Apéndice del Formulario con fecha del 11/01/2017

Transcripción

1 City of Houston 4888 Loop Central Drive, Suite 300, Houston, TX 7708 Apéndice del Formulario con fecha del /0/07 Es posible que se hayan producido cambios desde la impresión del formulario actual de TexanPlus HMO. A continuación se enumeran los medicamentos que se agregaron o eliminaron del Formulario. Esta no es una lista completa de todos los medicamentos del Formulario cubiertos por el plan. Para obtener una lista completa, llame a Servicios a los Miembros al , de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. en su zona horaria local (los usuarios de TTY deben llamar al 7), los 7 días de la semana o visite Conserve esto con su copia del Formulario. Agregados al formulario al 0/0/07 Agregados al formulario al 0/0/07 Agregados al formulario al 03/0/07 ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE TAB MG adriamycin inj 0mg B/D ala-cort cre.5% alyacen tab /35 amlodipine besylate-olmesartan medoxomil tab 0-0 mg amlodipine besylate-olmesartan medoxomil tab 0-40 mg amlodipine besylate-olmesartan medoxomil tab 5-0 mg amlodipine besylate-olmesartan medoxomil tab 5-40 mg página

2 aprepitant capsule 5 mg B/D aprepitant capsule 40 mg B/D aprepitant capsule 80 mg B/D aprepitant capsule therapy pack 80 & 5 mg B/D ARISTADA INJ 44MG/. 5 QL ( syringe / 8 days) ARISTADA INJ 66MG/ 5 QL ( syringe / 8 days) ARISTADA INJ 88MG/3 5 QL ( syringe / 8 days) BEVESPI AER 9-4.8MCG 3 QL ( inhaler / 30 days) cholestyramine light powder 4 gm/dose daptomycin for iv soln 500 mg 5 desogest-ethin est tab / / mg-mg DILTIAZEM HCL COATED BEADS CAP SR 4HR 360 MG docetaxel for inj conc 80 mg/4ml (0 mg/ml) 5 B/D ELIQUIS TAB.5MG 4 PA ELIQUIS TAB 5MG 4 PA ergotamine w/ caffeine tab -00 mg estradiol vaginal tab 0 mcg ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab mg-50 mcg ezetimibe tab 0 mg femynor tab gengraf cap 50mg B/D INVOKAMET XR TAB QL (60 tabs / 30 days) INVOKAMET XR TAB QL (60 tabs / 30 days) INVOKAMET XR TAB QL (60 tabs / 30 days) INVOKAMET XR TAB MG 3 QL (0 tabs / 30 days) LEVALBUTEROL TARTRATE INHAL AEROSOL QL ( inhalers / 30 days) 45 MCG/ACT (BASE EQUIV) levetiracetam in sodium chloride iv soln 000 mg/00ml página

3 levetiracetam in sodium chloride iv soln 500 mg/00ml levetiracetam in sodium chloride iv soln 500 mg/00ml levoleucovorin calcium for iv inj 50 mg (base 5 B/D, NM equiv) lopinavir-ritonavir soln mg/5ml ( mg/ml) MEDROXYPROGESTERONE ACETATE IM SUSP PREFILLED SYR 50 MG/ML MESALAMINE TAB DELAYED RELEASE 800 MG naloxone hcl soln cartridge 0.4 mg/ml naloxone hcl soln prefilled syringe mg/ml NAMZARIC CAP 4 NAMZARIC CAP -0MG 4 NAMZARIC CAP 7-0MG 4 nitroglycerin sl tab 0.3 mg nitroglycerin sl tab 0.4 mg nitroglycerin sl tab 0.6 mg norethindrone ace & ethinyl estradiol tab mg- 0 mcg norethindrone ace & ethinyl estradiol tab.5 mg-30 mcg NORETHINDRONE AC-ETHINYL ESTRAD-FE TAB -0/-30/-35 MG-MCG nyata pow olmesartan medoxomil tab 0 mg olmesartan medoxomil tab 40 mg olmesartan medoxomil tab 5 mg olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 0-.5 mg olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab mg página 3

4 olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide tab 40-5 mg olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tab mg olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tab mg olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tab mg olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tab mg olmesartan-amlodipine-hydrochlorothiazide tab mg ORFADIN CAP 0MG 5 NM, LA, PA ORKAMBI TAB NM, PA oseltamivir phosphate cap 30 mg (base equiv) oseltamivir phosphate cap 45 mg (base equiv) oseltamivir phosphate cap 75 mg (base equiv) potassium citrate tab cr 5 meq (60 mg) quetiapine fumarate tab sr 4hr 50 mg QL (30 tabs / 30 days) quetiapine fumarate tab sr 4hr 00 mg QL (30 tabs / 30 days) quetiapine fumarate tab sr 4hr 300 mg QL (60 tabs / 30 days) quetiapine fumarate tab sr 4hr 400 mg QL (60 tabs / 30 days) quetiapine fumarate tab sr 4hr 50 mg QL (0 tabs / 30 days) rasagiline mesylate tab 0.5 mg (base equiv) rasagiline mesylate tab mg (base equiv) RELPAX TAB 0MG 3 QL ( tabs / 30 days) RELPAX TAB 40MG 3 QL ( tabs / 30 days) TAXOTERE INJ 80MG/4ML 5 B/D TIGECYCLINE INJ 50MG 5 TRACLEER TAB 5MG 5 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA TRACLEER TAB 6.5MG 5 QL (0 tabs / 30 days), NM, LA, PA valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base equiv) 5 VASCEPA CAP 0.5GM 4 página 4

5 ZEPATIER TAB 50-00MG 5 NM, PA ZERIT SOL MG/ML 5 Agregados al formulario al 04/0/07 MEDICAMENTO BROMSITE DRO 0.075% 4 Requisitos/Límites RUBRACA TAB 00MG 5 NM, LA, PA RUBRACA TAB 300MG 5 NM, LA, PA SELZENTRY TAB 5MG 4 SELZENTRY TAB 75MG 5 Agregados al formulario al 05/0/07 desvenlafaxine succinate tab sr 4hr 00 mg QL (30 tabs / 30 days) (base equiv) desvenlafaxine succinate tab sr 4hr 5 mg QL (30 tabs / 30 days) (base equiv) desvenlafaxine succinate tab sr 4hr 50 mg QL (30 tabs / 30 days) (base equiv) LINZESS CAP 7MCG 3 QL (30 caps / 30 days) methergine tab 0.mg piperacillin sod-tazobactam inj -.5gm VEMLIDY TAB 5MG 5 página 5

6 Agregados al formulario al 06/0/07 busulfan inj 6 mg/ml 5 B/D LEVOLEUCOVOR INJ 75MG 5 B/D, NM tazarotene cream 0.% PA Agregados al formulario al 07/0/07 docetaxel inj 00/0 5 B/D ESBRIET TAB 67MG 5 NM, PA ESBRIET TAB 80MG 5 NM, PA HERCEPTIN INJ 50MG 5 NM, PA KISQALI TAB 00DOSE 5 NM, PA KISQALI TAB 400DOSE 5 NM, PA KISQALI TAB 600DOSE 5 NM, PA roweepra tab 000mg roweepra tab 750mg ZEJULA CAP 00MG 5 NM, LA, PA ZYTIGA TAB 500MG 5 NM, LA, PA Agregados al formulario al 08/0/07 ALUNBRIG TAB 30MG 5 LA, PA atomoxetine hcl cap 0 mg QL (0 caps / 30 days) atomoxetine hcl cap 00 mg QL (30 caps / 30 days) atomoxetine hcl cap 8 mg QL (0 caps / 30 days) atomoxetine hcl cap 5 mg QL (0 caps / 30 days) atomoxetine hcl cap 40 mg QL (60 caps / 30 days) página 6

7 atomoxetine hcl cap 60 mg QL (30 caps / 30 days) atomoxetine hcl cap 80 mg QL (30 caps / 30 days) KISQALI 00 PAK FEMARA 5 NM, PA KISQALI 400 PAK FEMARA 5 NM, PA KISQALI 600 PAK FEMARA 5 NM, PA olopatadine hcl ophthalmic soln 0.% RUBRACA TAB 50MG 5 NM, LA, PA RYDAPT CAP 5MG 5 NM, PA XATMEP SOL.5MG/ML 4 B/D Agregados al formulario al 09/0/07 ARISTADA INJ 064MG 5 QL ( syringe / 56 days) CLINDMYC/NAC INJ 300/50ML 4 CLINDMYC/NAC INJ 600/50ML 4 CLINDMYC/NAC INJ 900/50ML 4 DIASTAT ACDL GEL DIASTAT ACDL GEL 5-0MG 4 DIASTAT PED GEL.5M GEL 4 doxorubicin hcl for inj 0 mg B/D ISENTRESS HD TAB 600MG 5 moxifloxacin hcl ophth soln 0.5% (base equiv) PICATO GEL 0.05% 3 PICATO GEL 0.05% 3 RESTASIS MUL EMU 0.05% 3 QL ( bottle / 30 days) SELZENTRY SOL 0MG/ML 5 testosterone td soln 30 mg/act QL (440 ml / 30 days), PA página 7

8 Agregados al formulario al 0/0/07 amnesteem cap 0mg PA amnesteem cap 0mg PA amnesteem cap 40mg PA CASPOFUNGIN INJ 50MG 5 CASPOFUNGIN INJ 70MG 5 eletriptan hydrobromide tab 0 mg (base QL ( tabs / 30 days) equivalent) eletriptan hydrobromide tab 40 mg (base QL ( tabs / 30 days) equivalent) HAEGARDA INJ 000UNIT 5 NM, LA, PA HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 NM, LA, PA isibloom tab prasugrel hcl tab 0 mg (base equiv) prasugrel hcl tab 5 mg (base equiv) RITUXAN INJ HYCELA 5 NM, LA, PA scopolamine td patch 7hr mg/3days 4 QL (0 patches / 30 days), PA; PA if 65 years and older Agregados al formulario al /0/07 AUSTEDO TAB MG 5 QL (0 tabs / 30 days), NM, LA, PA AUSTEDO TAB 6MG 5 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA AUSTEDO TAB 9MG 5 QL (0 tabs / 30 days), NM, LA, PA EPCLUSA TAB NM, PA HARVONI TAB MG 5 NM, PA HYSINGLA ER TAB 00 MG 3 QL (30 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 0 MG 3 QL (30 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 0 MG 3 QL (60 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 30 MG 3 QL (60 tabs / 30 days) página 8

9 HYSINGLA ER TAB 40 MG 3 QL (60 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 60 MG 3 QL (60 tabs / 30 days) HYSINGLA ER TAB 80 MG 3 QL (30 tabs / 30 days) IDHIFA TAB 00MG 5 NM, LA, PA IDHIFA TAB 50MG 5 NM, LA, PA MAVYRET TAB 00-40MG 5 NM, PA NERLYNX TAB 40MG 5 NM, LA, PA sodium phenylbutyrate tab 500 mg 5 NM, PA vigabatrin powd pack 500 mg 5 QL (80 packets / 30 days), NM, LA, PA VIRAMUNE SUS 50MG/5ML 4 VOSEVI TAB 5 NM, PA Eliminaciones del formulario al 0/0/07 Eliminaciones del formulario al 0/0/07 Eliminaciones del formulario al 03/0/07 MEDICAMENTO a-hydrocort inj 00mg buproban tab 50mg CERVARIX INJ 3 gildess tab.5/30 HEPARIN SOD INJ 000/ML 3 B/D HEPARIN SOD INJ 500/ML 3 B/D nifedical xl tab 30mg nifedical xl tab 60mg PLASMA-LYTE INJ 56/D5W 4 Requisitos/Límites roxicet sol 5-35/5 3 QL (800 ml / 30 days) página 9

10 MEDICAMENTO stavudine for oral soln mg/ml Requisitos/Límites Eliminaciones del formulario al 04/0/07 Eliminaciones del formulario al 05/0/07 docetaxel inj 40/7ml 5 B/D VITEKTA TAB 50MG 5 VITEKTA TAB 85MG 5 Eliminaciones del formulario al 06/0/07 MEDICAMENTO ASACOL HD TAB 800MG 4 AZILECT TAB 0.5MG 3 AZILECT TAB MG 3 cafergot tab -00mg 4 EPZICOM TAB ilotycin oin op NILANDRON TAB 50MG 5 NITROSTAT SUB 0.3MG 3 NITROSTAT SUB 0.4MG 3 NITROSTAT SUB 0.6MG 3 Requisitos/Límites SEROQUEL XR TAB 50MG 4 QL (30 tabs / 30 days) SEROQUEL XR TAB 00MG 4 QL (30 tabs / 30 days) SEROQUEL XR TAB 300MG 4 QL (60 tabs / 30 days) SEROQUEL XR TAB 400MG 4 QL (60 tabs / 30 days) SEROQUEL XR TAB 50MG 4 QL (0 tabs / 30 days) TAMIFLU CAP 30MG 3 página 0

11 MEDICAMENTO TAMIFLU CAP 45MG 3 TAMIFLU CAP 75MG 3 VAGIFEM TAB 0MCG 4 Requisitos/Límites XOPENEX HFA AER 3 QL ( inhalers / 30 days) ZETIA TAB 0MG 3 Eliminaciones del formulario al 07/0/07 Eliminaciones del formulario al 08/0/07 AMINOSYN II INJ 7% 4 B/D DOCETAXEL INJ 00MG/0 5 B/D Eliminaciones del formulario al 09/0/07 Eliminaciones del formulario al 0/0/07 MEDICAMENTO clindamax gel % MENHIBRIX INJ 3 molindone hcl tab 5 mg Requisitos/Límites Eliminaciones del formulario al /0/07 MEDICAMENTO gentam/nacl inj 0.9mg/ml gentam/nacl inj.4mg/ml Requisitos/Límites página

12 Cambios en el formulario al 0/0/07 Cambios en el formulario al 0/0/07 Cambios en el formulario al 03/0/07 APTIOM TAB 800MG 5 QL (60 tabs / 30 days) BRILINTA TAB 60MG 3 BRILINTA TAB 90MG 3 ENTRESTO TAB 4-6MG 3 ENTRESTO TAB 49-5MG 3 ENTRESTO TAB 97-03MG 3 Cambios en el formulario al 04/0/07 Cambios en el formulario al 05/0/07 Cambios en el formulario al 06/0/07 Cambios en el formulario al 07/0/07 Cambios en el formulario al 08/0/07 Cambios en el formulario al 09/0/07 Cambios en el formulario al 0/0/07 Cambios en el formulario al /0/07 página

13 TexanPlus HMO es un plan de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en TexanPlus HMO depende de la renovación del contrato. Para tener acceso a los beneficios de medicamentos recetados, debe usar las farmacias de la red, excepto en circunstancias excepcionales. Pueden aplicarse restricciones y limitaciones de cantidad. Esta información no es una descripción exhaustiva de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/ coseguro pueden cambiar a partir del.º de enero de cada año. *Si actualmente es un miembro y ya estaba tomando este medicamento antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio, continuaremos cubriendo el medicamento durante el resto del año del plan siempre que este siga siendo médicamente necesario para tratar su afección y se lo recete la persona adecuada, y que no haya sido excluido por motivos de seguridad. página 3

14 Esta página se dejó en blanco deliberadamente.

15 Discrimination is Against the Law TexanPlus HMO, TexanPlus HMO-POS, TexanPlus HMO-SNP, Today s Options PFFS, y Today s Options PPO (el Plan) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. El Plan no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. El Plan: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: Intérpretes capacitados. Información escrita en otros idiomas. Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con el Civil Rights Coordinator. Si considera que el Plan no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Civil Rights Coordinator, P.O. Box 800, Austin, TX , c/o Appeals and Grievances, (TTY users call 7), Fax: , AGMailbox@UniversalAmerican.com. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 00 Independence Avenue, SW., Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 00, , (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 7). Chinese: (TTY: 7) Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 7). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS: 7). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 7). Y0067_S_PRE_Nondiscrim_086 IA 08/4/06

16 Korean: (TTY: 7) Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم ) رقم ھاتف الصم والبكم :7). Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 7). Yiddish: אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט (7 (TTY: Bengali: ল ক ন য দ আপ ন ব ল, কথ বল ত প রন, ত হ ল ন খরচ য় ভ ষ সহ য়ত পরষব পল আছ ন ক ন ১ (TTY: 7) Urdu: خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کریں.(7 (TTY: Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 7). Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 7). Greek: ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: 7). Albanian: KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: 7). Hindi: य द : य द आप ब लत ह त आपक लए म त म भ ष सह यत स व ए पल ह (TTY: 7) पर क ल कर