SOLICITUD DE SEGURO DE ROTURA DE MAQUINARIA

Transcripción

1 Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes 1er Apellido: 1er mbre: DATOS DEL TOMADOR PERSONA NATURAL 2do Apellido o de Casada: 2do mbre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica ( es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio ( es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Zona Postal: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina mbre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: a a Más de mbre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Página 1 de 5

2 Zona Postal: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR) PERSONA NATURAL 1er Apellido: 2do Apellido o de Casada: 1er mbre: 2do mbre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica ( es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio ( es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Zona Postal: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa Piso: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina mbre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: a a Más de mbre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Zona Postal: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) Página 2 de 5

3 INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR Detalle de las Pólizas contratadas, incluyendo las de años anteriores: Por qué En qué Vigencia: 2. cantidad? compañía? Existió ya un seguro anterior de Rotura de Maquinaria? En caso afirmativo especifique, las posiciones correspondientes de la relación de maquinaria: Clase de Empresa: mbre del ingeniero jefe o director de la empresa: Estación ferroviaria/aeropuerto más próximos: Desea Ud., asegurar las bancadas de la maquinaria? En caso afirmativo, especificar las posiciones correspondientes de la relación de maquinaria: Comprende la relación de maquinaria todas las maquinarias que pueden ampararse bajo un Seguro de Rotura de Maquinarias? En caso negativo, Representa la maquinaria por asegurar toda aquella maquinaria que puede ser Amparada dentro de una sola sección de la planta? Desea Usted que la cobertura incluya gastos adicionales para, Flete por expreso, horas extras de Trabajo cturno, trabajo en días festivos? Desea Usted que la cobertura incluya gastos adicionales para, Flete aéreo?, Límite de indemnización para flete aéreo: Datos relativos a una deseada ampliación especial y adicional de la cobertura: Responda estas preguntas para la cobertura Lucro Cesante por rotura de Maquinarias Indique monto de la utilidad bruta anual del año anterior: Indique monto estimado de la utilidad bruta anual del presente año Indique monto estimado de la utilidad bruta anual del próximo año Posee stock de repuestos suficiente para evitar o disminuir una paralización de la maquinaria? En caso de paralización Cuánto tiempo cree que podría durar paralizada la maquinaria y en consecuencia dejaría de percibir? Beneficios? DIRECCION DEL RIESGO Municipio: Zona Postal: COBERTURAS SOLICITADAS Coberturas SI Suma Asegurada Cobertura Básica Lucro Cesante por Rotura de Maquinarias Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las Condiciones impresas en la misma. º Productor Firma del Tomador Firma del Asegurado Código: Página 3 de 5

4 S Pos Descripción de las Posiciones Describir completa y exactamente todas las máquinas, indicando el nombre del fabricante, tipo, rendimiento, capacidad, velocidad, carga admisible peso, voltaje, amperaje, ciclos, combustibles, presión, temperatura, etc. RELACIÓN DE LA MAQUINARIA A ASEGURAR Año de Observaciones Const. Indicar detalles sobre todas las partes de maquinaria a asegurar que en los últimos tres años han sufrido roturas o fallos, que ostentes huellas de una reparación o que estén expuestas a un riesgo especial. Suma Asegurada Indicar los costes actuales de reposición de la máquina por una nueva del mismo tipo y capacidad (incluido el aceite de transformadores e interruptores), más fletes, derechos aduanales, gastos de montaje y el valor de la bancada en caso que desea ampararla. Suma Total a Asegurar: Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 5 RIF: J Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) Fax: (0261) Página 4 de 5

5 Yo, (El Tomador) de la Cédula de Identidad. DECLARACIÓN DE FE, en mi carácter de, titular Tomador declaro que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Póliza a suscribir, es de origen lícito y de curso legal en el país y no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Drogas; emitida el 15 de septiembre del año 2.010, las contenidas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO) Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO); publicada en Gaceta Oficial extraordinaria de fecha 26 de Octubre de y conforme a lo dispuesto en las rmas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo en la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela del 22 de febrero de 201 En a los días del mes de de Firma del Tomador Huella dactilar pulgar derecho Firma del Asegurado Propuesto Titular (*) el solicitante es menor de edad, debe firmar su representante legal C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 5 RIF: J Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) Fax: (0261) Página 5 de 5