Papel del Odontólogo en el tratamiento de las apneas obstructivas del sueño Artículo Internacional

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1 * Migliori Federico Levrini Luca Papel del Odontólogo en el tratamiento de las apneas obstructivas del sueño Artículo Internacional * Universidad de los Estudios de Insubria, Curso de Licenciatura en Higiene Dental (Presidente Prof. L. Levrini) Escuela de Especialización en Ortognatodoncia (Director Prof. A. Caprioglio) Obra de interés Orthoapnea. Roncopatía y apnea obstructiva. Soluciones a los problemas del sueño Ronquido y apneas obstructivas del sueño El Síndrome de las Apneas Obstructivas del Sueño, (Obstructive Sleep Apnea Sindrome, OSAS) se caracteriza por episodios de obstrucción de las vías respiratorias superiores durante el sueño, que provocan la reducción (hipopnea) o cesación (apnea) del flujo aéreo (fig. 1). Este síndrome es frecuente en personas de edades comprendidas entre 40 y 65 años, con valores de prevalencia de 4% en varones y 2% en mujeres (Flemmons 1999). Para ser definidos como tales, los episodios de apnea deben durar por lo menos 10 segundos, llevar a una disminución del flujo aéreo de > 90% y estar asociados con una desaturación de oxígeno entre el 2 y el 4 per ciento (Flemmons 1999). El OSAS se clasifica sobre la base de la cantidad de episodios de apnea-hipopnea obstructiva por hora de sueño (Apnea-Hypopnea Index, AHI); se considera como leve un AHI cuyos valores se hallan entre entre 5 y 15, moderado entre 16 y 30, grave si es superior a 30. Además, las apneas pueden ser distinguidas genéricamente en dos tipos, esenciales para su diferenciación en la fase diagnótica: persistencia de los movimientos toracoabdominales, donde la causa es un impedimento mecánico obstructivo del flujo nasobucal. Esta distinción es fundamental ya que el ámbito del tratamiento odontológico comprende únicamente las apneas obstructivas periféricas. En los pacientes con OSAS, el sueño resulta fragmentado e interrumpido, sin que el paciente tenga conciencia alguna de los despertares, con lo cual tiene la sensación de haber dormido serenamente toda la noche; de este modo, la apnea no permite alcanzar el sueño profundo restaurador y el paciente termina teniendo somnoliencia diurna. La calidad inferior del sueño unida a la somnoliencia diurna genera alteraciones del rendimiento, disminución de la concentración, irritabilidad, falta de líbido y pérdida de la memoria. Todos estos fac- Centrales: episodios respiratorios caracterizados por la cesación del flujo nasobucal y de los movimientos tóracoabdominales, asociados con la desaparición de las variaciones de la presión endoesofágica, donde la causa es la interrupción de la estimulación nerviosa de los músculos respiratorios; Obstructivos periféricos: episodios respiratorios caracterizados por la cesación completa (apneas) o reducción (hipopneas) del flujo nasobucal con Figura 1. Eventos respiratorios relativos al grado de colapsamiento 4

2 Cuadro 1. Escala de somnoliencia de Epworth ( Epworth Sleepiness Scale) tores influyen gravemente sobre la calidad de vida del paciente y están destinados a evolucionar hacia cuadros clínicos más graves caracterizados por la aparición de patologías como la hipertensión arterial sistémica, la cardiopatía isquémica, el infarto, la hipertensión pulmonar y las arritmias cardiacas (Dart 2003). Por este motivo es importante intervenir terapéuticamente para curar la enfermedad y prevenir la evolución natural. El ronquido representa uno de los síntomas principales y sobre todo constituye el motivo principal por el cual los pacientes afectados por esta patología se dirigen hacia un especialista del sueño. El síntoma ronquido intenso como manifestación ruidosa simple y aislada durante el sueño sin vinculación con otra sintomatología clínica (por ejemplo apneas) constituye un problema social para el individuo, pero en sí mismo no conlleva ninguna relevancia clínica. Sin embargo, el ronquido es un fenómeno que no puede y no debe ser tenido en menos, por cuanto siempre aparece primero y puede representar un epifenóeno de una patología más relevante como es el OSAS. El encuadre clínico del paciente no puede prescindir de un cuestionario preparado para obtener del paciente respuestas precisas y claras sobre las características del ronquido, el periodo del inicio, la presencia de familiares, los hábitos suntuarios (fumar y alcohol), los epidosidos de choking (despertar nocturno con sensación de ahogo), intranquilidad motora durante el sueño ( en los miembros inferiores en particular), la nicturia o la enuresis, las cefaleas al despertar, el cansancio y la somnoliencia diurnos. Dado que la aparición de somnoliencia diurna es el síntoma que más que ningún otro expresa el grado de gravedad de la componente apneica durante el sueño, es de fundamental importancia que 5

3 durante la anamnesis se obtenga la información más precisa posible al respecto. El síntoma somnoliencia es, sin embargo, inespecífico, y se lo puede relacionar con diversas patologías o alteraciones (alcohol, fármacos, insomnio, etc.). Las propuestas que se hallan en la bibliografía para medir el nivel de somnoliencia diurna son numerosas; desde hace años, y sobre la base de la experiencia de muchos autores, se sostiene que la aplicación de la escala de somnoliencia de Epworth (Epworth Sleepiness Scale, ESS) es una modalidad simple y confiable para obtener información en este ámbito (Cuadro 1) (Johns 1991). Esta escala mide la somnoliencia cuantificando la probabilidad del individuo de adormecesrse en 8 situaciones específicas, con un puntaje creciente de 0 a 3. Se consiera que un puntaje superior a 10 es índice de somnoliencia patológica (grave superior a 14). Sin embargo, el examen principal para el OSAS es la polisomnografía, una monitorización continua y simultánea de varios parámetros fisiológicos y patofisiológicos durante un periodo de sueño espontáneo. El tipo de examen polisomnográfico y las características de los sensores a utilizar dependen de las características clínicas del paciente y del enfoque diagnóstico. De modo que siempre es necesario estudiar al paciente durante un periodo de sueño nocturno y la duración del examen debe ser de al menos 6 horas (con sueño válido de al menos 4 horas) (fig. 2). Los parámetros tomados en consideración deben ser como mínimo cuatro (ronquido, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y posición corporal); el registro puede ser domiciliario o realizado directamente en el consultorio odontológico. En algunos casos, se precisa una polisomnografía nocturna completa en el laboratorio, con once parámetros. El 4% de los pacientes sufre de OSAS, una patología que el odontólogo está capacitado para atender terapéuticamente. Al ser el OSAS una patologia grave es importante también interceptar esta patología introduciendo en la anamnesis una pregunta acerca de la somnoliencia diurna. Cómo se llega a la apnea? Durante el sueño se reduce la actividad del músculo geniogloso y de los músculos faríngeos; al mismo tiempo hay una disminuación fisiológica de la ventilación. Ello genera un aumento del grado de colapsabilidad y por consiguiente a una disminución de la resistencia de las vías aéreas superiores. Estos factores, sumados a la caída posterior de la lengua y al efecto Venturi, pueden provocar un colapso parcial o total de la luz faríngea y por lo tanto la aparición de apnea o hipopnea. Tratamiento de las apneas obstructivas del sueño El tratamiento del OSAS difiere sobre la base del diagnóstico y la identificación de los objetivos. El tratamiento médico y las normas higiénicas de comportamiento son la base de un planteo preliminar e Figura 2. Trazado polisomnográfico. 6

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5 integrado de esta patología; con seguridad, son importantes la reducción del hábito de fumar y el consumo de alcohol. El humo de cigarrillos inhibe la limpieza mucociliar, y el alcohol ( sobre todo nocturno), con su efecto miorrelajante, determina un aumento del índice de apnea y agrava el síndrome. Por consiguiente se debe considerar el papel del consumo habitual de alcohol en el desarrollo y el mantenimiento de la obesidad de la mayor parte de los pacientes afectados por el OSAS. Por este motivo, también la pérdida de peso desempeña un papel clave en el tratamiento, alcanzando por sí sola a lograr en ciertos casos una reducción del 50% del AHI (Smith 1985). Además, se ha señalado que muchos pacientes con OSAS sufren apneas posicionales, esto es, que pueden ser más frecuentes y más intensas en posición supina. En estos pacientes puede ser de utilidad las medidas para prevenir el sueño en posición supina, como la colocación de pelotas de tenis en los bolsillos de la parte posterior del pijama, en la región interescapular, o de pequeños cojines que obligan al paciente a dormir de costado durante la noche. Figura 3. CPAP. El tratamiento quirúrgico, mejor llamado roncocirugía, se vale de numerosos procedimientos como traqueotomía, tonsilectomía, adenoidectomía, adenoidectomia, septoplastia, turbinectomia o específicas como la úvulopalatofarinogoplastia (UPPP), úvulopalatoplastia asistida por láser (Laser Assisted Uvulo Palatoplasty, LAUP), adelantamiento del geniogloso, reducción del volumen mediante radiofrecuencia (RFVR) y reducción de la base de la lengua. Algunos de ellos pudieron lograr una modesta resolución de la patología, sobre todo en los estudios de largo plazo (Powell 2005). La cirugía máxilofacial merece un párrafo aparte; de hecho, el adelantamiento bimaxilar resulta un tratamiento eficaz con porcentuales de éxito entre 95 y 98% (Riley 1993, Hocban 1994). El único límite se halla en que es un tratamiento reservado a pacientes motivados y con particulares características esqueletales y estéticas. El tratamiento de ventilación es todavía hoy el más usado y más eficaz de los tratamientos del OSAS, mediante el cual se reduce el índice de apnea-hipopnea (AHI) y se mejora la saturación mínima de oxégeno durante el sueño. Consiste en la aplicación de una presión positiva continua a nivel de las primeras vías aéreas, habitualmente denominada CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) (fig. 3), para prevenir el colapso parcial o total de la faringe durante el sueño (Gay 2006). Pese a que todavía se la reconoce como el mejor tratamiento de esta patología, la escasa colaboración verificada en muchos estudios ha llevado a la American Academy of Sleep Medicine a modificar recientemente las propias pautas de guia a favor de los aparatos intrabucales. Figura 4. Oral Appliances. Tratamiento de las apneas obstructivas del sueño con aparatos intrabucales El tratamiento con aparatos intrabucales (Oral Appliances - OA) representa la metodología para el tratamiento del OSAS que ha tenido el mayor desarrollo en los últimos años (fig. 4). Actualmente hay centenares de aparatos, tanto como para obligar a la Food and Drug Administration (FDA) a aprobar de modo claro algunos para el tratamiento del OSAS y otros para el ronquido simple. Comoquiera que sea, todos estos aparatos son variaciones del mismo objetivo terapéutico; mantener el espacio de las vías aéreas posteriores a la lengua adelantando la mandíbula o manteniéndola cerrada (Fig. 6). Su utilización determina un adelantamiento de la lengua, un aumento de la tensión de las paredes de la faringe y 8

6 Tsuiki 2001, Liu 2000). Estudios recientes demostraron los los OA actúan en la región retrolingual o bien en la retropalatina, con efecto predominante sobre la dimensión transversal más que sobre la sagital (Kyung 2005, Zhao 2008). Figura 5. Figura 6. Mecanismo de acción de los aparatos intrabucales. A: paciente sin aparato. B: paciente con aoarato colocado en la cavidad bucal; se observa el aumento del espacio aéreo detrás de la lengua. Figura 7. Aparato intrabucal preformado. la imposibilidad de la mandíbula de hacer una rotación hacia atrás, impidiendo la oclusión parcial o total del flujo respiratorio. Intuitivamente se piensa que un adelantamiento de la mandíbula actúa principalmente a nivel de la región retrolinugal, lo que lleva a un aumento de las dimensiones sagitales de la bucofaringe, como lo indican algunos estudios (Bennet 1998, Tsuiki 2000, Los OA se confeccionan a medida para cada paciente, pero en el comercio también los hay preformados (fig. 7); la conformación y el mecanismo de acción de estos últimos son idénticos a los individuales. Comparados con los preformados, los aparatos individuales son más estables en la boca del paciente, pero el uso de ambos arroja resultados terapéuticos similares. Son numerosos los estudios publicados acerca de la eficacia de los OA donde se observan porcentuales de éxito que van del 76% de casos de OSAS leves al 40% de casos con OSAS avanzado. Durante mucho tiempo, la falta de homogeneidad de la definición de éxito del tratamiento con OA impidió la comparación correcta de muchos estudios. Un estudio de revisión reciente (Hoffstein 2007) examinó 89 estudios realizados entre 1982 y 2006, en los cuales se comunicaban resultados del estudio polisomnográfico, con OA o sin él. El total de pacientes considerados en esta revisión fue más de El autor examinó la capacidad de los OA de reducir el ronquido, disminuir la somnoliencia diurna, la comparación con otros tratamientos (CPAP y cirugía) y obviamente el porcentual de éxito (definido como la capacidad de reducir el AHI a menos de 10 epiosodios/hora) y de respuesta al tratamiento (definida como la capacidad de reducir elahi inicial en por lo menos el 50%). Del estudio surgió una tasa de éxito ( success rate ) del 54% y una tasa de respuesta ( response rate ) del 21%. En cambio, el ronquido se redujo en una media de 45%. En lo que respecta a la comparación con otros tratamientos, un OA reduce el AHI inicial del 42%, la CPAP del 75% y una UPPP del 30%, por consiguiente, en general se puede decir que la utilización de un aparato intrabucal (OA) es más eficaz que el procedimiento quiruúrgico solo tomado como ejemplo. La somnoliencia diurna casi siempre resultó disminuida; de hecho en 854 pacientes los valores del Epworth Sleepinesss Score (ESS) descendieron de 11.2 a 7.8. El cumplimiento del tratamiento al cabo de 30 meses demostró que entre 56% y 68% de los pacientes utilizaba todavía el OA en forma constante. La evolución y difusión continua de los OA, junto con los óptimos resultados en términos de eficacia, reportados en casi la totalidad de los estudios científicos realizados hasta hoy, llevó a la American Academy of Sleep Medicine a publicar, en febrero de 2006, la actualización de las pautas de guía para el tratamiento del OSAS con OA (Kushida 2006). La novedad absoluta que 9

7 se destaca es la de poder dejar librada a la elección del paciente y del médico la utilización de los OA o de la CPAP en los casos de OSAS leve o moderada. De hecho, antes de esta actualización, la utilización de los OA se aconsejaba solamente para pacientes que no respondían a la CPAP o en quienes el tratamiento con CPAP había fallado. Ahora, la utilización de OA en pacientes con OSAS leve o moderado se considera comparable al de la CPAP. Si bien la CPAP sigue siendo la regla de oro para el tratamiento de las apneas nocturnas, y sigue siendo hasta hoy lo más eficaz, esta modificación se debe en parte al mayor cumplimiento que se registra en el tratamiento con OA respecto de la ventilación, sobre todo en pacientes con sintomatología leve. Diversos estudios publicados se centraron sobre la valoración de los efectos colaterales derivados de la aplicación de un aparato intrabucal, a corto plazo y a largo plazo. En términos generales, podemos afirmar que los síntomas señaldados por los pacientes son menores y de naturaleza transitoria, cuya magnitud no compromete la continuación del tratamiento (Rose 2002, de Almeida 2005, Otsuka 2007). Cerca del 90% de los pacientes que usan el aparato intrabucal en forma constante están convencidos de que los beneficios del tratamiento superan en mucho a los efectos colaterales (Shadaba 2000). Queda todavía un porcentaje variable entre 20-50% de los pacientes que interrumpe precozmente el tratamiento y que tienen poco cumplimiento a causa de la poca adaptación al aparato y la aparición de efectos colaterales (Marklund 2004, de Almedia 2005). Basándonos sobre resultados de muchos estudios, podemos afirmar que si el OA es confeccionado de modo adecuado por un odontólogo con experiencia en este campo, es relativamente cómodo la mayor parte de las veces. Entre los efectos a breve plazo frecuentemente señalados se encuentra el incremento temporal de la salivación, la aparición de molestias en los dientes, maxilares o articulaciones, la percepción transitoria de una modificación de la oclusión dentaria, efectos que tienden, sin embargo, a mitigarse con el paso del tiempo (Shadaba 2000). Procedimientos clínicos para la utilización de aparatos intrabucales para la apnea del sueño En el momento que un médico especialista del sueño identifica un paciente potencialmente apto para el tratamiento con Oral Appliance, el odontólogo recibe mucha información: antecedentes completos del OSAS, efecto del síndrome sobre la vida diaria del paciente, informe polisomnográfico y datos sobre eventuales tratamientos terapéuticos realizados con anterioridad (CPAP, cirugía, tratamiento médico, terapia de comportamiento). Este es el caso en el cual el paciente es derivado al especialista; sin embargo, es oportuno destacar que el paciente puede ser orientado directamente al odontólogo. A este respecto, y para detectar entre los propios pacientes el 4 por ciento de los afectados por OSAS, es una buena norma incluir una pregunta específica en la anamnesis : sufre de somnolienciaa diurna?; en el caso de una respuesta afirmativa es oportuno suministrar el EES y efectuar una polisomnografia. Hay instrumentos poligráficos simples de screening que pueden ser utilizados directamente por el odontólogo. Finalizada esta fase, seguirá un examen minucioso y objetivo de la región bucal y máxilofacial con particular atención a los tejidos blandos bucales y peribucales, los elementos dentarios, la presencia de restauraciones y prótesis, los tejidos periodontales, la oclusión, los músculos masticatorios y por último, la articulación temporomandibular (ATM). Se toman una telerradiografía y una radiografía panorámica. La obtención completa de estos datos permite evaluar de modo exhaustivo la posibilidad real y provechosa de la utilización de un Oral Appliance. Es preciso buscar con atención contraindicaciones como la cantidad muy escasa de dientes, coronas clínicas de dientes presentes muy cortos, enfermedad periodontal (entre moderada y avanzada), trastornos temporomandibulares (entre moderados y avanzados) y la presencia de reflejos faríngeos manifiestos (Falace 2008). Una vez que el paciente resulta apto para la utilización de un OA, es necesario escoger el más adecuado. La elección está condicionada, obviamente, a varios factores que comprenden la comodidad, la facilidad de uso, la modificabilidad del adelantamiento, la capacidad de movimiento mandibular y la presencia de parafunciones como el bruxismo. Así, por ejemplo, si hay bruxismo, algunos aparatos, que no permiten el movimiento de la mandíbula, tendrían el riesgo de romperse con facilidad o, en caso que ello no sucediera, repercutiría a nivel muscular o de la ATM. A igualdad de utilización, se deja la elección del aparato al paciente, que junto con nuestros consejos, podrá hallar el más adaptable y cómodo. Escogido el aparato más funcional, es necesario tomar dos impresiones de las arcadas, que serán utilizadas para la confección de los modelos de trabajo, o bien instalar directamente el aparato si es preformado. Es muy importante la elección del registro de la mordida ue determinará la posición de la mandíbula una vez posicionado el aparato. Por lo general, el registro se toma a cerca del 40-50% de la protrusión máxima obtenible del paciente. A continuación, en el caso que se utilice un aparato modificable, el adelantamiento escogido con el registro de la mordida representará solamente un punto de partida desde el cual aumentar, o si es ne- 10

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9 cesario disminuir, la protrusión de la mandíbula. Hecho esto, los modelos y el registro de la mordida se envían al laboratorios para confeccionar el aparato (fig. 8). Una vez entregado el aparato, es esencial instruir al paciente sobre cómo utilizar el aparato, probarlo en boca y hacer los ajustes necesarios. Es importante que el aparato sea lo más cómodo posible desde la primera noche. Por ser el propulsor mandibular de por sí incómodo, es bueno que no sea demasiado estrecho o difícil de insertar; esto podría de hecho desalentar ulteriormente al paciente en la utilización del propulsor, que sobre todo durante las primeras semanas resulta incómodo. Entregado el aparato habrá un periodo en el cual, junto con el paciente, habrá que hallar el adelantamiento óptimo de OA. En esta fase, como ya se dijo antes, es fundamental encontrar el equilibrio justo entre la eficacia del propulsor y los eventuales efectos colaterales, y además, es importante hacer el seguimiento constante del paciente. La orientación actual es la de alcanzar una posición máxima de comodidad dinámica para el paciente en la cual se combine la protrusión mandibular sin que aparezca sintomatología de dolor de la componente muescular o de la ATM. En ese sentido, es oportuno destacar que, en caso de una dislocación no reducible de la ATM, no hace falta adelantar la mandíbula sino utilizar el aparato en cierre simple. Figura 8. Mordida de construcción. Para controlar la eficacia del aparato durante esta fase, se le entrega al paciente una planilla que debe llenar diariamente, en la cual se anotan valores de una escala analógica visual (VAS: de 1 a 10), acerca del grado de ronquido, del cansancio al desperatar y de la somnoliencia diurna. Al compararla con valores previos al tratamiento, se comprende la necesidad de aumentar ulteriormente el adelantamiento de la mandíbula. Durante los primeros meses, el paciente debería ser visto cada 2 semanas, hasta alcanzar un adelantamiento acorde; después de este periodo, se puede controlar al paciente cada seis meses para comprobar la posible aparición de cambios en la oclusión o de otros efectos colaterales. Una vez estabilizado el nivel definitivo del aparato, se programa un estudio polisomnográfico de control con la aplicación coincidente del OA, para controlar de modo incontrovertible la eficacia y documentar los resultados. Se sabe que la pertenencia al sexo femenino y la presencia de una apnea leve o moderada caracterizada por una prevalencia posicional representan parámetros seguros de éxito con Oral Appliances. En cambio, el porcentaje de éxito disminuye con el aumento de la instensidad de la OSA, de la obesidad con obstrucciones a nivel nasal. Caso clínico de apnea obstructiva del sueño tratado con aparato intrabucal Se halla en observación, en la Clínica de Odontoestomatología del Hospital de Circolo de Varese, el paciente VP de 58 años, derivado por el Centro de Medicina del Sueño del Hospital San Raffaele de Milán (Dr. Marco Zucconi), con el diagnóstico de OSAS de grado medio asociado con somnoliencia diurna excesiva que perturba la vida cotidiana y el trabajo. Antes de ser derivado a nuestra institución, el paciente ya había sido sometido a una intervención de septoplastia y turbinectomía, seguido recientemente de la utilización de la CPPA. En el primer examen polisomnográfico efectuado (abril 2002), el índice de apneahipapnea (AHI) resultaba ser igual a 22,5, asociado a una saturación mínima de oxígeno alcanzada durante la noche (SaO2 mínima) igual al 76%, un porcentual de sueño con SaO2 < 90% (CT 90) igual al 2% y ronquido fuerte presente en el 95% de los registros nocturnos. Al realizarse el examen otorrinolaringológico, el paciente presentaba una desviación del tabique hacia la derecha con hipertrofia compensatoria del cornete Figura 9. Fotografías intrabucales del paciente. 12

10 Figura 10. Telerradiografía de cráneo con proyección láterolateral y radiografía panorámica. Figura 11. Propulsor mandibular individual utilizado. inferior derecho, ptosis e hipertrofia de los pilares palatinos y la úvula. La maniobra de Muller modificada, realizada mediante una rinofaringolaringoscopia, evidenciaba un grado de obstrucción 4 a nivel del paladar blando y de grado 3 en la base de la lengua. En septiembre de 2002, el paciente es sometido a una intervención de septoplastia y turbinectomía para aumentar la ventilación nasal, pero esto no mejora el cuadro polisomnográfico, que todavía presenta un AHI = 24,2, SaO2 mínima = 83%, CT 90 = 1% y el ronquido que llega a 70%. Los sucesivos 4 años, el paciente efectúa dos exámenes isomnográficos de control que presentan un progresivo empeoramiento, con aumento del número de apneas obstructivas nocturnas. En noviembre de 2004 el AHI es de 29,4, SaO2 mínima = 70%, CT 90 = 3%, mientras se registra una mejoría del ronquido (31%) que resulta ser el parámetro con variabilidad más alta, influenciable por más factores. En el segundo control a distancia (agosto de 2006), el cuadro general empeora ulteriormente con un AHI = 45, SaO2 mínima = 72%, CT 90 =8% y ronquido fuerte durante casi la totalidad del registro. En este punto, al agravarse la situación, se aconseja al paciente la utilización de una CPAP. Desde el punto de vista polisomográfico, el síndrome de las apneas obstructivas nocturnas se resuelve así (AHI = 5,5), y se eliminan al mismo tiempo todos los riesgos cardiocirculatorios que se asocian con esa patología. Desde el punto de vista clínico, sin embargo, el paciente halla dificultad en tolerar la CPAP y por consiguiente para utilizarla asiduamente durante la noche. Por ese motivo, el paciente es derivado a nuestra observación, para evaluar la posibilidad de utilizar un aparato de adelantamiento mandibular (Mandibular Advancing Device, MAD, un tipo de OA), aparato más tolerable y al mismo tiempo eficaz. Para definir la adecuación al tratamiento con MAD, se sometió al paciente a una estricta evaluación odontológica que sa basó sobre el examen clínico de las mucosas, de la lengua, del periodoncio, de los dientes y con particular atención puesta en el examen funcional de la ATM (Fig. 9). Como soporte del examen clínico, se sometió al paciente e exámenes instrumentales como es una radiografía panorámica o una telerradiografía de cráneo en proyección lateral-lateral (Fig. 10). El trazado ortodóntico utilizado toma en consideración principalmente dos parámetros, el PAS (Posterior Airway Space) (Espacio aéreo posterior) y el MP-H (Mandibular Plane Hyoid) (Plano mandibular-hioides). El PAS, medido entre la pared faríngea posterior y el dorso de la lengua, sobre una línea que une idealmente el Gonion al punto B, tiene valores normales entre 9 y13 mm (11mm +/- 2). En cambio, el MP-H representa la distancia que hay entre el hueso hoides (en su extremo anterocraneal) y el plano mandibular (VN = 15 +/- 3). En nuestro caso, el paciente tenía un PAS extremadamente reducido (3 mm) y una posición baja y retruida del hueso hioides (MP-H = 26 mm). 13

11 Una vez comprobada la aptitud del paciente para el tratamiento con MAD, pasamos a la toma de las impresiones y al registro de la mordida (mediante la utilización del medidor George Gauge) necesarias para la confección del aparato. El registro de la mordida se estabilizó a 2,5 de adelantamiento, esto es, cerca del treinta por ciento de la protrusión máxima del paciente que resultaba ser de 8 mm. Se utilizó un porpulsor mandibular individual (fig. 11), compuesto por una férula superior y una inferior dotada de una componente en forma de ala que permite el acoplamiento con la férula superior. Este mecanismo permite la apertura y el cierre normales de la boca, aumentando así la comodidad del paciente. Además, el aparato es activable mediante dos tornillos puestos sobre la férula superior, que permiten incrementos graduales de 0,10 mm. De ese modo es posible adelantar progresivamente el aparato una vez instalado, así como evaluar directamente la eficacia en cuanto a la sintomatología del OSAS (ronquido, somnoliencia al despertar y diurna) y los eventuales efectos indeseados (dolores muesculares, dolor en la ATM), con la posibilidad de poder reducir el adelantamiento en el caso de que resultara excesivo para el paciente. Por consiguiente, la calidad del adelantamiento final representa un delicado equilibrio entre eficacia y efectos colaterales. En nuestro caso, antes de la polisomnografía de control, se agregó un adelantamiento de 0,5 mm alcanzando así un total de 3 mm. En octubre de 2008 se realizó el examen polisomnográfico con el MAD y se observó un mejoramiento significativo con un HI = 15,9 igual a una reducción del 65%, SaO2 mínima = 84%, CT 90 = 0,9% y ronquido de 19%. Pese a que el número de apneas-hipopneas no haya alcanzado el valor umbral de 5/h considerado fisiológico, el paciente relata la desaparición casi completa de la sintomatología correspondiente al OSAS, evidenciable por un valor de la ESS (Epworth Sleepiness Scale) de 7 con respecto al 16 inicial. En la fase sucesiva, al no haber referido el paciente tipo alguno de efecto colateral, fue posible aumentar 1 mm ulteriormente el adelantamiento del MAD. En la segunda polisomnografía de control, efectuada en abril de 2009, los valores reportados fueron los siguientes: I = 6,1 (- 86%), SaO2 mínima= 87%, CT 90 = 0,7% y ronquido de 24%. En este punto, no fue necesario efectuar ninguna activación ulterior, y se alcanzó la desaparició de la excesiva somnoliencia diurna y al despertar, y también la eliminación del riesgo cardiocirculatorio correlativo (Tab. 2). Cuadro 2. Resultados de exámenes polisomnográficos con aplicación de un MAD. Bibliografia Bennett LS, Davies RJ, Stradling JR. Oral appliances for the management of snoring and obstructive sleep apnoea. Thorax 1998;53 Suppl 2:S Dart RA, Gregoire JR, Gutterman DD, Woolf SH. The association of hypertension and secondary cardiovascular disease with sleepdisordered breathing. Chest Jan;123(1): de Almeida FR, Lowe AA, Tsuiki S, al e. Long-term compliance and side effects of oral appliances used for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea syndrome. Journal of Clinical Sleep Medicine 2005;1(2): Falace D, Sleep-Related Breathing Disorders, Snoring and Obstructive Sleep Apnea. In: Little J, Falace D, Miller C, Rhodus N, editors. Dental Management of the Medically Compromised Patient, 7th Edition. Elsevier; Charter 10 14

12 Flemmons WW, Buysse D, Redline S, et al: Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research-the report of an American Academy of Sleep medicine task force, Sleep 206: , 1997 Gay P, Weaver T, Loube D, Iber C. Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. Sleep 2006; 29(3): Hocban W, Brandenburg U, Peter JH. Surgical treatment of OSAS by maxillomandibular advancement. Sleep 1994 Hoffstein V, Review of oral appliances for treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2007, 11:1-2 Johns MW: A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale, Sleep 14(6): , 1991 Kushida CA, Morgenthaler TI, Littner MR, Alessi CA, Bailey D, Coleman J, Jr., et al. Practice parameters for the treatment of snoring and Obstructive Sleep Apnea with oral appliances: an update for Sleep 2006;29(2): Kyung SH, Park YC, Pae EK. Obstructive sleep apnea patients with the oral appliance experience pharyngeal size and shape changes in three dimensions. Angle Orthod 2005;75:15-22 Liu Y, Zeng X, Fu M, Huang X, Lowe AA. Effects of a mandibular repositioner on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118(3): Marklund M, Stenlund H, Franklin KA. Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring: tolerability and predictors of treatment success. Chest 2004;125(4): Otsuka R, de Almeida FR, Lowe AA. The effects of oral appliance therapy on occlusal function in patients with obstructive sleep apnea: A short term prospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. Surgical management of sleepdisordered breathing. In: Kryger M, Roth T, Dement W, editors. Principles and practice of sleep medicine. 4 ed. Philadelphia: Elsevier; p Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. OSAS: a review of 306 consecutive treated surgical patients. Otolary Head Neck Surg 1993 Rose EC, Barthlen GM, Staats R, Jonas IE (2002) Therapeutic efficacy of an oral appliance in the treatment of obstructive sleep apnea: a 2-yr follow-up. Am J Orthod Dentofacial Orthop 121: Shadaba A, Battagel JM, Owa A, Croft CB, Kotecha BT (2000) Evaluation of the Herbst mandibular advancement splint in the management of patients with sleep-related breathing disorders. Clin Otolaryngol Allied Sci 25: Smith PL, Gold AR, Meyers DA, et al: Weight loss in midly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea, Ann Intern Med 103: , 1985 Tsuiki S, Hiyama S, Ono T, Imamura N, Ishiwata Y, Kuroda T et al. Effects of a titratable oral appliance on supine airway size. Sleep 2001;24: Tsuiki S, Ono T, Kuroda T. Mandibular advancement modulates respiratory-relate genioglossus electromyographic activity. Sleep Breath 2000;4:53-7. Zaho X, Liu Y, Gao Y. Three-dimensional upper-airway changes associated with various amounts of mandibular advancement in awake apnea patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133: