CIE-10: K30 Dispepsia CIAP-2: D07 Dispepsia/Indigestión. DISPEPSIA DEFINICIÓN: Dolor o malestar (plenitud gástrica, distensión abdominal, llenura precoz, eructos, naúsea, vómito ) en la parte superior de abdomen (al rededor de epigastrio), que se presentan por lo menos en 6 horas de cada día, durante las últimas 4 semanas. Cuando hablamos de dispepsia debemos tener presente patologías relacionadas con esófago, estómago, hígado, vesícula biliar, páncreas, intestino, AINES y otros medicamentos. Los signos de alarma como disfagia, evidencia de sangrado gastrointestinal, vómito persistente, pérdida de peso inexplicable o una masa abdominal superior deben ser todos identificados con prontitud. Los pacientes con estos hallazgos deben ser remitidos a centro especializado. CLASIFICACION DE LA DISPEPSIA: La dispepsia por el momento del proceso diagnóstico se clasifica en: 1. Dispepsia no investigada: corresponde a los pacientes que presentan por primera vez síntomas dispépticos recurrentes en quienes no se les ha realizado una endoscopia y no existe un diagnóstico concreto. 2. Dispepsia Orgánica: Cuando se han identificado causas orgánicas que explican los síntomas de la dispepsia. Una úlcera péptica no es la única causa orgánica de dispepsia, por lo que se debe evitar el utilizar dispepsia ulcerosa como sinónimo de dispepsia orgánica. Cuadro 1: Causas de Dispepsia Orgánica Causas Gastrointestinales más comunes: Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal) Diversos medicamentos: AINES, hierro, digoxina, teofilina, bloqueadores de los canales de calcio, eritromicina, potasio, etc. Causas gastrointestinales poco comunes: Cáncer gástrico Colelitiasis Pacientes diabéticos con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica Isquemia mesentérica crónica Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Cirugía gástrica Causas no gastrointestinales poco comunes: Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo) Síndromes de la pared abdominal. Patología del tracto digestivo inferior (p. ej., cáncer de colon)obstrucción parcial del intestino delgado Enfermedades infiltrativas del estómago o del intestino grueso (enfermedad de Crohn, gastritis eosinofílica, sarcoidosis) Enfermedad celíaca Cáncer de hígado 1
En base de la sintomatología dispéptica se han elaborado cuestionarios que nos permiten estimar la probabilidad, de pensar en una patología orgánica que amerite la realización de un endoscopía digestiva: Cuadro 2. Modelo predictivo para la dispepsia orgánica Variables del modelo Dispepsia orgánica* Edad > 40 años 1 Sexo varón 2 Sobrepeso (IMC > 25) 1 Ritmo deposicional normal 1 Consumo de alcohol > 30 g/día 1 Consumo de tabaco >10 cigarrillos/día 1 AINE > 2 días/semana 2 Dolor epigástrico cíclico 1 Alivio del dolor con la ingesta 2 Presencia de pirosis 2 Pirosis diaria 2 Pirosis intensa 1 Historia previa de úlcera 2 *Cuando la puntuación total es > 7, derivar para realizar una endoscopia. 3.- Dispepsia funcional: Cuando no se ha logrado identificar ninguna causa orgánica o proceso que justifique la sintomatología a pesar de los estudios correspondientes (incluyendo la endoscopía). A su vez, la dispepsia funcional, según la clínica que predomine, se clasificaba clásicamente en tres subtipos: a) Dispepsia funcional de tipo ulceroso: cuando el síntoma principal es el dolor en el hemiabdomen superior; b) Dispepsia funcional de tipo dismotilidad: cuando la sensación predominante no es el dolor sino molestias en forma de sensación de plenitud, distensión, saciedad precoz o náusea. c) Dispepsia funcional de tipo inespecífico: cuando no se cumplen los criterios de ninguna de las anteriores. DIAGNÓSTICO: Ver figura 1 A continuación se menciona la sensibilidad y especificidad de las pruebas para Helicobacter pilory. 2
Cuadro 3. Valor de las pruebas diagnósticas Prueba Sensibilidad Especificidad Comentarios Invasiva: Prueba de ureasa 93 a 97 >95 Sensibilidad se reduce por IBP, antibióticos, compuestos de bismuto y sangrado activo. Histología >95 100 Sensibilidad se reduce por IBP, antibióticos y compuestos de bismuto. Cultivo* 70 a 80 100 Depende de la experiencia histopatólogo. No invasiva: Prueba del aliento 94 a 100 91 a 98 Sensibilidad se reduce por IBP, antibióticos y compuestos de bismuto. Test confiable de curación. Técnica no invasiva para niños pero da altos falsos positivos en niños menores de 6 años en comparación con niños escolares y adolescentes. Serología IgG 85 79 Sensibilidad y especificidad es muy variable, los valores positivos pueden persistir por meses luego de la erradicación. Antígeno en heces 91 a 98 94 a 99 Test adecuado para la comprobación de curación luego de la terapia de 7 días. Sensibilidad se reduce por IBP, antibióticos y compuestos de bismuto. Test de fácil realización independiente de la edad. TRATAMIENTO: Test y tratamiento de helicobacter, frente endoscopía inicial: Los estudios que comparan estas dos estrategias concluyen: 1. La estrategia de test y tratamiento es tan efectiva como la endoscopia inicial y reduce el número de endoscopías (nivel de evidencia 1a) 2. El test y tratamiento es notablemente más coste-efectivo que la realización de una endoscopía inicial (evidencia 1b). Tratamiento antisecretor empírico frente al test y tratamiento: 3. Depende de la prevalencia de infección en nuestro medio, si es media o alta la estrategia test-tratamiento resulta más coste-efectiva que el tratamiento antisecretor (evidencia 1b). Si la prevalencia de helicobacter cae bajo el 15-20%, la estrategia coste-efectiva es el tratamiento antisecretor empírico. Cuadro 4. Tratamiento erradicador del H. pylori Terapia triple (OCA) IBP/12 h* Claritromicina: 500 mg/12 h Duración: 7 días (14 d. ) Amoxicilina: 1 g/12 h Terapia triple (OCM) IBP/12 h* Claritromicina: 500 mg/12 h Duración: 7 días (14 d. ) Metronidazol 500mg/12 h Terapia de primera línea En caso de alergia a la penicilina 3
Terapia cuádruple IBP/12 h** Subcitrato bismuto 525 mg/6h Duración: 7 días (14 d. ) Metronidazol250mg/6h Tetraciclina: 500 mg /6 h Terapia secuencial Omeprazol 20 mg BID + Amoxicilina 1g BID Terapia de segunda línea por 5 días y luego, Omeprazol 20 mg BID + por 5 días. Claritromicina 500mg BID + Tinidazol 500mg BID *Omeprazol(20 mg/12 h), lansoprazol (30 mg/12 h), pantoprazol (40 mg/12 h), rabeprazol (20 mg/12 h) y esomeprazol (20 mg/12 h) muestran una eficacia similar. ** Se puede cambiar con bloqueadores H2 14 días. Medidas higiénico dietéticas: A pesar de que los estudios sobre su eficacia son contradictorios se suele recomendar: a) Evitar estimulantes (café); b) Evitar irritantes gástricos (tabaco, alcohol, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], etc.) c) Aconsejar comidas más frecuentes y menos copiosas (lo que favorece el vaciamiento gástrico) y d) Evitar las grasas (enlentecen el vaciamiento gástrico y aumentan la sensibilidad gastroduodenal). Antiácidos y antisecretores: Estudios Cochrane concluyen que los antagonistas anti-h2 y los IBP eran más efectivos que el placebo en remisión o alivio de los síntomas de los pacientes con dispepsia funcional de tipo ulceroso. A pesar de que los pacientes no tienen hiperacidez gástrica hay quienes sostienen que los pacientes con dispepsia tienen una hipersensibilidad al ácido y por eso mejoran con su administración, dependiendo de los síntomas de la dispepsia. Procinéticos: Son útiles en la dispepsia funcional tipo dismotilidad, un metanálisis indican que son más efectivos que el placebo. Psicofármacos y terapia psicológica: Los antidepresivos tricíclicos han sido utilizados con éxito en dispepsia funcional, pero el número de estudios es pequeño, las dosis son inferiores a las utilizadas en la depresión. Solo se emplean en el caso de que se ha fracasado con otros tratamientos. En cuando a las terapias psicológica un metaanálisis ha concluido que aunque parece ser eficaces, la calidad de los estudios analizados no permite obtener conclusiones definitivas. 4
BIBLIOGRAFIA: 1. A. Fernández, A. Campillo y V. Bernal. Dispepsia funcional y orgánica. Manejo general y extrahospitalario del paciente con dispepsia no investigada. Medicine. 2008;10(2):82-8 2. F. Gomollón, V. Bernal y A. Campìllo. Infección por Helicobacter pylori. Medicine. 2008;10(2):82-8 3. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation of Dyspepsia. Gastroenterology 2005;129:1753-1755. 4. A.Balboa Rodríguez, A. PerellóJuan y F. Mearin Manriqu. Protocolo de actuación en la dispepsia funcional. Medicine 2004; 9(2):127-130 5. Scottish Intercoallegiate Guidelines Netwok. Dyspepsia. 2003 www.sign.ac.uk 6. Tratamiento de Dispepsia y Ulcera péptica en el primer y segundo nivel de atención. Departamento de Farmacoepidemiología de la caja de Seguro Social Costarrisense. 2005. www.ccss.sa.cr 5
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