Revisión sistemática de las evaluaciones económicas de los diferentes inhibidores de la bomba de protones (IBP) comercializados en España

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1 1 Revisión sistemática de las evaluaciones económicas de los diferentes inhibidores de la bomba de protones (IBP) comercializados en España Diciembre 2006 Agència d Avaluació de Tecnologies i Recerca Mèdiques Centre de Recerca en Economia i Salut Equipo investigador José Luis Pinto Prades, Doctor en Economía, MSc en Economía de la Salud (Universidad de York), Catedrático de Escuela Universitaria, Universidad Pompeu Fabra. Marco Barbieri, Licenciado en Economía, MSc en Economía de la Salud (Universidad de York), Profesor Asociado Universidad Pompeu Fabra. M. Gabriella Giunta, Doctora en Economía de la Salud (Universidad de Catania), MSc en Economía de la Salud (Universidad de York), Investigadora del Centre for Reviews and Dissemination (CRD) (Universidad de York, R.U.). Agradecimientos: agradecemos a los doctores Javier Pérez Gisbert (Hospital Universitario de la Princesa, Madrid) y Xavier Calvet (Institut Universitari Parc Taulí, Hospital de Sabadell) los comentarios realizados a este manuscrito. Por supuesto, la responsabilidad del contenido del presente informe recae únicamente en sus autores.

2 GLOSARIO DE GLAS...3 RESUMEN EJECUTIVO INTRODUCCION OBJETIVOS Y METODOS Guía de evaluación de los estudios fármaco-económicos Efectividad comparada de los IBP: son todos los IBP iguales? Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Efectividad relativa de diversos IBP para el tratamiento agudo de la ERGE medida por la eliminación completa de los síntomas a las 4 semanas Efectividad relativa de diversos IBP para el tratamiento agudo de la ERGE medida por la curación de la esofagitis Efectividad relativa de diversos IBP para el tratamiento a largo plazo de la ERGE (esofagitis) Tratamiento de la ulcera de duodeno Tratamiento de la ulcera gástrica Ulcera inducida por AINE Erradicación de Helicobacter pylori ESTUDIOS DE EVALUACION ECONOMICA Revisión de la literatura Métodos Resultados Evaluación de los artículos: resumen y comentario Análisis de minimización de costes: comparacion entre Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol y Rabeprazol para el tratamiento de ERGE Análisis de minimización de costes: comparacion entre Pantoprazol y Omeprazol para ERGE y ulcera peptica Análisis de minimización de costes: comparación entre Pantoprazol y Omeprazol para pacientes con ERGE y ulcera duodenal o gastrica Estudio coste-efectividad: comparación de Rabeprazol, Omeprazol y Lansoprazol para pacientes con ERGE Estudio coste-efectividad: comparacion de Esomeprazol y Lansoprazol para el tratamiento de esofagitis erosiva Estudio coste-efectividad: comparacion de Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol y Rabeprazol para el tratamiento de la esofagitis erosiva Estudio coste-efectividad: comparacion entre Esomeprazol y Omeprazol para el tratamiento de ERGE Estudio coste-efectividad: comparacion entre Esomeprazol y Omeprazol para el tratamiento a largo plazo de la ERGE Estudio coste-efectividad: comparacion de Omeprazol y Lansoprazol para la erradicacion de Helicobacter pylori Estudios de minimización de costes en pacientes con ERGE no erosiva Análisis coste-efectividad/utilidad del tratamiento de la ERGE no confirmada por endoscopia Análisis coste-utilidad CONCLUONES...58 Tablas de evaluación de los estudios...63 TABLA DE INDICACIONES...85 BIBLIOGRAFIA

3 GLOSARIO DE GLAS 3 AATRM ACB ACC ACE ACU AINE AMC AVAC DDD DLS ERGE HP H2-RA IBP IME NHS-EED OEPC OSTEBA SNS TTC Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdica de Catalunya Análisis de coste-beneficio Análisis de coste-consecuencia Análisis de coste-efectividad Análisis de coste-utilidad Antiinflamatorio non esteroideo Análisis de minimización de costes Año de Vida Ajustado por Calidad Dosis diaria definida Días libres de síntomas Enfermedad por reflujo gastroesofágico Helicobacter pylori Inhibidores de los receptores H2 de la histamina Inhibidores de la bomba de protones Indice médico Español (IME) National Health Service Economic Evaluation Database Oregon Evidence-based Practice Center Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco Sistema Nacional de Salud Triple terapia clásica

4 4 RESUMEN EJECUTIVO Preliminares La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las (o la) patologías más frecuentes del mundo occidental. Se manifiesta clínicamente por pirosis o regurgitación ácida que aumenta tras la ingesta y con el decúbito que mejoran con antisecretores o alcalinos. Otras veces se presenta con eructos, dolor epigástrico, pesadez postprandial, nauseas, hipo, disfagia, odinofagia, anemia, molestias faringeas, alteraciones respiratorias o dolor torácico. El tratamiento más efectivo para la ERGE es la inhibición farmacológica de la secreción ácida. Los antagonistas H2, como la ranitidina, son útiles para el alivio de los síntomas en la enfermedad leve, pero son menos efectivas en el tratamiento de la esofagitis por reflujo. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son más efectivos tanto para el alivio de los síntomas, como para la curación de la esofagitis y además, no generarían tolerancia con la prolongación del tratamiento. En la actualidad existen cinco IBP de la bomba de protones comercializados en nuestro pais: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol y Esomeprazol. Objetivos Revisar la literatura de evaluaciones económicas que comparan diversos IBP entre sí. Examinar las fuentes de las evaluaciones económicas relevantes, distinguiendo entre estudios publicados en revistas internacionales o nacionales (peer-reviewed o no), literatura gris y otras posibles fuentes. Valorar la calidad y las limitaciones de la evidencia aportada en los estudios revisados, tanto los relativos a los resultados como a los costes, de acuerdo con las recomendaciones internacionales más aceptadas sobre calidad de la evidencia clínica y económica. Realizar un informe detallado de los artículos revisados, destacando los aspectos metodológicos de cada estudio, con el fin de proponer unas recomendaciones para la utilización eficiente de recursos públicos en el contexto del financiador de la asistencia sanitaria pública de Cataluña (CatSalut). Métodos Se realizó una revisión exhaustiva de los estudios farmacoeconómicos en los que se comparaban diversos IBP entre sí a partir de una búsqueda entre toda la bibliografía disponible y otras posibles fuentes Los criterios de búsqueda se especifican con detalle en el informe.

5 Resultados 5 Efectividad comparada de los IBP Existe cierto consenso en la opinión de muchos autores que consideran que todos los IBP son igualmente efectivos para todas las indicaciones. Debido a esto, muchos autores y algunas guías de práctica clínica, consideran que debería priorizarse el uso de Omeprazol, por ser el IBP más barato y de efectividad muy similar (o igual) a la del resto de IBP. Existe, sin embargo, cierta evidencia de que, para algunas indicaciones, Esomeprazol es más efectivo que el resto de IBP. Algunos autores consideran que esta mayor efectividad se debe únicamente a la diferente dosis empleada. Estos autores apuntan que cuando se ha comparado Esomeprazol y Omeprazol utilizando la misma dosis, Esomeprazol no se ha demostrado más efectivo. Otros autores consideran que, aunque Esomeprazol es algo más efectivo que Omeprazol, esa mayor efectividad es muy pequeña y es clínicamente irrelevante. En cualquier caso, a dosis estándar (esomeprazol 40mg y omeprazol 40mg), Esomeprazol se muestra más efectivo que Omeprazol en el tratamiento del reflujo gastroesofágico agudo. Dicha mayor efectividad se produce tanto si se evalúa mediante curación o alivio de los síntomas como mediante el control endoscópico. Coste-efectividad comparado de los diversos IBP Los estudios de evaluación económica analizados se han realizado en contextos distintos al actual en nuestro país, por lo que muchas de sus conclusiones han de ser adaptadas a la situación actual en la parte de los costes de los tratamientos. En especial, dichos estudios han usado costes similares de los diversos IBP. Sin embargo, en la actualidad existe una gran diferencia de coste entre Omeprazol y el resto de IBP. En algunos casos se han realizado estimaciones propias utilizando los datos presentados en los estudios evaluados y los costes actuales de los IBP en nuestro país. Asimismo, la evidencia clínica sobre la que se basan muchas evaluaciones económicas debería ser revisada ya que han utilizado datos basados en comparaciones indirectas a través de placebo mientras que, con posterioridad a la publicación del estudio, ha aparecido evidencia de comparaciones directas entre fármacos. En otros casos, la evidencia sobre la que se basan es, todavía, la mejor disponible. Dado que no existe evidencia de mayor efectividad entre Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol y Rabeprazol, los estudios relevantes para comparar entre sí estos IBP son los de Minimización de Coste y no los de Coste-efectividad. Se han evaluado tres estudios de minimización de costes cuya relevancia para la situación actual es reducida debido a la diferencia de precios mencionada anteriormente. Cuando ha sido posible realizar estimaciones propias, a partir de los datos presentados por los autores, se observa claramente que Omeprazol es el IBP que tiene costes menores. Esto es así a pesar de que, tal y como muestran dos estudios, la dosis real de Omeprazol tiende a ser superior a la dosis diaria recomendada, subiendo el coste del uso de Omeprazol. A pesar de esto, Omeprazol sigue asociado a costes inferiores para una misma efectividad. Existen varios estudios coste-efectividad que comparan Esomeprazol con otros IBP. Los estudios publicados concluyen que Esomeprazol es más efectivo y más barato que Omeprazol. Si bien la primera conclusión (mayor efectividad de

6 Esomeprazol) podría aceptarse, no ocurre lo mismo con la segunda (Esomeprazol es mas barato) dados los precios actuales de estos dos fármacos. De nuevo, se ha replicado alguno de esos modelos utilizando los precios actuales de ambos medicamentos y el resultado es que Omeprazol es claramente más barato. Por tanto, Esomeprazol es más efectivo, pero más caro. No existen estudios coste-utilidad o coste-beneficio que permitan juzgar de forma más o menos objetiva si la diferencia de efectividad de Esomeprazol puede justificar la mayor diferencia de costes. En este informe se han realizado algunas estimaciones preliminares, basadas en utilidades encontradas en la literatura obteniéndose un coste de que oscila entre los y los por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC). Dicho coste por AVAC es muy superior al que se sugiere en la literatura. Asimismo, el único estudio de disposición a pagar por evitar ERGE sugiere que el coste adicional de tratar un paciente con Esomeprazol es demasiado elevado. Estos resultados sugieren que el beneficio de Esomeprazol es pequeño en relación a su coste cuando se compara con Omeprazol. 6 Conclusiones Omeprazol es el IBP con mejor perfil farmacoeconómico y es el que debe usarse prioritariamente. No se han encontrado argumentos, desde el punto de vista del análisis costeefectividad para usar otro IBP que no sea Omeprazol. En la mayor parte de indicaciones, esta conclusión se debe a que no hay evidencia de una mayor efectividad de los IBP más caros. El único caso donde pueden surgir algunas dudas puede ser en el tratamiento de la ERGE agudo con Esomeprazol, donde se ha encontrado, a dosis estandard, una cierta superioridad de este IBP frente al resto, incluyendo omeprazol. Esta conclusión tiene un carácter preliminar y debería ser confirmada con estudios empíricos. Asimismo, se deberían realizar análisis por subgrupos en función de la gravedad de la ERGE.

7 7 1. INTRODUCCION La prescripción de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha ido en aumento en los últimos años. Los IBP han pasado a ser los antisecretores de elección en la mayoría de las patologías relacionadas con la hipersecreción ácida, debido a una mayor eficacia y una tolerabilidad y seguridad similar a la de los antih 2, así como a una mayor comodidad de administración y a la bajada del coste de Omeprazol, el más antiguo entre los IBP 1,2. Las indicaciones autorizadas para los IPB son las siguientes: tratamiento profiláctico de la úlcera gástrica benigna y duodenal; tratamiento de la úlcera gástrica y duodenal asociada a Helicobacter Pylori; prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas por antiinflamatorios non esteroideos (AINEs) en pacientes de riesgo que precisen tratamiento continuado con AINEs; enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Los IBP son bien tolerados tanto a corto como a largo plazo. Los efectos adversos más comunes son cefalea, diarrea, náuseas, estreñimiento, flatulencia y erupción cutánea, con incidencias que varían entre el 1% y el 5% 3,4. La seguridad a largo plazo está mejor establecida para el más antiguo, Omeprazol, considerándose que es seguro tras su utilización durante 10 o más años. En los últimos años han aparecido nuevos IBP (Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol y Esomeprazol) con un coste mayor que el precio de referencia de Omeprazol. Una opinión expresada con frecuencia es que no hay diferencias de eficacia ni seguridad entre diferentes IBP a nivel clínico que puedan justificar el uso rutinario de otro IBP diferente de Omeprazol, fármaco del que más información se tiene en cuanto a eficacia y seguridad a corto y largo plazo y con un coste muy inferior al de los "nuevos" IBP 5. Es Omeprazol el IBP con mejores argumentos farmacoeconómicos? Hay algún otro IBP que, a pesar de ser mas caro, sea mas coste-efectivo? El objetivo de este informe es revisar la literatura de los estudios coste-efectividad en los que se ha comparado a diversos IBP entre sí para intentar responder a las anteriores preguntas.

8 8 2. OBJETIVOS Y METODOS El principal objetivo del presente estudio es contestar a la pregunta de si existen diferencias entre los diversos IBP que justifiquen la prescripción rutinaria de otro IBP diferente de Omeprazol. Contestar a esta pregunta requiere responder las siguientes cuestiones: 1. Existe alguna diferencia entre los diversos IBP o son todos igualmente efectivos? 2. Si existen diferencias, son lo suficientemente importantes para justificar el uso de un IBP que no sea el más barato? Responder a la primera pregunta, requiere una revisión sistemática de los estudios en que se compara la efectividad de los diversos IBP. Para responder a la segunda pregunta, se requiere una revisión sistemática de los estudios de evaluación económica. El encargo recibido de CatSalut se centra en la revisión de los estudios de evaluación económica y esa ha sido la principal tarea realizada. Por tanto, los objetivos específicos del presente estudio son: 1. Examinar las fuentes de las evaluaciones económicas relevantes, distinguiendo entre estudios publicados en revistas internacionales o nacionales (peer-reviewed o no), literatura gris y otras posibles fuentes. 2. Valorar la calidad y las limitaciones de la evidencia aportada en los estudios revisados, tanto los relativos a los resultados como a los costes, de acuerdo con las recomendaciones internacionales más aceptadas sobre calidad de la evidencia clínica y económica. 3. Realizar un informe detallado de los artículos revisados, destacando los aspectos metodológicos de cada estudio, con el fin de proponer unas recomendaciones para la utilización eficiente de recursos públicos en el contexto del CatSalut. Se incluirán todas las evaluaciones económicas que comparen diversos IBP entre sí, y que se utilicen para las siguientes indicaciones: Tratamiento de la úlcera gástrica y duodenal y Tratamiento y prevención de la úlcera debida a la administración de AINEs Erradicación del H. Pylori

9 9 Tratamiento y mantenimiento de ERGE Se considerarán los siguientes tipos de evaluación económica: Análisis de coste-utilidad (ACU) Análisis de coste-efectividad (ACE) Análisis de coste-beneficio (ACB) Análisis de coste-consecuencia (ACC) Análisis de minimización de costes (AMC) La revisión sistemática ha comprendido las principales bases de datos bibliográficas de carácter clínico así como las de carácter económico. Se han seleccionado las evaluaciones económicas completas, es decir aquellas que evalúan al menos dos tecnologías alternativas, midiendo tanto los costes como los efectos resultantes de su aplicación. La evaluación de los estudios farmacoeconómicos requiere tener un conocimiento previo de la efectividad comparada de los diversos IBP. En el caso de que todos los IBP fueran igualmente efectivos, el tipo de evaluación económica a evaluar seria únicamente aquel que comparara costes, al ser la efectividad igual. Asimismo, a la hora de analizar los estudios de evaluación económica es muy importante valorar si los datos de efectividad sobre los que se basan los resultados, están avalados por la evidencia clínica. Por tanto, aunque el encargo recibido no implica la revisión sistemática de la efectividad, se incluye en este informe un epígrafe sobre el estado de la cuestión en relación a la efectividad comparada de los diversos IBP. El plan del presente informe es el siguiente. Tras la introducción y objetivos (epígrafes 1 y 2) se presentara una guía para evaluar los estudios de evaluación económica. A continuación, se procederá a mostrar el estado de la cuestión sobre la efectividad comparada entre los diversos IBP. Aunque, como se ha dicho antes, este apartado no forma parte de forma explicita del encargo de CatSalut, se ha considerado muy relevante su inclusión para poder valorar mejor los estudios fármaco-económicos. El quinto epígrafe mostrará los criterios y los resultados de la revisión de la literatura. En el sexto epígrafe se valorarán los estudios encontrados y se hará especial mención de la posible aplicación

10 de dichos estudios en nuestro medio. Finalmente, el último apartado mostrará las conclusiones del este estudio GUÍA DE EVALUACIÓN DE LOS ESTUDIOS FÁRMACO-ECONÓMICOS Los criterios sobre los que se basará la evaluación de los estudios farmacoeconómicos de los IBP se basan en un esquema de valoración de estudios de evaluación económica utilizado en el Reino Unido por el Nacional Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). La estructura originaria se ha modificado ligeramente para adaptarla a los objetivos del presente trabajo. Este esquema (TABLA 1) se presenta mediante preguntas que se refieren a los principales aspectos metodológicos del estudio. Hay cuatro posibles respuestas: : el tema ha sido tratado de forma adecuada y se han proporcionado los detalles NO: el tema no ha sido tratado de forma adecuada o no se han proporcionado los detalles?: el tema no está bien definido : el tema no es relevante debido al diseño del estudio Si es necesario, se pueden añadir unos comentarios para especificar algunos aspectos relacionados con cada pregunta.

11 TABLA 1. Cuestionario utilizado para evaluar los artículos Pregunta Respuesta Comentario 1. Se analizan tanto los costes como los efectos 2. Se especifican las alternativas comparadas 3. La perspectiva del análisis se describe claramente Selección de las alternativas 4. Se comparan todas las alternativas relevantes 5. Se describen claramente las alternativas que se comparan 6. Se justifica la selección de las alternativas Tipo de evaluación 7. Se justifica el tipo de evaluación económica en relación con el objetivo del estudio 8. La equivalencia clínica de las alternativas queda claramente demostrada si se trata de un análisis de minimización de costes Datos de efectividad 9. La fuente de efectividad se refiere claramente 10. La efectividad deriva de un ECA o de una síntesis de ECA 11. Se identifican los sesgos potenciales (sobre todo si los datos no provienen de un ECA) 12. Se proporcionan los detalles del método de síntesis de los datos de efectividad si provienen de diferentes estudios Costes 13. Se incluyen todas las categorías relevantes de costes 14. Las categorías de costes se miden de manera adecuada 15. Se valoran apropiadamente los costes unitarios 16. Los costes unitarios y las cantidades de recursos consumidos se dan por separado 17. Los costes indirectos (costes de productividad) se tratan separadamente de los costes directos 18. Se proporciona el año de referencia de los precios Medida de efectividad 19. La medida primaria de efectividad se describe con claridad 20. Se proporcionan los métodos utilizados para estimar los estados de salud u otros aspectos 21. Se refieren los detalles de los individuos que se utilizan como fuente de datos de efectividad Modelos de decisión 22. Se proporcionan los detalles del modelo de decisión 23. Se justifica la selección del modelo y de los parámetros utilizados 24. Se proporcionan los resultados del modelo Tasa de descuento 25. Se descuentan tanto los costes como los beneficios 26. Se justifica la tasa de descuento aplicada Incertidumbre 27. Se proporcionan los detalles del análisis de sensibilidad 28. Se justifica la selección de las variables utilizadas 29. Se proporcionan los rangos de variación de las variables Presentación de los resultados 30. Se utiliza el análisis incremental 31. Los resultados son transferibles al contexto Español 11

12 4. EFECTIVIDAD COMPARADA DE LOS IBP: SON TODOS LOS IBP IGUALES? 12 Antes de empezar con la revisión de estudios coste-efectividad de los IBP es importante empezar tratando la cuestión de la diferente efectividad de los distintos IBP que se comercializan en nuestro país. El motivo es que es frecuente encontrar en la literatura publicaciones que afirman que todos los IBP son iguales o prácticamente iguales en términos de efectividad 6. Esta cuestión es muy importante a la hora de analizar los estudios coste-efectividad que comparan unos IBP con otros por dos motivos: 1. Si los distintos IBP son igualmente efectivos, los estudios de evaluación económica mas apropiados son los de minimización de costes. Un estudio coste-efectividad se caracteriza por encontrar diferencias entre dos o más alternativas en términos de costes y de beneficios. Dado que en la literatura hay varios estudios coste-efectividad que comparan unos IBP con otros, habría que cuestionar su validez si la efectividad de todos los IBP es la misma. 2. La expresión prácticamente iguales, es confusa y ayuda poco a la toma de decisiones. Se trata de diferencias puramente farmacocinéticas pero no clínicas? Se trata de diferencias clínicas pero de escasa magnitud? Quién juzga cuando una diferencia clínica es de escasa magnitud? El análisis coste-efectividad es una herramienta de toma de decisiones más objetiva. Si un fármaco es muy poco más efectivo que otro y a la vez mucho más caro, la razón coste-efectividad será muy elevada. Por tanto, si existen diferencias clínicas (grandes o pequeñas) pero también diferencias de costes, los estudios coste-efectividad tienen plena validez y se convierten en un criterio objetivo para decir si la diferencia en efectividad es o no lo suficientemente grande para justificar el coste marginal. En consecuencia, la revisión de la literatura sobre la efectividad comparada de los diversos IBP es una cuestión prioritaria para analizar los estudios fármacoeconómicos. La revisión más reciente es la realizada por el Oregon Evidence-based Practice Center (OEPC) 7, publicada en mayo de 2005, que recoge evidencia aparecida hasta septiembre de Varios números de la revista Drugs 8,9,10,11,12,13,14,15 incluyen evaluaciones de diversos IBP y constituyen una fuente de información muy valiosa.

13 13 También se ha realizado una búsqueda de estudios publicados a partir de esa fecha y las referencias relevantes aparecidas posteriormente se han incluido en el estudio. Por tanto, la revisión que se presenta incluye hasta octubre de En el informe de OEPC Se comparan los cinco IBP actualmente en el mercado (Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol) para las siguientes indicaciones: - ERGE: tratamiento de los síntomas, curación de la esofagitis y mantenimiento. - Ulcera péptica - Ulcera producida por AINE - Prevención ulcera producida por AINE - Erradicación de Helicobacter pylori. En cada uno de estos casos, el informe compara los diversos IBP entre si primero mediante ensayos comparativos directos y luego mediante métodos más indirectos como es la comparación a través de placebo o en ensayos donde el comparador pertenecía a la familia de los Inhibidores de los receptores H2 de la histamina (H2-RA). A continuación, se describen los resultados de la revisión, para cada una de las indicaciones anteriores Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Es la indicación donde existen más estudios comparativos entre los diversos IBP. Las dos principales medidas de resultados utilizadas en estas comparaciones han sido la eliminación de los síntomas y la curación de la esofagitis. Este último caso únicamente es aplicable a aquellos pacientes con esofagitis confirmada mediante endoscopia. Asimismo también es relevante la distinción entre tratamiento agudo de la ERGE y el tratamiento de mantenimiento.

14 4.1.1 Efectividad relativa de diversos IBP para el tratamiento agudo de la ERGE medida por la eliminación completa de los síntomas a las 4 semanas. 14 Se encontraron 14 ensayos 16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29 que comparaban diversos IBP para esta indicación que utilizaron como medida de efectividad la eliminación completa de los síntomas a las cuatro semanas. Los resultados fueron los siguientes: Tabla 2. Resultado de la revisión para la ERGE. Efectividad en síntomas. Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Omeprazol ********* ******** ******** ******** Lansoprazol No diferencias ********* ******** ******** Pantoprazol No diferencias No diferencias ******** ******** Rabeprazol No diferencias Sin datos Sin datos ******** Esomeprazol Esomeprazol 1 más efectivo No diferencias No diferencias Sin datos 1 Cuando es la dosis de 40 mg. La de 20mg era igual de efectiva que 20 mg de Omeprazol. Ver texto para cuantificación de la diferencia en efectividad. El único caso donde se comprobó una diferente efectividad entre dos IBP para esta indicación fue entre Omeprazol 20mg y Esomeprazol 40mg. OEPC realizo un metaanálisis de Esomeprazol 40mg frente a Omeprazol 20mg, utilizando tanto los estudios publicados 17,19,22, concluyendo que hay una diferencia de efectividad del 10% entre Esomeprazol y Omeprazol, esto es, al cabo de 4 semanas hay un 10% mas pacientes con alivio completo de síntomas con Esomeprazol que con Omeprazol. Por tanto, hay que tratar a 10 pacientes para conseguir el alivio completo de los síntomas en uno. Se ha discutido mucho sobre este caso, ya que hay opiniones que consideran que esta diferencia se debe a que la dosis de Esomeprazol equivale a 40 mg de Omeprazol. Por tanto, la diferencia se debe no a las nuevas características del medicamento, sino a la diferente dosis utilizada. Así, en el informe de aprobación del producto por parte de la FDA 30 se dice (p. 4) que la superioridad de Esomeprazol sobre Omeprazol no se ha demostrado porque: a) en los dos estudios donde E 1 es estadísticamente diferente de O 2, la dosis de H es farmacodinámicamente tres veces la del isomero-s en O; b) a pesar de esta ratio (3:1), E40 fue tan eficaz como O20 en el estudio 173; y c) el estudio 174 que uso un diseño que hubiera demostrado la superioridad si es que existe, los efectos de E20 no pudieron distinguirse de los de O20 (p.4). Esta opinión es compartida en nuestro país, en varias publicaciones. Así en la guía para la ERGE 31 de la Asociación Española de 1 Se refiere a EsOmeprazol 2 Se refiere a Omeprazol

15 15 Gastroenterologia se lee que la comparación de los diferentes IBP a dosis estándar (Omeprazol: 20 mg, Lansoprazol: 30 mg, Pantoprazol: 40 mg, Rabeprazol: 20 mg) no han mostrado diferencias significativas, aunque los recientes estudios con Esomeprazol apuntan a una mínima superioridad de éste último en relación con Omeprazol lo que les lleva a concluir en sus recomendaciones que No existen diferencias importantes entre los IBP disponibles actualmente para uso clínico (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol y Esomeprazol). En otra publicación 32 se considera que Esomeprazol a dosis altes (40 mg/dia) sembla ser lleugerament més efectiu que Omeprazol a dosis habituals (20 mg diaris) en el tractament de l esofagitis erosiva al cap de 8 setmanes, però les diferències observades no són clínicament rellevants. Otros análisis consideran que Esomeprazol y Omeprazol son iguales ya que su mayor eficacia clínica se debe al empleo del doble de dosis (40 mg) que de OM (20 mg) 33. En resumen, se considera que Esomeprazol 40mg es más efectivo que Omeprazol 20mg pero dicha diferencia es poco importante. Respecto a esta cuestión y en relación con las opiniones anteriores, la postura que se adopta en este informe es la siguiente: 1. Una revisión de estudios de evaluación económica no es el marco apropiado para discutir cuestiones puramente clínicas. Se utilizará en este estudio la comparación entre las dosis estándar de los medicamentos, esto es, 40 mg de Esomeprazol y 20 mg de Omeprazol. 2. En esta revisión se considera probada esta diferente efectividad de Esomeprazol vs Omeprazol a dosis estándar para el tratamiento del ERGE agudo. En cualquiera de las otras comparaciones entre IBP, según los resultados de la tabla 2, el tipo de evaluación económica mas apropiado sería el de minimización de costes, ya que no hay evidencia de diferente efectividad Efectividad relativa de diversos IBP para el tratamiento agudo de la ERGE medida por la curación de la esofagitis. En este caso, la situación es la siguiente Tabla 3. Resultado de la revisión para la ERGE. Efectividad en curación de esofagitis. Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Omeprazol ********* ******** ******** ******** Lansoprazol No diferencias ********* ******** ******** Pantoprazol No diferencias No diferencias ******** ******** Rabeprazol No diferencias Sin datos Sin datos ******** Esomeprazol Esomeprazol más Esomeprazol más Esomeprazol más efectivo 1 efectivo efectivo Sin datos 1. Ver texto para cuantificación de la diferencia en efectividad.

16 16 Como se observa, de nuevo es únicamente en el caso de Esomeprazol donde se percibe cierta diferencia en la efectividad. Todas las observaciones realizadas en el epígrafe anterior en cuanto a la diferencia en efectividad entre Esomeprazol y Omeprazol a dosis estandard y para el tratamiento del ERGE agudo siguen vigentes. El meta-análisis realizado por OEPC da una tasa de curación un 8% mayor al mes y un 5% mayor a los dos meses para Esomeprazol. En cuanto a las comparaciones entre Esomeprazol y Lansoprazol se han realizado en base a tres ensayos 34,35,36 y el meta-análisis da una tasa de curación un 5% mayor al mes y un 3% mayor a los dos meses para Esomeprazol. En el caso de la comparación entre Esomeprazol y Pantoprazol, el resultado se debe principalmente a un ensayo 37 que muestra una diferencia a favor de Esomeprazol de un 6% a las 4 semanas y del 3.5% a las 8 semanas. En otro ensayo 38, de muestra mucho más reducida, no se observaron diferencias entre los dos IBP 1. De nuevo no se entrara aquí a discutir si esta diferencia se debe a una diferencia de dosis, ni se harán juicios de valor sobre si estos porcentajes representan una diferencia grande o pequeña. En resumen, esta revisión permite concluir que se puede proceder a realizar estudios coste-efectividad entre Esomeprazol y el resto de IBP. En los otros casos, se debe proceder a realizar estudios de minimización de costes. 4.2 Efectividad relativa de diversos IBP para el tratamiento a corto/largo plazo de la ERGE (esofagitis). Tres ensayos han comparado diversos IBP como terapia de mantenimiento de la ERGE, utilizando como medida de resultado la aparición o no de esofagitis, diagnosticada bien a través de endoscopia a mediante la reaparición de los síntomas. Un ensayo 39 no encontró diferencias entre Rabeprazol y Omeprazol a las 13 y 26 semanas, así como al cabo del año y de los cinco años. Otro ensayo 40 no muestra diferencias entre Lansoprazol y Omeprazol a las 48 semanas de tratamiento. Un ensayo reciente 41 compara la tasa de recaídas a los 6 meses de Esomeprazol 20mg y de Lansoprazol 15mg. El ensayo muestra que una mayor proporción en el grupo de Esomeprazol permaneció curada que en el grupo de Lansoprazol (83% vs 74%). Esta diferencia fue mayor para los pacientes con esofagitis más severa (grupos C y D de la clasificación de Los Angeles). Otro ensayo 42 compara Esomeprazol 20mg con Pantoprazol 20mg en la terapia de mantenimiento y encuentra que Esomeprazol es más efectivo que Pantoprazol medido por el número de 1 Vease la discusión de los autores de estos dos ensayos, con resultados contradictorios, en la seccion de cartas al Editor en Aliment Pharmacol Ther Nov 1;22(9):890-1.

17 pacientes con curación endoscópica o con remisión completa de los síntomas a los 6 meses. La diferencia es de un 12% (87% vs 75%). 17 En resumen, únicamente hay evidencia a corto plazo de superioridad de Esomeprazol frente a lansoprazol y pantoprazol. 4.3 Tratamiento de la ulcera de duodeno Nueve ensayos comparan diversos IBP entre si 43,44,45,46,47,48,49,50,51. Seis comparan Lansoprazol 30mg con Omeprazol 20mg. Uno compara Pantoprazol 40mg y Rabeprazol 20mg con Omeprazol 20mg y uno compara Esomeprazol 40mg con Omeprazol 40mg. No hubo diferencia entre Omeprazol 20mg, Lansoprazol 30mg y Rabeprazol 20mg en el porcentaje de pacientes curados a las 4 semanas. En el estudio que comparó Esomeprazol 20mg dos veces al dia con Omeprazol 20mg dos veces al día, tampoco hubo diferencias en las tasas de curación. En conclusión, en esta indicación no hay evidencia de diferente efectividad y los únicos estudios de evaluación económica que pueden realizarse entre IBP son los de minimización de costes. 4.4 Tratamiento de la ulcera gástrica Únicamente un estudio 52 ha comparado un IBP con otro en el tratamiento de la úlcera gástrica. El estudio compara Rabeprazol 20mg con Omeprazol 20mg. No hubo diferencias en las tasas de curación aunque Rabeprazol fue estadísticamente superior en la mejora de la intensidad del dolor al cabo de tres semanas, así como en la frecuencia del dolor durante en día así como por la noche a las 6 semanas. En conclusión, en esta indicación se puede hacer un estudio coste-efectividad entre Rabeprazol y Omeprazol aplicando diversas medidas de impacto del dolor en la calidad de vida de los pacientes.

18 Ulcera inducida por AINE No hay estudios que comparen diversos IBP entre si ni para la curación de las ulceras producidas por AINE ni para su prevención. Además, es muy difícil obtener conclusiones de la efectividad relativa de los diversos IBP entre si, mediante el uso de comparaciones indirectas (estudios que comparan los IBP con otros medicamentos) ya que las poblaciones son diferentes así como los comparadores y las medidas de resultado. En conclusión, no se pueden realizar estudios de evaluación económica en esta indicación a menos que vengan acompañados de evidencia clínica directa. 4.6 Erradicación de Helicobacter pylori En esta indicación hay múltiples estudios que comparan diversos IBP entre si, combinados con dos antibióticos 1. De nuevo existe un problema de heterogeneidad entre los estudios debido al diferente diseño, participantes y método de medida del resultado. En general, dichos estudios no encuentran una diferente tasa de erradicación de los diversos IBP. Una revisión sistemática 53 comparó la eficacia de nueve diferentes terapias triples de 7 días utilizando como IBP Omeprazol, Lansoprazol o Pantoprazol y encontró tasas de erradicación similares en todas las combinaciones. Un meta-análisis de triple terapia de Rabeprazol mostró similares resultados a los obtenidos con Omeprazol y Lansoprazol 54. Una revisión sistemática (y meta-análisis) 55 comparó Pantoprazol con Omperazol y Lansoprazol y encontró que los tres IBP tenían la misma efectividad en la erradicación de la infección por H. pylori, combinados con antibióticos. Un meta-análisis 56 no encontró diferencias entre Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol y Esomeprazol. Otro meta-análisis mas reciente 57, no encontró diferencias entre Esomeprazol y Omeprazol. Así, la II Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento erradicador de Helicobacter pylori 58 concluye que todos los IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) son equivalentes cuando se utilizan con 2 antibióticos para erradicar la infección por H. pylori (grado de recomendación: A; nivel de evidencia: 1A). En conclusión, no parece haber diferencias entre los diversos IBP para esta indicación por lo que el tipo de evaluación económica oportuno es el de minimización de costes. 1 Para una relación completa puede verse el informe de OEPC.

19 19 5 ESTUDIOS DE EVALUACION ECONOMICA 5.1 Revisión de la literatura Métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica con el objetivo de identificar todos los artículos de fármaco-economía sobre los diferentes IBP comercializados en España. Las fuentes básicas en la búsqueda bibliográfica han sido: Las principales bases de datos biomédicas: Medline e Indice médico Español (IME) La bases de datos de evaluaciones económicas de la Universidad de York, que incluye nacional Health Sservice Economic Evaluation Database (NHS-EED), DARE y HTA. Se realizó, asimismo, una búsqueda bibliográfica específica para la literatura gris. Las fuentes revisadas fueron principalmente agencias de evaluación de tecnologías sanitarias nacionales e internacionales, como OSTEBA (Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias), AATRM (Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdica), la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Istituto de Salud Carlos III), el NICE, etc. Se adoptó la siguiente estrategia de búsqueda: Identificar los estudios que incluyen el nombre de al menos uno de los IBP en el texto del artículo; Incluir los artículos de evaluación económica completa, es decir análisis costebeneficio, análisis coste-efectividad (que incluye el análisis de minimización de costes y los estudios de coste-consecuencia) y análisis coste-utilidad; Incluir solamente los artículos que comparan los IBP entre ellos o frente a placebo; No se pusieron restricciones en cuanto a año de publicación o tipo de resumen pero se restringió la búsqueda a los artículos publicados en inglés, español e italiano;

20 20 Se utilizaron las siguientes palabras clave: o Base de datos de la Universidad de York Omeprazol OR Omeprazole Lansoprazol OR Lansoprazole Pantoprazol OR Pantoprazole Rabeprazol OR Rabeprazole Esomeprazol OR Esomeprazole o IME y otras fuentes españolas: Omeprazole OR Lansoprazole OR Pantoprazole OR Rabeprazole OR Esomeprazole OR bomba OR protones o Base de datos de Medline Omeprazole OR Lansoprazole OR Pantoprazole OR Rabeprazole OR Esomeprazole AND cost proton AND pump AND cost Los criterios de exclusión para desestimar desde un principio un estudio fueron, principalmente, si se trataba de cartas, editoriales, capítulos de libros, notas o estudios sobre política en salud pública. También se excluyeron artículos metodológicos, revisiones, evaluaciones económicas parciales o estudios de coste Resultados La búsqueda se cerró a principio de septiembre Debido a los amplios criterios de búsqueda bibliográfica, el número de referencias encontrado en las distintas fuentes consultadas fue de artículos (287 artículos en la base de datos de la Universidad de York, 653 en Medline, 106 artículos en el IME y 0 en otras fuentes españolas). Una vez obtenida la lista completa de referencias, se descartaron las duplicidades (280 artículos debido al hecho de que casi todas las referencias encontradas en la base de datos de la Universidad de York estaban en Medline).

21 21 Se procedió a revisar los resúmenes de las restantes 766 referencias para realizar una primera clasificación del tipo de estudio económico del que se trataba y para determinar la relevancia con respecto al objetivo del informe. En particular, se eliminaron 713 referencias por no ofrecer información de costes (por ejemplo revisiones de la literatura sobre la efectividad o editoriales) o por no ser verdaderas evaluaciones económicas. Esto dejó 53 estudios de farmacoeconomía, cuya relevancia se basó en los resúmenes publicados en las bases de datos. De estos 53 estudios se obtuvo una fotocopia, incluyendo no solamente los artículos claramente relevantes sino también aquellos artículos de los que no se disponía de suficiente información en el resumen de los propios autores. Finalmente se incluyeron 30 artículos en la base de datos. La exclusión de los trabajos se debió a discrepancias entre la clasificación inicial realizada según el resumen de los autores y la clasificación final realizada tras la lectura completa del estudio. La clasificación de los 30 estudios, tras su revisión, fue la siguiente: Tabla 4. Clasificación de los estudios de evaluación económica encontrados. Indicación Número ERGE (tanto terapia de mantenimiento como tratamiento agudo) 17 Hemorragia digestiva alta 5 Manejo de la úlcera péptica duodenal en general (incluyendo la erradicación del H. pylori y la úlcera debida a la administración de AINEs) 8 Entre los 30 artículos había 14 ACE, 9 ACU (de los cuales 5 estudios proporcionaban también ACE), 5 AMC y 2 ACC. Como el objetivo del informe es evaluar diversos IBP entre si, se centra en las evaluaciones que comparan diversos IBP entre sí. Por tanto, de los 30 artículos, se descartaron 21 estudios porque no comparaban IBP entre sí, sino que eran evaluaciones económicas de IBP como grupo. Finalmente se incluyeron 9 artículos de evaluación económica de IBP entre sí 59,60,61,62,63,64,65,66,67, que se van a presentar en

22 22 detalle en el siguiente epígrafe. Otras referencias fueron proporcionadas por las propias compañías farmacéuticas 68,69, Evaluación de los artículos: resumen y comentario Análisis de minimización de costes: comparacion entre Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol y Rabeprazol para el tratamiento de ERGE. Kivioja A, Linnosmaa I, Vehvilainen A, Vohlonen I. Cost-minimization analysis of treatment of gastroesophageal reflux disease. Implications of varying holding time on conclusions. Eur J Pharm Sci Feb;21 (2-3): Fuente de financiación: Janssen-Cilag (Rabeprazol) a. Resumen El objetivo de este estudio es comparar los costes asociados a los IBP comercializados en Finlandia (Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol) para el tratamiento del ERGE. El artículo se basa en el supuesto que los cinco IBP presentan igual eficacia en la reducción de los síntomas asociados a la ERGE. Por otro lado, se utilizó una medida clínica intermedia para evaluar los cinco IBP, el holding time, esto es, el tiempo en el que el ph intra gástrico está por encima de 4.0. Los autores justificaron la elección de esta medida de eficacia argumentando que se utiliza comúnmente para evaluar la eficacia de tratamientos médicos para la ERGE. Se consideran tres escenarios: 1) mantenimiento del ph por encima de 4 durante al menos 11 horas, 2) mantenimiento del ph por encima de 4 durante al menos 12 horas, 3) mantenimiento del ph por encima de 4 durante al menos 13 horas. En base a esta clasificación se excluyó Pantoprazol del análisis porque su capacidad de mantener el holding time resultó inferior a 11 horas. Las estrategias comparadas fueron: Esomeprazol 40 mg en las primeras 4 semanas y 20 mg en los siguientes 6 meses; Rabeprazol 20 mg en las primeras 4 semanas y 10 mg en los siguientes 6 meses; Omeprazol 40 mg en las primeras 4 semanas y 20 mg en los siguientes 6 meses; Lansoprazol 30 mg en las primeras 4 semanas y 15 mg en los siguientes 6 meses. Los datos sobre la capacidad de mantenimiento del ph por encima de 4 se obtuvieron a partir de una revisión de la literatura. Aunque, se proporcionaron los criterios utilizados para seleccionar los estudios y las características de los pacientes

23 23 incluidos (pacientes con ERGE sin Zollinger-Ellison síndrome y sin tratamientos para la erradicación del H. Pylory), los autores no describieron los diseños de los artículos considerados. No es posible entonces juzgar la calidad de los datos utilizados y establecer la validez interna de dichos estudios. Todos los IBP incluidos en el análisis resultaron eficaces en el mantenimiento del ph por encima de 4 durante 11 o 12 horas, mientras sólo Rabeprazol, Esomeprazol y Omeprazol (aunque a dosis diferentes) resultaron eficaces para el mantenimiento durante al menos de 13 horas. La relevancia de esta medida clínica para un análisis coste-efectividad parece muy cuestionable y su relación con la calidad de vida de los pacientes bastante débil. Para estimar los costes asociados a los tratamientos los autores desarrollaron un árbol de decisiones deterministico con un horizonte temporal de 8 meses. Los pacientes recibían los diferentes IBP durante fase aguda, que duraba 4 semanas. Después en el caso de no recurrencia de síntomas, podían seguir con el mismo tratamiento en fase de mantenimiento, utilizarlo a demanda o dejar el tratamiento. En el caso de recurrencia de síntomas, los pacientes podían recibir una endoscopia para la confirmación de los síntomas y en el caso que no fueran confirmados seguir con el mismo tratamiento en fase de mantenimiento, utilizarlo a demanda o dejar el tratamiento. La estructura del modelo se basó en guías clínicas y recomendaciones para el tratamiento de la ERGE, corroboradas por la opinión de expertos en el contexto finlandés. Las probabilidades de éxito para cada tratamiento se basaron en la opinión de tres expertos. Al final, se utilizaron probabilidades de éxito o fracaso iguales para los cuatro IBP asumiendo igual eficacia. Por eso, los recursos consumidos para los diferentes medicamentos resultaron iguales y la única diferencia se produjo en las dosis de los fármacos. Este análisis parece débil por dos razones fundamentales: a) se utilizó la opinión de expertos y no estudios publicados para estimar la eficacia del tratamiento b) no queda claro porqué se utilizo un árbol de decisiones para estimar los costes asociados a cada tratamiento, cuando las probabilidades de los eventos son iguales para cada alternativa y la única diferencia está el coste de los medicamentos. La perspectiva utilizada en el análisis no se explicita claramente, y las únicas categorías de costes incluidas fueron los costes de los cuatro IBP. Los autores excluyeron otras categorías de costes porque eran supuestamente iguales entre alternativas. Se

24 24 proporcionaron los costes unitarios de los fármacos y las probabilidades utilizadas en el modelo. El análisis de minimización de costes mostró que Lansoprazol era el fármaco más barato en el escenario 1 ( 138,89 por paciente), mientras Rabeprazol lo era en los escenarios 2 y 3 ( 193,31 por paciente). Se llevó a cabo un análisis univariante y de umbral para tener en cuenta la incertidumbre alrededor de algunos parámetros. Los resultados del caso base resultaron robustos a variaciones de las probabilidades de éxito. En realidad eso se debe al hecho que sólo se variaron los valores de las probabilidades de éxito con los cuatro fármacos a la vez. El análisis umbral reveló que pequeñas variaciones en el coste de los fármacos podían tener un fuerte impacto sobre los resultados coste-efectividad. b. Comentario Este artículo adopta la perspectiva del Análisis de Minimización de Costes (AMC), ya que, según sus autores, no existe evidencia clara a favor de un IBP u otro. Por tanto, concluyen que el tipo de evaluación económica más apropiada es el AMC y se plantean como objetivo encontrar el IBP mas barato para la ERGE. El planteamiento metodológico del artículo es un tanto contradictorio con el hecho de hacer un estudio de minimización de costes ya que se clasifican los diversos IBP en función del holding time. Esto lo justifican los autores en que el aumento del ph es la forma más efectiva de controlar los síntomas de la ERGE y de curar la esofagitis. Sin embargo, al ser una medida de efectividad y al asumir diferente holding time, en realidad ya no están haciendo un análisis de minimización de costes. En función de este parámetro, clasifican los diferentes IBP en tres grupos. Aparentemente, a mayor duración del ph por encima de 4, más efectivo es el medicamento. Por tanto, al clasificar los medicamentos en función de este parámetro y dado que no son todos los medicamentos iguales (utilizando el holding time como medida de resultado) correspondería hacer un análisis coste-efectividad y no un análisis de minimización de costes.

25 25 Otro detalle bastante sorprendente del estudio es que las probabilidades del modelo que utilizan las obtienen a partir de la opinión de tres clínicos. No se entiende muy bien la razón por la que no han intentado buscar dichos datos en la literatura publicada. También hay que destacar que las probabilidades de los eventos clínicos son las mismas con independencia del holding time, esto es, no parece que dicha clasificación tenga mucho que ver con la efectividad en términos clínicos. Dado que el único parámetro de costes que utiliza es el precio del medicamento y dado que las probabilidades son las mismas para todos los IBP, la conclusión a la que llega es bastante predecible: el IBP que tiene un precio inferior es el más barato. Todo depende del precio por dosis y de la dosis utilizada. La parte de costes es, por tanto, muy limitada. Sin embargo, dada la clasificación que hacen los autores de los IBP en función del holding time concluyen que el IBP mas barato depende del holding time. Si el holding time es de 11 horas o más en un periodo de 24 horas- el IBP mas barato es el Lansoprazol. Si se utiliza el holding time de 12, 13 horas o más el mas barato es el Rabeprazol. El cambio se debe a que para conseguir mas holding time las dosis varían. En general el estudio presenta muchas limitaciones: no es clara la relevancia clínica del holding time y cómo debe incluirse en una evaluación económica; todo el análisis se basa en igual eficacia entre fármacos, pero no se proporcionan datos de evidencia; no se entiende la necesidad de utilizar un árbol de decisiones donde las probabilidades de eventos entre alternativas son iguales; el análisis de sensibilidad es muy débil para los métodos utilizados, los parámetros considerados y la falta de justificación en la variación de dichos parámetros. En resumen, qué se puede aprender de este estudio para el caso español? Básicamente que si todos los IBP son iguales, hay que elegir el mas barato una vez se decida las dosis que hay que utilizar, tanto para el tratamiento agudo como para el mantenimiento. Obviamente, la condición si todos los IBP son iguales (como parecen suponer los autores) es la clave de la anterior afirmación. En cualquier caso, dados los precios actuales, la conclusión del estudio a favor de Rabeprazol debería cambiarse, ya que, si se parte de que todos los IBP tienen igual efectividad, el más barato hoy día es, sin duda Omeprazol.