2012 Volumen 13 Nº 12C - CONCEPTOS DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Tornillo de compresión, placa de compresión y alambre ortopédico en banda de tensión y cerclaje. Dr. Luis Gutiérrez Suazo. Médico Veterinario. Jefe Unidad de Cirugía y Traumatología Hospital Clínico Veterinario Universidad de Concepción, Campus Chillán. Clínica Veterinaria Universidad de Concepción, Campus Concepción Concepción lgutierrezs@udec.cl, traumavet@udec.cl ESTABILIDAD ABSOLUTA. El concepto de estabilidad absoluta, conlleva necesariamente a pensar en la ausencia total y absoluta de movimientos entre los fragmentos de un hueso fracturado. Bajo condiciones estables, el hueso fracturado cicatriza por medio de la llamada cicatrización directa o primaria, es decir, en las áreas de contacto entre los fragmentos los osteoclastos cruzan y reabsorben los límites de los fragmentos, seguidos inmediatamente por los osteoblastos y vasos sanguíneos que van formando hueso lamelar en forma concéntrica a estos vasos. El nuevo osteón formado está orientado a lo largo del eje longitudinal del hueso y la característica principal de esta condición radica en que no existe formación de callo. El tejido óseo requiere para su cicatrización que los movimientos relativos entre sus partes no sean mayores al 2% de lo que conocemos como tensión inter fragmentaria, que es la distancia final que separa a los fragmentos después de un movimiento dividido por la distancia antes del movimiento. Si este movimiento es mayor del 2%, el tejido óseo no se formará. Si un fragmento de una fractura se encontraba a una distancia de 0,5 mm. del fragmento principal y ocurre un movimiento que separe a estos fragmentos por 0,1 mm., la tensión inter fragmentaria será del 20%. Para que la tensión inter fragmentaria sea del 2% en este caso, la separación final después del movimiento no debe ser mayor a 0,01mm. Quién puede detectar un movimiento de esta magnitud? Cuando logramos reconstruir anatómicamente una fractura, hay lugares donde el hueso principal y un fragmento quedan en íntimo contacto y en otros existen pequeñas separaciones. Estas separaciones si tienen menos de 200 micras son llenadas directamente con hueso lamelar. Si las separaciones tienen más de 200
2012 Volumen 13 Nº 12C - micras pero menos de 1mm, estos espacios son llenados con hueso inmaduro que será próximamente reabsorbido y reemplazado por hueso lamelar. El hueso lamelar no es capaz de cruzar separaciones si la tensión interfragmentaria es mayor al 2%. Los elementos que pueden producir estabilidad absoluta están constituidos solamente por aquellos que son capaces de producir compresión entre los fragmentos: -Tornillo de compresión, - Placa de compresión y - Banda de Tensión y cerclaje. Ningún otro elemento de fijación se puede considerar con esta característica. Tornillo óseo. El tornillo óseo diseñado por la AO tiene dos versiones según la calidad del hueso donde será aplicado, así para utilizar el tornillo en hueso esponjoso se creó el tornillo de esponjosa, cuya característica principal radica en su hilo o rosca que tiene un diámetro bastante mayor a su núcleo, asegurando con esto una gran capacidad de agarre en este tipo de hueso. La rosca puede tener una longitud variable, por lo tanto, desde el término de la rosca hasta la cabeza del tornillo hay un sector liso denominado vástago. Este vástago cumple una función muy importante que será analizada en los principios de aplicación. También se puede usar en hueso osteoporótico. Por otra parte, para utilizar el tornillo en hueso denso, como las corticales de un hueso normal, la AO creo una versión de tornillo con un hilo o rosca de un diámetro solo un poco mayor al diámetro de su núcleo, que tiene un gran agarre en este tipo de tejido óseo. Partes de un tornillo óseo. El tornillo óseo está formado de la cabeza, el núcleo y el hilo o rosca. Cabeza: La cabeza del tornillo tiene la forma de una esfera, en su parte superior se encuentra una depresión donde toma contacto el destornillador para su manipulación y atornillado. La forma de esfera cumple con el objetivo de poder deslizarse en las perforaciones de las placas. Núcleo: es la parte central del tornillo, nace bajo la cabeza y termina en su extremo. Tiene importancia conocer su diámetro ya que de este diámetro depende el tamaño de la broca que se utilizará para realizar el canal llamado canal roscado. Rosca o hilo: Es un plano inclinado enrollado sobre el núcleo que permite que el tornillo se agarre en el hueso. Los tornillos óseos están en el mercado en diferentes diámetros y longitudes. Para su nominación, los tornillos se llaman por el diámetro de su hilo, así tenemos tornillos de cortical desde 1,5 mm, 2,0 mm, 2,7 mm, 3,5 mm y 4,5 mm. En el caso de los tornillos de esponjosa el diámetro es de 4,0 mm y 6,5 mm.
2012 Volumen 13 Nº 12C - Funciones de un tornillo óseo. El tornillo óseo tiene tres funciones o maneras de utilizarse: Tornillo de placa, Tornillo de posición y Tornillo de compresión. Tornillo de placa. Se refiere a cualquier tornillo que fije una placa al hueso. Generalmente es el tornillo de cortical el más usado para este propósito. El tornillo atraviesa las dos corticales del hueso y al girarlo presiona la placa contra el hueso creando fricción entre ellos. Tornillo de posición. Estos tornillos son usados para mantener fragmentos de hueso inmóviles impidiendo que colapsen dentro de la cavidad medular. Tornillo de compresión. El tornillo de compresión se usa para crear compresión entre dos fragmentos. La compresión crea fricción entre ellos y aumenta la estabilidad, reduce la separación y maximiza la velocidad de recuperación. Principios de aplicación del Tornillo de compresión. Para que un tornillo óseo actúe como elemento de compresión, deben existir ciertas situaciones que son producidas y dirigidas por el cirujano. Una de las corticales que tomará parte en el proceso de colocación del tornillo, deberá ser perforada con una broca de diámetro igual al diámetro de la rosca del tornillo. A esta cortical le llamaremos cortical cis y su perforación se llamará canal liso. Este canal permite que el tornillo transite libremente por él. La otra cortical se perforará con una broca cuyo diámetro será igual o ligeramente superior al núcleo del tornillo. Después de perforar esta cortical que en adelante se llamará cortical trans, se realizará el hilo con un macho cuyo diámetro será igual al diámetro del hilo del tornillo, de tal manera que el tornillo pueda atornillarse en este hilo, este canal se llamará canal roscado. La perforación tanto del canal liso como del canal roscado debe quedar lo más perpendicular a la línea de fractura, de tal manera que la compresión no produzca fuerzas que hagan desplazar los fragmentos hacia lados indeseados.
2012 Volumen 13 Nº 12C - La fuerza de compresión que ejerce el tornillo es muy grande, sin embargo, dada su escasa superficie de contacto entre el tornillo y el hueso, no se recomienda como único elemento de fijación, debiendo combinarse con otros elementos como las placas para poder tener un mejor resultado. Las fuerzas de doblamiento son las enemigas de este tipo de fijación. En el caso de fracturas donde este comprometido hueso esponjoso como en el caso de fracturas epifisiales, utilizaremos el tornillo de esponjosa, el que se colocará haciendo una perforación de diámetro igual al núcleo del tornillo, y sin necesidad de hacer el canal liso, ya que el vástago del tornillo al no tener rosca actúa como canal liso. Para la colocación del tornillo óseo en el modo de compresión es fundamental contar dentro del instrumental con una broca del mismo diámetro que el tornillo, otra broca de igual o ligeramente mayor diámetro que el núcleo del tornillo y un macho igual al hilo del tornillo. Placas óseas. Las placas óseas no son otra cosa que un implante metálico con perforaciones que se coloca sobre el hueso fracturado a modo de tablilla y permite dar estabilidad al hueso para su recuperación. En la fabricación se emplea de preferencia hacer inoxidable 316L, Titanio y últimamente han surgido algunos elementos biodegradables de polímeros especiales. En veterinaria de preferencia se utiliza la de acero inoxidable. Existen de variadas formas, longitudes, anchos y algunas son placas especificas para ciertas fracturas también específicas. La placa más común es la placa DCP (Dynamic Compressión Plate). Su característica principal son sus perforaciones cuya forma ovalada presenta un plano inclinado por donde se desliza el tornillo y su cabeza esférica. Cuando se coloca de una manera especial, esta placa produce un desplazamiento de uno de los fragmentos contra el otro produciendo compresión axial. Las placas pueden utilizarse de diferentes maneras: Placa puente, Placa sostén, Placa neutralización y Placa de compresión. Placa puente. La placa puente se utiliza para saltar o pasar por alto los fragmentos una fractura multifragmentaria de un hueso largo. Esta placa se atornilla en el fragmento proximal y en el fragmento distal, dejando libre y sin tocar el
2012 Volumen 13 Nº 12C - segmento dañado del hueso. De esta manera se protege la biología de la fractura. La estabilidad que produce es relativa, ya que permite algún grado de movimiento en la zona de fractura. Favorece la cicatrización indirecta permitiendo el crecimiento de callo y favorece la colocación de injerto óseo en el lugar de la fractura. Placa sostén. Esta manera de colocar la placa implica que es ella y no el hueso quien soporta las cargas axiales. La manera de colocar la placa por ejemplo en fracturas de diáfisis es similar a la manera de placa puente, sin embargo, la resistencia que debe tener la placa debe ser tal que asegure el soporte de las cargas todo el tiempo que tarde la cicatrización ósea. Placa de neutralización. Esta manera de utilizar las placas permite apoyar y neutralizar las fuerzas que actúan sobre los tornillos de compresión. Ellas son las que protegen al tornillo de las fuerzas de cizalla y doblamiento, mientras el tornillo ejerce las funciones de compresión. Placa de compresión. La placa de compresión en este caso ejerce una compresión interfragmentaria que se traduce en disminución de la separación entre los fragmentos. Esta compresión puede ser estática o dinámica. Compresión estática. La compresión estática es una compresión interfragmentaria que se genera en el momento de la cirugía, y permanece relativamente constante y solo disminuye con la cicatrización y remodelamiento normal del hueso. Si el implante falla, tal como ocurre con la pérdida de un tornillo, la compresión se perderá inmediatamente. La compresión interfragmentaria no resulta en curación más rápida, mejor o más resistente. Se utiliza para producir un aumento en la fricción de los fragmentos con lo cual aumenta la estabilidad del implante hueso. Se puede generar compresión estática por tres maneras: 1.-Artefacto de tensión. Se usa solamente con las placas de dimensión 4,5 mm. Este aparato de fija al hueso y a la última perforación de la placa. Es muy raro utilizarlo en perros, salvo cuando se tienen casos de no uniones y se utiliza para comprimir tejido suave dentro de la separación de la fractura. 2.- Por carga de tornillo. Si el tornillo se coloca en la posición de carga, este tornillo al apretarse arrastra en su movimiento a la placa que se desplaza axialmente y si la fractura ha sido reducida anatómicamente se logrará un desplazamiento de 1 mm.
2012 Volumen 13 Nº 12C - 3.- Pre doblamiento de la placa. Un ligero doblamiento de la placa de tal manera que en la zona de la fractura la placa quede espaciada aproximadamente uno o dos milímetros del hueso, cuando los tornillos se aprietan se produce una compresión de la cortical proximal. Compresión dinámica. La compresión dinámica se genera y se produce cuando la placa es colocada en el lado de tensión del hueso. La compresión dinámica se produce toda vez que el animal apoya su peso en el miembro fracturado. El caso más típico es la colocación de la placa en el lado lateral del fémur. Principios de aplicación de la placa de compresión. La placa DCP fue introducida en 1969 y por sus revolucionarias perforaciones ovaladas permite la creación de compresión axial en la fractura. Estas perforaciones ovaladas tienen sus paredes de planos inclinados que confluyen al centro de la perforación y su función es permitir que la cabeza esférica del tornillo pueda deslizarse en su camino cuando son apretados y desplazan la placa aproximadamente 1 mm por cada perforación. También permiten que el tornillo sea colocado con una inclinación de 7 grados en un plano transversal y 25 grados en un plano longitudinal. Están disponibles en tamaños de 4,5 mm, 3,5 mm 2,7 mm y 2 mm. El tamaño tiene que ver con el tamaño de los tornillos que ellas aceptan en sus perforaciones. Para su correcta aplicación, la placa debe ser pre moldeada lo más perfectamente a la superficie del hueso, recordando que en el lugar de la fractura debe permanecer uno a dos milímetros para que al apretar los tornillos produzca compresión estática. Hace pocos años surgió un nuevo tipo de placa cuya característica principal radica en que por su lado que toma contacto con el hueso, existen unos espacios entre el hueso y la placa, de tal modo la placa toma contacto solo en algunos lugares del hueso, permitiendo una mejora en la irrigación periostial del hueso. La placa se apoya sobre el hueso en lugares de menos superficie generando menos daño en el periostio. Ella se denominan LC DCP (Limited contact dynamic compression plate). Las perforaciones son las mismas que la DCP. La última generación de placas la constituyen placas de titanio y acero inoxidable que presentan las perforaciones combinadas de la DCP por un lado y por el otro presentan hilo de forma cónica, donde se aloja la cabeza del nuevo tornillo. Estas placas funcionan como un sistema de fijación pero interno. La placa no toma contacto con el hueso, su función es la de una
2012 Volumen 13 Nº 12C - barra de conexión pero bajo los tejidos. Se llama LCP (Locking compression plate) Alambre ortopédico en banda de tensión. El principio biomecánico de la banda de tensión se basa en que las fuerzas de tracción se transforman en fuerzas de compresión. Para lograr este objetivo se debe contar con agujas de Kirschner y alambre quirúrgico. Su utilización principal se realiza en la reparación de fracturas por avulsión por ejemplo en el trocánter mayor y olécranon y fractura de patela. Las agujas de Kirschner son insertadas para estabilizar el fragmento desplazado. Ellas deben ser colocadas lo más perpendicular posible a la línea de fractura, paralelas entre sí. En el caso del trocánter mayor y el olécranon, se realiza una perforación por debajo de la línea de fractura en sentido lateral. Entonces, un alambre de cerclaje se introduce por esta perforación, se dobla por encima de los Kirschner y vuelve haciendo una figura de ocho. Se comienza entonces a torcer los extremos del alambre y esto causa una tracción importante del fragmento contra el hueso principal, transformando esta fuerza en compresión. Se produce una fuerza que contrarresta el tirón de la musculatura que tiende a producir la separación del fragmento en cada movimiento, transformando este tirón en una compresión. Alambre quirúrgico a modo de cerclaje. El cerclaje se puede realizar utilizando alambre ortopédico simple o con ojal. Se utiliza como elemento fijador de fragmentos en fracturas oblicuas largas o espirales. No debe emplearse solo como único elemento de fijación. Se debe utilizar junto a un clavo intramedular, el que aportará resistencia a las fuerzas de doblamiento mientras el cerclaje impide el colapso y rotación de los fragmentos. Al colocarlo, se debe despejar muy bien el tejido blando que rodea al hueso, de tal manera que el alambre quede en contacto intimo con la superficie del hueso. Si queda tejido blando entre el alambre y el hueso, el tejido blando será reabsorbido y el alambre quedará suelto, perdiéndose el apriete. El cerclaje produce muy poco daño en la circulación ósea, ya que este se coloca perpendicular al eje del hueso y la circulación es preferentemente centrípeta, o sea, desde el centro del hueso hacia la periferia, no en sentido longitudinal. La tensión generada en los fragmentos donde se coloca puede llegar a ser de 150 a 200 N, tensión suficiente para una buena fijación.
2012 Volumen 13 Nº 12C - Una limitante a tomar siempre en cuenta cuando utilizamos alambre quirúrgico para cerclaje lo constituye el peligro de pérdida de la tensión por mala técnica de uso. Se debe recordar que no puede ser el único elemento de fijación en una fractura.