Fibromialgia y Dolor Difuso qué hemos aprendido?

Fibromialgia y Dolor Difuso qué hemos aprendido? Dra.Ma. Daniela Treviño Carmona Medicina Interna, Reumatologia e Inmunologia Clínica drareumaslp@hotmail.com

Generalidades Fibromialgia y dolor difuso qué hemos aprendido? El dolor es el sintoma más común en la práctica clínica, causa 40 a 60% de los motivos de consulta ambulatoria. El dolor crónico difuso (dcd), es la 3ra causa de dolor posterior a cefalea y lumbalgia. Am J Med 1989:86:262, Best Prac Res Clin Rheumatol 2007;66:517

Definiciones??? La CIE no reconoce el concepto de dolor crónico difuso. La mayoría de los estudios epidemiológicos definen al dcd aquel que persista más de 3 meses, involucre múltiples regiones y para el cual no exista una condición que lo ocasione. Semin Arthritis Rheum 2011;41:319

Fibromialgia Actualmente definida como un dolor crónico difuso, con alodinia o hiperalgesia al dolor por presión física. Es clasificada como uno de los subgrupos de los sindromes dolorosos de tejidos blandos. Semin Arthritis Rheum 2011;41:319

Prevalencia La prevalencia de dcd en la población general varia entre 5 al 10%. La de FM en una muestra de 3000 habitantes en EU fue de 2%. Se incrementa con la edad. Arthritis and Rheumatism 1995;38:19, Ann Rheum Dis 2001;60:140

Prevalencia La FM es la causa más común de dolor musculoesquelético generalizado en mujeres de los 20 a los 55 años. Es 6 veces más frecuente en mujeres. Semin Arthritis Rheum 2011;41:319

Patofisiología del dolor Periférico o Nociceptivo Periférico Neuropático Central Patofisiología Daño o inflamación de tejidos periféricos Daño o inflamación de nervios periféricos Procesamiento central del dolor aumentado Analgésicos más efectivos AINES, opioides Analgésicos de acción central y periférica Inhibidores de recaptación de serotonina-norepinefrina, alfa-2-delta ligandos Respuesta a cirugía Si En sindromes de atrapamiento No Ejemplos Dolor agudo, dolor oncológico, AR Ciática, sindrome tunel del carpo, neuropatía diabética, Fibromialgia, sindrome de intestino irritable, cistitis intersticial, Semin Arthritis Rheum 2011;41:319

Sindromes de sensibilización central FIBROMIALGIA Sd de fatiga crónica Síntomas en común: dolor multifocal fatiga insomnio dificultad en la memoria alteraciones del estado de ánimo Sd de intestino irritable Dolor lumbar idiopático Dismenorrea primaria Cefalea tensional Migraña Cistitis intersticial Dolor pélvico crónico Sd miofascial Semin Arthritis Rheum 2011;41:319

Sindromes de sensibilización central Existe evidencia que la FM es parte de este continuum: sindromes somatoformes funcionales sintomas medicamente no explicables enfermedad crónica multisintomática sindromes de dolor central o de sensibilización central. Semin Arthritis Rheum 2011;41:319

Sindromes sistémicos Fibromialgia Sindrome de Fatiga Crónica Sindromes de dolor regional Dolor y/o amplificación sensorial Sindrome de intestino irritable Cistitis intersticial Dolor lumbar idiopático Cefalea Enf. Psiquiátricas Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Patogénesis Actualmente es considerada una enfermedad ocasionada por un desorden en la regulación del dolor denominado sensibilización central. En donde hay hiperreactividad del SNC ante un gran número de diferentes estimulos. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Patogénesis Predisposición genética Alteraciones en el procesamiento del dolor Anormalidades del sueño Alteraciones neurohormonales Disfunción del sistema nervioso autónomo Cambios en el sistema inmune Estresores ambientales Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Predisposición genética Polimorfismos de la COMT, (encargada de la sensibilidad al dolor). Familiares de 1er grado de pacientes con FM tienen: 8x riesgo de desarrollar FM Menor umbral al dolor por presión Mayor riesgo de tener otro sindrome doloroso Ej SII, cefaleas Arthritis Research and Therapy 2009;11:242

Alteraciones en el procesamiento del dolor Se encontró en gemelos con FM sin depresión, aumento en la actividad cerebral en áreas codificadoras de intensidad de los estimulos sensoriales Ej corteza SS 1ria y 2ria, insula posterior y tálamo. En gemelos con FM + depresión: aumento en actividad cerebral en áreas encargadas del procesamiento afectivo del dolor Ej amigdala e insula anterior Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Alteraciones en el procesamiento del dolor Transmisión Modulación Corteza Lesión Médula rostroventral Periacueducto Corteza insular Corteza frontal Corteza somatosensorial Amigdala Hipotálamo Via ascendente Via descendente Pronocicepción Espinotalámico Tracto Tálamo Cerebro medio Tallo cerebral Antinocicepción Médula espinal Rheumatic Dis Clin N Am 35, 2009; 421

Alteraciones en el procesamiento del dolor Estimulación Sustancia P Glutamato Serotonina 5HT2a,3a Factor de crec. neural Inhibición Vía descendente antinociceptiva Norepinefrina 5HT 1a,1b Dopamina Opioides GABA Canabinoides Adenosina Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Alteraciones en el procesamiento del dolor Aumento del procesamiento sensorial del dolor a estimulos de presión(alodinia mecánica), calor El dolor en FM NO está confinado a los puntos dolorosos,se extiende a todo el cuerpo. Sumación temporal del dolor Sumación espacial del dolor Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Factores ambientales Trauma durante edad temprana (especial de columna) Infecciones Ej hepatitis C, VEB,parvovirus, enf. de Lyme Estres emocional Arthritis Research and Therapy 2009;11:242

Manifestaciones clínicas DOLOR DIFUSO El dolor generalizado y difuso crónico es la característica definitoria de la Fibromialgia Los descriptores de dolor del paciente incluyen: persistente, extenuante, molesto, punzante TRASTORNOS DEL SUEÑO Caracterizadas por un aumento de despertares y sueño no reparador Anormalidades en la continuidad y la arquitectura del sueño Reducción de ondas lentas en el sueño Intrusión de una onda alfa anormal en el sueño no REM estadio 4 ALTERACIONES SENSIBILIDAD Presencia de puntos sensibles La mayoría de pacientes tienen además sensibilidad a presión, calor, frío y dolor eléctrico FATIGA / RIGIDEZ Rigidez matutina y fatiga son características comunes de la Fibromialgia Arthritis Research and Therapy 2009;11:242

Manifestaciones clínicas Cefaleas Dolor poco explicable Ej dolor abdominal,torácico,pélvico Urgencia y frecuencia urinaria Sequedad ocular Palpitaciones Arthritis Research and Therapy 2009;11:242

Manifestaciones clínicas Dismenorrea Disfunción sexual Diaforesis nocturna Disfagia Disgeusia Intolerancia ortostática Arthritis Research and Therapy 2009;11:242

% de pacientes Manifestaciones clínicas Las tasas de alteraciones del estado de ánimo en Fibromialgia: similares a otras enfermedades reumáticas 100 Resultados de la Entrevista Clínica Estructurada* 80 60 60 Artritis reumatoide Pacientes con FM Dolor de espalda crónico 40 31 35 35 32 20 0 Alteraciones del ánimo 0 Ansiedad *Las alteraciones del estado de ánimo incluyeron episodio depresivo mayor, enfermedad depresiva mayor y alteración distímica. Thieme et al. Psychosom Med. 2004;66:837-44

Examen Físico Occipucio Cervical Trapecio Supraespinoso Segunda costilla Epicóndilo Glúteos Trocánter mayor Cara interna rodillas Arthritis Research and Therapy 2009;11:242

Diagnóstico Basado en sintomas de dolor difuso crónico No existe un estudio de laboratorio,radiográfico o patológico específico Hay estudios recientes que sugieren que los pacientes mejoran posterior a realizarles el diagnóstico Arthritis Care and Research, 2010;62:5;600

Diagnóstico Exámenes BH VSG PCR ANA FR TSH CPK Arthritis Care and Research, 2010;62:5;600

Diagnóstico ACR 1990 ACR 2010 Dolor difuso arriba y abajo de la cintura, ambos lados del cuerpo 11 de 18 puntos dolorosos S y E >85% Escala de medición de severidad de los sintomas, no requiere examen de puntos dolorosos S =88% Arthritis Care and Research, 2010;62:5;600

Diagnóstico Indice de dolor difuso IDD IDD: Anote el número de áreas en las cuales el paciente ha tenido dolor la última semana. En cuántas áreas ha tenido dolor? Escala del 0 al 19 Hombro izquierdo Cadera izquierda Mandibula izquierda Cuello Hombro derecho Cadera derecha Mandibula derecha Brazo izquierdo Muslo izquierdo Tórax Brazo derecho Muslo derecho Abdomen Antebrazo izquierdo Pierna izquierda Columna dorsal Antebrazo derecho Pierna derecha Columna lumbar Escala de severidad Fatiga Sueño no reparador Sintomas cognitivos Por cada uno de los 3 sintomas indicar el nivel de severidad la semana p 0=sin problemas 1=problemas leves o intermitentes 2=problemas moderados, presentes frecuentemente 3=severo,continuos, que afectan la vida diaria Considerar sintomas somáticos en general 0=sin sintomas 1=pocos sintomas 2=moderados número de sintomas 3=gran cantidad de sintomas Arthritis Care and Research, 2010;62:5;600

Diagnóstico Criterios diagnósticos de FM ACR 2010 Un paciente satisface criterios para FM si los siguientes están presentes: 1. Indice de dolor difuso IDD >= 7 y escala de severidad de los sintomas >=5, o IDD 3-6 y SS >=9 2.-Sintomas presentes al mismo nivel mínimo 3 meses 3.- El paciente no presente una enfermedad que explique los sintomas Arthritis Care and Research, 2010;62:5;600

Diagnóstico Arthritis Care and Research, 2010;62:5;600

Diagnóstico diferencial Enfermedades reumáticas: AR, Sjögren, LEG, espondilitis anquilosante, polimialgia reumática,miopatías inflamatorias Infecciones: hepatitis, Lyme Enf. endocrinológicas: Hipotiroidismo, Cushing, insuficiencia suprarrenal Arthritis Care and Research, 2010;62:5;600

Diagnóstico diferencial Sindromes miofasciales Sindrome de fatiga crónica Enfermedades del estado de ánimo Alteraciones del sueño Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Manejo de la Fibromialgia No farmacológico Farmacológico Ejercicio aeróbico y de fortalecimiento muscular: Fisioterapia Terapia cognitivo-conductual Antidepresivos Analgésicos Anticonvulsivos Educación Complementario Biorretroalimentación Balneoterapia Hipnoterapia Acupuntura Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Manejo de la Fibromialgia No farmacológico Educación del Paciente Mejora el dolor, el sueño, la fatiga y la calidad de vida Ejercicio aeróbico Puede incrementar el rendimiento aeróbico y el umbral de dolor por presión, además de mejorar el dolor difuso crónico Terapia cognitiva conductual Cierta evidencia de mejoría del dolor, la fatiga, el estado de ánimo y la función física Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Manejo Farmacológico de la Fibromialgia Los medicamentos más comunmente usados en el 2005 en EU, según una encuesta realizada por la Asociación Nacional de Fibromialgia fueron: paracetamol, AINES, antidepresivos tricicilicos y ciclobenzaprina. Ninguno autorizado por FDA. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Moduladores de la serotonina y noerpinefrina Antidepresivos tricíclicos: Tres metanálisis en FM han demostrado beneficio en calidad de sueño y dolor. Amitriptilina 25-50mg nocturnos, ciclobenzaprina 10-40mg diarios. No todos los estudios controlados demostraron beneficio. Se perdió significancia estadistica al pasar un periodo de 24 semanas. Se observó una disminución de su uso debido a sus efectos adversos sedantes, constipación,cardiovasculares. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Moduladores de la serotonina y noerpinefrina Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Fluoxetina,citalopram y paroxetina. Pueden ser de beneficio para alteraciones del humor y fatiga. Resultados variables en eficacia en dolor. Mejor tolerancia comparado con ADT. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Moduladores de la serotonina y noerpinefrina Inhibidores duales de recaptación de serotonina y norepinefrina: Resultados no concluyentes de beneficio con venlafaxina. DULOXETINA en dosis 60 mg diarios autorizada por la FDA para FM y dolor musculoesquelético difuso así como depresión y neuropatía diabética. Efecto en DOLOR, FATIGA y FUNCIÓN GLOBAL. No beneficio en alteraciones cognitivas ni del sueño. Efecto adverso más común náusea. MILNACIPRAN 50 y 100 mg dos veces al dia autorizada por la FDA para FM. Efecto benéfico en DOLOR, FATIGA Y COGNICIÓN. No beneficio en calidad de sueño. Efecto adverso más común náusea y cefalea. Efecto sinergista con pregabalina con tolerancia adecuada. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Anticonvulsivantes Pregabalina: Fue el primer medicamento autorizado por la FDA para FM. Eficacia en dolor,función global, sueño, fatiga, calidad de vida. Beneficio más allá de los seis meses. Efectos adversos mareos y sedación, aumento de peso. Dosis aprobada 300-450mg diarios. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Anticonvulsivantes Gabapentina: un solo estudio controlado demostró eficacia en dolor, función global y sueño. Dosis promedio 1800mg diarios. No autorizada por FDA. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Sedantes hipnóticos Oxibato sódico: es la sal sódica de gamma-hidroxibutirato precursor del GABA. Recientes estudios han demostrado eficacia en dolor, función global, fatiga, calidad del sueño. No aprobado por la FDA por riesgo de abuso y uso recreacional. Otros: zolpidem,zopiclona beneficio en sueño y no en dolor. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Analgésicos No estudios con opioides potentes, adictivos, efectos adversos frecuentes y riesgo hiperalgesia por opioides. Tramadol estudios han demostrado eficacia en dolor y función. Puede considerarse como adyuvante en el manejo de FM. AINES: potencial papel en generadores periféricos del dolor. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141

Terapia combinada Considerar sintoma primordial a tratar. Interacciones farmacológicas, Ej sindrome serotoninérgico. Uso secuencial de los medicamentos. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141 Semin Arthritis Reum 201141;335

Estudios Comparativos de la Eficacia de los Tratamientos Farmacológicos Pregabalina y duloxetina tuvieron mayor efecto en disminución del dolor contra placebo que los demás fármacos evaluados. No se encontró diferencia significativa entre duloxetina y pregabalina. No diferencia entre pregabalina, duloxetina y milnacipran en función global. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141 Semin Arthritis Reum 201141;335

Estudios Comparativos de la Eficacia de los Tratamientos Farmacológicos Pregabalina demostró mayor efecto en mejoria del sueño en general contra placebo. Dosis 450mg y 600mg mayor efecto que milnacipran. No evidencia de superioridad de un medicamento sobre otro para FM. No se sabe si los pacientes que responden a un fármaco responderán a otro. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141 Semin Arthritis Reum 201141;335

Estudios Comparativos de la Eficacia de los Tratamientos Farmacológicos En el futuro los estudios podrian diseñarse en base a la sintomatologia predominante basal. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 25, 2011, 141 Semin Arthritis Reum 201141;335

Pronóstico Buen pronóstico: Aumento del sentido del control sobre el dolor Creer que no es una discapacidad Creer que el dolor no es un signo de daño Solicitan ayuda de otros Mayor ejercicio Actividades relajadas Atención en primer contacto Mal pronóstico Catastrofismo Atención en tercer nivel Rheumatology 2010;49:706, Journal of Pain Research 2010:3, 81 Semin Arthritis Reum 201141;335,

Conclusiones En las últimas décadas, nuestro entendimiento del dolor crónico a evolucionado ampliamente. El estudio de la fibromialgia nos ha llevado a conocer los mecanismos que explican el dolor crónico y los sindromes relacionados. El desarrollo de nuevos fármacos para enfermedades con dolor central nos obliga a desarrollo de guias de cómo y cuándo utilizarlos.