CASOS CLÍNICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

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1 EL MEDICO CASOS CLÍNICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Desarrollado por la Revista EL MEDICO en colaboración con la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) Actividad validada por la Comisión Nacional de Validación y Acreditación de SEMERGEN TEMA 19 PRÓXIMA ENTREGA VÉRTIGOS

2 APNEA DEL SUEÑO EN ATENCIÓN PRIMARIA COORDINADOR: SERGIO GIMÉNEZ BASALLOTE MÉDICO DE FAMILIA. COORDINADOR DE GRUPOS DE TRABAJO DE SEMERGEN. CENTRO DE SALUD DEL LIMONAR. MÁLAGA AUTORES: JOSÉ QUINTANO JIMÉNEZ. MÉDICO DE FAMILIA. CENTRO DE SALUD LUCENA I. CÓRDOBA JOSÉ MANUEL GAVILÁN PLAZA. MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. CENTRO DE SALUD LUCENA II. CÓRDOBA RODRIGO RUZ MURIEL. RESIDENTE DE MFYC. CENTRO DE SALUD LUCENA I. CÓRDOBA ANTONIO HIDALGO REQUENA. MÉDICO DE FAMILIA. CENTRO DE SALUD LUCENA I. CÓRDOBA INTRODUCCIÓN El Síndrome de Apnea-Hipopnea de Sueño (SAHS), es uno de los más frecuentes trastornos del sueño que, sin duda, en los últimos años ha adquirido gran importancia debido a su morbi-mortalidad -hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, accidentes de tráfico- y a la repercusión sobre la calidad de vida de los enfermos. Es una enfermedad muy prevalerte, afectando al 4-6 por ciento de los hombres y al 2-4 por ciento de las mujeres en las edades medias de la vida, su frecuencia aumenta con la edad, aunque también afecta al 1-3 por ciento de los niños. En España se calcula que existen a de sujetos afectados de un SAHS de los que tan sólo se ha diagnosticado y tratado entre el 5-9 por ciento de ellos 1,2. El problema en el abordaje del SAHS en España radica en el déficit de las unidades de sueño disponibles para atender la creciente demanda, que origina importantes listas de espera para la realización de estudios del sueño 2. El perfil del paciente con SAHS es un varón de edad media, obeso y roncador, que consulta por cansancio y falta de rendimiento en el trabajo, sueño no reparador y somnolencia diurna. La enfermedad se instaura en el paciente de forma insidiosa a lo largo del tiempo, y el enfermo solo consulta cuando está muy sintomático; al ser esta enfermedad un problema de salud pública obliga al médico de atención primaria (MAP) a mantener un alto índice de sospecha para identificar precozmente a los pacientes que respondan al perfil y derivar a la Unidad de Sueño correspondiente, que es la que realizará las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico de confirmación y su tratamiento. Es fundamental el diagnóstico precoz para minimizar las consecuencias potencialmente graves del síndrome sobre la salud y calidad de vida del enfermo. CASO CLÍNICO Varón de 56 años de profesión camionero autónomo, sin antecedentes familiares de interés, como antecedentes personales únicamente refiere amigdalectomía y obesidad desde la infancia. Consulta a su médico de familia por presentar cansancio, cefalea matutina, desgana con disminución del rendimiento laboral en los últimos meses sin causa que lo justifique, tambien refiere que se ahoga al andar deprisa o subir cuestas. Es fumador con un índice acumulado de 40 paquetes/año y bebedor moderado (50gr/día), aunque refiere que debido a su profesión solo bebe al acabar su jornada laboral y fines de semana, toma 4-5 tazas de café diariamente para despejarse y presenta cierta somnolencia por lo que suele parar en la carretera para descansar con frecuencia; en dos ocasiones el vehiculo que conducía se salió de la carretera. Duerme mal, levantándose con la sensación de no haber descansado y según le cuenta su esposa ronca mucho por las noches. Cada día tiene menos apetencia sexual. A la exploración se observa: peso: 97 kg, talla: 172 cm., IMC 34 Kg/m 2, perímetro abdominal: 115 cm. En la inspección de la cavidad oral y de orofaringe se aprecia aumento del paladar blando con ausencia de amígdalas En la rinoscopia no se aprecia desviación de tabique, hipertrofia de cornetes o pólipos. El cuello es corto sin adenopatías. En la auscultación cardiorrespiratoria el murmullo vesicular está conservado, no se escuchan ruidos anormales, los tonos cardiacos son puros y rítmicos, sin soplos. TA: 150/95 mmhg. El abdomen es globuloso sin visceromegalias. Resto de la exploración y extremidades sin interés. Se solicita analítica de sangre (Hemograma, bioquímica, hormonas tiroideas), radiografías postero-anterior y lateral de tórax (Rx), electrocardiograma (EKG) y espirometría. A las dos semanas el enfermo vuelve a revisión pa- 52 EL MEDICO 6-VII-07

3 ra resultados acompañado de su esposa - como se le había aconsejado- la cual nos cuenta que su marido ronca muchísimo, incluso a veces le parece que no respira, que habla en sueños y que duerme en posición de decúbito supino aunque se está moviendo toda la noche y por el día lo encuentra siempre cansado. Resultado de la analítica: Hemograma normal. Glucosa: 119 mg/dl, Hb Glicosilada: 6,2 por ciento, Colesterol total: 189 mg/dl, HDL-Col: 52 mg/dl, Triglicéridos: 223 mg/dl, ASA: 56, ALA: 49, GGT: 72. Función renal normal. T4: 0,83, TSH: 2,15. Rx: campos pulmonares y silueta cardiaca dentro de la normalidad. Espirometría: patrón obstructivo grado leve (FEV1:75 por ciento) sin mejoría tras el test broncodilatador. EKG: ritmo sinusal a 75 ppm. con bloqueo incompleto de rama derecha. Ante la orientación diagnóstica de SAHS se aplica la Escala de Epworth en la que obtiene 16 puntos. En vista de los resultados, además de otros diagnósticos se añade la alta sospecha de SAHS, por lo que se deriva de forma preferente al neumólogo de referencia para iniciar el estudio oportuno del síndrome y su tratamiento. Al paciente se le informa de la probable enfermedad que padece y sus consecuencias, se le recomiendan unas medidas generales sobre hábitos de vida, así mismo se le prescriben medidas higiénico- dietéticas, que en este caso están sobradamente indicadas al existir comorbilidad y factores de riesgo cardiovascular. Ante el riesgo que supone su enfermedad para si mismo y para otras personas y pese a la resistencia del paciente se extiende la baja laboral. Pasados unos meses se confirmó el diagnóstico por la Unidad de Sueño de referencia, en el que se encontró un índice de apnea-hipopnea (IAH) de 23 y se prescribió tratamiento con CPAP. DISCUSIÓN Lo primero que hay que destacar en la valoración tras la primera consulta es que hay tres enfermedades que explican el cansancio y los otros síntomas que relata el enfermo, y que son: la obesidad, hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y SAHS. La obesidad no es mórbida, la HTA es leve y la EPOC tambien es leve por lo que no justifican los síntomas del pacientes. Concepto de SAHS La principal sospecha diagnóstica es la de síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS), que se define como la aparición de episodios recurrentes de limitación al paso del aire durante el sueño, como consecuencia de una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior (VAS) que conduce a su colapso, provocando descensos de la saturación de oxihemoglobina (SaO2) y microdespertares que dan lugar a un sueño no reparador, somnolencia diurna excesiva, trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y cardíacos 3. La denominación de SAHS es la recomendada por el reciente Documento de Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (CNSAHS) 1, aunque hay otros términos usados en la literatura como son SAOS, SAS, OSAS. Al escribir sobre SAHS es indispensable describir los conceptos de los eventos respiratorios más importantes en el SAHS. Una apnea se define como el cese completo de la señal respiratoria de al menos 10 segundos de duración 4. El termino hipopnea se refiere a una reducción parcial de la señal respiratoria que cursa con desaturación y/o un despertar transitorio (arousal) en el electroencefalograma, con repercusiones clínicas similares a las apneas 5,6. Tanto las apneas como hipopneas pueden ser: obstructivas cuando se acompañan de un aumento del esfuerzo toraco-abdominal, centrales si este esfuerzo está ausente o mixtas como combinación de ambas. El número de apneas más hipopneas dividido por las horas de sueño es el índice de apnea-hipopnea (IAH). Un IAH superior a 5-10 se considera anormal. Sin embargo, un IAH anormal no define un SAHS por si mismo. Clínica del SAHS Los síntomas y signos que se dan en el paciente del caso clínico son típicos de SAHS: roncador, somnolencia, cansancio, pérdida de la libido, disminución del rendimiento, pausas de apneas observadas; tambien lo son las complicaciones como la HTA y los accidentes de conducción. Los síntomas mas frecuentes del SAHS vienen reflejados en la Tabla I 6 y entre las complicaciones está la hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica y accidentes en la conducción de vehículos. Los síntomas guías son: excesiva somnolencia diurna (ESD), ronquidos y pausas respiratorias repetidas durante el sueño, observados por el compañero-a de dormitorio La ESD es el síntoma diurno más característico de la enfermedad, una forma sencilla de medirla es mediante la escala de Epworth 7. (Tabla 2). Es una escala universalmente aceptada que consta de 8 preguntas que se puntúa de 0 a 24, estando los limites de la normalidad en 12 para la población española 8, tiene una gran utilidad pues ayuda en el diagnostico de sospe- 6-VII-07 EL MEDICO 53

4 TABLA 1. Síntomas más frecuentes en el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) Nocturnos Ronquidos Apneas observadas Episodios asfícticos Movimientos anormales Diaforesis Despertares frecuentes Nicturia (adultos) y enuresis (niños) Pesadillas Sueño agitado Insomnio Reflujo Gastroesofágico Diurnos Excesiva Somnolencia diurna Sensación de sueño no reparador Cansancio crónico Cefalea matutina Irritabilidad Apatía Depresión Dificultades de concentración Pérdida de memoria Disminución de la libido Tomado del Documento Nacional de Consenso sobre SAHS 6. cha inicial, y en el seguimiento del paciente; es conveniente disponer de ella en la consulta del MAP para que la rellenen los pacientes en menos de 5 minutos. El paciente del caso presentó la puntuación de la Escala de Epworth en 16. La ESD tiene una alta prevalencia en nuestra sociedad y no implica el padecer SAHS ya que puede ser debida a otras causas de somnolencia con las que habrá que hacer diagnostico diferencial. En nuestro caso el paciente no relataba claramente la somnolencia, aunque se sospecha por su tendencia al descanso en sus viajes con el camión y se comprueba en la anamnesis dirigida sobre los hábitos de sueño y con el test de Epwort que da una alta puntuación. En el SAHS los síntomas nocturnos típicos son; los ronquidos y las pausas respiratorias repetidas durante el sueño, observados por el compañero-a de dormitorio; el ronquido se suele acompañar de ruidos asfícticos y entrecortados y las pausas respiratorias suelen terminar con sonidos asfícticos e incluso con movimientos de todo el cuerpo que el compañero/a las suele describir con nitidez, como en el presente caso. Hay enfermedades que nos tienen que hacer pensar en la posible existencia de un SAHS, como son la obesidad y HTA, ambas las padece el paciente de nuestro caso clínico, -la HTA recién diagnosticada-. En cuanto a la obesidad, siempre hay que hacer una anamnesis en busca de los síntomas cardinales de SAHS, pues aunque no está clara su patogénesis en la enfermedad, en este tipo de pacientes la prevalencia del SAHS es mas alta que en la población general. También hay que sospechar el síndrome ante HTA que no responde a tratamiento o es de reciente comienzo, en especial en los pacientes no dipper. Otras situaciones de sospecha son en pacientes con arritmias, accidentes cardiovasculares o cerebrovasculares 9. El paciente de nuestro caso es conductor y ha referido dos salidas de la carretera con el camión. Los pa- TABLA 2. Escala de somnolencia de Epworth Señale la respuesta que se asemeja más a su situación actual Nunca se Pocas posibilidades Es posible que se Grandes posibilidades adormilaría de que se adormilase adormilase de que se adormilase Sentado leyendo Viendo la televisión Sentado, inactivo, en un lugar público (Por ejemplo en un teatro o un acto público o una reunión) Como pasajero en un coche una hora seguida Descansando echado por la tarde cuando las circunstancias lo permiten Sentado charlando con alguien Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol En un coche, al pararse unos minutos en el tráfico Suma total de puntos: 54 EL MEDICO 6-VII-07

5 cientes con SAHS, especialmente si no han sido diagnosticados y tratados, están sometidos, como han demostrado varios estudios a un mayor riesgo de accidentabilidad laboral 10 y de tráfico 11. Diagnostico del SAHS El CNSAHS dice textualmente cuando una persona refiere ronquidos entrecortados, con pausas asfícticas, ESD o sensación de sueño no reparador, no atribuible a otras causas, nos debe hacer sospechar un SAHS y es indicación de la realización de una prueba de sueño 6. La clínica con la presencia de la sintomatología característica es la primera aproximación al diagnóstico, por tanto, una buena historia clínica es fundamental para estimar el nivel de sospecha diagnóstica, las pruebas a realizar y la priorización de los estudios y tratamiento. El MAP ante un paciente con sospecha de SAHS tiene que realizar una historia clínica detallada, con la presencia del compañero/a, que recoja: edad, antecedentes, hábitos de sueño, perfil psicológico, ingesta de alcohol, fármacos, característica de la somnolencia, escala de Epworth, tiempo de evolución, interrogatorio sobre los síntomas de la Tabla 1, características del cuadro clínico, y sus repercusiones sociales y laborales 12. En la exploración física debe hacerse una valoración del morfotipo, de la constitución facial, de la boca y orofaringe, fosas nasales y una evaluación básica cardiopulmonar (Tabla 3). Siguiendo las recomendaciones del CNSAHS las pruebas complementarias a solicitar son la realización de una analítica en sangre que incluya un hemograma y una bioquímica básica con el perfil lipídico, las hormonas tiroideas no se recomiendan de manera rutinaria, solo ante la sospecha de patología tiroidea o en pacientes en tratamiento por esta patología. Un EKG y/o Rx se deben practicar ante pacientes con sospecha de patología cardio-respiratoria. La espirometría se solicitará en pacientes con clínica respiratoria, en fumadores de más de 40 años o ex-fumadores de menos de un año, en sujetos con obesidad mórbida (IMC > 40 Kg/m 2 ) y/o comorbilidad relevante. En el caso clinco la analitica y pruebas solicitadas nos detecta comorbilidades no conocidas con anterioridad (hiperlipemia, probable hepatopatía, EPOC). Los pacientes identificados en atención primaria con sospecha de SAHS deben ser remitidos a especialista de referencia y/o unidad del sueño, haciéndolo de forma preferente en los pacientes con riesgo de consecuencias graves para su salud y también cuando pueda además existir riesgo para otras personas como en los casos de profesiones de riesgo con somnolencia (conductores, TABLA 3. Exploración de vía aérea superior a realizar por el médico de Atención Primaria ante un paciente con sospecha de SAHS Peso y talla, IMC. Distancia hioides mandíbula (para valorar cuello corto). Constitución facial: discordancias maxilomandibulares, calidad de la mordida y alteraciones mandibulares. Evaluación de retro-micrognatia. Orofaringoscopia: valorando hipertrofia de paladar blando y/o amígdalas. Exploración de grados de mallanpati. Exploración nasal : rinoscopia para detectar desviaciones del tabique o pólipos. Auscultación cardiopulmonar y medida de tensión arterial. etc.) como ocurre en nuestro caso clínico. (Tabla 4). En los demás casos de pacientes identificados con sospecha de SAHS se derivarán con carácter ordinario. No deben remitirse a los pacientes roncadores simples, obesos o hipertensos sin otros síntomas acompañantes 12. En todo paciente con sospecha clínica de SAHS el MAP debe realizar una exploración básica de la VAS y del área ORL,y cuando sospeche o detecte anomalias debe derivar al especialista en ORL que realizará un estudio mas completo. El diagnóstico de SAHS se establece por la presencia de los síntomas compatibles y la presencia de un número anormal de apneas/hipopneas durante el sueño (IAH>5-10). La estrategia diagnóstica ante de un paciente con sospecha clínica de SAHS recogida en el CNSAHS viene reflejado en la Figura 1. El diagnóstico de confirmación del SAHS tiene lugar en las unidades TABLA 4. Criterios de priorización de un paciente con sospecha clínica de SAHS al especialista de referencia o unidad del sueño Derivación preferente/urgente Excesiva somnolencia diurna incapacitante HTA de difícil control Cardiopatía isquémica Arritmias cardíacas Accidentes cerebrovasculares Insuficiencia respiratoria Profesiones de riesgo: conductores, trabajos con máquinas peligrosas o en alturas, etc. Tomado del Documento de Consenso Nacional sobre SAHS VII-07 EL MEDICO 55

6 del sueño mediante una historia clínica dirigida y las pruebas como la polisomnografía nocturna (PSG) o la poligrafía respiratoria (PR). La polisomnografía convencional (PSG) es el método que se recomienda para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de SAHS 5, Consiste en el registro simultáneo y continuo de variables neurofisiológicas y cardio-respiratorias durante varias horas de sueño. Los inconvenientes son el ser una prueba costosa, compleja y de menor disponibilidad en los centros hospitalarios. La poligrafía respiratoria (PR) es un sistema que hace un análisis exclusivo de las variables cardio-respiratorias que tambien es aceptado como método para el diagnóstico del SAHS13 15,16 y considerada como una alternativa valida a la PSG. La principal ventaja de la PR sobre la PSG es que, aunque tengan una menor precisión diagnóstica, permite establecer el abordaje de un mayor número de pacientes, es un método más simple y barato que la PSG. La PR al poder abordar un porcentaje mas elevado de casos se acepta como prueba a utilizar en primer lugar, reservando la PSG para los casos mas dudosos o complejos. Los estudios del sueño en el SAHS se realizan generalmente en los hospitales, no obstante se pueden hacer estudios domiciliarios con sistemas portátiles de PSG y de PR 15,17. Tratamiento del SAHS Medidas generales. 1.- Una adecuada higiene de sueño. 2.- Tratamiento de la obesidad, ya que la reducción de peso en estos pacientes se traduce con una mejoría del SAHS que puede ser curativa Abstención del alcohol dado que, su consumo empeora el SAHS, por lo que a los pacientes con SAHS se les recomienda su abstinencia, en especial en las horas vespertinas y nocturnas. 4.- Abstención del hábito tabaquico, al tener los fumadores mayor riesgo de desarrollar un SAHS. 5.- Evitar consumo de fármacos como las benzodiacepinas, que disminuyen la respuesta ventilatoria y empeoran el SAHS. 6.- Tratamiento del hipotiroidismo. La prevalencia FIGURA 1. Estrategia diagnóstica ante un paciente con sospecha clínica de Síndrome de apneashipopneas del sueño (SAHS). PR = Poligrafía Respiratoria; PSG = Polisomnografía convencional; Epworth = Escala clínica de somnolencia de Epworth; IMC = Índice de masa corporal. Tomado del Documento de Consenso sobre el SAHS EL MEDICO 6-VII-07

7 de SAHS en sujetos con hipotiroidismo es más elevada que en la población general, y se ha observado una mejoría del SAHS tas el tratamiento sustitutivo. 7.- Posición corporal. Todos los SAHS se agravan en el decúbito supino, por lo que se aconseja evitar dicha postura. 8.- Tratamiento de la obstrucción nasal, ya que ésta contribuye al desarrollo del SAHS y diversos trabajos demuestran la mejoría de la sintomatología utilizando corticoides tópicos El consejo medico información de la enfermedad, efectos sobre la conducción y sus agravantes- en el paciente con SAHS que es conductor, es una medida eficaz y preventiva de los accidentes de trafico, se debe impartir en las Unidades de Sueño y por todos los profesionales que hagan el seguimiento de estos pacientes, en particular por el MAP. Es tambien conveniente la concienciación de la población mediante programas de información 20. Tratamiento del SAHS con CPAP nasal El tratamiento actual de la SAHS basado en la evidencia científica es el tratamiento con presión continua positiva en la vía aérea superior CPAP21. Es un sistema que suministra presión positiva continua sobre la vía aérea y consigue un aumento de la sección de la VAS. La CPAP corrige las apneas obstructivas, elimina las hipopneas y el ronquido, produce remisión de los síntomas del SAHS, mejora la capacidad de atención y la calidad de vida, reduce el riesgo de accidentes de tráfico en los pacientes con SAHS y parece normalizar la TA en estos pacientes 22. La CPAP no es un tratamiento curativo, su aplicación debe de ser continuada y un buen cumplimiento es fundamental. EL CNSAHS recomienda que todo paciente en tratamiento con CPAP sea controlado por su especialista/unidad de Sueño, con revisiones periódicas, siendo imprescindible una coordinación en el seguimiento con los MAP, que participarán en las revisiones siempre que el paciente presenta cambios en la sintomatología y/o aparezcan efectos secundarios 22. La indicación de CPAP viene determinada por unos criterios que recogen las recomendaciones sobre FIGURA 2. Algoritmo de tratamiento en el SAHS. MHD = Medidas Higiénico-Dietéticas. IAH = Índice de apneas-hipopneas por hora de sueño. IAR = Índice de alteración respiratoria (IAH + número de esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares por hora de sueño). DAM = Dispositivos de avance mandibular. ORL = Otorrinolaringología. Tomado del Documento de Consenso sobre el SAHS 6. 6-VII-07 EL MEDICO 57

8 la enfermedad de las distintas sociedades cientificas 1,3,14,23. En la Figura 2 se expone el algoritmo de tratamiento del SAHS recomendado por el CNSAHS. La duración del tratamiento con CPAP es diario e indefinido y el tiempo para considerar el tratamiento como aceptable deberá ser superior a 3,5 horas por noche, siempre que exista una clara mejoría de sus síntomas. Este tratamiento es incómodo pero bien aceptado por el paciente. Los efectos secundarios son frecuentes durante las primeras semanas, aunque son leves y transitorios; una buena parte de ellos se debe a un uso inadecuado de la CPAP y de sus complementos. Otros tratamientos del SAHS a considerar como alternativa a la CPAP son los aparatos intraorales, entre los que destacan por su eficacia los aparatos de avance mandibular (DAM) 24 y algunos procedimientos quirúrgicos como la uvulopalatofaringoplastia o la cirugía maxilofacial. BIBLIOGRAFÍA 1. Durán-Cantolla J, González-Mangado. Grupo español del Sueño (GES) Presentación. 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