MÓDULO BÁSICO 2015-2016

TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS MÓDULO BÁSICO 2015-2016

Conceptos básicos de la enfermedad injerto contra receptor: prevención y tratamiento Dra. Bermúdez Dra. Bermúdez Servicio de Hematología

Introducción La EICH es el resultado de la principal función del sistema inmunológico: diferenciar lo propio de lo extraño. Ferrara J and Reddy 2006. mayor causa de morbilidad y mortalidad del trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos Definición i ió tradicional i basada encriterios i clínicos y cronológicos UTIL HOY EN DÍA?

Introducción Requísitos básicos 1 Inóculo de células trasplantadas debe ser inmunológicamente competente 2 Receptor incapaz de rechazar las células trasplantadas 3 Expresión de antígenos en el receptor no presentes en el donante Billingham. Harvey Lecture.1966

1 Inóculo de células trasplantadas debe ser inmunológicamente competente Desde el punto de vista inmunológico: EICH respuesta T específica requiere linfocitos T maduros Observaciones: EICH se relaciona con cantidad LT infundidos Médula ósea parece generar menos EICH que la sangre periférica Contaminación medula con sangre puede facilitar EICH

2 Receptor incapaz de rechazar las células trasplantadas Un sistema inmune sano reaccionaría con CT del donante destrucción Observaciones históricas: receptores de órgano sólido necesitaban inmunosupresión primeros tx de médula sólo se detectaban células del donante si había inmunoablación

3 Expresión de antígenos en el receptor no presentes en el donante Descubrimiento de MHC (genes) Tipo I (A,B,C) Tipo II (DQ,DR,DP) diferencias MHC donante-receptor t HLA(proteínas) todas las células mocitos linfocitos dendríticas sistema inmune EICH antígenos de g histocompatibilidad menor

Patogenia del EICH agudo Daño tisular del acondicionamiento pre-trasplante Activación y expansión células T del donante Respuesta celular y liberación de citoquinas Ferrara and Reddy Seminars Hematology.2006

Iwasaki.Clin Med Research.2004

Daño tisular del acondicionamiento pre-trasplante enfermedad tratamientos infecciones drogas radiación daño tisular activación células presentadoras de antígenos radioterapia paso crítico para activar celúlast del inóculo liberación TNFa y IL-1 apoptosis endotelio daño epitelio intestinal lipopolisacárido en sangre

Activación y expansión células T del donante citoquinas lipopolisacárido id modelo murino activan célulast antígeno+ LPL incrementa supervivencia LT edad incrementa actividad EICH en viejos CPA del huesped modelo murino y humano (mismatched) NK eliminación de CPA prevenir EICH del huesped

Activación y expansión células T del donante Diferencias HLA clase I HLA clase II Trasplante HLA idéntico TCR MHC CPA mhag LT CD8 CD4 EICH 50 genes codifican mhag en ratón 5 en humanos (HA-1,2,3,4,5,) HLA-A1 y HLA A2 Varios antígenos incremento riesgo EICH en hombres codificados cr Y trasplantados de mujeres S l dif i HA 1 i EICH Solo una diferencia en HA-1 se asocia con EICH grave (Goulmi. New England 1996).

Activación y expansión células T del donante LT respuesta TH1 secreción IL-2, IFN respuesta TH2 secreción IL4, 5, 10, 13 CD modula función LT amplifica secreción citoquinas lisis célula diana por interacciones FAS/fasL, activación endotelio estimula macrofagos: liberar factores quimiotáxicos IL-15 estimula división T y niveles elevados aparecen en niños con EICH severos IFN incrementa expresión moléculas adhesión, antígenos MHC, fas, altera las celulas diana GI y piel Niveles altos de TNF e INF se correlacionan con EICH (inducen NO y estimulan respuestas inflamatorias) Ac anti-il2 previenen EICH si se administra cercano a infusión de T (moderado éxito en profilaxis) Csa y FK506 disminuyen IL2

Activación y expansión células T del donante Subpoblaciones T reguladoras pueden prevenir EICH In vitro: +IL10 IL-10 aloantígeno LT CD4 regulador +TGFB TGF-B CPA - proliferación - función NK tambien pueden suprimir EICH modelo animal UTIL EN TERAPIA CELULAR

Respuesta celular y liberación de citoquinas Citoquinas (TNF,IL-1) citolisist, NK NO EICH respuestas inmunes innatas y adaptativas mecanismos efectores células NK y T Fas ligando y perforina/granzima complejo membrana + caspasas muerte celular CD4 CD8

Respuesta celular y liberación de citoquinas TNF es importante en EICH intestinal murino y humano macrófago Toll-like receptor LPL citoquinas mucosa intestinal + receptores de citoquinas para migración CD8 pueden ir a higado, pulmon, bazo durante EICH neutralización de TNF e IL-1 reduce EICH en murino niveles elevados LPL se relacionan con histología de EICH (base para decontaminación intestinal en artículos desde 1983-99) GI tract may be a critical organ to propagating the cytokine storm characteristic of agvhd.ferrara. Blood 2000

Fisiopatología del EICH crónico Modelo murino: bazo EICHc Alteraciones renales Lupus-like anticuerpos activación CB Humano: No aplicable celulas B de receptor no sobreviven en tras trasplante

Fisiopatología del EICH crónico Hipótesis 1 Celulas T del donante reactivas 2 Activacion de respuestas TH2 celulas T autoreactivas as ausencia de selección negativa TIMO reconocen MHC antígenos en CP de huesped activan CB ANTICUERPOS

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INJERTO CONTRA RECEPTOR

ESTADIO CLÍNICO DE EICH AGUDO Estadio Piel Hígado Digestivo 1 rash<25% bilirrubina 2-3 mg/dl diarrea>500ml/día naúsea persistente 2 rash 25-50% 3-6 mg/dl diarrea>1000ml 3 rash >50% 6-15 mg/dl diarrea>1500ml 4 eritrodermia >15 mg/dl dolor abdominal generalizada con con/sin íleo bullas niños: diarrea en función superficie Criterios Keystone. BMT.1995

GRADOS CLÍNICOS DE EICH AGUDO Criterios Keystone

CLASIFICACIÓN DE EICH CRÓNICO De novo Quiescente Progresivo sin historia de EICH agudo EICH agudo en remisión completa EICH agudo no controlado CLINICA enfermedad d inmunológica-like i lik cutánea: liquen, esclerodemia, fascitis, contracturas mucosas: sequedad, úlceras gastrointestinal, hepática (cirrosis) articular, muscular disfunción inmune (anticuerpos) hematológicas: pancitopenia, i eosinofilia, linfopenia i

CLASIFICACIÓN DE EICH CRÓNICO Limitadoit piel <50% +/- disfunción hepática Extenso A B piel>50% o piel localizada+ hígado + ocular (test Schimer) glándulas salivares (biopsia) otro órgano

Nuevos criterios de EICH crónico:nih 2014

Nuevos criterios de EICH crónico:nih 2014

Nuevos criterios de EICH crónico:nih 2014

Nuevos criterios de EICH crónico:nih 2014 Moderado Uno o dos órganos, excepto pulmón, sin alteración funcional significativa Un órgano clínicamente significativo ifi (score >2) Tres o más óganos con score >1 Severo Score 3 en cualquier órgano Score 2 en pulmón

DIAGNÓSTICO La EICH puede ser la gran simuladora, un diagnóstico precoz permite establecer tratamiento... G.Vogelsang. Criterios clínicos clínica de cada órgano: INESPECIFICA interpretación en contexto adecuado PUEDE EXISTIR AFECTACION EN UN SOLO ÓRGANO ACONSEJABLE BIOPSIA Cronología fase aguda < día 100 fase crónica > día 100 CLASIFICACIÓN POCO ÚTIL EN NO MIELOABLATIVOS

Cronología de la EICH

CRITERIOS DE RESPUESTA DE EICHa Respuesta completa Respuesta parcial Enfermedad estable Progresión remisión en todos los órganos mejoría en un órgano sin empeoramiento en otros no cambios empeoramiento en un órgano Fracaso progresión tras 3 días tto no mejoría en 7 días (no RC,RP) respuesta incompleta a los 14 días

CRITERIOS DE RESPUESTA S DE EICHc Respuesta completa Respuesta parcial desaparición clínica EICH histología negativa EICH estable en un órgano sin empeoramiento del resto Fallo tratamiento enfermedad progresiva tras 2-3 meses de tratamiento afectación de un nuevo órgano estable pero Karnofsky >50%

PROFILAXIS Depleción celular inóculo Depleción T in vivo Tratamientos farmacológicos/inmunológicos

Manipulación del inóculo Depleción celular del inóculo CD34 CD3/CD19 TCRalpha/beta/CD19 Bajo EICHa Bajo EICHcr Injerto vs tumor

Depleción de células T in vivo Gammaglobulina li anti-timocítica timoglobulina li ATG-Fresenius CAMPATH dosis variables disminución de EICHa grave disminución de EICH crónico No impacto en SG incremento de infecciones Incremento riesgo de recaída Posterior ILD

Tratamientos farmacológicos/inmunológicos Bloqueo de fase 1 de EICHa reducción de acondicionamientos agresivos regímenes de intensidad reducida/microtrasplantes? decontaminación intestinal EFICACIA PARCIAL resistencias, flora emergente protección de mucosa digestiva IL-11, keratinocyte growth factor, hepatocyte growth factor: ratón IL-11 (Antin BMT 2002): estudio doble ciego fase1/ii alta mortalidad temprana por retención fluidos en grupo IL-11 Jacobshn and Vogelsang. Drugs. 2002 Iwasaki. Clin Med and Research.2004

Bloqueo de fase 2 de EICHa Neutralización directa de IL-2 Daclizumab (Lee.Blood2004): randomizado (daclizumab+cc vs CC)en tratamiento de EICH precoz mas mortalidad y recaída a 100 días Daclizumab (Ansetti Blood1995):randomizado (Csa+MTX+/-anti-IL2) no previene EICH no mejora supervivencia Bloqueo de señales co-estimulatorias CTLA-4 y anti CD40-ligando preservan respuestas LT Anti-CLTA-4 (Guinan.NEJM1999): 12 pacientes TMO(mismatched) MO+celulas irradiadas paciente Ac-CLT4-4 pre-infusión NO EICH

Bloqueo de fase 2 de EICHa Fármacos inmunosupresores Deplección T ciclosporina corticoides tacrolimus,sirolimus, tresperimus micofenolato deplección T del inóculo incrementa recaídas, infecciones deplección con CAMPATH in vitro tiene alta tasa de recaída deplección in vitro+in vivo (Halle.Blood98,Kottaridis.Blood2000) ha demostrado baja EICHa (3-4%) y EICHc (4%) e igual riesgo de recaída que Csa+MTX (controles históricos)

Bloqueo de fase 3 de EICHa Bloqueo ruta Fas vía principal efectora de EICH estudios animales in vivo Ac anti-fasl NO EXPERIENCIA EN HUMANOS Bloqueo de TNF estudios demuestran eficacia en EICHa refractario a esteroides RP,con buena respuesta en tubo digestivo INFECCIONES NO ESTUDIADO EN PROFILAXIS

MHC-II DIANAS INMUNOSUPRESORAS MONOCITO ESTEROIDES CD28 P CsA NFAT - Ca2+ - CALCINEURINA FK506 P NFAT IL-2 ESTEROIDES S G1 - SIROLIMUS - AZA M G2 - MMF LT COLABORADOR Gen promotor IL-2 Lancet. 1999 Mar 27;353(9158):1083-91

Profilaxis de EICH agudo Ciclosporina actua en fase II disminuye producción IL-2 bloquea activación células T Pre- ciclosporina ATG, ciclofosfamida, f id corticoides id Ciclosporina + pauta corta de metrotrexate iv Controversias: adición de corticoides disminuye o no incidencia id i de EICH Storb.Blood 1989 Chao.NEM 1993 parece aumentar riesgo infeccioso Sayer.Blood 94

Profilaxis de EICH agudo Tacrolimus inhibe calcioneurina inhibe transcripción gen IL-2 bloquea activación células T Tacrolimus + MTX disminuye EICHa grave pero no impacto en SLE. Ratanatharan. FaseIII. Alo TMO HLA idéntico.blood 1998 Nash.Fase III. Alo TMO no relacionado. Blood 2000 toxicidad similar a ciclosporina mayor potencia de inhibición de calcioneurina dosis mas bajas

Profilaxis de EICH agudo Micofenolato bloquea síntesis RNA en linfocitos actúa en fase II y fase III uso sobre todo en profilaxis en regímenes no mieloablativos -combinado con Csa ó tacrolimus - menor toxicidad hematológica - similar eficacia - NO CLARO RANGO TERAPEUTICO Bolwell.Randomizado. TMO ablativo.2004 toxicidad DIGESTIVA farmocinética diferente en niños rango terapeútico prevención EICH (30 días)

Profilaxis de EICH agudo Tresperimus fijación a HSP70 inhibe NF-KB no activación IL-2 Anergia en modelos animales ENSAYO MULTICENTRICO Sirolimus inhibe mtor inhibe proliferación T sinergia bloqueo estimulac Puede ser una alternativa al MTX Sirolimus+ tacrolimus (fase II). Biol Blood Marrow.2004 Otros estudios: aumenta PTT Eficaz en prevención EICH en tx miniablativos de DNE

Profilaxis de EICH agudo Ciclofosfamida post-infusión destrucción linfocitos T aloreactivos desarrollado por el grupo de Baltimore 50 mgr/kg días +3 y +4 eficacia demostrada en modelo haploidéntico eficacia demostrada en HLA idénticos como droga única baja tasa de EICH agudo y sobre todo de EICH crónico C.Kanakry. Blood 2014. JCO 2014

Profilaxis de EICH agudo: ensayos clínicos droga trasplante EICHa Tacrolimus+MTXAlo-TMO HLA idéntico 32% gradoii-iv Tacrolimus+MTXAlo-TMO no relacionado 56% MMF+Csa mini-hla idéntico (SP) 25% CTLA-4/MO Csa+MTX Alo-TMO mismatched 27%(solo intestino) Campath Alo-TMO HLA idéntico 4% (in vitro+in vivo) Daclizumab+Csa+MTX Alo-TMO HLA idéntico 75% (no relacionado) Ciclofosfamida Haploidéntico 10-15% grado III-IV HLA idéntico familiar y 10-20% EICH crónico DNE

Corticoides TRATAMIENTO DE EICH AGUDO PRIMARIO numerosos ensayos con dosis diferentes (1.5-20mgr/Kg) g) altas dosis no superiores a dosis menores altas dosis parecen ser eficaz en piel/intestino y poco en hígado recrudecimiento EICH con reducción dosis riesgo de infecciones Bacigalupo. Altas dosis en EICHa.1983. (20mgr/Kg) recrudecimiento Kanojia. Altas dosis en adultos.1984.(500 mg/m). EICH hepático??? Van Lint. Randomizado (2mgr vs 10mg).90 pacientes. No diferencias en supervivencia a 3 años. HD no previenen evolución a EICH IV. Blood1998

TRATAMIENTO DE EICH AGUDO Corticoides PRIMARIO reducción rápida de dosis (86 día) parece tan eficaz como reducción lenta (147 días) No indicación de comenzar con dosis altas

TRATAMIENTO DE EICH AGUDO PRIMARIO Inolimomab (anti-receptor de IL-2) NO beneficio en respuesta añadido a CC y Csa en fase inicial Daclizumab (monoclonal frente a receptor IL-2, cadena tasas de respuestas altas (51%)en EICH refractario necesidad de nuevos ensayos (40% pacientes tto previo ATG) ATG NO diferencias en eficacia entre ATG y corticoides No recomendado en tratamiento primario

TRATAMIENTO DE EICH AGUDO The response to salvage therapy after failure to inititial Therapy is usually very poor. Vogelsang.Drugs. 2002. ATG REFRACTARIO respuestas globales 40-50% en piel, 30% tubo digestivo y <15% en hígado. Mala SG en formas graves. 99% muertes por infección. Pentostatina Respuestas globales 67%. Pocos pacientes. Buena respuesta cutánea y digestiva Monoclonales

Tratamiento t de EICH agudo: ensayos clínicos droga trasplante EICHa Daclizumab HLA no idéntico 51% dia +43 (EICH refractario-r) CD5 inmunotoxina+cc HLA idéntico 44%RC a 6 semanas /no relacionado (TTO primario) Anti-CD2 HLA idéntico 55%mejoría en todos /no relacionado grados Anti-IL1 HLA idéntico 57% mejoría en /no relacionado-r todos grados Infliximab HLA idéntico 74% (RC+RP) /no relacionado-r Pentostatina HLA idéntico 67% (RC+RP) /no relacionado-r

TRATAMIENTO DE EICH AGUDO

TRATAMIENTO DE EICH CRÓNICO Prednisona en formas limitadas /extensas sin factores de riesgo asociación con AZT no parece aportar beneficio Prednisona y ciclosporina referencia standard en forma crónica con factores de riesgo NO superior eficacia respecto a prednisona sóla (Seattle) reduce efectos tóxicos l t 3 d i i i d tt valorar respuesta a 3 meses de inicio de tto continuar 3 meses más tras máxima respuesta

TRATAMIENTO DE EICH CRÓNICO Talidomida amplio rango de respuestas según los ensayos (20-64%) no responden pacientes con EICHa grave pacientes muy heterogéneos altas dosis efectos secundarios Tacrolimus+micofenolato 50% respuestas en pacientes refractarios a corticoides buena tolerancia Pentostatina dosis entre 1.5-4 mg/m con pauta semanal /bisemanal buena respuesta en piel y fascias buena tolerancia

TRATAMIENTO DE EICH CRÓNICO Etretinato respuestas en 65% pacientes con cambios esclerodermiformes Modula la respuesta a antígenos exógenos Clofazimina antibacteriano con actividad antiinflamatoria 50% respuestas en piel y contracturas Hidroxicloroquina disminuye MHC formas cutáneas esclerodérmicas y ulceradas

TRATAMIENTO DE EICH CRÓNICO PUVA (psolarenos+ radiación) afectación cutánea sistémica tipo liquenoide Fotoaféresis extracorpórea esquema idóneo desconocido mejora hígado, piel, boca, incluso BO? respuestas tardías Pravastatina astat a 10mgr-40mgK. muy pocos pacientes. parece mejorar cuadro hepático.

TRATAMIENTO DE EICH CRÓNICO