I. Datos del Contratante

Transcripción

1 Todo Riesgo para Contratistas Solicitud de Seguro Esta solicitud debe ser llenada con letra de molde o preferiblemente a máquina, sin tachaduras, en forma completa, amplia y exacta. De lo contrario, no podrá ser procesada Tipo de Solicitud: Nueva Actualización (Si es actualización, indique sólo el número de póliza y los datos a modificar) Carácter en que Contrata: Cuenta Propia Cuenta Ajena Identificación del Contratante: Persona Natural Persona Jurídica N de Póliza: Fecha de Solicitud Actualización: Tipo de Relación (si actúa en representación de una Persona Jurídica): Apoderado Registrado Representante Legal I. Datos del Contratante Sector al que Pertenece: Público Privado Independiente Vigencia: Desde: Hasta: Tiene otros seguros con Banesco Seguros?: Sí No Nombre(s) y Apellido(s) / Razón Social: Nombre Comercial: Cédula / Pasaporte: Aviso de Operación (Si aplica): R.U.C. y D.V: País de Constitución: Estado Civil: Soltero Divorciado Otro Casado Viudo Sexo: F País de Nacimiento: País de Residencia: Nacionalidad: Profesión: Ocupación Actual: Dónde Labora?: Actividad Económica: Comercial Profesional Si es persona Jurídica: Detalle Industrial Dirección Laboral (Persona Natural) / Dirección Física (Persona Jurídica): Es usted una Persona Políticamente Expuesta (PEP s)? Sí No Dirección Residencia /Provincia: Distrito: Corregimiento: Punto de Referencia: Persona Natural (Completar sólo si quien contrata es Persona Natural) enos de 10 mil US$ 10 mil a 30 mil US$ enos de 10 mil US$ 10 mil a 30 mil US$ 30 mil a 50 mil US$ ás de 50 mil US$ 30 mil a 50 mil US$ ás de 50 mil US$ Persona Jurídica (Completar sólo si quien contrata es Persona Jurídica) Datos del Agente Residente Agente Residente Nombre(s) y Apellido(s): Dirección del Agente Residente: Datos del Apoderado Registrado o Representante Legal Nombre(s) y Apellido(s): Cédula de Identidad / Pasaporte: Sexo: Lugar de Nacimiento: Ocupación: Profesión: F Dirección / Provincia: Distrito: Corregimiento: enos de 250 mil US$ 250 mil a 1 millón US$ enos de 250 mil US$ 250 mil a 1 millón US$ 250 mil a 1 millón US$ ás de 10 millones US$ 250 mil a 1 millón US$ ás de 10 millones US$

2 Nota: Sólo Completar en caso que el asegurado sea distinto del contratante II. Datos del Asegurado Nombre(s) y Apellido(s) / Razón Social: Nombre Comercial: Cédula / Pasaporte: Aviso de Operación (Si aplica): R.U.C. y D.V: País de Constitución: Estado Civil: Soltero Divorciado Otro Casado Viudo Sexo: F País de Nacimiento: País de Residencia: Nacionalidad: Profesión: Ocupación Actual: Dónde Labora?: Actividad Económica: Comercial Profesional Si es persona Jurídica: Detalle Industrial Dirección Laboral (Persona Natural) / Dirección Física de la Razón Social (Persona Jurídica): Es usted una Persona Políticamente Expuesta (PEP s)?: Sí No Dirección Residencia /Provincia: Distrito: Corregimiento: Punto de Referencia: Persona Natural (Completar sólo si quien contrata es Persona Natural) enos de 10 mil US$ 10 mil a 30 mil US$ enos de 10 mil US$ 10 mil a 30 mil US$ 30 mil a 50 mil US$ ás de 50 mil US$ 30 mil a 50 mil US$ ás de 50 mil US$ Persona Jurídica (Completar sólo si quien contrata es Persona Jurídica) Datos del Agente Residente Agente Residente Nombre(s) y Apellido(s): Dirección del Agente Residente: Datos del Apoderado Registrado o Representante Legal Nombre(s) y Apellido(s): Cédula de Identidad / Pasaporte: Sexo: F Lugar de Nacimiento: Ocupación: Profesión: Dirección / Provincia: Distrito: Corregimiento: enos de 250 mil US$ 250 mil a 1 millón US$ enos de 250 mil US$ 250 mil a 1 millón US$ 250 mil a 1 millón US$ ás de 10 millones US$ 250 mil a 1 millón US$ ás de 10 millones US$ III. Frecuencia y Forma de Pago de la Prima de Seguro Frecuencia de Pago: ensual Trimestral Semestral Anual Forma de Pago: Cheque Efectivo VISA ACH Cantidad Nota: Cuando el Responsable de Pago sea distinto del Asegurado se le entenderá como Contratante de la Póliza sin distingo de su condición de Garante o Deudor del Bien Asegurado.

3 VI. Datos de la Obra Nombre del Proyecto: Titulo del Contrato (si el proyecto consiste de varias secciones, especificar las mismas: Ubicación de la obra: Indique el Nombre y Apellido del Propietario: Indique el Nombre y Apellido del (los) Contratista(s) Principal(es): Indique el trabajo a ejecutar por el (los) subcontratista(s): Indique el Nombre y Apellido del Ingeniero Consultor: Vigencia del seguro: Fecha de inicio de los trabajos: Período de Construcción: meses Fecha de terminación de la obra: Período de Mantenimiento: meses Los trabajos de construcción presentan algún avance? Indique el % En caso afirmativo indicar las causas por las cuales los trabajos de construcción presentan dicho % de avance: Existe algún peligro especial? Incendio, explosión: Si No Avenida, inundación: Si No Derrumbes, tempestad, ciclón: Si No Voladuras: Si No Vulcanismo, maremoto: Si No Otros: Tipos de explosivos utilizados: Se han registrado terremotos en dicha zona?: Si No En caso afirmativo, indique intensidad (Mercalli): Se han tomado en cuenta en el diseño de la obra a asegurar normas antisísmicas vigentes?: Si No Las medidas de seguridad son más estrictas que las exigidas en las normas vigentes?: Si No Subsuelo: Roca Grava Arena Arcilla Rellenos Existen fallas geológicas en la zona cercana?: Si No Período de Construcción: Período de Mantenimiento: Río, lago, mar, etc. Más cercano: No Nombre: Distancia del lugar: Niveles de tales aguas: Bajo: Medio: Nivel máximo registrado: Condiciones meteorológicas: Temporada de lluvia desde: a: Precipitaciones pluviales máximas (mm): Por hora: Por día: Por mes: Velocidad máxima del viento: Riesgo de tempestad:bajo: Moderado: Alto: Profundidad del nivel freático (mts): Nota: Favor anexar copia del contrato, memoria descriptiva del proyecto, cronograma de ejecución de la obra, estudio de suelos y plano (de cortes principales, ubicación y plantas tipo).

4 Descripción de la obra. Favor suministrar información técnica detallada, dimensiones (longitud, altura, profundidad, luz, libre, Nro. pisos) Dimensiones (longitud, altura, profundidad, luz libre, número de pisos y/o sótanos): Fundaciones (tipo, nivel máximo de excavación): En que se basa el tipo de cimentación elegida? Método de Construcción: Materiales de construcción: Experiencia del contratista en obras similares: Detalle las edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan ser afectadas por el trabajo contratado, p.ej. excavaciones, recalces, pilotajes, vibraciones, descenso del nivel freático. Incluir Valores:

5 Cuestionario y Solicitud para el Seguro Contra Todo Riesgo para Contratista 1. Título del Contrato (si el proyecto consiste en varias secciones, especificar las mismas) 2. Ubicación de la Obra (país, estado, distrito, ciudad, pueblo) 3. Nombre y Dirección del Propietario 4. Nombre y Dirección del (de los) contratista (s) 1 5. Nombre y Dirección del (de los) subcontratista (s) 1 6. Nombre y Dirección del Ingeniero Consultor 7. Descripción de la obra Suministrar información Técnica detallada Número de Sótanos, Números de Pisos, Dimensiones (longitud, altura, profundidad, luz, libre, número de pisos), Fundaciones (tipo, nivel, máximo de excavación), Métodos y materiales de Ciudad / Pueblo. 8. Experiencia del contratista en trabajos y métodos de construcción de este tipo (Adjuntar hoja de vida): Si No 9. Vigencia del seguro fecha de inicio de los trabajos: Período de construcción (meses) Período de mantenimiento (meses) 10. Descripción de los trabajos a ser ejecutados por subcontratistas 11. Riesgos especiales Incendio, explosión Si No Alza del nivel de aguas Si No Avenida, inundación Si No Derrumbes, ciclón Si No Huracán, tempestad Si No Uso de explosivos Si No Otros riesgos: Erupción volcánica, Maremoto Si No Ocurrencia de Movimientos sísmicos (terremotos, temblores) Si No En caso afirmativo, Indicar: Intensidad Mercalli: Magnitud (Richter): Se basa el diseño de las estructuras por asegurar en las normas antisísmicas vigentes? Si No Es el diseño superior al estipulado en las normas correspondientes? Si No

6 12. Características del suelo: Roca Grava Arena 13. Profundidad del nivel freático: 14. Río, lago, mar, etc. más cercanos distancia al sitio de los trabajos nivel de las aguas 15. Condiciones meteorológicas Temporada de lluvia desde: hasta: Precipitaciones pluviales por hora: por día: Máximas (mm): Riesgo de Tempestad: Bajo oderado Alto 16. Desea incluir gastos adicionales por hora extra, trabajo nocturno trabajos en días feriados límites de indemnización? (sí, no) 17. Desea incluir la cobertura de responsabilidad civil extracontractual? Ha tomado el contratista una póliza de responsabilidad civil por separado? 18. Detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan ser afectadas por el trabajo contratado (excavaciones, anclaje, pilotaje, vibración, descenso del nivel freático, etc.) 19. Existen edificaciones y/o estructuras en adyacentes a la obra, propiedad o mantenidas bajo cuidado, control y custodia del propietario y/o contratista, que deban ser aseguradas en prevención de cualquier daño ocasionado por los trabajos ejecutados o por ejecutarse? V. Coberturas y Sumas Aseguradas Bienes Asegurados Suma Asegurada Sección 1 Daños Materiales 1. Obras Civiles (obras civiles definitivas y provisionales incluyendo todos los materiales utilizados para la misma) 1.1. Valor del contrato de construcción Materiales o elementos constructivos suministrados por el (los) propietario ( 2. Equipo de construcción e instalación en lugar de las obras. 3. Maquinaria de construcción según relación anexa 4. Costes de remoción de escombros. Suma Asegurada bajo Sección 1 - Riesgos Límite de indemnización 3 Terremoto, vulcanismo, maremoto Tempestad, ciclón, avenida, inundación, derrumbes Sección 2 Responsabilidad Civil Extracontractual Ítems asegurados Límite de indemnización 4 1. Daños a terceros en sus personas 1.1. Para una persona Para varias personas. 2. Daños a terceros en sus bienes Límite de indemnización total bajo Sección 2 3 Límite de indemnización por daño y/o serie de siniestros resultantes de un solo y mismo evento. 4 Límite de indemnización por accidente o serie de accidentes resultantes de un solo y mismo evento.

7 XI. Declaraciones del Solicitante del Seguro La persona a asegurar declara: 1. Que ha leído cuidadosa y totalmente, una a una, todas las preguntas y respuestas consignadas en el cuestionario precedente y que ellas son verdaderas, amplias, completas y exactas y que conoce que esta solicitud y otros documentos presentados son la base para evaluar el riesgo y fijar la prima. 2. Da fe que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente seguro, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de las actividades o acciones ilícitas. 3. Declaro que yo he recibido y leído las condiciones de la póliza y que esta, junto con las condiciones especiales y la solicitud, representa el contrato de seguro con la compañía, en caso de ser aceptada mi solicitud. Declaro, además, para nuestro mayor entendimiento y conocimiento, que toda la información en la solicitud es conforme a la verdad. Soy consciente de que cualquier falsificación y omisión de información requerida pueda resultar en una cancelación de la cobertura de la póliza o en la modificación de la misma. 4. Yo soy consciente y me doy por enterado de que la aceptación de esta solicitud por parte de la compañía está basada en una relación de confianza y buena fe, y sobre la exactitud de la información presentada en la solicitud. Esta solicitud no implica compromiso alguno de aceptar la proposición de seguro del Asegurador, ni obliga a éste a emitir este Contrato de Seguros. No obstante si fuere emitido y el recibo correspondiente pagado por el Solicitante, esta Solicitud servirá de base para su otorgamiento y formará parte integrante del mismo. XII. Autorización y Compromiso Autorizo a revisar las referencias crediticias en el sistema de la Asociación Panameña del Crédito y podrá, por falta de pago en el tiempo establecido en las condiciones generales o particulares de la póliza a registrarme (nos) en dicho sistema. Corredor de Seguros Contratante /Asegurado Firma: Fecha: PJ Fecha: