Solicitud de exención por violencia doméstica

Transcripción

1 Solicitud de exención por violencia doméstica Entregue este formulario al DTA Por correo: DTA Document Processing Center, P.O. Box 4406, Taunton, MA Por fax: (617) En persona en su oficina local del DTA Instrucciones La violencia doméstica incluye cualquier tipo de abuso ejercido por un familiar, alguien con quien viva o alguien con quien tenga una relación o haya tenido una relación en el pasado. Los ejemplos incluyen: abuso o violencia física ser forzada a tener relaciones sexuales amenazas de abuso físico o sexual abuso emocional o verbal Si usted o sus hijos han experimentado violencia doméstica, puede solicitar una exención para estar eximida de cumplir con algunos requisitos o reglas del TAFDC. Usted podría obtener una exención, si un requisito: pudiera llevar a daño físico o emocional para usted o sus hijos hiciera más difícil que usted o sus hijos escapen a la violencia doméstica fuera injusto para usted o sus hijos debido a violencia doméstica en el pasado, o para una exención a la regla de límite familiar, si el niño hubiera nacido como resultado de violencia doméstica. El DTA puede ayudarla a completar este formulario y a obtener las verificaciones que usted necesite. La alentamos a que hable con uno de los especialistas en violencia doméstica (DV) del DTA. También puede llevarse el formulario con usted a su casa para completarlo. La mayoría de las exenciones son para un período de tiempo específico. Durante ese tiempo, queremos ayudarla a obtener los servicios que necesite para estar segura y reducir los efectos de la violencia doméstica sobre su familia. Su administrador de casos o el especialista de DV pueden darle una lista de servicios. Verificaciones Por favor, entregue al menos uno de estos documentos para verificar la violencia doméstica y demuestre por qué necesita una exención: 1. Archivos judiciales, historial médico, historial psicológico, antecedentes penales, registros de servicios de protección de menores (DCF), de servicios sociales, registros escolares o antecedentes policiales. 2. Documentos que muestren que tomó pasos legales contra la persona que abusó de usted o que solicitó albergue debido a la violencia doméstica. 3. Si no tiene los documentos enumerados en 1 o 2, una declaración de otra persona que sabe sobre su situación de violencia doméstica. 4. Si los documentos en 1, 2 o 3 no demuestran por qué necesita una exención, usted puede presentar su propia declaración o la de alguien que conozca su situación para explicar su necesidad de una exención debido a la violencia doméstica Página 1 de 5

2 Departamento de Asistencia Transicional de Massachusetts Solicitud de exención por violencia doméstica Oficina del DTA Nombre Últimos 4 dígitos del SSN o ID de la agencia Cómo se llama(n) la(s) persona(s) que abusó(aron) de usted? Cuál es su relación o parentesco con esa persona? Sabe esta persona dónde vive usted? sí no Dónde se produjo el abuso? Cuándo fue el último incidente de violencia doméstica? Cuándo fue el último contacto con esta persona? Obtuvo usted una orden de restricción? sí no Si contestó sí, fecha de vencimiento de la orden: Marque las cosas que le pasaron a usted o su(s) hijo(s): abuso físico, como empujar, golpear, atropellar, patear, morder, asfixiar, apuñalar o disparar actos sexuales con un niño relaciones sexuales forzadas u otro abuso sexual amenazas de lesionarla si usted se negara a tener relaciones sexuales o usara métodos anticonceptivos amenazas o intento de abuso sexual o físico abuso emocional o verbal impedimento para ir donde usted deseara o de comunicarse con otras personas impedimento para obtener atención médica seguimiento o acoso abuso financiero, tal como robar o controlar su dinero o crear una deuda en su nombre pérdida del empleo debido a la violencia doméstica Página 2 de 5

3 Solicitud de exención Marque las exenciones que usted está solicitando. Si no sabe si una regla del TAFDC se aplica a usted, consulte con su administrador de casos. Requisito de trabajo: El DTA requiere que algunas personas realicen una actividad de trabajo durante un cierto número de horas por semana. Explique cómo la violencia doméstica está afectando su capacidad de cumplir con este requisito de trabajo. Límite de tiempo de 24 meses: Algunas personas solamente pueden obtener el TAFDC durante 24 meses dentro de un período de 60 meses. Si ha recibido el TAFDC durante al menos 22 meses, usted puede pedir al DTA que la exima del límite de tiempo de 24 meses. Explique por qué necesita beneficios durante más de 24 meses debido a la violencia doméstica. Asistencia a la escuela para padres adolescentes: Esta regla se aplica a padres adolescentes sin diploma de escuela secundaria o equivalencia. Explique cómo la violencia doméstica está afectando su capacidad de asistir a la escuela. Otra: Si usted está solicitando una exención a otra regla o requisito, explíquelo aquí. Complete esta sección solamente si está solicitando una exención de límite familiar. Límite familiar: Esta regla no permite que algunos niños nacidos después de su fecha de límite familiar reciban el TAFDC. Usted puede pedir al DTA que la exima de esta regla si un niño naciera como resultado de la violencia doméstica. Nombre a cada niño nacido después de su fecha de límite familiar que desee agregar a la subvención Página 3 de 5

4 Marque el(los) motivo(s) por los que quedó embarazada y tuvo este(estos) niño(s): Fue forzada a tener relaciones sexuales. Tuvo miedo de ser lesionada si se negaba a tener relaciones sexuales. Tuvo miedo de ser lesionada si usaba métodos anticonceptivos. Le impidieron usar métodos anticonceptivos o tener un aborto. Explique lo que sucedió: _ Habló usted con un amigo, familiar o profesional sobre el abuso? sí no Si contestó sí, con quién habló? Si lo recuerda, cuándo se los dijo? _ Servicios Infórmenos si usted o sus hijos recibió(eron) algunos de estos servicios: Albergue de violencia doméstica o programa de vivienda transicional de ingreso: / / de salida: / / Nombre del albergue de ingreso: / / de salida: / / Nombre del albergue Otro albergue de emergencia: Período de tiempo: Servicios de un proveedor por violencia doméstica Servicios de salud mental para usted (incluyendo terapia o grupos de apoyo) Servicios de salud mental para su hijo (incluyendo terapia o grupos de apoyo) Tratamiento médico por una enfermedad o lesión causada por violencia doméstica Clases de paternidad, ayudante para padres u otro apoyo para padres Servicios de DCF (Departamento de niños y familias) Otros servicios: Página 4 de 5

5 Firma Al firmar a continuación, usted autoriza al DTA a comunicarse solamente con las organizaciones mencionadas a continuación para apoyar su solicitud de exención y hablar de planes de servicio. (Necesitamos una autorización aparte si desea que nosotros obtengamos cualquier información médica.) Escriba el(los) nombre(s) de quien(es) la ayudaron a completar este formulario y su relación o parentesco con usted. Firma del cliente Firma del administrador de casos Firma del supervisor de la TAO Firma del especialista de DV Firma del director/enlace con DV Solo para el Departamento Hubo una solicitud de exención anterior? sí no Si contestó sí, tipo de exención Decisión: de la decisión: Página 5 de 5