Trastornos Conductuales en la Demencia

Transcripción

1 Trastornos Conductuales en la Demencia 1907 uno de sus primeros síntomas fueron los celos hacia el marido. Rápidamente comenzaron los trastornos de memoria. A veces percibía que alguien quería matarla y comenzaba a gritar

2 Epidemiología Un 80 a un 90% de los pacientes con demencia desarrollarán algún trastorno conductual en el desarrollo de su enfermedad. Mayor posibilidad de ser internados en un tercer nivel

3 Incidencia de síntomas psicóticos en la demencia 100% % de pacientes con ideas delirantes 50% Años Am J Psychiatry 2005; 162:

4 Prevalencia de síntomas psicóticos en la demencia 100% 50% Síntomas psicóticos 41% Ideas delirantes 36% Alucinaciones 18% Síntomas no categorizdos 25% Am J Psychiatry 2005; 162:

5 Persistencia de síntomas psicóticos en la demencia 100% Ideas delirantes 86% Alucinaciones 84% 50% Media entre 2 a 5 años Am J Psychiatry 2005; 162:

6 Prevalencia de síntomas psicóticos según el estadio de la demencia 100% 50% DCL Demencia leve 25% Demencia moderada 37% Demencia severa 49% Am J Psychiatry 2005; 162:

7 Prevalencia de Ideas Delirantes según el estadio de la demencia 100% 50% DCL Demencia leve 23% Demencia moderada 46% Demencia severa 33% Am J Psychiatry 2005; 162:

8 Prevalencia de Alucinaciones según el estadio de la demencia 100% 50% Demencia DCL moderada Demencia leve 19% 11% Demencia severa 28% Am J Psychiatry 2005; 162:

9 Agitación Excesiva reacción ante un estrés Trastornos en las actividades instintivas *Anorexia *Hiperfagia *Hipersexualidad *Hipersomnia *Insomnio *Trast. ciclo sueño-vigilia *Pérdida de peso Problemas conductuales *Apatía *Combativo *Acopio de objetos *Agresión física *Vagabundeo Síntomas mentales *Ideas delirantes *Depresión *Trast. emocionales *Alucinaciones *Irritabilidad *Paranoia *Conductas repetitivas *Aislamiento social *No cooperador *Agresión verbal

10 Reacción Catastrófica Trastorno agudo CONDUCTUAL, FISICO o VERBAL ante un estrés s mínimom 1. Evitar el precipitante 2. Actividades rutinarias 3. Reconocimiento temprano realizando medidas distractivas

11 Afectivo Psicóticos Trast. conducta específico Debemos detectar cual es el trastorno predominante

12 Al principio de la demencia Apatía y Trastornos de ánimo Modificaciones progresivas Demencia avanzada Síntomas psicóticos y agitación Cambios más fluctuantes

13 Regla del A B C A Antecedentes o evento gatillador B Behavior ( conducta) C Consecuencia de dicha conducta

14 Evaluación y Diagnóstico diferencial Primer paso IDENTIFICAR EL PROBLEMA el informante debe decir exactamente cual es el problema

15 Segundo paso RECOLECCION DE LA INFORMACION Cuándo comenzó? Circunstancias asociada Contexto familiar Historia personal y social Qué sucede inmediatamente antes y después? OJO!! Puede haber más de un antecedente y trastorno conductual

16 Tercer paso PRECIPITANTES AMBIENTALES *Cambios en la rutina *Viajes *Nuevo cuidador o dificultades con el mismo *Mudanzas *Muerte de familiar *Sobre-estimulación *Sub-estimulación *Temperaturas extremas

17 Cuarto paso PRECIPITANTES MEDICOS Antecedentes cardiovasculares Epoc Infección Anemia Trastorno metabólico Dolor Constipación DBT mal controlada Hambre Sed Decidir: Nueva afección Afección preexistente Efecto adverso a medicamentos

18 Quinto paso ESTABLECER META Y PLAN REALISTA NO prometer: Pero SI: Hacer felíz al paciente Incrementar las actividades placenteras IR PASO POR PASO

19 Sexto paso FOMENTAR LAS RECOMPENSAS De los pequeños logros

20 Séptimo paso Continuamente EVALUAR y MODIFICAR planes Ser FLEXIBLES y CREATIVOS

21 Trastornos de Conducta específicos y su manejo Depresión Los síntomas depresivos lo presentan del 30 al 70% de los pacientes con Alzheimer *Tristeza *Inactividad *Fatiga *Culpa *Lloroso *Pérdida de interés

22 Medidas no farmacológicas para el manejo de la Depresión Fomentar e incrementar actividades gratificantes. Redireccionar: tener buena onda. Incrementar la actividad social. Eliminar fuentes de conflicto y frustración. El paciente depresivo tiene frecuentemente un cuidador depresivo. Descartar otros orígenes de la depresión.

23 Agitación Conductas de agitación: Irritabilidad Inquieto Agresión física y verbal Resistir a la necesidad de la asistencia Vagabundeo Del 70 al 90% de los pacientes la presentan en algún momento de su evolución LA CLAVE: Identificar y Evitar la situación gatillo

24 Cómo manejar al paciente agitado? Intervención temprana. Mantener la calma. Prevenir la agresión: decirle lo que uno va a hacer, no discutir. Redirigir y reenfocar. Reconocer que a la persona con demencia le es difícil adaptarse, por lo tanto el medio ambiente debe adapatarse a sus necesidades

25 Vagabundeo Caminata aparentemente sin una meta o de manera desorientada El 65% de los pacientes con demencia la desarrollaran Relacionado con: Severidad del trast. Cognitivo Tasa de deterioro cognitivo Disminución de la sobrevida Aumento del distrés del cuidador

26 Cómo es el manejo del paciente con vagabundeo? Modificar el ambiente. Planificar ejercicios y actividades en general. Alarmas electrónicas. Tener un plan de seguridad. Si la seguridad no esta comprometida se lo puede dejar caminar

27 Guidelines abstracted from the American Academy of Neurology s Dementia guidelines for Early detecction, diagnosis and management of dementia Evidencia : *Standard: Alto grado de certeza. *Guía: Moderada certeza clínica. (clase II o III con fuerte consenso) *Opción práctica: Evidencia es poco concluyente, o conflicto de opinión. JAGS 51: ,2003

28 Problemas conductuales * Pueden ser disminuidos con intervenciones como la música mientras come o se baña, caminatas u otras formas de ejercicio suave. (Guía) * Video o audio de familiares * Masajes * Programas integrales de cuidados psicosociales * Mascota * Terapia lumínica * Terapia cognitiva (Opción práctica)

29 Alguna evidencia: Reduce la agitación Socialización Dimsinuye la TA mejora la depresión

30 Modificaciones ambientales Unidades de cuidados especiales dentro de un tercer nivel. Geriátricos con pocos pacientes. Hospitalizaciones por una a tres semanas. Remodelación del espacio simulando ser su hogar. (opción práctica)

31 Intervenciones al cuidador * Entrenamiento integral y psico-educacional * Grupos de soporte (Guía) * Educación por internet * Programas con educación por teléfono * Cuidados en hospital de día (opción práctica)

32 El soporte a los cuidadores de los pacientes dementes retarda la institucionalización JAMA 1996;276:

33 Farmacoterapia para los síntomas no cognitivos de la demencia * Los antipsicóticos deberían ser usados para tratar la agitación o la demencia cuando las medidas ambientales fallaron. (Standard) * Los agentes atípicos pueden ser mejor tolerados que los agentes tradicionales (Guía) * Los antidepresivos deberían ser considerados en caso de depresión eligiendo el medicamento según el perfil de efectos adversos. (Guía)

34 Antipsicóticos atípicos: Trabajos controlados Antipsicótico Estudio N Duración Resultados Risperidona Katz et al semanas Mejora de síntomas De Deyn et al semanas Mejora de síntomas Olanzapina Satterlee et al semanas Sin mejoría Street et al semanas Mejora de síntomas Quetiapina No hay trabajos en ancianos con demencia Ziprasidona No hay trabajos en ancianos con demencia Aripirazole De Deyn et al semanas Mejora de síntomas

35 Comparación entre risperidona y placebo en el tratamiento de los trast. conductuales en institucionalizados J Clin Psychiatry 1999; 60:

36 Risperidona en la demencia rial Austarliano 2003

37 Risperidona en la Demencia

38 Efectos adversos de la Risperidona en la Demencia Injuria Edema periférico dolor Somnolencia Agitación Sint. ExP Caídas

39 Risperidona en la demencia

40 INHIBIDORES CYP450 2D6 Risperidona Interacciones Paroxetina Fluoxetina Bupropion Amiodarona Monitorizar Somnolencia Hipotensión ortostática Caídas SEP

41 Risperidona Vs Haloperidol

42 EFECTOS ADVERSOS Risperidona Vs Haloperidol

43 Risperidona en la demencia Trial Austarliano 2003

44 Olanzapina en la demencia

45 Olanzapina en la demencia Efectos adversos

46 INHIBIDORES CYP450 1A2 Olanzapina: Interacciones Fluvoxamina Fluoroquinolonas Monitorizar Somnolencia Ataxia Caídas SEP

47 CMAJ, June 21, 2005; 172 (13)

48 Quetiapina: Interacciones CYP450 Inhibidores 3A4 Jugo de pomelo Fluoxetina Claritromicina Eritromicina Itraconazol Diltiazem Monitorizar Somolencia Hipotensión ortstática Caídas

49 Uso muy limitado por: Clozapina Agranulocitosis Convulsiones Efecto anticolinérgico Sedación Miocarditis

50 Incremento de la mortalidad entre los ancianos con demencia que utilizan antipsicóticos atípicos Mortalidad Antipscicóticos vs Placebo 4.5% 2.6% RR 1.7 RA 1.9, NND 52 Cardiovascular Infecciones CMAJ, july

51 El uso de inhibidores de la colinesterasa redujo la institucionalización J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:

52 Previous Volume 353: December 1, 2005 Number 22 Risk of Death in Elderly Users of Conventional vs. Atypical Antipsychotic Medications Philip S. Wang, M.D., Dr.P.H., Sebastian Schneeweiss, M.D., Jerry Avorn, M.D., Michael A. Fischer, M.D., Helen Mogun, M.S., Daniel H. Solomon, M.D., M.P.H., and M. Alan Brookhart, Ph.D

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57 SINTOMA DROGA DOSIS DEFECTO ADVERSO RECOMENDACIONES AGITACION EN EL CONTEXTO DE UN CUADRO NO AGUDO RISPERIDONA OLANZAPINA QUETIAPINA ARIPIRAZOLE 0,25-1,5 mg/d 2,5-10 mg/d mg/d 5-10mg/d ++síntomas extrapiramidales, utilizar con cuidado si enfermedad cerebrovascular. Trast. Metabolismo de la glucosa, hiperlipidemias. ++somnolencia y trast. de la marcha +hipotensión, aumento de peso +hipotension, dbt 2, sep, disf. sex AGITACION AGUDA HALOPERIDOL 0,5-2 mg/d ++++ síntomas extrapiramidales utilizar por cortos períodos AGITACION Y DEPRESION CITALOPRAM mg/d Menor interacción medicamentosa de los IRSS, menos potenciales efectos adversos. Geriatrics at your fingertips 2008

58 ANSIEDAD CON LEVE A MODERADA IRRITABILI DAD TRAZODONA mg/d Hipotensión ortostática Sedación, no disfunción sexual Dosis mayor nocturna. Trast. Metabolismo de la glucosa, BUSPIRONA mg/d Puede en 2 tomas, esperar 2-4 semanas para efecto SEGUNDA LINEA DE TTO CARBAMAZEPINA mg/d Control hemograma, plaquetas por agranulocitosis, gran interacción con drogas AGRESION SEXUAL DIVALPROEX SODICO mg/d ESROGENOS mg/d Gral/ bien tolerado, control hemograma, plaquetas por agranulocitosis, riesgo trombocitopenia en ancianos MEDROXIPROGESTERONA 100mg IM Semanal

59 Paciente con demencia y trast. de conducta Descartar: delirium, dolor, causas médicas y ambientales Evaluar: Trast. Conductual específico Identificar gatillos Identificar a quién perturba el trast. Conductual Evaluar las consecuencias Comenzar con manejo no farmacológico Educar al cuidador Mejora el problema de conducta? SI JAMA, Feb 2, , Monitorizar recurrencia

60 Mejora el problema de conducta? NO NO Tiene síntomas de depresión o ansiedad? SI Recibe inhibidores de la anticolinesterasa? NO Comenzar con IRSS Comenzar con inhibidores de la anticolinesterasa y/o memantine Mejora el problema de conducta? SI Monitorizar recurrencia

61 Mejora el problema de conducta? NO Comenzar con antipsicóticos atípicos Mejora el problema de conducta? Comenzar con IRSS NO Mejora el problema de conducta? NO Considerar carbamazepina, recomendar derivar al paciente

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