Una vez cumplimentada toda la información adjunta, para poder confirmar la contratación de seguro deberá mandar los siguientes documentos:

Transcripción

1 Una vez cumplimentada toda la información adjunta, para poder confirmar la contratación de seguro deberá mandar los siguientes documentos: - Copia a color de cédula y papeleta de votación suya y de su cónyuge - Copia del Título profesional - Certificado de cuenta bancaria - Copia de un pago de servicios básicos - Copia de la declaración del impuesto de la renta del año anterior - En caso de estar afiliado al colegio de médicos de su provincia o federado, favor adjuntar el certificado de estar al día en las cuotas de afiliación a fin de acceder al valor con descuento previsto para la FME. Dirección de envío: UNITECO CIA. LTDA. AGENCIA ASESORA PRODUCTORA DE SEGUROS Av. Republica del Salvador N y Suiza. Edificio Diamond Bussines Center, 2º oficina 3b. Quito-Ecuador Tfno.: (593) Celular: (593)

2 Kennedy Norte, Justino Cornejo y Av. Luis Orrantía Edificio Torres Atlas, piso 11 Guayaquil, Ecuador PBX (593) FAX (593) SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL PARA PROFESIONES MÉDICAS SOLICITANTE NOMBRE DIRECCIÓN TELÉFONO RUC DESCRIPCIÓN DEL PROFESIONAL TITULO PROFESIONAL: OTORGADO POR: FECHA: MATRICULA PROFESIONAL: VIGENCIA DE MATRICULA PROFESIONAL: ESPECIALIZACIONES: _ ESPECIALIZACION PRACTICADA: ANESTESIOLOGO, GINECOLOGO, OBSTETRA MÉDICO GENERAL, OTRA ESPECIALIZACIÓN ESPECIALISTA EN CIRUGÍA, ORTOPEDIA, UROLOGÍA, OFTALMOLOGÍA, RADIOLOGÍA ODONTOLOGÍA, ORTODONCIA DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL EJERCICIO PRIVADO POR CUENTA PROPIA SIN SI NO En caso afirmativo, dirección RELACION LABORAL CON UNA INSTITUCIÓN DE del consultorio SALUD O CUALQUIER EMPRESA PARTICULAR O PÚBLICA NÚMERO Y ESPECIALIZACIÓN MÉDICA O PARAMÉDICA DE LOS EMPLEADOS NUMERO DE LOS SIGUIENTES EQUIPOS EQUIPOS DE RADIOGRAFÍA CON FINES DE DIAGNÓSTICO EQUIPOS DE RAYOS X PARA TERAPEUTICA EQUIPOS DE TOMOGRAFIAS POR ORDENADOR - SCANER EQUIPOS DE GENERACIÓN DE RAYOS LASER EQUIPOS DE RADIACIÓN POR ISOTOPOS PARA TERAPEUTICA EQUIPOS DE MEDICINA NUCLEAR, INCLUYENDO LAS MATERIAS RADIOACTIVAS Guayaquil Quito Cuenca Manta

3 Kennedy Norte, Justino Cornejo y Av. Luis Orrantía Edificio Torres Atlas, piso 11 Guayaquil, Ecuador PBX (593) FAX (593) EXISTE LA POSIBILIDAD DE ALOJAR A LOS PACIENTES SI NO DURANTE UN TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO DE PACIENTES ES SOLO AMBULATORIO SI NO EXISTEN OTROS RIESGOS COMO: LABORATORIOS, FARMACIA, ETC SI NO En caso afirmativo dar detalles EJERCICIO DE LAS ACTIVIDADES PROFESIONALES EXCLUSIVAMENTE SI NO EN EL CONSULTORIO ARRIBA INDICADO PRESTACIÓN DE SERVICIOS PROFESIONALES TAMBIÉN EN OTRAS INSTITUCIONES DE SALUD O EMPRESA: SI NO En caso afirmativo dar detalles NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: TIPO DE SERVICIOS: FUNCIÓN DEL SOLICITANTE RELACIÓN ENTRE EL SOLICITANTE Y LA INSTITUCIÓN: EJERCICIO PROFESIONAL BAJO RELACIÓN LABORAL CON SI NO UNA INSTITUCIÓN DE SALUD, UNA EMPRESA O CUALQUIER ENTIDAD PÚBLICA O PRIVADA, INCLUYENDO MEDIOS PARTICULARES En caso afirmativo dar detalles NOMBRE Y DESCRIPCIÓN DEL EMPLEADOR: UBICACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO: DESCRIPCIÓN DE LAS LABORES QUE DESEMPEÑA EL SOLICITANTE Y SUS FUNCIONES: _ EJERCICIO DE LAS ACTIVIDADES PROFESIONALES TAMBIÉN SI NO EN OTRAS OCASIONES: EJ. CONSULTORIO PROPIOY/O OTRA CLINICA En caso afirmativo dar detalles: _ SUMA ASEGURADA SOLICITADA: Lugar y fecha: f.) EL SOLICITANTE f.) LA COMPAÑIA El presente formulario ha sido aprobado por la Superintendencia de Bancos y Seguros, con resolución Nº SBS-IG-INSP de 16 de febrero del 2012 Guayaquil Quito Cuenca Manta

4 FORMULARIO ÚNICO PARA SUJETO REGULADOS Nº 1 Política Conozca a su Cliente - Persona Natural DATOS GENERALES Apellidos Nombres Sexo Fecha de nacimiento Femenino Masculino Cédula Nº de identificación Nacionalidad Estado civil Tipo de Pasaporte identificación: Soltero-a Casado-a RUC Viudo-a Unión libre Divorciado-a Correo electrónico Celular Vínculos existentes entre el contratante y asegurado/afianzado Padre/Madre Nieto-a Yerno-Nuera Otros Hijo-a Hermano-a Cuñado-a Abuelo-a Suegro-a Cónyuge Se considera una persona expuesta políticamente (PEP)? Sí No Persona Expuesta Políticamente: quien desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en el país o en el exterior. También se considera PEP al cónyuge, conviviente o pariente que tengan hasta el segundo grado de consanguinidad o primero de afinidad, o un colaborador cercano. DATOS DE CÓNYUGE Apellidos Nombres Documento de identificación DATOS DEL DOMICILIO Provincia Ciudad/ Cantón Dirección Teléfono DATOS OCUPACIONALES Relación laboral Profesión / ocupación Actividad económica Dependiente Independiente Actividades de médicos y odontólogos Nombre de la empresa Dirección Teléfono INFORMACIÓN ECONÓMICA Y FINANCIERA Datos patrimoniales Total Activos Total Pasivo (Pasivo + Patrimonio) Total Patrimonio REFERENCIAS PERSONALES, COMERCIALES Y BANCARIAS Referencias personales Nombre Parentesco Ingresos mensuales Cod. 1 - $0 a $250 Cod. 5 - $2.001 a $3.000 Cod. 2 - $251 a $600 Cod. 6 - $3.001 a $4.000 Cod. 3 - $601 a $1.000 Cod. 7 - $4.001 a $5.000 Cod. 4 - $1.001 a $2.000 Cod. 8 - mayor o igual a $5.001 Referencias comerciales Teléfono Entidad Monto Teléfono Instución financiera Referencias bancarias Tipo (Cuenta/Tarjeta de crédito/otros) DATOS DE LA RELACIÓN COMERCIAL Ramo (s) Tipo de póliza Suma asegurada DECLARACIONES Nueva Renovación Igual o menor de $ Mayor de $ Declaración de información.- Declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, completa y proporciona información confiable y actualizada en todos los aspectos, y me comprometo a mantener informada a la entidad de cualquier cambio que se presente en el futuro a fin de mantener la información debidamente actualizada. Declaración de licitud de fondos.- Declaro que el activo asegurado como los fondos a ser utilizados para el pago de prima, provienen y provendrán de una fuente licita y no tienen relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de las actividades a las que se refiere el artículo 14 de la Ley de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos publicada en el suplemento del Registro Oficial Nº 352 del 30 de diciembre de 2010 (a la ley Nº 127). Autorización.- Autorizo (amos) expresa e irrevocablemente a Mapfre Atlas Compañía de Seguros S.A. a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro, así como en el buró de crédito sobre la información de riesgos personal y reportar las obligaciones económicas que se deriven de la relación comercial. Fecha: DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA PERSONA NATURAL O COMERCIANTE INDIVIDUAL Contrato con suma asegurada de hasta $ : a) Fotocopia de la cédula de ciudadanía o pasaporte y del cónyuge o conviviente de ser aplicable. b) Fotocopia del RUC. c) Fotocopia del certificado de votación y del cónyuge o conviviente de ser aplicable. PARA USO INTERNO DE LA COMPAÑÍA Nombre o razón social del asesor de seguros: Nº de credencial del asesor de seguros: Fecha: Firma del cliente d) Copia de los recibos de cualquiera de los servicios básicos. Contrato con suma asegurada mayor a $ : e) Declaración y confirmación del impuesto a la renta del año inmediato anterior o constancia de la información publicada por Servicios de Rentas Internas a través de la página web de ser aplicable. f) Situación financiera, total de activos y pasivos. Habiendo sido notificado de las consecuencias que derivan de la siguiente afirmación, declaro expresamente haber revisado la información suministrada por el cliente o contratante. Funcionario de MAPFRE Atlas: Agencia/Área: Fecha: Firma del asesor Firma del funcionario Fecha de actualización: Septiembre-2015

5 BANCO O EMISOR DE LA TARJETA AUTORIZACIÓN DE DÉBITO AUTOMÁTICO Oficina: DATOS DEL ASEGURADO Nombre completo CI / RUC: Dirección: Ciudad: Teléfono: Nombre completo DATOS DEL PAGADOR (si es diferente al asegurado) CI / RUC: Dirección: Ciudad: Teléfono: AUTORIZACIÓN DE DÉBITO (cumplimentar y firmar por el pagador) Yo, con cédula de identidad / RUC número autorizo a debitar en mi: Cuenta de Ahorros número: Banco: Cuenta de Corriente número: Banco: Visa Master Card American Express Diners Club Discover Tarjeta de Crédito número: Banco: Fecha de caducidad: mes año por valor de US$, en concepto de pago de primas de mi póliza de seguro núm. y acreditar dichos valores en la cuenta que indique MAPFRE Atlas Compañía de Seguros, S.A. Periodicidad del pago: Mensual Anual Número de pagos: Me comprometo a no revocar la presente autorización, sin el previo acuerdo con MAPFRE Atlas Compañía de Seguros S.A., igualmente autorizo a que en caso de presentar la revocatoria, esta tendrá vigencia después de transcurrido el plazo de 30 días posteriores a la fecha en que ustedes reciban mi comunicación de revocatoria. En caso de pérdida, robo o cualquier circunstancia por el cual fuere cambiado mi número de cuenta de ahorros / corriente me comprometo a notificar el nuevo número y a firmar una nueva autorización para que se efectúen los débitos correspondientes. Firma del Pagador: Ciudad y Fecha: _

6 FORMULARIO DECLARACIÓN SOBRE LICITUD Y ORIGEN DE LOS FONDOS YO TITULAR DE LA CEDULA DE IDENTIDAD No EN MI CARÁCTER DE SOLICITANTE DE LA PÓLIZA O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE (PERSONA JURÍDICA) CON RUC No DECLARO QUE EL ACTIVO ASEGURADO COMO LOS FONDOS A SER UTILIZADOS PARA EL PAGO DE PRIMA, PROVIENEN Y PROVENDRÁN DE UNA FUENTE LICITA Y NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TÍTULOS, PRODUCTOS DE LAS ACTIVIDADES PROVENIENTES A LAS QUE SE REFIERE EL ARTICULO 14 DE LA LEY DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ERRADICACIÓN DEL DELITO DE LAVADO DE ACTIVOS Y DEL FINANCIAMIENTO DE DELITOS PUBLICADA EN EL SUPLEMENTO DEL REGISTRO OFICIAL Nº 352 DE 30 DE DICIEMBRE DE 2010 (A LA LEY No 127). LUGAR Y FECHA FIRMA DEL ASEGURADO O SOLICITANTE