Titulo: Protocolo de Referencia y Contrarreferencia en Trastorno de la Personalidad Limítrofe

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1 Titulo: Protocolo de Referencia y Contrarreferencia en Trastorno de la Personalidad Limítrofe Página 1 de 14

2 INDICE 1. OBJETIVOS ALCANCE DOCUMENTACIÓN REFERIDA RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEFINICIONES DISTRIBUCIÓN RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO CONTENIDO ESPECÍFICO DEL PROTOCOLO.5 Página 2 de 14

3 1. Objetivo: El protocolo tiene como propósito aunar criterios de referencia y contrarreferencia de atención para pacientes con diagnóstico de trastorno de personalidad limítrofe para su abordaje bio-psico-social en la Red de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Norte. 2. Alcance El protocolo será utilizado en los niveles de atención primario, secundario y terciario, entregando orientaciones a partir de la identificación de áreas disfuncionales para facilitar la toma de decisiones respecto a tipo de atención que se debe realizar en cada nivel de atención y criterios de referencia. Se excluyen de este protocolo la atención de personas con Trastorno Antisocial. 3. Documentación Referida Para dar cuenta de la elaboración del Protocolo se confeccionó una Guía Clínica de Trastorno de la Personalidad Limítrofe en Red que incluyó las siguientes actividades: Grupo de Expertos: Se constituyó con representantes de todos los niveles de atención. Elaboración, aplicación y análisis de Encuestas a los 3 niveles de atención, con el objeto de realizar diagnóstico de la realidad. Revisión bibliográfica: bibliografía o referencias actualizadas de la literatura mundial y la práctica clínica que ayuden a los Equipos de Salud Mental a mejorar la distinción diagnóstica y reconocer mejor la comorbilidad en el tratamiento de pacientes con Trastorno de personalidad. 4. Responsables de la ejecución 4.1. En el Nivel Primario: Equipo de Salud Mental Integral de APS, compuesto principalmente por Médico General, Médico de Familia, Psicólogos, Asistentes Sociales y Administrativos En el Nivel Secundario: COSAM: En el ingreso: Equipo Selector de Demanda, definido por cada establecimiento. Durante el Tratamiento: Psiquiatra, Psicólogo(a), A. Social, Terapeuta Ocupacional, Técnico en Rehabilitación, Técnico en Farmacia, Monitores, Administrativos En el Nivel Terciario: CAE: En el ingreso: Enfermera y Psiquiatra. En el tratamiento: Psiquiatra, Enfermera, Psicólogo(a), A. Social, Técnicos Paramédicos, Personal de Farmacia y Administrativos Servicio de Urgencia IPS: Administrativos, Psiquiatras, Enfermeras, Técnicos Paramédicos. Página 3 de 14

4 5. Definiciones Etapa Aguda: Sintomatología asociada a crisis normativa o vital, requiere de intervención breve con énfasis en lo psicosocial la tarea del equipo será explorar, evaluar y/o orientar motivo de consulta, según área de disfunción, tiempo definido para la intervención es de 6 semanas en el nivel primario. Con sintomatología psicótica, suicida de riesgo y/o riesgos a terceros derivar al Servicio de Urgencia del IPS. Etapa Compensación Parcial: Alteración del modo del ser, sin sintomatología aguda, con conciencia parcial del problema y que el paciente con equipo tratante deciden tratamiento. Áreas de Disfuncionales: Dice relación con la forma en que se presenta la conducta de una persona con un diagnóstico de T. de Personalidad y que presenta dificultades en una o varias de las áreas señaladas. Relaciones Interpersonales (Psicosociales) Afectivo Conducta Cognitivaperceptiva Disfunción expresada en la relación con los otros, pareja, familia y/o comunidad, y que se encuentra socialmente sancionada por la sociedad. Por ejemplo, hostilidad en la relación de pareja expresada en discusiones frecuentes, conducta amenazante, dificultad para mantenerse en un trabajo, acatando normas, anticiparse a conflictos, etc. Representación de la conducta asociadas a desregulación afectiva, síntomas ansiosos, disociativos y depresivos. En su expresión más leve asociada a crisis vital y/o crisis normativa, ejemplo término de una relación de pareja, fallecimiento de un hijo. Forma de presentación de la conducta que se relaciona con: Impulsividad: autoagresión, heteroagresión, conductas adictivas Suicidabilidad: Expresada en ideación suicida, intento suicida, conducta parasuicida, ideación parricida, conducta parricida. Abuso de drogas. Trastornos de la conducta alimentaria. Promiscuidad. Conducta antisocial: relacionada con conductas o situaciones penadas por la ley y que los casos requieran precisar diagnóstico y/o definir plan de intervención. Alteraciones en la percepción y/o interpretación de la realidad, ejemplo ideación paranoide, despersonalización, desrealización, episodios psicóticos. T. De Personalidad Leve. Cumple criterio para Trastorno de la Personalidad. Presenta impulsividad Leve, que no pone en riesgo a terceros ni a sí mismo. No presenta comportamiento autolesivo ni riesgo suicida, sin síntomas psicóticos. T. De Personalidad Moderado Cumple criterio para Trastorno de la Personalidad. Presenta impulsividad ocasional Moderada, que no pone a riesgo a terceros y muy infrecuentemente a sí Página 4 de 14

5 mismo. No presenta comportamiento autolesivo ni riesgo suicida y síntomas psicóticos. Comorbilidad Depresión Mayor, Trastorno de Pánico, Dependencia alcohol y drogas. T. De Personalidad Grave Cumple criterio para Trastorno de la Personalidad. Presenta impulsividad severa, con a riesgo a terceros y a sí mismo. Presenta frecuente comportamiento autolesivos, riesgo suicida y síntomas psicóticos y disociativos. Comorbilidad: Depresión Mayor resistente, Trastorno de Pánico resistente a tratamiento, Dependencia alcohol y drogas, Trastorno por Estrés Postraumático, Enfermedad Afectiva Bipolar, polifarmacia por enfermedad médica. 6. Distribución Este protocolo deberá distribuirse en la Red de Salud Mental del SSMNorte: APS, COSAM, Psiquiatría del Hospital Roberto del Río, Psiquiatría de Enlace Hospital San José, Hospital San José, Instituto Psiquiátrico y Unidad de Salud Mental SSMN. 7. Responsabilidad del Encargado Encargados del Programa de Salud Mental Integral APS. Directores de COSAM en cada Comuna de la Red. Gestor de la Demanda del (CAE, Servicio de Urgencia, SETA). 8. Contenidos Específicos T. de Personalidad: se define según CIE 10 Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos. Fundamentos clínicos de sospecha, a lo menos cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. Ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. Página 5 de 14

6 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. Ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. - Indicaciones de evaluación, estudio y/o manejo en APS. Evaluación clínica de áreas disfuncionales: relaciones interpersonales, afectivas, de la conducta y perceptiva/cognitiva. En APS se atiende: T. de Personalidad descompensado, con crisis leves. T. de Personalidad con Depresión Leve. T. de Personalidad con Consumo de Alcohol y/o Drogas, con criterios APS. T. de Personalidad con VIF, con criterios APS. T. de Personalidad con T. de Ansiedad. T. de Personalidad compensados en tratamientos de mantención. Refiere con interconsulta completa, según grado de complejidad a: COSAM, CAE y Servicio de Urgencia. Manejo terapéutico en APS: 1. Evaluación de salud mental realizado por médico general, médico familiar. 2. Derivación para intervención social y/o psicológica según pertinencia y recursos disponibles. a. Intervención Social: Considera a lo menos los siguientes aspectos: evaluación del contexto en la crisis; factores de riesgo y protección: individual, familiar y comunitario; enlace asistencial; seguimiento, según lo observado. b. Intervención Psicológica: psicoeducación individual y/o familiar, contención emocional, seguimiento, según lo observado. 3. Se sugiere concentración de atención de una consulta para orientación y 2 para intervención y seguimiento, ya sea para psicólogo o asistente social, rendimiento 2 por hora. 4. Se recomienda en esta etapa aguda, que el tratamiento farmacológico se acompañe de psicoeducación, y que no dure más de 6 semanas. a. Fluoxetina: 20 a 80 mg. b. Sertralina: 50 a 150mg. c. Clorpromazina: 25 a 100 mg. d. Diazepam: 5 a 20 mg. e. Alprazolam: 0.50 a 1.50mg. f. Amitriptilina 25 a 75 mg. Página 6 de 14

7 . 5. Derivar al paciente cuando: sin sintomatología aguda, con conciencia parcial del problema y que el paciente con equipo tratante deciden tratamiento. En COSAM se atiende: T. de Personalidad con suicidabilidad moderada. T. de Personalidad con conductas autolesivas con riesgo moderado. T. de Personalidad con impulsividad moderada. T. de Personalidad con Depresión mayor. T. de Personalidad con Consumo de Alcohol y/o Drogas. T. de Personalidad con VIF. T. de Personalidad Orgánico para tratamiento. Refiere con interconsulta completa, según grado de complejidad a: CAE, Servicio de Urgencia, APS. Manejo Terapéutico en COSAM: En Etapa Aguda, COSAM. Evaluación de riesgo: suicidio, conductas autolesivas y riesgo para terceros. Evaluación de comorbilidad. Evaluación de redes de apoyo y contexto psicosocial. Se recomienda en esta etapa, que el tratamiento farmacológico se acompañe de psicoeducación. 1. Ansiolíticos: Diazepam: 5 a 20 mg., Clonazepam: 0.5 a 6 mg., Alprazolam: 0.50 a 1.50mg. 2. Antidepresivo antimpulsivos: Fluoxetina: 20 a 80 mg.,sertralina: 50 a 150 mg.,aroxetina 20 a 80 mg., amtriptilina 25 a 75 mg. 3. Tranquilizantes Mayores y Antipsicóticos: Clorpromazina: 25 a 100 mg., Risperidona. 0.5 a 3 mg., Haldol 0.5 a 5 mg. 4. Anticonvulsivantes y antimpulsivos: Carbamezepina 300 a 800 mg. Ácido Valproico: 250 a 00 mg. En Etapa de Compensación Parcial COSAM: Terapia grupal: Modalidades Grupo Psicoeducativos, Terapia Intermitente, continua y ecléctica (ICE) y Grupos de Desarrollo Personal. Control psiquiátrico. Se recomienda en esta etapa, que el tratamiento farmacológico se acompañe de psicoeducación: Ansiolíticos: Diazepam: 5 a 20 mg., Clonazepam: 0.5 a 6 mg., Alprazolam: 0.50 a 1.50mg. Antidepresivo antimpulsivos: Fluoxetina: 20 a 80 mg.,sertralina: 50 a 150 mg.,aroxetina 20 a80 mg. amtriptilina 25 a 75 mg. Tranquilizantes Mayores y Antipsicóticos: Clorpromazina: 25 a 100 mg., Risperidona. 0.5 a 3 mg., Haldol 0.5 a 5 mg. Página 7 de 14

8 Anticonvulsivantes y antimpulsivos: Carbamezepina 300 a 800 mg. Ácido Valproico: 250 a 00 mg. Psicoterapia individual, familiar. Atención Social. Programas especiales: VIF, Alcohol y Drogas. En CAE se atiende: T. de Personalidad con conductas recurrentes de alto riesgo. T. de Personalidad con conductas autolesivas con riesgo moderado y/o grave. T. de Personalidad con impulsividad grave. T. de Personalidad con Depresión mayor servera y/o síntomas psicóticos. T. de Personalidad con T. de Pánico sin respuesta a tratamiento en el nivel secundario. T. de Personalidad con Trastorno Disociativo. T. de Personalidad Orgánico para estudio y/o tratamiento. T. de Personalidad con comorbilidad de Trastorno Afectivo Bipolar. T. de Personalidad con comorbilidad con Estrés Post Traumático. T. de Personalidad con comorbilidad Médica (polifarmacia). T. de Personalidad con comorbilidad con Trastorno Alimentario. Manejo Terapéutico en CAE. En Etapa Aguda, en el CAE. Evaluación de riesgo: suicidio, conductas autolesivas y riesgo para terceros. Evaluación de comorbilidad. Evaluación de redes de apoyo y contexto psicosocial. Se recomienda en esta etapa, que el tratamiento farmacológico se acompañe de psicoeducación. 1. Ansiolíticos: Diazepam: 5 a 40 mg., Clonazepam: 0.5 a 6 mg., Alprazolam: 0.50 a 3 mg., Lorazepam 2 a 8 mg. 2. Inductores del sueño: zolpidem 10 mg. 3. Antidepresivo antiimpulsivos: Fluoxetina: 20 a 80 mg.,sertralina: 50 a 150 mg.,paroxetina 20 a 80 mg., venlafaxina 75 a 300mg., amtriptilina 25 a 75 mg. 4. Tranquilizantes Mayores y Antipsicóticos: Clorpromazina: 25 a 200 mg., Risperidona. 0.5 a 4 mg., Haldol 0.5 a 5 mg., olanzapina 2.5 a 10 mg, Quetiapina 25 a 300 mg. (estos dos últimos fármacos requieren de autorización interna). 5. Anticonvulsivantes y antiimpulsivos: Carbamezepina 300 a 800 mg. Ácido Valproico: 250 a 00 mg. (con controles de niveles plasmáticos). Página 8 de 14

9 6. Estabilizadores del ánimo: litio 600 a mg. (con controles de niveles plasmáticos). Hospitalización si se requiere. En Etapa de Compensación Parcial, en el CAE: Terapia grupal: Modalidades Grupo Psicoeducativos, Terapia intermitente, continua y ecléctica (ICE) y/o Grupos de Desarrollo Personal. Control psiquiátrico. Se recomienda en esta etapa, que el tratamiento farmacológico se acompañe de psicoeducación. Arsenal disponible: Ansiolíticos: Diazepam: 5 a 40 mg., Clonazepam: 0.5 a 6 mg., Alprazolam: 0.50 a 3 mg., Lorazepam 2 a 8 mg. Inductores del sueño: zolpidem 10 mg. Antidepresivo antiimpulsivos: Fluoxetina: 20 a 80 mg.,sertralina: 50 a 150 mg.,paroxetina 20 a 80 mg., venlafaxina 75 a 300mg. amtriptilina 25 a 75 mg. Tranquilizantes Mayores y Antipsicóticos: Clorpromazina: 25 a 200 mg., Risperidona. 0.5 a 4 mg., Haldol 0.5 a 5 mg., olanzapina 2.5 a 10 mg, Quetiapina 25 a 300 mg. (estos dos últimos fármacos requieren de autorización interna). Anticonvulsivantes y antiimpulsivos: Carbamezepina 300 a 800 mg. Ácido Valproico: 250 a 00 mg. (con controles de niveles plasmáticos), Estabilizadores del ánimo: litio 600 a mg. (con controles de niveles plasmáticos). Psicoterapia individual, familiar. Atención Social. Derivación al Servicio de Estabilización de Trastornos Adictivos (SETA). En Servicio de Urgencia del Instituto Psiquiátrico, se atiende: T. de la Personalidad con intento de suicidio. T. de la Personalidad con conducta de riesgo para terceros. T. de la Personalidad con episodio psicótico. Etapa Aguda, en Servicio de Urgencia. Evaluación Psiquiátrica de riesgo. El tratamiento farmacológico Inyectable: Amparax 4 mg, Diazepam 10 mg., Haldol de 1 a 5 mg., Clorpromazina 25 a 50 mg. Oral por 3 días hasta control a Centro de referencia. Página 9 de 14

10 Ansiolíticos: Diazepam: 5 a 40 mg., Clonazepam: 0.5 a 6 mg., Alprazolam: 0.50 a 3 mg., Lorazepam 2 a 8 mg. Inductores del sueño: zolpidem 10 mg. Antidepresivo antiimpulsivos: Fluoxetina: 20 a 80 mg.,sertralina: 50 a 150 mg.,paroxetina 20 a 80 mg., venlafaxina 75 a 300mg. amtriptilina 25 a 75 mg. Tranquilizantes Mayores y Antipsicóticos: Clorpromazina: 25 a 200 mg., Risperidona. 0.5 a 4 mg., Haldol 0.5 a 5 mg., olanzapina 2.5 a 10 mg, Quetiapina 25 a 300 mg. (estos dos últimos fármacos requieren de autorización interna). Anticonvulsivantes y antiimpulsivos: Carbamezepina 300 a 800 mg. Ácido Valproico: 250 a 00 mg. (con controles de niveles plasmáticos), Estabilizadores del ánimo: litio 600 a mg. (con controles de niveles plasmáticos). Hospitalización si se requiriera. La elección de los fármacos se realiza de acuerdo a la necesidad de compensación en áreas disfuncionales detectadas, según el siguiente cuadro. Resumen Uso de Medicamentos por Áreas Sintomáticas Predominantes Medicación S. Cognitivos S.Afectivos Impulsividad Agresividad Ansiedad Antipsicótico Antid. tricícl +/- + +/- +/- Imao? IRSS CBZ + +/- ++? BZ? +/- - + Ac. Valp.? +/- ++? Página 10 de 14

11 - Definición de priorización de Interconsultas referidas y tiempos de respuesta. Proponer priorización estándar: Alta 0-29 días: En etapa aguda Servicio de Urgencia, por Psiquiatra de 0 a 1 día. En etapa aguda APS de consulta médico 0 a 7 días. En etapa aguda COSAM, 0 a 7 días. En etapa aguda CAE, 0 a 2 días. En etapa de Compensación (Patología Compleja) CAE, 0 a 2 días. Moderada días: Etapa de Compensación APS, 30 a 45 días. Etapa de Compensación COSAM, 30 a 45 días. Etapa de Compensación CAE, 2 a 15 días. Página 11 de 14

12 Flujo de derivación. Persona con T. de Personalidad Riesgo Leve APS Leve APS Etapa Aguda Riesgo Moderado COSAM Se compensa Moderado COSAM Grave CAE APS Riesgo Grave Urgencia Atención Cerrada Se compensa Moderado Grave COSAM CAE CAE Se compensa Moderado COSAM T. de P Leve APS Grave CAE Etapa Compensación Moderado COSAM Grave CAE Página 12 de 14

13 Indicadores para tomar decisiones: Persona con T. de Personalidad Nivel de Atención en Salud Tipo de Intervención Evaluación Áreas Disfuncionales Etapa de Atención Profesional que gestiona el caso Relaciones Interpersonales Afectivo Conducta Aguda Intervención Médica Evaluación de Riesgo. Riesgo Personal (suicida-parasuicida) Riesgo para otros (peligrosidad). Cognitiva - Perceptiva Compensación Parcial Intervención Psicosocial Dispositivos Grupales Página 13 de 14

14 - Referencia: Se usará el formato IC estándar que debe contener: diagnóstico, tratamiento y lo que se espera obtener con la derivación. - La interconsulta se ingresará al sistema SIGGES y se dará una copia al paciente que la presente al lugar de referencia. - Contrarreferencia. Se usará el formato IC estándar que debe contener: diagnóstico, tratamiento y lo que se espera obtener con la contrarreferencia. - La interconsulta se ingresará al sistema SIGGES y se dará una copia al paciente que la presente al lugar de contrarreferencia. Página 14 de 14