Manual para Miembros de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

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2 Manual para Miembros de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 1 de abril de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Su Cobertura de Salud y Medicamentos con IEHP DualChoice Este manual habla de la cobertura de su seguro médico con IEHP DualChoice hasta el 31 de diciembre de También explica los servicios médicos, los servicios de salud conductual (salud mental y trastornos por el consumo de sustancias), la cobertura de medicamentos recetados y los servicios y apoyos a largo plazo. Los servicios y apoyos a largo plazo le ayudan a permanecer en su casa en lugar de ir a una residencia para personas de la tercera edad o a un hospital. Los servicios y apoyos a largo plazo consisten en Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (Community-Based Adult Services, CBAS), Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services, IHSS), Programa de Servicios Múltiples para Personas de la Tercera Edad (Multipurpose Senior Services Program, MSSP) y Centros de Enfermería (Nursing Facilities, NF). Éste es un documento legal importante. Por favor, guárdelo en un lugar seguro. Este plan de Cal MediConnect es ofrecido por IEHP Health Access. Cuando este Manual para Miembros dice nosotros, a nosotros o nuestro significa IEHP Health Access. Cuando dice el plan o nuestro plan, significa IEHP DualChoice. Usted puede obtener este manual de forma gratuita en otros idiomas. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. You can get this handbook for free in other languages. Call IEHP DualChoice Member Services at IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (PST), 7 days a week, including holidays. TTY/TDD users should call The call is free. Usted puede solicitar este manual en otros formatos como Braille o tamaño de letra grande. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Aviso legal IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene un contrato con ambos Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. 1

3 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Es posible que se apliquen limitaciones, copagos, y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Esto significa que usted posiblemente tenga que pagar por algunos servicios y que deba seguir ciertas normas para que IEHP DualChoice pague por sus servicios. Los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las redes de farmacias y proveedores como los copagos podrían cambiar el año y el 1 de enero de cada año. Los copagos para medicamentos recetados podrían variar en base al nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Por favor comuníquese con el plan para obtener más detalles. 2

4 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Índice Bienvenido a IEHP DualChoice... 4 Qué son Medicare y Medi-Cal... 4 Medicare... 4 Medi-Cal... 4 Cuáles son las ventajas de este plan... 5 Cuál es el área de servicio de IEHP DualChoice... 6 Qué lo hace elegible para ser Miembro del plan... 6 Qué debe esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud... 7 Qué es un plan de atención médica... 8 IEHP DualChoice tiene una prima mensual... 8 Información sobre el Manual para Miembros... 8 Qué otra información le enviaremos... 9 Su tarjeta de identificación como Miembro de IEHP DualChoice... 9 Directorio de Proveedores y Farmacias Lista de Medicamentos Cubiertos Explicación de Beneficios Cómo puede mantener actualizado su expediente de Miembro Mantenemos la privacidad de su información de salud personal

5 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Bienvenido a IEHP DualChoice IEHP DualChoice es un plan de Cal MediConnect. Un plan de Cal MediConnect es una organización compuesta por doctores, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyos a largo plazo, proveedores de atención de la salud del comportamiento y otros proveedores. Además, incluye coordinadores y equipos de atención que trabajan conjuntamente para ayudarle a coordinar todos sus proveedores y servicios, y darle la atención que usted necesita. IEHP DualChoice fue aprobado por el estado de California y por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para ofrecerle servicios como parte de Cal MediConnect. Cal MediConnect es un programa piloto administrado por el estado de California y el gobierno federal para ofrecer una mejor atención a las personas que tienen Medicare y Medi-Cal. Con este programa piloto, el estado y el gobierno federal quieren probar nuevas maneras de mejorar la forma en que usted recibe los servicios de Medicare y Medi-Cal. IEHP DualChoice es administrado por una organización sin fines de lucro. Además de estar aprobado por Medicare, el plan también tiene un contrato con el programa Medicaid de California con el fin de coordinar sus beneficios de Medi-Cal. Nos complace proporcionarle su cobertura de atención médica de Medicare y Medi-Cal, incluida la cobertura de medicamentos con receta. Qué son Medicare y Medi-Cal Medicare Medicare es el programa federal de seguro de salud para: Personas de 65 años de edad o más, Algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y Personas con una enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Medi-Cal Medi-Cal es el nombre del programa de Medicaid en California. Medi-Cal es administrado por el estado y es pagado por el estado y por el gobierno federal. Medi-Cal ayuda a personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios y apoyos a largo plazo, y por gastos médicos. También cubre servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre. 4

6 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Medicare y el estado de California aprobaron IEHP DualChoice. Usted puede obtener servicios de Medicare y Medi-Cal por medio de nuestro plan, siempre y cuando: Nosotros decidamos ofrecer el plan, y Medicare y el estado de California nos permitan continuar ofreciendo este plan. Incluso si nuestro plan deja de funcionar en un futuro, su elegibilidad para recibir servicios de Medicare y Medi-Cal no cambiará. Cuáles son las ventajas de este plan Usted recibirá ahora todos los servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal a través de IEHP DualChoice, incluidos los medicamentos con receta. Usted no tendrá que hacer ningún pago adicional para inscribirse en este plan de salud. IEHP DualChoice ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medi-Cal funcionen mejor juntos y que funcionen mejor para usted. Las ventajas incluyen: Usted tendrá un equipo de atención creado con su ayuda. Su equipo de atención podría incluir a su cuidador, sus doctores, enfermeras, consejeros u otros profesionales de la salud y a usted mismo. Usted tendrá acceso a un coordinador de atención. Esta persona trabajará con usted, con IEHP DualChoice y con su equipo de atención para preparar un plan de atención médica. Usted podrá controlar el cuidado de su salud con ayuda de su equipo de atención y del coordinador. El equipo de atención y el coordinador trabajarán con usted para preparar un plan de atención específicamente diseñado para atender sus necesidades de salud. El equipo de atención ayudará a coordinar los servicios que usted necesita. Por ejemplo:» Su equipo de atención se asegurará de informar a sus doctores sobre todos los medicamentos que usted toma para poder estar seguros de que usted está tomando los medicamentos correctos y para reducir los posibles efectos secundarios que podrían tener para usted esos medicamentos.» Su equipo de atención se asegurará de que los resultados de sus exámenes sean enviados a todos sus doctores y otros proveedores, según se requiera. 5

7 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Cuál es el área de servicio de IEHP DualChoice Nuestra área de servicio incluye todas las partes de los condados de Riverside y San Bernardino, con excepción de los siguientes códigos postales: Códigos Postales Excluidos del Condado de Riverside: Blythe Blythe Desert Center Códigos Postales Excluidos del Condado de San Bernardino: Earp Essex Red Mountain Parker Dam Needles Trona Vidal Nipton Trona Cima Mountain Pass IEHP DualChoice es sólo para personas que viven en nuestra área de servicio. Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no podrá continuar en este plan. Usted deberá comunicarse con un trabajador de elegibilidad local de su condado: Condado de Riverside Department of Public Social Services (DPSS) Magnolia Avenue Riverside, CA Condado de San Bernardino Sistema de Servicios Humanos (Human Services System, HSS) Departamento de Asistencia de Transición (Transitional Assistance Department, TAD) Para encontrar una oficina cercana a usted, llame al: Para encontrar una oficina cercana a usted, llame al: Qué lo hace elegible para ser Miembro del plan Usted es elegible para ser Miembro de nuestro plan, si: Vive en nuestra área de servicio, y Tiene 21 años o más al inscribirse, y Tiene la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare, y Actualmente es elegible para recibir Medi-Cal. En el condado en que usted vive podría haber reglas de elegibilidad adicionales. Para obtener más información, comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. 6

8 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Qué debe esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud Al inscribirse por primera vez en el plan, usted recibirá una evaluación de riesgos de salud (Health Risk Assessment, HRA) dentro de los primeros 90 días naturales para los Miembros con riesgo bajo o 45 días naturales para los Miembros con riesgo alto. Nosotros estamos obligados a completar una HRA para usted. Esta HRA es la base para desarrollar su plan de atención individual (Individual Care Plan, ICP). La HRA incluirá preguntas para identificar sus servicios médicos, sus servicios y apoyos a largo plazo (Long- Term Services and Supports, LTSS) y sus necesidades de salud del comportamiento y funcionales. Nosotros nos comunicaremos con usted para completar la HRA. La HRA puede completarse en una visita en persona, por teléfono o por correo. Nosotros le enviaremos más información con relación a esta HRA. Si IEHP DualChoice es nuevo para usted, usted puede seguir viendo a sus doctores por cierto tiempo. Si usted cumple los siguientes requisitos, podrá seguir viendo a sus proveedores actuales y mantener sus autorizaciones para recibir servicios desde el momento en que se inscriba por un periodo de hasta seis meses para los servicios de Medicare y de hasta 12 meses para los servicios de Medi-Cal: Usted, su representante o su proveedor nos piden a nosotros directamente continuar viendo a su proveedor actual. Nosotros estamos obligados a aprobar esta solicitud, si usted puede demostrar la existencia de una relación con un proveedor de cuidados primarios o con un especialista, con algunas excepciones. Nosotros determinaremos la existencia de una relación cuando revisemos su información de salud. Usted también podrá darnos información para demostrar la existencia de esta relación con un proveedor. Una relación existente significa que usted vio a un proveedor de atención primaria fuera de la red por lo menos una vez o a un proveedor de atención especializada por lo menos dos veces, para consultas que no hayan sido de emergencia durante 12 meses antes de la fecha de su inscripción inicial en IEHP DualChoice. Nosotros tenemos 30 días para responder a su solicitud. Usted también puede pedirnos que tomemos una decisión más rápida y tendremos que responderle en 15 días. 7

9 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Cuando usted nos pida continuar su atención con un proveedor actual, usted o su proveedor deben mostrarnos documentación de la relación existente y estar de acuerdo con ciertos términos. Esta solicitud no podrá ser hecha para proveedores de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME), transporte u otros servicios complementarios o servicios que no están cubiertos por Cal MediConnet. Después de que termine el periodo de continuidad de su atención médica, usted deberá ver doctores y otros proveedores de la red IEHP DualChoice a menos que lleguemos a un acuerdo con su doctor fuera de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Lea el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios cubiertos) para obtener más información sobre cómo obtener atención médica. Qué es un plan de atención médica Un plan de atención médica es un plan que explica cuáles servicios de salud, servicios de salud del comportamiento y servicios y apoyos a largo plazo necesitará y cómo los obtendrá. Después de recibir la evaluación de riesgos de su salud, su equipo de atención se reunirá con usted para hablar sobre los servicios que usted necesita y los que podrían ser considerados. Usted y su equipo de atención prepararán un plan de atención. Al menos una vez cada año, su equipo de atención trabajará con usted para actualizar su plan de atención médica. No. IEHP DualChoice tiene una prima mensual Información sobre el Manual para Miembros Este Manual para Miembros forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas incluidas en este documento. Si cree que hemos hecho algo que vaya en contra de estas reglas, usted podrá apelar o cuestionar nuestras decisiones. Para obtener información sobre cómo apelar, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame al MEDICARE ( ). 8

10 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro El contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en IEHP DualChoice entre el 1 de abril de 2014 y el 31 de diciembre de Qué otra información le enviaremos Usted ya debe haber recibido una tarjeta que lo identifica como Miembro de IEHP DualChoice, información sobre cómo acceder a un Directorio de Proveedores y Farmacias y una Lista de Medicamentos Cubiertos. Su tarjeta de identificación como Miembro de IEHP DualChoice Con nuestro plan, usted sólo tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medi-Cal, incluidos los servicios y apoyos a largo plazo, ciertos servicios de cuidado de la salud del comportamiento y los medicamentos con receta. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. La siguiente tarjeta es una muestra de cómo se verá la suya: Si su tarjeta de Cal MediConnect se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice y le enviaremos una tarjeta nueva. Usted puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Mientras sea Miembro de nuestro plan, usted no tendrá que usar su tarjeta de Medicare (roja, blanca y azul) ni su tarjeta de Medi-Cal para recibir los servicios de Cal MediConnect. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro en caso de que las necesite más adelante. Por favor recuerde que para los servicios especializados de salud mental que usted pueda recibir del plan de salud mental del condado, usted necesitará su tarjeta de Medi- Cal para poder tener acceso a esos servicios. 9

11 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Directorio de Proveedores y Farmacias El Directorio de Proveedores y Farmacias incluye una lista de los proveedores y las farmacias de la red de IEHP DualChoice. Mientras usted sea Miembro de nuestro plan, deberá usar proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando usted se inscribe por primera vez en nuestro plan (lea la página 7). Usted puede pedir cada año un Directorio de Proveedores y Farmacias llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al En cualquier momento, usted puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de Proveedores y Farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Qué son los proveedores de la red Los proveedores de la red son doctores, enfermeras y otros profesionales de la atención médica, a los que usted podrá visitar siendo Miembro de nuestro plan. Los proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros sitios que proporcionan servicios de salud en nuestro plan. También se incluyen servicios y apoyos a largo plazo, servicios de salud del comportamiento, agencias de cuidado de la salud en el hogar, proveedores de equipos médicos y otros proveedores de bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o Medi-Cal. Los proveedores de la red acordaron aceptar pagos de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total. Los proveedores de IHSS no son parte de una red. Usted siempre podrá seleccionar algún proveedor de IHSS. Qué son las farmacias de la red Las farmacias de la red son farmacias que han acordado surtir recetas para los Miembros de nuestro plan. Use el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Excepto en casos de emergencia, usted deberá surtir sus medicamentos recetados en las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al para obtener más información o para obtener una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias. Usted también puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en o puede descargarlo de este sitio web. Tanto en los Servicios para Miembros como en el sitio web, usted encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores y farmacias. 10

12 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Lista de Medicamentos Cubiertos El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Para abreviar, la llamamos Lista de Medicamentos y dice cuáles medicamentos recetados están cubiertos por IEHP DualChoice. La Lista de Medicamentos dice también si algún medicamento tiene normas o restricciones, por ejemplo, un límite a la cantidad que podrá obtener. En el Capítulo 5 (Cómo obtener sus medicamentos recetados como paciente ambulatorio a través del plan) encontrará más información sobre estas normas y restricciones. Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de Medicamentos, pero algunos cambios podrían ocurrir durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, visite o llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Explicación de Beneficios Cuando use sus beneficios para medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un resumen para ayudarle a entender y a mantener un registro de los pagos hechos por los medicamentos recetados de la Parte D. Este resumen se llama Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB). En la Explicación de Beneficios se indica la cantidad total que usted ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de Medicare y Medi-Cal) ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo le ayudarán a llevar un registro de la cobertura de sus medicamentos. Un resumen de la Explicación de Beneficios también está disponible a pedido. Para obtener una copia, por favor comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Cómo puede mantener actualizado su expediente de Miembro Usted puede mantener actualizado su expediente avisándonos cuando cambie su información. 11

13 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Los proveedores y las farmacias de la red del plan necesitan tener su información correcta. Ellos utilizarán su expediente médico para saber qué servicios y medicamentos recibe y cuánto cuestan. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre lo siguiente: Si cambió su nombre, su dirección o su número de teléfono. Si hay algún cambio de cobertura en cualquier otro tipo de seguro de salud que usted tenga, por ejemplo de su empleador, del empleador de su esposo o esposa, o de compensación laboral. Si tiene algún reclamo por responsabilidad, como una demanda por un accidente automovilístico. Si usted ingresa en un hogar para personas de la tercera edad o en un hospital. Si usted recibe atención en un hospital o en una sala de emergencias. Si cambia su cuidador o la persona responsable por usted Si usted es parte de una investigación clínica. Si algún dato cambia, por favor infórmenos llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Mantenemos la privacidad de su información de salud personal Sí. Las leyes estatales y federales nos exigen mantener en forma confidencial sus expedientes médicos y su información de salud personal. Nosotros protegemos su información de salud. Para obtener más detalles sobre la manera en que protegemos su información de salud personal, lea nuestro Aviso de Privacidad en el Paquete de Bienvenida. 12

14 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Índice Cómo comunicarse a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice Comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice, si tiene: Cómo comunicarse con su Coordinador de Atención Comuníquese con su coordinador de atención, si tiene: Cómo comunicarse a la Línea de Consejos de Enfermería Llame a la Línea de Consejos de Enfermería, si tiene: Cómo comunicarse a la Línea para Casos de Crisis de Salud Conductual Llame a la Línea para Casos de Crisis de Salud Conductual, si tiene: Cómo comunicarse al Programa de Asesoramiento y Defensoría del Seguro Médico (HICAP) Comuníquese al HICAP, si tiene: Cómo comunicarse a la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) Comuníquese a Health Services Advisory Group, si tiene: Cómo comunicarse a Medicare Cómo comunicarse a Medi-Cal Health Care Options Cómo comunicarse al Programa de Defensoría de Cal MediConnect Cómo comunicarse a los Servicios Sociales del Condado Cómo comunicarse al Plan Especializado de Salud Mental de su Condado Comuníquese al plan especializado de salud mental de su condado, si tiene: Cómo comunicarse a: El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California Otros recursos

15 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice POR TELÉFONO POR LÍNEA TTY IEHP (4347). Esta llamada es gratuita. De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. POR FAX POR CORREO POR CORREO ELECTRÓNICO SITIO WEB IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA MemberServices@iehp.org Comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice, si tiene: Preguntas sobre el plan Preguntas sobre quejas, facturas o tarjetas para Miembros Preguntas sobre decisiones de cobertura acerca de su atención médica Una decisión de cobertura sobre su atención médica es una decisión acerca de:» Sus beneficios y servicios cubiertos, o» La cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Llámenos si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura acerca de su atención médica. Para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). 14

16 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Apelaciones sobre su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos alguna decisión que tomamos sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Para obtener más información sobre cómo apelar, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas sobre su atención médica Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor, incluido un proveedor de la red o fuera de la red de servicios. Un proveedor de la red de servicios es un proveedor que trabaja con el plan de salud. También puede presentarnos una queja sobre la calidad de la atención que haya recibido o presentarla ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (consulte la Sección F a continuación). Usted puede llamarnos y explicar su queja. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347). Si su queja es sobre una decisión de cobertura acerca de la atención médica, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior). También puede enviar una queja sobre IEHP DualChoice a Medicare. Puede usar un formulario en línea en O puede llamar al MEDICARE ( ) para solicitar ayuda. Usted puede presentar una queja sobre IEHP DualChoice al Programa de Defensoría de Cal MediConnect llamando al Para obtener más información sobre cómo presentar una queja acerca de la atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos Una decisión de cobertura sobre sus medicamentos es una decisión acerca de:» Sus beneficios y medicamentos cubiertos, o» La cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Esto se aplica a sus medicamentos de la Parte D, a medicamentos recetados de Medi-Cal y a medicamentos sin receta de Medi-Cal. Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos recetados, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). 15

17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Apelaciones por pagos de sus medicamentos Una apelación es una manera de solicitarnos que cambiemos una decisión de cobertura. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación por pagos de sus medicamentos recetados, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas relacionadas con sus medicamentos Usted puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye quejas relacionadas con sus medicamentos recetados. Si su queja es sobre una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos recetados, usted puede presentar una apelación. (Consulte la sección anterior). Usted puede enviar una queja sobre IEHP DualChoice a Medicare. Puede usar un formulario en línea en O puede llamar al MEDICARE ( ) para solicitar ayuda. Para obtener más información sobre cómo presentar una queja por sus medicamentos recetados, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Para obtener más información sobre cómo solicitarnos que le devolvamos un pago que haya hecho o que paguemos una factura que haya recibido, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que haya recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Si nos pide que paguemos una factura y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información sobre las apelaciones. 16

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con su Coordinador de Atención POR TELÉFONO POR LÍNEA TTY IEHP (4347). Esta llamada es gratuita. De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. POR FAX POR CORREO POR CORREO ELECTRÓNICO SITIO WEB IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA MemberServices@iehp.org Comuníquese con su coordinador de atención, si tiene: Preguntas sobre su atención médica Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud conductual (salud mental y trastornos por el consumo de sustancias) Preguntas sobre transporte Preguntas sobre los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) Los LTSS incluyen Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services, IHSS), Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (Community-Based Adult Services, CBAS), el Programa de Servicios Múltiples para Personas de la Tercera Edad (Multipurpose Senior Services Program, MSSP) y los Centros de Enfermería (Nursing Facilities, NF). 17

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Los beneficiarios elegibles deben cumplir ciertos requisitos para ser elegibles para obtener los beneficios de los LTSS. Para obtener más información, por favor comuníquese a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. En ocasiones, usted podrá recibir ayuda con el cuidado diario de su salud y sus necesidades diarias. Usted podría obtener los siguientes servicios:» Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS),» Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS),» Programa de Servicios Múltiples para Personas de la Tercera Edad (MSSP),» Atención de enfermería especializada,» Terapia física,» Terapia ocupacional,» Terapia del habla,» Servicios médicos sociales, y» Atención médica en el hogar. Cómo comunicarse a la Línea de Consejos de Enfermería Si usted no sabe si la lesión O enfermedad es de emergencia, llame a su doctor o a la Línea de Consejos de Enfermería. Un Miembro autorizado del personal clasificará o evaluará su atención y le dirá qué debe hacer, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. POR TELÉFONO POR LÍNEA TTY IEHP (4347). Esta llamada es gratuita. Las 24 horas del día, incluidos los días festivos y los fines de semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Las 24 horas del día, incluidos los días festivos y los fines de semana. Llame a la Línea de Consejos de Enfermería, si tiene: Preguntas sobre su atención médica 18

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse a la Línea para Casos de Crisis de Salud Conductual POR TELÉFONO POR LÍNEA TTY IEHP (4347). Esta llamada es gratuita. De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Llame a la Línea para Casos de Crisis de Salud Conductual, si tiene: Preguntas sobre los servicios de salud conductual y el consumo de sustancias Si tiene preguntas sobre los servicios especializados de salud mental en su condado, consulte la página 25. Cómo comunicarse al Programa de Asesoramiento y Defensoría del Seguro Médico (HICAP) El Programa de Asesoramiento y Defensoría del Seguro Médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) ofrece consejos gratuitos sobre seguros médicos a las personas que tienen Medicare. Los asesores del HICAP podrán responder sus preguntas y ayudarle a comprender qué puede hacer para resolver su problema. HICAP tiene asesores capacitados en cada condado y los servicios son gratuitos. HICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud. POR TELÉFONO POR CORREO 6296 River Crest Drive, Suite L, Riverside, CA SITIO WEB 19

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Comuníquese al HICAP, si tiene: Preguntas sobre su plan de Cal MediConnect Los asesores del HICAP podrán:» Ayudarle a entender sus derechos,» Ayudarle a entender las opciones de su plan,» Responder a sus preguntas sobre el cambio a un nuevo plan,» Ayudarle a presentar quejas sobre su atención médica o tratamiento; y» Ayudarle a resolver problemas con sus facturas. Cómo comunicarse a la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) Nuestro estado cuenta con una organización llamada Health Services Advisory Group. Éste es un grupo de doctores y otros profesionales de la atención médica que ayudan a mejorar la calidad de la atención para personas que tienen Medicare. Health Services Advisory group no está vinculado con nuestro plan. POR TELÉFONO POR LÍNEA TTY POR CORREO SITIO WEB Health Services Advisory Group, Inc. Attn: Beneficiary Protection 700 North Brand Boulevard, Suite 370 Glendale, CA Comuníquese a Health Services Advisory Group, si tiene: Preguntas sobre su atención médica Usted puede presentar una queja relacionada con la atención que haya recibido, si:» Tiene un problema con la calidad de la atención,» Cree que su hospitalización terminará demasiado pronto, o» Cree que la atención médica en el hogar, la atención en un centro de enfermería especializada o los servicios de rehabilitación integral ambulatoria (Comprehensive Rehabilitation Facility, CORF) terminarán demasiado pronto. 20

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse a Medicare Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con una enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). POR TELÉFONO POR LÍNEA TTY SITIO WEB MEDICARE ( ) Las llamadas son gratuitas, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Este es el sitio web oficial de Medicare. Allí se ofrece información actualizada sobre Medicare. También se ofrece información sobre hospitales, residencias para personas de la tercera edad, doctores, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye además folletos que usted podrá imprimir desde su computadora. También podrá encontrar contactos de Medicare en su estado, seleccionando Ayuda y Recursos y luego haciendo clic en Números telefónicos y sitios web. El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área: Buscador de planes de Medicare: Aquí se ofrece información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las políticas de Medigap (el Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Seleccione Buscar planes de salud y medicamentos. Si no tiene una computadora, podrá pedir ayuda en su biblioteca local o centro para personas de la tercera edad. Allí le ayudarán a visitar este sitio web usando sus computadoras. También puede llamar a Medicare, al número de teléfono mencionado arriba, y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. 21

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse a Medi-Cal Health Care Options Medi-Cal Health Care Options podrá ayudarle si tiene preguntas sobre cómo elegir un plan de Cal MediConnect o si tiene otras preguntas sobre la inscripción. POR TELÉFONO POR LÍNEA TTY POR CORREO SITIO WEB Los representantes de Health Care Options están disponibles de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA Cómo comunicarse al Programa de Defensoría de Cal MediConnect El Programa de Defensoría de Cal MediConnect puede ayudarle a resolver problemas relacionados con servicios o con facturas. También le responderán sus preguntas y le ayudarán a entender qué hacer para resolver su problema. Los servicios son gratuitos. El Programa de Defensoría de Cal MediConnect no está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. POR TELÉFONO Esta llamada es gratuita. POR CORREO SITIO WEB Esta información estará disponible próximamente. Esta información estará disponible próximamente. 22

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse a los Servicios Sociales del Condado Si necesita ayuda con sus beneficios para Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services, IHSS), comuníquese al departamento de servicios sociales de su condado. POR TELÉFONO POR LÍNEA TTY POR CORREO Condado de Riverside: , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Si la llamada se recibe después del horario normal de servicios, los Miembros podrán dejar un mensaje y se les responderá la llamada el próximo día hábil. Esta llamada es gratuita. Condado de San Bernardino: , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m Condado de San Bernardino Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. San Bernardino County IHSS 686 E. Mill Street San Bernardino, CA Para el Condado de Riverside, llame a los IHSS al SITIO WEB Condado de Riverside: Condado de San Bernardino: 23

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse al Plan Especializado de Salud Mental de su Condado Los servicios especializados de salud mental de Medi-Cal están disponibles para usted a través del plan de salud mental (Mental Health Plan, MHP) del condado, si usted cumple los criterios necesarios desde el punto de vista médico. POR TELÉFONO POR LÍNEA TTY Condado de Riverside: , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Esta llamada es gratuita. Antes y después del horario normal de servicios, las líneas telefónicas pasan automáticamente a la Línea de Ayuda de Community Connect. Condado de San Bernardino: , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. Condado de Riverside: Desert Region Mid-County Region Western Region Condado de San Bernardino: por favor, llame al Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Comuníquese al plan especializado de salud mental de su condado, si tiene: Preguntas sobre los servicios de salud conductual proporcionados por el condado. 24

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse a: El Departamento de Administración de Servicios Médicos de California El Departamento de Administración de Servicios Médicos (Department of Managed Health Care, DMHC) de California es responsable de regular los planes de salud. El Centro de Ayuda del DMHC puede ayudarle con apelaciones y quejas contra su plan de salud con respecto a los servicios de Medi-Cal. LLAME AL TTY Los representantes del DMHC están disponibles entre las 8 a.m. y las 6 p.m., de lunes a viernes. Este número es para personas con dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para llamar. ESCRIBA A ENVÍE UN FAX AL SITIO WEB Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA Otros recursos Centro de Recursos para Discapacidades Centers for Individuals with Disability Local: Community Access Center 6848 Magnolia Ave., Suite 150 Riverside, CA Local: / TTY: Sitio web: 25

27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Rolling Start, Inc. 570 W 4th St., San Bernardino, CA Local: / TTY: Correo electrónico: rs.inc@verizon.net Sitio web: Personas de la Tercera Edad San Bernardino County Department of Aging and Adult Services Riverside County Office on Aging

28 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios cubiertos Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios cubiertos Índice Sobre servicios, servicios cubiertos, proveedores y proveedores de la red Reglas para obtener atención médica, salud conductual y servicios y apoyos a largo plazo cubiertos por el plan Su coordinador de atención Cómo obtener atención de sus proveedores de atención primaria, especialistas y otros proveedores médicos de la red y fuera de la red Cómo obtener atención de un Doctor de Cuidado Primario Cómo obtener atención de especialistas y de otros proveedores de la red Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red Cómo recibir servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) Cómo obtener servicios de salud conductual (salud mental y trastorno por el consumo de sustancias) Cuáles servicios de Medi-Cal para la salud conductual son provistos fuera de IEHP DualChoice a través del Departamento de Salud Mental del Condado de Riverside y el Departamento de Salud Conductual del Condado de San Bernardino Cómo obtener servicios de transporte Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia médica o requiere atención necesaria de urgencia Cómo obtener atención cuando tiene una emergencia médica Cómo obtener atención necesaria de urgencia Qué pasa si le cobran directamente el costo total de los servicios cubiertos por nuestro plan

29 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios cubiertos Qué debe hacer si los servicios no son cubiertos por nuestro plan Cómo se cubren sus servicios de atención médica cuando usted participa en un estudio de investigación clínica Qué es un estudio de investigación clínica Si usted participa en un estudio de investigación clínica, quién lo paga Más información Cómo están cubiertos sus servicios de salud cuando usted está en una institución religiosa para la asistencia sanitaria no médica Qué es una institución religiosa para la asistencia sanitaria no médica Qué atención de una institución religiosa para la asistencia sanitaria no médica tiene cobertura con nuestro plan Reglas de propiedad del equipo médico duradero Usted será dueño de su equipo médico duradero después de hacer cierta cantidad de pagos de acuerdo con nuestro plan Qué sucede con los pagos que haya hecho por equipo médico duradero si se cambia a Medicare

30 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios cubiertos Sobre servicios, servicios cubiertos, proveedores y proveedores de la red Los servicios incluyen atención médica, servicios y apoyos a largo plazo, suministros médicos, servicios de salud conductual, medicamentos recetados y sin receta, equipo médico y otros. Los servicios cubiertos son cualquiera de estos servicios por los cuales paga nuestro plan. Los servicios cubiertos de atención médica, cuidado de salud conductual y servicios y apoyos a largo plazo aparecen en el Cuadro de Beneficios del Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios). Los proveedores son los doctores, enfermeras y otras personas que le prestan servicios y atención. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidados de la salud en el hogar, clínicas y otros lugares que ofrecen servicios de atención médica, servicios de salud conductual, equipo médico y ciertos servicios y apoyos a largo plazo. Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores están de acuerdo en aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos envían las facturas directamente a nosotros por la atención que le dan a usted. Cuando usted va a un proveedor de la red, por lo general no debe pagar nada por los servicios cubiertos. Tenga en cuenta: Los proveedores de Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services, IHSS) no son parte de la red. Usted puede elegir a cualquiera para que sea su proveedor de IHSS. Reglas para obtener atención médica, salud conductual y servicios y apoyos a largo plazo cubiertos por el plan IEHP DualChoice cubre todos los servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal. Esto incluye servicios de salud conductual, servicios y apoyos a largo plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS) y medicamentos recetados. IEHP DualChoice en general pagará el costo de la atención médica, los servicios de salud conductual y los LTSS que usted recibe si sigue las reglas del plan a continuación. Para tener cobertura: La atención que reciba debe ser un beneficio del plan. Esto significa que debe estar incluida en el Cuadro de Beneficios del plan. (El cuadro se encuentra en el Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios) de este manual). 29

31 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios cubiertos La atención debe ser médicamente necesaria. Médicamente necesaria significa que usted necesita esos servicios para prevenir, diagnosticar o tratar su condición o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye la atención que prevenga que usted sea internado en un hospital o en un hogar de personas de la tercera edad. Esto también significa que los servicios, suministros o medicamentos cumplen los estándares aceptados por la práctica médica. Para los servicios médicos, usted debe tener un Doctor de Cuidado Primario (Primary Care Physician, PCP) de la red, quien le haya ordenado la atención o le haya dicho que vea a otro doctor. Como Miembro del plan, usted debe escoger un proveedor de la red para que sea su PCP.» En la mayoría de los casos, nuestro plan deberá aprobar que usted use a otros proveedores en la red del plan. Esto se conoce como una referencia. Para obtener más información sobre las referencias, consulte la página 32 más adelante.» Usted no necesitará una referencia de su PCP para recibir atención de emergencia o atención necesaria de urgencia o para ver a un proveedor de cuidado de salud para la mujer. Usted podrá obtener otras clases de atención sin tener una referencia de su PCP. Para obtener más información al respecto, consulte la página 32 más adelante. Para obtener más información sobre cómo elegir un PCP, lea la página 32. Usted debe recibir la atención médica de proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubrirá la atención de proveedores que no trabajen con el plan de salud. En los siguientes casos esta regla no se aplica:» El plan cubre la atención de emergencia o la atención necesaria de urgencia de proveedores fuera de la red. Para obtener más información sobre qué quiere decir emergencia o atención necesaria de urgencia, lea la página 39.» Si necesita cierta atención cubierta por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no se la pueden dar, puede recibir la atención de proveedores fuera de la red. Es necesario obtener la autorización previa del plan antes de procurar la atención. En este caso, cubriremos la atención como si la hubiera recibido de proveedores de la red. Para obtener información sobre cómo conseguir la aprobación para consultar a un proveedor fuera de la red, lea la página 35.» El plan cubre servicios de diálisis cuando esté fuera del área de servicio del plan durante un corto tiempo. Usted podrá obtener esos servicios en una institución para diálisis certificada por Medicare. 30