CAF Corporación Andina de Fomento

Transcripción

1 PLAN INTERNACIONAL DE SEGUROS DE SALUD MANUAL DE BENEFICIOS PARA FUNCIONARIOS CAF Corporación Andina de Fomento SEGURO DE SALUD GLOBAL FREEDOM ÁREA DE COBERTURA: Mundial Asegurador: GBG Insurance Limited. Rated B++ (Good) por AM Best Agente Administrativo: Global Benefits Group, Inc Portola Parkway, Suite 110 Foothill Ranch, CA Global Benefits Group, Inc Corporate Center Drive, Suite 500 Miami, FL Broker: EBA International Insurances. El Manual de Beneficios para Empleados incluye la Tabla de Beneficios que forma parte de la Póliza expedida al titular de la póliza. Este manual tiene como objetivo proporcionar a los participantes del plan con una visión general de su cobertura de seguro de grupo previsto en el plan de seguro de salud de su compañía. La Tabla de Beneficios prevalecerá en caso de discrepancia en la redacción con la Póliza Principal para Grupo. GlobalFredomGroupSOB_S_Rev16NOV2015

2 Bienvenido CAF ha seleccionado Global Benefits Group (GBG) como su proveedor para la cobertura de seguro de salud. Esperamos con agrado proporcionarle la valiosa protección de nuestro seguro de salud internacional, mientras que usted se encuentre empleado y viviendo fuera o dentro de su país de origen. La familia de compañías GBG se ha especializado en el mercado internacional de planes de salud por más de dos décadas. Para acomodar el hecho de que la mayoría de nuestros Asegurados están asignados a diferentes lugares en el extranjero, GBG ha construido una red de servicios a través de nuestra filial, Red Médica Mundial. Esta red de proveedores facturará a GBG directamente; eliminando la necesidad de pagar por adelantado al proveedor y presentar un formulario de reclamo para el reembolso de los servicios. En los Estados Unidos, GBG se ha asociado con AETNA, el cuál proporciona acceso a la Red de Proveedores Preferidos. A través de AETNA, los Asegurados tienen acceso a una de las redes de proveedores de atención médica más grandes de la nación, contratados directamente y con credenciales. En el caso que tuviera alguna pregunta con respecto a su plan de seguro de salud, o requiera asistencia relacionada con el reclamo de un beneficio, por favor contacte a la dirección de Capital Humano de CAF. Adicionalmente puede llamar, escribir, o enviar un correo electrónico al utilizando la siguiente información: CONSULTAS SOBRE RECLAMOS Servicio de Reclamos Internacionales (ICS por sus siglas en inglés). Puede registrase en la Página Web: Correo Electrónico: gbgelite.team2@gbg.com PRE-AUTORIZACIONES, SERVICIO AL CLIENTE GBG (24 horas/7 días a la semana) Llamada Gratuita: (dentro de los EE.UU. y Canadá) Teléfono: (fuera de los EE.UU. y Canadá) Correo Electrónico: preauthorizations@gbg.com Correo electrónico polizaexceso.caf@eba-insurances.com Teléfono oficina de Miami (servicio 24 horas) Conexión local gratuita en Caracas (cantv) CONSULTAS SOBRE BENEFICIOS Correo Electrónico: preauthorizations@gbg.com La información de contacto también se puede ser encontrada en la parte posterior de su Tarjeta de Identificación del Seguro Médico. Estimamos que este Manual de Beneficios para Empleados será de valor para identificar sus beneficios con el seguro. Sin embargo, no dude en ponerse en contacto con GBG en caso de necesitar mayor aclaración. Esperamos con agrado a brindarle el mejor servicio este año.

3 Contenido Tabla de Beneficios Sección Uno: Sección Dos: Sección Tres: Sección Cuatro: Sección Cinco: Sección Seis: Sección Siete: Sección Ocho: Su Área de Cobertura Requisitos y Procedimientos para Pre-Autorizaciones Servicios de Emergencia Como Presentar un Reclamo, Estado del Reclamo, y Apelación de un Reclamo Portabilidad a una Póliza individual Segunda Opinión Médica Exclusiones y Limitaciones Definiciones

4 Plan de Salud Global Freedom CAF TABLA DE BENEFICIOS Red en los EE.UU.: Red Abierta, con Red de Proveedores Preferidos Aetna Passport Los siguientes beneficios están sujetos al Deducible del Período de Póliza de la Persona Asegurada que pueda estar incluido en este plan. Luego de que el Deducible de Póliza ha sido cubierto, la Aseguradora pagará los beneficios elegibles indicados en esta Tabla hasta el beneficio máximo permitido. del Período CARACTERÍSTICAS GENERALES/ESPECIFICACIONES DEL PLAN 1 pre- Acceso a Beneficios y Niveles de Pago Brasil: Uso de la red de proveedores Preferidos de GBG es mandatorio. Todos los tratamientos médicos que no son de emergencia en Brasil deben ser autorizados. También aplica una restricción en el uso de Hospitales. Estados Unidos: El asegurador mantiene una Red de Proveedores Preferidos. Cuando se utilizada un Proveedor dentro de la Red, los beneficios son pagaderos al 100%. Los beneficios fuera de la Red serán pagaderos al 100% del Cargo Razonable y Acostumbrado UCR (por sus siglas en inglés). Máximo Anual por Persona Cubierta (Por año de póliza) 2 $5,000,000 Máximo de por Vida por Persona Cubierta Área de Cobertura Ilimitado Mundual Dentro y fuera del país de residecia Deducible Anual Individual (Por año de póliza) $30,000 Coaseguro del Asegurado (después del deducible) Plan de Coaseguro (después del deducible) n/a n/a COBERTURAS OPCIONALES Cobertura adicional para Procedimientos de Trasplante Cobertura adicional para Complicaciones del embrazo Incluido Incluido Cobertura de Condiciones Preexistentes La cobertura para condiciones preexistentes está cubierta sin un período de espera. Nota Importante en Referencia a la Fecha Efectiva de su Cobertura Para los asegurados que se inscriban en el plan de grupo por primera vez, la cobertura de accidentes y enfermedad se hace efectiva cuando el asegurado principal se convierte activo en el trabajo en su lugar de trabajo. Requisitos para Inscripción de un Nuevo Asegurado Los empleados elegibles y sus dependientes solicitando cobertura, presentarán una Declaración de Salud para consideración de cobertura. La cobertura está garantizada y sujeta a la aprobación de suscripción. Requisitos y Procedimientos para Pre-Autorizaciones Se requiere Pre-Autorización para algunos servicios médicos. Cuando se requiera de Pre-Autorización, el asegurado deberá obtenerla por escrito de la compañía de seguros. El no obtener la Pre-Autorización dará lugar a una penalización del 30% para todo el episodio del cuidado, excepto para tratamiento que no sea de emergencia recibida en Brasil, el cual dará lugar a una negación de los beneficios. Por favor, consulte la sección de "Pre-Autorización" de la póliza para una descripción completa. En caso de duda, se recomienda al Asegurado que consulte con GBG. no 1 Los beneficios se pagarán de forma razonable y habitual, sujeto a todas las exclusiones de la Póliza, limitaciones y condiciones para los cargos mencionados si se incurre en ellos como resultado de una enfermedad o lesión corporal accidental y los beneficios también deben ser médicamente necesarios y se dados u ordenados por un médico. 2 Todas las referencias a Anual se refieren a Año de la Póliza, no a año calendario.

5 Plan de Salud Global Freedom - CAF Plan Especificacio 1 Máxima Cobertura Anual $5,000,000 No hay limitaciones de proveedores en los EE.UU., Latinoamérica y el Caribe. Para Asegurados que no residen en Brasil, los servicios médicos obtenidos en Brasil están sujetos a pre-autorización y restricciones de redes; a menos que los servicios se deban a una emergencia en caso de vida o muerte. Beneficios por Hospitalización y Tratamiento Hospitalario (Requiere Pre-Autorización) Habitación Privada/Semi-Privada En EE.UU. Fuera de la Red Preferred: $1,000 Máximo por día Terapia Intensiva (médicamente necesaria) En EE.UU. Fuera de la Red Preferred: $3,000 Máximo por día Tratamiento médico, medicinas, exámenes de diagnóstico y de laboratorio (incluyendo tratamiento del cáncer, quimioterapia/radioterapia) Consultas Hospitalarias por un Médico o Especialista Cirugía durante Hospitalización/Cirujano durante Hospitalización Hospitalización por Accidente Serio (24 horas o más) Cuidados extendidos / Rehabilitación durante Internación (Debe llevarse a cabo en una instalación apropiada inmediatamente después de una hospitalización) Servicios de Enfermería Privada Servicios que no son de Emergencia en Sala de Emergencias en los EE. UU. ; No se aplica el deducible por el período de la primera hospitalización únicamente ; Requiere Pre-Autorización. 50% UCR Gastos para acompañante de familiar hospitalizado niño o adulto $300 por día/ Máximo 10 días Ambulancia Terrestre Ambulancia Aérea Ambulancia de Emergencia Máximo por evento $125,000; Aplica UCR; Requiere Pre-Autorización Repatriación de Restos Mortales Máximo por Asegurado $50,000 Sala de Emergencias Servicios Médicos de Emergencia Visitas a Médicos o Especialistas Ecocardiograma, Ultrasonido, Tomografía CAT, Tomografía PET, IRM, Endoscopia (Ej. gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia), Radiografías y Exámenes de Laboratorio Tratamiento para el Cáncer (quimioterapia/radioterapia) Cirugía Ambulatoria, honorarios médicos y de enfermería Diálisis Ambulatoria Terapia Física y Servicios de Rehabilitación Cuidados Médicos en el Hogar incluyendo servicios de Enfermería Privada, Enfermería Especializada y Enfermería de Salud a Domicilio Cuidados Médicos en el Hogar. Servicio de Custodia Beneficios Ambulatorios ; Requiere Pre-Autorización ; Requiere Pre-Autorizacion En Latinoamerica. Requiere Pre-Autorización En USA y resto del mundo Maximo $100 Diarios. Requiere Pre-Autorización

6 Otros Beneficios Hospitalización Psiquiátrica y Consulta a Psicoterapeuta Tratamientos Especiales (Prótesis, Implantes, aplicaciones, equipo médico durable, radio terapia, quimioterapia y medicamentos altamente especializados) Cuidado para Enfermos Terminales Equipo Médico Durable Extremidades Artificiales Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Complejo Relacionado al SIDA (ARC). Aplica un período de espera de 24 meses. Nota: No hay cobertura si la condición fue diagnosticada como una condición pre-existente. Condiciones Congénitas y Hereditarias (fecha de diagnóstico) Tratamiento Dental de Emergencia (Limitado a lesión accidental de dientes naturales sanos) El tratamiento debe ser completado durante los 120 días siguientes al accidente o puede ser extendido si es medicamente necesario. Complicaciones de la Maternidad, Requiere Pre-Autorización $40,000 Máximo por Póliza Anual; $150,000 Máximo de por Vida ; $25,000 Máximo de por Vida $350,000 Máximo de por Vida antes de los 18 años; 18 años y en adelante $100,000 Máximo de por vida. Procedimientos de Trasplante (en los EE.UU. solamente en las institutos de excelencia aprobados por GBG). Exámenes/Controles Médicos Niños/Adultos 100% of UCR; $1,000,000 Máximo de por Vida por diagnosis incluyendo Gastos de Donante y Gastos de Obtención del Órgano hasta $50,000; Requiere Pre-Autorización Cuidado Preventivo, Exámenes Anuales y Vacunas para niños (Mayores de 6 meses) y adultos Riesgos Excepcionales ; $5,000 Máximo por Póliza Anual. Aplica Deducible. Beneficio de Guerra y Terrorismo Medicamentos por Receta El uso de la Red de Farmacias de GBG en los Estados Unidos es preferido para los medicamentos por receta obtenidos en los Estados Unidos. Este beneficio está sujeto a deducible. Todos los medicamentos deben cumplir con los estándares y regulaciones para ser dispensados y deben estar aceptados generalmente para tratar la condición diagnosticada. Medicamentos por receta después de una hospitalización o cirugía ambulatoria cubierta Medicamentos por receta después de un tratamiento ambulatorio cubierto Servicios Adicionales No Aplica Deducible GBG Personal Medical Advisor de MediGuide (Segunda Opinión Médica) Incluido Beneficio de ATM Safe $300 Gastos Funerarios $1,500

7 Enfermedad Crítica La cobertura está limitada a, y los beneficios pagaderos por las siguientes enfermedades y eventos en caso de primera aparición y diagnóstico médico definitivo más de 180 días después del comienzo de la Póliza, siempre que la Persona Asegurada haya sobrevivido después de 30 días. $2,500 Cáncer: un tumor maligno caracterizado por el crecimiento incontrolado y la diseminación de células malignas y la invasión de tejido. Esto incluye leucemia, pero los siguientes cánceres están excluidos: Cáncer no invasivo in situ Todas las formas de linfoma en presencia de cualquier virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Sarcoma de Kaposi en presencia de cualquier Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Cualquier cáncer de piel que no sea el melanoma maligno invasivo Tumores que se describen histológicamente como pre malignos, que muestran cambios malignos tempranos o que tienen potencial maligno. Etapa 1 de la enfermedad de Hodgkin Cirugía de derivación de la arteria coronaria: la real sometida a cirugía a corazón abierto con el asesoramiento de un consultor o cardiólogo especialista para corregir el estrechamiento o bloqueo de una o más arterias coronarias con injertos de derivación, pero excluyendo técnicas no quirúrgicas como la angioplastia con balón. Láser o cualquier otro procedimiento. Ataque al corazón: la muerte de una porción del músculo cardíaco como resultado de un suministro sanguíneo inadecuado como lo demuestra el episodio de dolor en el pecho; nuevos cambios electrocardiográficos y por elevación de enzimas cardíacas. Insuficiencia renal: Insuficiencia renal en etapa terminal que se presenta como insuficiencia crónica irreversible de ambos riñones para funcionar, como resultado del cual se inicia diálisis renal regular o trasplante renal. Trasplante de órganos principales: el real que se somete a un trasplante como el receptor de un corazón, hígado, pulmón, páncreas o médula ósea. Esclerosis múltiple: diagnósticos inequívocos por un neurólogo consultor después de más de un episodio de síntomas neurológicos bien definidos con signos persistentes de afectación de los nervios óptico, tronco encefálico y médula espinal, función sensorial. Los diagnósticos deben ser confirmados por técnicas de investigación modernas, como el escaneo de imágenes. Accidente cerebrovascular: un incidente cerebrovascular que ocasiona daño neurológico permanente. Los ataques isquémicos transitorios están específicamente excluidos. Ciertos servicios designados requieren pre autorización y, dependiendo de la ubicación geográfica, se requiere pre autorización y utilización de la red de organización de proveedores preferidos (PPO) de la aseguradora. Si no se pre autoriza cuando sea necesario, se obtendrá una reducción del 30% en el beneficio normal. Cualquier multa se aplicará a todo el episodio de atención y no hay un máximo de Gastos de bolsillo. La persona asegurada debe obtener una carta de autorización, antes de la prestación de esos servicios. Consulte la sección titulada, Requisitos y procedimientos de pre autorización para los beneficios que requieren pre autorización y para obtener más información. Hospitalización Todo el tratamiento incurrido en Brasil, excepto los tratamientos de emergencia que amenazan la vida Cirugía ambulatoria Todo el tratamiento contra el cáncer que exceda $ 5,000 (incluyendo quimioterapia y radiación) Beneficios de salud en el hogar incluyen Enfermería de servicio privado, Enfermería especializada y Enfermera visitante Trasplantes de órganos, médula ósea, células madre y otros procedimientos similares Ambulancia aérea: el servicio de ambulancia aérea será coordinado por el proveedor de ambulancia aérea de la aseguradora. Tratamientos especiales y medicamentos altamente especializados Servicios de Terapia Física y Rehabilitación Cualquier condición, incluidas las enfermedades crónicas, que no cumplan con los criterios anteriores, pero se espera que acumulen más de $ 3,000 de tratamiento médico por año de póliza.

8 Reglas de Pre-Autorización La pre-autorización es requerida para asegurar que su tratamiento esté cubierto bajo su plan y para coordinar el pago directo con el hospital. GBG requiere la siguiente lista de servicios para pre-autorizar y así maximizar sus beneficios: Hospitalización Todos los tratamientos de Cáncer en exceso de $30,000 (Incluyendo Quimioterapia y Radiación) Cirugía Ambulatoria Enfermera privada durante la hospitalización Trasplantes de Órganos, Médula Ósea, Células Madre y otros procedimientos similares. Ambulancia Aérea Debe ser coordinado por la Aseguradora Cuidados Médicos en el Hogar; Servicios de Enfermería Privada, Enfermería Especializada y Enfermería de Salud a Domicilio (requiere Preautorización) Cuidados Extendidos / Rehabilitación durante Internación (Debe llevarse a cabo en una instalación apropiada inmediatamente después de una hospitalización). Tratamientos y medicamentos altamente especializados. Terapia Física y Servicios de Rehabilitación Cualquier condición, incluyendo condiciones crónicas, que no cumplan el criterio anterior pero que sobrepase los $30,000 en tratamiento médico por Año Póliza. Notas Especiales: La Falta de pre-autorización dará lugar a una penalización de 30% sobre todo los servicios médicos recibidos Los servicios médicos serán aprobados bajo la modalidad de pago directo a los proveedores médicos. Nota especial para servicios en Brasil Para asegurados cuyo país de Residencia no es Brasil, los servicios médicos obtenidos en Brasil están sujetos a Pre-Autorización y restricciones de redes (Red GBG Preferred) ; a menos que los servicios se deban a una emergencia en caso de vida o muerte. Puede contactar a World Assist para asistencia en la localización de un proveedor y la obtención de lapre-autorización. Worldwide Collect Fax assistant@worldassist.us and callcenter@worldassist.com.br

9 SECCIÓN UNO SU ÁREA DE COBERTURA ÁREA DE COBERTURA GEOGRÁFICA El área de cobertura de la Póliza es Mundial. RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS La Compañía mantiene una Red de Proveedores Preferidos. Para obtener información sobre los proveedores y las instalaciones dentro de la Red de Proveedores Preferidos, consulte con GBG al número telefónico en la tarjeta identificación médica o en Por favor, consulte los Requisitos y Procedimientos de Pre-Autorización. En Latinoamérica y el Caribe (excluyendo Brasil): El Asegurado puede utilizar cualquier proveedor con licencia. Únicamente para Brasil: Uso de la red de proveedores Preferidos de GBG es mandatorio. Todos los tratamientos médicos que no son emergencia en Brasil deben ser Pre-Autorizados. No obtener una Pre-Autorización dará lugar a una negación de los beneficios. También aplica una restricción en el uso de Hospitales. de Únicamente para Estados Unidos: Proveedores Preferidos Dentro de la Red: Este nivel se compone de todos los proveedores, así como de otros proveedores preferidos designados por la Compañía y que se encuentran listados en la página web como Aetna Passport Network. Los proveedores dentro de la red han acordado aceptar un descuento negociado para sus servicios. La tarjeta de identificación contiene el logotipo de la red. Presentarla al médico u hospital. Proveedores en los EE.UU. Fuera de la Red: La utilización de proveedores que están fuera de la red es una opción financiera más costosa para el Asegurado. El Asegurador reembolsará dichos proveedores hasta una cantidad razonable y habitual según lo determinado por la Aseguradora, Gasto Razonable y Acostumbrado (UCR). El proveedor puede facturar al Asegurado la diferencia entre los importes reembolsados por el Asegurador y el cargo facturado del proveedor. Todos los demás Países: El Asegurado puede utilizar cualquier proveedor con licencia. La Compañía se reserva el derecho de limitar o prohibir el uso de Proveedores que superen significativamente los cargos usuales, y habituales. razonables GBG lo guiará a instalaciones apropiadas y evaluará la necesidad médica del tratamiento recomendado. La intención de este proceso no es para sustituir la opinión médica de su médico, ya que la decisión final para el tratamiento depende del paciente. Independientemente de las decisiones tomadas por el paciente, la cobertura bajo esta póliza está sujeta a todas las limitaciones y exclusiones establecidas, así como la consideración de la necesidad médica del tratamiento propuesto y el manejo eficaz de los costos de atención de la salud.

10 SECCIÓN DOS REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS PARA PRE-AUTORIZACIONES Recuerde que su póliza internacional tiene un deducible de $30,000. Por favor contactar a la dirección de capital humano de CAF para garantizar que usted ha cubierto el deducible antes de utilizar la póliza internacional. La pre-autorización es un proceso durante el cual la Persona Asegurada obtiene aprobación para ciertos procedimientos o tratamientos médicos que no sean de emergencia, antes de que se lleven a cabo. Esto requiere que la Persona Asegurada presente a GBG un formulario de Solicitud de Pre-Autorización por lo menos 5 días hábiles antes de la fecha programada para el procedimiento o tratamiento. GBG evaluará la solicitud y responderá a la Persona Asegurada. Para asegurar un reembolso completo de los servicios cubiertos, la Persona Asegurada debe recibir la aprobación por escrito a GBG antes de que se inicie el tratamiento médico propuesto. El no obtener la Pre-Autorización dará lugar a una penalización del 30% en el pago de los beneficios cubiertos, excepto para tratamiento que no sea de emergencia recibida en Brasil, el cual dará lugar a una negación de los beneficios. En cualquier caso de penalidad se aplicara al episodio completo del cuidado. Si el tratamiento no hubiera sido aprobado por el proceso de pre-autorización, todos los reclamos relacionados serán negados. A pesar de la recomendación o requerimiento para pre-autorizar: La aprobación de la pre-autorización no garantiza el pago completo de un reclamo, ya que pueden aplicar deducibles y otros gastos en exceso de lo Usual, Acostumbrado y Razonable (UCR) Los beneficios pagaderos bajo la Póliza están sujetos a la elegibilidad al momento en que se incurran los gastos y a todos los demás términos, limitaciones y exclusiones de la Póliza. GBG ofrece un servicio de asistencia 24/7 para responder a cualquier emergencia médica en todo el mundo sin importar la hora o el día. Los administradores de casos, enfermeras administrando casos y el Director Médico de GBG trabajan como un equipo para gestionar todos los aspectos de un caso desde la referencia inicial hasta que el paciente regresa a su casa. Coordinan admisiones, servicios de Pre- Autorización y planifican cuando le darán de alta. Proporcionan una defensa para el paciente a la vez que hacen seguimiento a los costos. Los servicios de administración de casos de GBG incluyen la coordinación del tratamiento, asistencia al paciente y sus familiares Asegurados, seguimiento y revisión del tratamiento, y la coordinación de la ambulancia aérea en caso de ser necesario. GBG debe ser contactado inmediatamente cuando hay algún problema médico. El reembolso por su reclamo será al máximo y le ayudarán a manejar muchos de los problemas que se presentan durante una enfermedad, accidente, o un mal de emergencia.

11 SECCIÓN TRES SERVICIOS DE EMERGENCIA Emergencia Médica, se define como la aparición repentina o inesperada de una condición que requiere atención médica o quirúrgica y que la Persona Asegurada confirma después de la aparición de esta condición y que en la ausencia de cuidado médico el Asegurado sufriría graves lesiones de por vida o muerte prematura. Pre-Autorizaciones para Emergencias Médicas deben ser recibidas dentro de las primeras 48 horas de admisión o del procedimiento. En casos de emergencia, usted o el Asegurado deben ir al hospital o proveedor más cercano para obtener asistencia, incluso si el hospital o proveedor no es parte de la Red Preferida de GBG. Servicios de Ambulancia para Emergencias Los beneficios proveen transporte en ambulancia terrestre por emergencias médicamente necesarias al Hospital más cercano en condiciones de proporcionar el nivel requerido de atención, y se pagan de acuerdo la Tabla de Beneficios vigente. Servicios de Ambulancia Aérea de Emergencia (Evacuación Médica) Reembolso por uso de Ambulancia Aérea (evacuación médica) para emergencias y la repatriación de restos mortales están cubiertos bajo esta Póliza y se detalla en la Tabla de Beneficios vigente, incluyendo las exclusiones y los requisitos especificados en la presente Póliza. El costo de una persona acompañando y de la Persona Asegurada está cubierto bajo esta póliza. La utilización de la provisión de evacuación Médica requiere la aprobación previa de GBG. En caso de una emergencia que requiera una evacuación médica, contacte a GBG con anticipación para la aprobación y coordinación de dicho Transporte de Emergencia por Ambulancia Aérea. GBG retiene el derecho de decidir, en nombre de la Aseguradora, si procede la evacuación, la instalación médica a dónde deberá ser transportada la Persona Asegurada y los medios de transporte a utilizarse. Evacuaciones Médicas aprobadas serán únicamente a las instalaciones médicas más cercanas que sean capaces de proveer el tratamiento médico necesario. Cuando el tratamiento sea disponible localmente, pero el Asegurado opte por ser tratado en otro lugar, los gastos de transporte pasaran a ser responsabilidad de la Persona Asegurada. GBG debe ser contactado con antelación con el fin de aprobar y organizar el indicado Transporte Aéreo Médico de Emergencia. GBG, en nombre de la Aseguradora, conserva el derecho de decidir la instalación médica a la que se transportará a la Persona Asegurada. Los gastos de transporte serán responsabilidad de la Persona Asegurada si elige no ser tratada en la ubicación e instalaciones organizadas por GBG. En el caso de no organizar el transporte como se indica, dará lugar a la falta de pago de los costos de transporte. Repatriación de Restos Mortales Un beneficio, ya sea para la repatriación de los restos mortales o para el entierro local, se incluye en este plan. Las autorizaciones necesarias para el retorno de los restos mortales de una Persona Asegurada por transporte aéreo al país de origen serán coordinadas por GBG.

12 SECCIÓN CUATRO RECLAMOS: COMO PRESENTAR UN RECLAMO, ESTADO DEL RECLAMO, Y APELACIÓN DE UN RECLAMO Recuerde que su póliza internacional tiene un deducible de $30,000. Por favor contactar a la dirección de capital humano de CAF para garantizar que usted ha cubierto el deducible antes de utilizar la póliza internacional. GBG debe recibir los reclamos dentro de los primeros 240 días de tratamiento para ser elegible para el reembolso de los gastos cubiertos. Los formularios de reclamo deben presentarse sólo cuando el proveedor de servicios médicos no facture a GBG directamente, y cuando tuviera gastos fuera de bolsillo a presentar para reembolso. Todos los reclamos a nivel mundial, están sujetos a cargos Razonables y Acostumbrados como determinado por GBG, y se procesan en el orden en el que son recibos. Para que el pago de un reclamo proceda, el reclamo debe ser presentado en un formulario aceptado por el Asegurador. Divulgación de Información Necesaria Al aplicar a una inscripción, el Empleado Asegurado autoriza en su nombre y el de sus Dependientes Asegurados que cualquier Médico, Hospital, Farmacia o Proveedor otorgue al Asegurador toda la información que el Asegurador considere necesaria, incluyendo el historial médico completo y/o diagnóstico. El Asegurador guardará esta información de manera confidencial. Adicionalmente, al solicitar cobertura, el Asegurado autoriza al Asegurador a proporcionar todos y cualquier registro relacionado con la Persona Asegurada, incluyendo un diagnóstico completo y la información médica apropiada, a cualquier consejo de revisión médica, consejo u organización de revisión de utilización, y/o cualquier administrador o aseguradora para propósitos relacionados con esta Póliza. También se podrá requerir información médica adicional del Asegurado. Presentación de un Reclamo La mejor forma de presentar su reclamo es haciéndolo en línea a través de Acceda al Área de Asegurados y seleccione Enviar Reclamo, siga a continuación con las instrucciones para completar el formulario de solicitud en línea. Después de presentar el reclamo, usted recibirá un número de reclamo como referencia, y un recibo electrónico del reclamo será enviado a usted por correo electrónico. En el caso de no poder presentar un reclamo electrónicamente, puede realizar el envío del formulario de reclamo completo (disponible en a través de junto con las copias de los documentos de respaldo o también puede enviarlos por medio de fax. Presentar los reclamos por: Web: Correo electronico: gbgelite.team2@gbg.com Opciones para Reembolsos Reembolsos de reclamos serán hechos por: Depósito Electrónico Directo para asegurados cuando el banco receptor se encuentre localizado en los EE.UU. Transferencias por giro para asegurados y proveedores en el extranjero cuando el banco receptor se encuentre localizado fuera de los EE.UU. Cheque enviado al asegurado o proveedor cuando un pago electrónico no sea posible. Estado del Reclamo El estado de todos los reclamos pagados puede ser visto en línea en la página web Toda información con respecto a la Explicación de Beneficios será por medio electrónico a través de la misma página web Preguntas sobre un reclamo o una solicitud de reembolso en particular pueden ser enviadas por correo electrónico a nosotros a través de nuestra página web o de nuestro departamento de Servicio al Cliente a la siguiente dirección electrónica: gbg.elite2@gbg.com. Preguntas sobre el estado de reclamos previos deben ser recibidas dentro de 12 meses de la fecha del servicio para ser consideradas para revisión. Apelación de un Reclamo Si no está de acuerdo con el resultado de un reclamo procesado, puede presentar una apelación/queja en línea en (Ver

13 Formularios en Línea/Aplicaciones). Como alternativa, puede enviar un Formulario de Apelación/Quejas (disponible en con todos los documentos de apoyo a: Servicio de Recamos Internacionales (ICS) Atención: Departamento de Apelaciones Portola Parkway, Suite 110 Foothill Ranch, CA USA junto Procedimiento de Apelaciones Para efectos de esta sección, cualquier referencia a "usted", "tu", o Persona Asegurada se refiere también a un representante o un proveedor designado por usted para que actúe en su nombre, a menos que se indique lo contrario. La empresa cuenta con un procedimiento de apelación/quejas que consiste de dos pasos para tomar decisiones sobre la cobertura. Para iniciar una apelación, usted debe presentar una solicitud de apelación/queja por escrito dentro de 30 días de haber recibido una notificación de rechazo. Usted debe indicar la razón por la que cree que su apelación o queja debe ser aprobada e incluir cualquier información que apoye su apelación/queja. Usted puede enviar su apelación/queja a la dirección antes mencionada o visitar el sitio web donde puede completar un formulario de apelación y enviárnosla. NIVEL UNO DE APELACIÓN Si usted no está satisfecho con una decisión administrativa, de elegibilidad, rescisión de la cobertura, rechazo o reducción de beneficios, o con una resolución sobre el cuidado de salud previo, o si la cobertura actual de atención se ha negado; usted o su representante designado tiene el derecho de presentar una apelación o una queja dentro de los primeros 30 días. Su apelación/queja será revisada y una decisión se tomará por alguien que no participó en la decisión inicial. Apelaciones que involucran una Necesidad Médica, clínicamente apropiada, o experimental y de investigación serán examinadas por un profesional de cuidado de la salud. Para el Nivel Uno de Apelaciones, responderemos por escrito o por vía electrónica con una decisión dentro de los primeros 15 días calendario después de recibir una apelación referente a un servicio requerido antes de tenerlo, o sobre la determinación (decisión) sobre una cobertura para un cuidado concurrente. Responderemos dentro de los primeros 30 días calendario después de recibir una apelación indicando la determinación tomada sobre la cobertura para un servicio que ya ha sido tomado. Si se requiere más tiempo o información para tomar la determinación, se lo notificaremos por escrito o por vía electrónica solicitando una prórroga de hasta 15 días calendario y especificando cualquier información adicional necesaria para completar la revisión. Puede solicitar que se acelere el proceso de apelación si, (a) los plazos de tiempo de este proceso podrían poner en grave riesgo su vida, salud, capacidad de recuperar su máxima función o en la opinión de su Doctor podría causar que el dolor intenso que no puede ser controlado sin los servicios solicitados; o (b) su apelación no implica la autorización de un ingreso o estancia continua de pacientes hospitalizados. Nuestro Agente de Revisión Médica en consulta con el Doctor tratante decidirá si una revisión acelerada es necesaria. Cuando una apelación es acelerada, se proveerá una respuesta dentro de las primeras 72 horas, con seguimiento por escrito o vía electrónica dentro de los próximos cinco días. NIVEL DOS DE APELACIÓN Si no está satisfecho con la decisión del Nivel Uno de la apelación, puede solicitar una segunda revisión. Para iniciar una apelación de Nivel Dos, siga el mismo proceso que se requiere para una apelación de Nivel Uno. La mayoría de las solicitudes para una segunda revisión se llevaran a cabo por un Comité de Apelaciones, que consta de al menos tres personas. Cualquier persona involucrada en las decisiones anteriores no podrá votar en el comité. Para apelaciones involucrando una necesidad médica, clínicamente apropiada, experimental o de investigación, el Comité consultará con al menos un Médico inspector con la misma o similar especialidad al cuidado que se está revisando, según lo determinado por nuestro agente de revisión médica. Para las apelaciones del Nivel Dos se reconocerá por escrito o por medios electrónicos que hemos recibido su solicitud y se programará una Revisión del Comité. Para determinaciones requeridas previas al servicio y coberturas de atención concurrentes, la Revisión del Comité se completará dentro de los primeros 15 días calendario. Para los reclamos que se presenten posteriores al servicio, el Comité de Revisión completará la determinación dentro de los primeros 30 días calendario. Si se requiere más tiempo o información para tomar la determinación, se lo notificaremos por escrito o por vía electrónica solicitando una prórroga de hasta 15 días calendario y especificando cualquier información adicional necesaria por el Comité para completar la revisión. Se le notificará por escrito la decisión dentro de los primeros cinco días hábiles siguientes a la reunión, y dentro de los plazos Comité de Revisión. Puede solicitar que se acelere el Nivel Dos de apelación si, (a) los plazos de tiempo de este proceso podrían poner en grave riesgo su vida, salud, capacidad de recuperar su máxima función o en la opinión de su Doctor podría causar que el dolor intenso que no puede ser controlado

14 sin los servicios solicitados; o (b) su apelación no implica la autorización de un ingreso o estancia continua de pacientes hospitalizados. Nuestro Agente de Revisión Médica en consulta con el Doctor tratante decidirá si una revisión acelerada es necesaria. Cuando una apelación es acelerada, se proveerá una respuesta dentro de las primeras 72 horas, con seguimiento por escrito o vía electrónica dentro de los próximos cinco días. PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN INDEPENDIENTE Si no está satisfecho con la revisión de la determinación final adversa a los beneficios del Nivel Dos de apelación con respecto a su necesidad médica, clínicamente apropiada, experimental o de investigación, puede solicitar que su apelación se refiera a una Organización de Revisión Independiente. La Organización de Revisión Independiente se compone de personas que no son empleados por nosotros o por nuestro administrador o cualquiera de nuestros afiliados. La decisión de utilizar este nivel externo de apelación no afectará los derechos del reclamante para cualquier otro beneficio bajo el plan. No hay ningún costo para que usted pueda iniciar este proceso de Revisión Independiente. La compañía acatará la decisión de la Organización de Revisión Independiente. Para solicitar la remisión a la Organización de Revisión Independiente, se aplican ciertas condiciones. El motivo de la denegación debe basarse en una Necesidad Médica, o determinación clínicamente apropiada, o porque se considera experimental o de investigación por nuestro agente de revisión médica. Reducción de coberturas o exclusiones administrativas, de elegibilidad, o de beneficios no son elegibles para apelación bajo este proceso. Para solicitar una revisión, debe notificar al Coordinador de Apelaciones dentro de los primeros 180 días de recibir la determinación final adversa de los beneficios de la Compañía. Recién entonces la Compañía remitirá el expediente a la Organización de Revisión Independiente. La Organización de Revisión Independiente emitirá una opinión dentro de los primeros 30 días, cuando se solicite y, cuando un retraso sea considerado como perjudicial para su condición según lo determinado por su médico y por el agente de revisión externa, la revisión deberá estar concluida dentro de 72 horas tras la recepción de la información requerida. Solicitud de Reproducción de Registros GBG se reserva el derecho de cobrar un cargo por la reproducción de reclamos o registros solicitados por el Asegurado o el del afiliado. representante Límites de Tiempo Todas las solicitudes de pago de beneficios deben recibirse en la oficina de administración de reclamos de GBG a más tardar 240 días después de la fecha en la que el Asegurado recibió el servicio. Los reclamos recibidos después de esta fecha estarán excluidos de cobertura. Solicitudes de información sobre reclamos anteriores deben recibirse dentro de un período de 12 meses a partir de la fecha de servicio para ser considerados para revisión. Coordinación de Beneficios Cuando usted cuenta con cobertura bajo otro contrato de seguro, los beneficios bajo pagados por su Póliza local serán reducidos del deducible de la Póliza, incluyendo los beneficios que hubieran sido pagaderos si usted hubiera presentado un reclamo por ellos (Ver Póliza para mayor información detallada). Subrogación Si usted o sus dependientes asegurados reciben beneficios bajo este plan que resulten de un evento para el cual un tercero es o puede ser responsable, usted y sus dependientes tienen ciertas obligaciones y la Compañía tiene cierta subrogación y derechos de reembolso (Vea Póliza para mayor información detallada).

15 SECCIÓN CINCO PORTABILIDAD A UNA POLIZA INDIVIDUAL Empleados y Dependientes, que están cubiertos bajo esta póliza tienen derecho a cobertura bajo una póliza propia por separado, y serán aprobados sin evaluación para el producto Global Freedom, o un producto de menor cobertura, con deducible de $ y con las mismas condiciones y restricciones en efecto de la póliza previa. Para empleados y dependientes, la aplicación de seguro de salud para una Póliza individual debe recibirse antes de que termine el período de gracia de esta póliza. Todos las coberturas con limites anuales o de por vida serán restados de los beneficios de la nueva póliza individual. Asimismo el deducible ya agotado en la póliza de grupo será acreditado al deducible de la póliza individual en el primer año póliza. Si el funcionario o dependiente solicitan una cobertura con menor deducible, el cambio será sujeto al procedimiento de evaluación de riesgo de GBG. Cualquier exclusión, endoso o periodo de espera en la cobertura, aplicará solamente sobre la diferencia del deducible de $20,000 y el nuevo deducible solicitado. Para hacer efectivo una portabilidad, el funcionario o dependiente debe enviar la solicitud correspondiente a la agencia EBA Insurances a dirección de correo polizaexceso.caf@gmail.com la SECCIÓN SEIS SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Funcionarios y dependientes tienen acceso al programa de segunda opin0ono médica ofrecido por GBG, que le ayudara a verificar diagnósticos y tratamientos médicos. Este servicio se realiza remotamente, y es necesario el envió a GBG de los informes médicos mas recientes, incluyendo exámenes de laboratorio e imágenes. El Funcionario o dependiente debe solicitar este servicio a la dirección de Capital Humana de CAF, o la agencia EBA Insurances a la dirección de correo polizaexceso.caf@gmail.com; o directamente a GBG a la dirección de correo preauthorizations@gbg.com SECCIÓN SIETE EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Todos los servicios y beneficios descritos a continuación están excluidos de cobertura o limitados bajo su póliza de Seguro. 1. Cargos por encima de las tarifas Usuales, Acostumbradas y Razonables (UCR) para un procedimiento cubierto. 2. Tratamiento que no sea de emergencia y que no haya sido pre-autorizado de acuerdo a los términos y condiciones de la póliza. 3. Cargos y servicios para los cuales no se reciba un reclamo durante los 240 días siguientes a la fecha del servicio. 4. Tratamiento relacionado con la maternidad, a excepción de los relacionados a complicaciones del embrazo para la madre o el recién nacido. Las complicaciones de la maternidad producto de un tratamiento de fertilidad no están cubiertas. 5. Reclamos y costos de tratamiento médico ocurrido antes de la fecha efectiva de cobertura (incluyendo los períodos de espera) o después de que la Póliza haya expirado. Reclamos y costos por servicios médicos con una fecha de servicio después de la terminación de la póliza que estén relacionados con accidentes, enfermedades o maternidades que se hayan originado durante el año póliza, a menos de que la póliza haya sido renovada. Esto incluye cualquier porción de cualquier receta médica cubierta para ser usada después de la expiración del año póliza vigente. 6. Cualquier lesión o enfermedad que no haya sido causada por un accidente o enfermedad de origen infeccioso que se manifieste por primera vez durante los 60 días siguientes a la fecha efectiva de la Póliza. Excepto si el periodo de espera fue eliminado en la Portada de la Póliza. 7. Servicios, suministros, o tratamientos incluyendo medicamentos y/o servicios de emergencia que sean proporcionados por o para los cuales se pueda recibir pago de: (a) la ley de Compensación al Trabajador, la ley de Enfermedades Ocupacionales o cualquier otra ley similar concerniente a condiciones relacionadas con el trabajo en cualquier país, (b) la Persona Asegurada, un familiar o una empresa que sea propiedad parcial o completa de cualquiera de las personas mencionadas anteriormente, (c) cualquier otra aseguradora o gobierno, (d) que esté bajo la dirección de las autoridades públicas relacionadas con epidemias. 8. Los servicios, suministros, o tratamientos incluyendo medicamentos que no sean reconocidos científica o médicamente para un diagnóstico específico, o que sean considerados para usos alternativos, experimentales o no aprobados para uso general, son considerados experimentales o investigativos, y por lo tanto, no son servicios elegibles.

16 9. Cualquier servicio, suministro, tratamiento incluyendo medicamentos o servicios de emergencia aérea que: (a) no hayan sido prescritos por un Médico, (b) no sean médicamente necesarios, o recomendados o no aprobados por un médico, (c) no sean prestados de acuerdo con la licencia del médico, (d) no cumplan con los estándares profesionales médicos o dentales reconocidos o que el Asegurador considere innecesarios para el tratamiento adecuado. 10. Consultas telefónicas, cargos por faltar a citas, o cargos por atención fuera de horas de oficina. 11. Artículos de comodidad o conveniencia personal incluyendo pero no limitados a, televisión, servicios de limpieza, alimentación y hospedaje de invitados, dietas especiales, cargos telefónicos, suplementos para llevar a casa, servicios de ambulancia (que no sean cubiertos bajo esta Póliza), y cualquier otro servicio y suplemento que no sea médicamente necesario, incluyendo gastos de viaje y hotel incurridos para recibir cuido médico o dental. 12. Exámenes de rutina, vacunas, visitas y pruebas necesarias para propósitos administrativos (por ejemplo, para determinar la asegurabilidad, para trabajo, escuela o deportes, viajes, etc.). 13. Vacunas. 14. Medicamentos disponibles sin receta (OTC), suministros o artículos médicos que no requieren una receta médica, aun cuando sean recomendados por un Médico, incluyendo pero no limitados a, medicamentos para dejar de fumar, inhibidores del apetito, productos o medicamentos para regenerar el cabello, medicamentos anti-foto envejecimiento, artículos cosméticos o de belleza, medicamentos para el acné o la rosácea (incluyendo hormonas y Retin-A) para propósitos cosméticos, mega vitaminas, vitaminas, (que no sean prenatales prescritas durante el embarazo), artículos para aumento sexual, suplementos, hierbas o drogas por cualquier razón. 15. Servicios y suministros relacionados con terapia visual, procedimientos de queratotomía radial, Lasik, o cirugía del ojo para corregir errores o deficiencias de refracción, incluyendo miopía y presbicia. 16. Curaciones de descanso, servicios de asistencia diaria, ayuda en el hogar o con las actividades de la vida diaria (ADL), terapia milieu para descanso y/u observación, sean o no prescritas por un Médico. Cualquier ingreso a un centro geriátrico, asilo para ancianos, instalación para cuidados a largo plazo o de rehabilitación, sanatorio, spa, clínicas de hidroterapia, o instalaciones similares que no cumplen con la definición de hospital en esta póliza. Cualquier ingreso debido parcial o completamente a razones domésticas, donde el hospital se convierte efectivamente o podría ser considerado el hogar del Asegurado o su residencia permanente. 17. Cirugía electiva o cosmética, procedimientos, tratamientos, tecnologías, medicamentos, artículos, y suministros que no son médicamente necesarios para el tratamiento de una lesión accidental o enfermedad cubierta y que solo son proporcionados para mejorar, alterar, aumentar o manipular genéticamente la calidad de una condición actual, incluyendo pero no limitados al cabello, ojos, visión, dientes, oído, tamaño físico, edad, capacidad atlética o sexual y cualquier otro atributo mental o físico que no caiga dentro de estas categorías. La cirugía o terapia cosmética se define como aquella que es realizada para mejorar o cambiar la apariencia por razones de autoestima o para tratar sintomatologías psicológicas o problemas psicosociales relacionados con la apariencia. 18. Cualquier complicación médica que resulte directa o indirectamente de un procedimiento electivo o cosmético no autorizado. 19. Estudios del sueño y otros tratamientos relacionados con la apnea del sueño, incluyendo el síndrome de las piernas inquietas. 20. Reducción de peso y el costo de todo tratamiento, suministro, servicio o medicamentos para la reducción de peso, control de peso o cualquier forma de suplementos alimenticios. Esta incluye gastos relacionados o asociados a tratamiento de obesidad mórbida o no mórbida, incluyendo, pero no limitada a, bypass gástrico, balón gástrico, cirugía de derivación gástrica, derivación yeyuno-ideal y cualquier otro procedimiento o complicaciones que resulten de dichos procedimientos. 21. Trasplantes de órgano o procedimientos relacionados excepto como se especifica en la sección de Servicios de Trasplante de esta Póliza, o si el Anexo para Trasplantes ha sido adquirido, incluyendo pero no limitado a: (a) los gastos de búsqueda de donante están excluidos, (b) los servicios de apoyo no están cubiertos automáticamente y deben ser aprobados y coordinados por GBG, (c) todos los gastos de crío preservación e implante de células vivas en una persona fallecida o en relación con tratamientos reproductivos o de infertilidad, (d) los trasplantes de órganos, sangre o células médicamente necesarios pueden estar cubiertos en casos específicos cuando sean pre-autorizados y coordinados por GBG. 22. Cualquier servicio de fertilidad/infertilidad, tratamientos y/o procedimientos de cualquier tipo, incluyendo pero no limitados a, medicamentos de fertilidad/infertilidad, incluyendo medicamentos para regular en ciclo menstrual o de ovulación para propósitos de planificación familiar, inseminación artificial, fecundación in vitro, transferencia intratubárica de gametos (GIFT), transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT), maternidad subrogada y cualquier otro procedimiento y servicio relacionado con la fertilidad y la infertilidad. Cualquier embarazo que sea resultado de dichos tratamientos, las complicaciones de dicho embarazo y el cuidado postparto también están excluidos. 23. Abortos electivos; cualquier inducción voluntaria para terminar un embarazo a menos que la vida de madre este es peligro inmediato 24. Condiciones relacionadas con el sexo, género y enfermedades de transmisión sexual. Cualquier gasto relacionado al cambio de sexo, disfunción sexual incluyendo pero no limitada a impotencia, inadequencias y desórdenes relacionados al papiloma humano, y cualquier otra enfermedad de transmisión sexual. 25. Clases de preparación de la maternidad y el parto. 26. Circuncisiones, a menos de que sean médicamente necesarias y pre-autorizadas. 27. Tratamiento para el alcoholismo, abuso de solventes, abuso de drogas o condiciones adictivas de cualquier tipo, y el tratamiento de cualquier enfermedad relacionada directa o indirectamente con el alcohol o el abuso de drogas o adicción. Esto incluye pero no está limitado al tratamiento de cualquier lesión causada por, o que sea el resultado del uso de alcohol, drogas ilegales o cualquier medicamento o droga por el Asegurado que no sean tomados en la dosis recomendada o para el propósito prescrito por el Médico del Asegurado 28. Tratamiento por condiciones como resultado de lesiones o heridas auto-infligidas, suicido o intento de suicidio, ya sea mientras se esté o no en plenas facultades mentales, o los servicios de emergencia aérea necesarios por estas razones.