Trastorno por Abuso de Sustancias en la Infancia y la Adolescencia. Aurelia Rafael Linares y Santiago Batlle Vila Qué entendemos por sustancias? El término sustancia o droga hace referencia a aquellas sustancias con capacidad de producir abuso o dependencia. Se emplea con la intención de actuar sobre el sistema nervioso central para conseguir un mejor rendimiento intelectual o físico, con ganas de experimentar nuevas sensaciones o con la pretensión de modificar el estado psíquico de quien la toma. Así pues, se pretende conseguir la autogratificación, pero al mismo tiempo tiene un efecto dañino para el sujeto que la consume. Entendemos por sustancia psicoactiva todas aquellas sustancias con capacidad para producir cambios psíquicos no necesariamente asociados a adicción. Las sustancias que se utilizan con fines terapéuticos son denominadas fármacos o medicamentos. A qué nos referimos cuando hablamos de abuso de sustancias? Entendemos por abuso de sustancias un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo y recurrente relacionado con el consumo repetido de sustancias. Este patrón se manifiesta durante al menos un mes, en condiciones peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso. No indica necesariamente dependencia, dado que a diferencia de ésta, no requiere de la presencia de tolerancia, ni síndrome de abstinencia a la retirada, ni tampoco presenta un patrón de uso compulsivo, pero si existen consecuencias dañinas de su consumo. Se ha diferenciar el uso del abuso de sustancias. Aunque el uso de sustancias es un preludio necesario para el abuso, el uso de sustancias por sí solo no es suficiente para un diagnóstico de abuso. Qué es la dependencia? Es un síndrome cerebral manifestado por un patrón comportamental en el cual el uso de una sustancia dada, o clase de sustancias, es de mucho más valor para el sujeto que otros comportamientos que alguna vez tuvieron alto valor. Consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella, existiendo un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingesta compulsiva de la sustancia. Los adolescentes a menudo muestran tolerancia, sin embargo, no suelen padecer síndromes de abstinencia u otros síntomas de dependencia fisiológica. Qué entendemos por tolerancia? Se entiende por tolerancia el estado de neuroadaptación caracterizado por la disminución de las respuestas a la misma cantidad de droga o la necesidad de dosis mayores para producir el mismo efecto. Se trata de un proceso famacocinético y farmacodinámico. No toda droga que causa dependencia llevará a la tolerancia. Qué es el síndrome de abstinencia? Hace referencia a la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológicas y cognoscitivas debido al cese o reducción del uso prolongado de la sustancia de la que el sujeto es dependiente. Su intensidad y curso temporal dependen de la frecuencia del consumo, de la cantidad de droga consumida y de las propiedades farmacocinéticas de la sustancia (absorción, unión a proteínas, liposolubilidad, metabolización, excreción, vida media...).
Cuándo hablamos de intoxicación? Entendemos por intoxicación un comportamiento maladaptativo debido a la ingestión reciente de una droga que lleva a niveles séricos de la misma cercanos o superiores a los tóxicos con gran peligro para la vida del paciente o gran riesgo de secuelas posteriores. Depende de factores como la dosis, circunstancias que rodean al hecho y personalidad subyacente. Se desarrolla en el curso de minutos a horas y posterior al consumo masivo de la droga o del uso repetido. Las manifestaciones psicológicas más frecuentes son: Trastornos de orientación, conciencia y pensamiento, acompañados de trastornos del afecto, del movimiento, del ciclo sueño-vigilia, trastornos perceptivos y del lenguaje y convulsiones. Cuál es la epidemiología del Abuso de Sustancias en Niños y Adolescentes? Cuál es su prevalencia? El uso de gran variedad de sustancias psicoactivas es común entre los adolescentes. No obstante, y por lo que respecta al trastorno por abuso de sustancias, se calcula que la prevalencia está entorno al 6%. La existencia de este trastorno en poblaciones especificas de adolescentes a menudo es más alta, especialmente entre adolescentes con problemas emocionales serios. En algunos estudios de delincuentes juveniles o adolescentes con trastornos de conducta, la existencia de abuso de sustancias sobrepasa el 80%. Cómo se distribuye? Los adolescentes varones muestran de manera uniforme cuotas más altas de uso y abuso de sustancias que las hembras. Algunos estudios han hallado diferencias de sexo también en la población general; para los hombres, la progresión hacia el uso de drogas ilegales depende del uso del alcohol, mientras que para las mujeres, o bien un cigarro o bien el alcohol son una condición suficiente para la progresión a la marihuana. Cómo cursa el Trastorno por Abuso de Sustancias? Cuándo se inicia este trastorno? Recientes investigaciones indican que la edad de inicio de este trastorno se sitúa en la adolescencia, pese a que la mayoría de adolescentes que consumen drogas no progresan hacia el abuso o la dependencia. El período adolescente se caracteriza por un proceso de crecimiento cognitivo, emocional, social y físico. Debe formar una identidad separada y prepararse para relaciones apropiadas en la sociedad y en las relaciones individuales, incluyendo trabajo, matrimonio y familia. Dentro de este contexto, los adolescentes experimentan un amplio rango de actitudes y comportamientos. Entre estos comportamientos experimentales está el uso de sustancias psicoactivas. En primer lugar, las experiencias con el uso de sustancias la mayoría de veces tienen lugar en un contexto social con el uso de sustancias de entrada como el alcohol y los cigarrillos, que son legales para los adultos y están casi disponibles para los menores. Casi todos los adolescentes experimentan con las drogas blandas ; progresivamente algunos adolescentes avanzan a niveles mas serios de uso de sustancias, incluyendo el uso de la marihuana y otras drogas ilegales. El uso inicial puede suceder a causa de curiosidad o la disponibilidad de una sustancia. Parece haber una progresión predecible del uso de sustancias. El inicio temprano del uso de las sustancias y un progreso rápido son factores de riesgo para el desarrollo del Trastorno por Abuso de Sustancias. Los factores que contribuyen a el uso temprano o a el uso continuado incluyen sentimientos adolescentes de omnipotencia, influencias de amigos o presión de los amigos, y factores culturales como la disponibilidad de sustancias.
Existen factores de riesgo para este Trastorno? Existen factores de riesgo para el desarrollo del uso y abuso de sustancias en niños y adolescentes. Los factores de riesgo familiares hacen referencia al uso paternal de sustancias, creencias de los padres y actitudes sobre el uso de sustancias, la tolerancia de los padres, falta de apego entre padres e hijo o adolescente, falta de involucración paternal en la vida del niño, y falta de supervisión y disciplina apropiada. Los factores de riesgo relacionados con los amigos incluyen el uso de sustancias por parte de estos y las actitudes de los amigos hacia el uso de las sustancias. Los factores de riesgo individuales incluyen características tempranas de la niñez, como problemas de comportamiento tempranos, especialmente un comportamiento agresivo, fracaso escolar, comportamientos de riesgos, y creencias favorables y actitudes sobre el uso de sustancias. Las características de la comunidad o vecindario incluyen un estatus socioeconómico bajo, alta densidad de población, y nivel de crimen alto, que están asociados con un mayor uso de sustancias durante la adolescencia. Los factores de riesgo se relacionan dinámicamente con factores de protección; algunos factores parecen actuar de manera proteccionista, incluyendo la inteligencia, la habilidad de resolución de problemas, la autoestima positiva, las relaciones familiares satisfactorias, los modelos de funcionamiento positivos, y la regulación del afecto. Cuál es el pronóstico de este trastorno? El uso de sustancias puede interrumpir el correcto desarrollo del adolescente. Generalmente, el consumo de sustancias disminuye en la adolescencia tardía o al principio de la época adulta, sugiriendo así un proceso de maduración. La mayoría de adultos jóvenes descubren que no pueden desenvolverse de forma natural mientras continúan con el uso de sustancias. Los acontecimientos de la vida como son el matrimonio, paternidad o empleo disminuyen las probabilidades del consumo de sustancias. El pronóstico de este trastorno está muy relacionado con las conductas derivadas del abuso de sustancias más que con el propio abuso. Los adolescentes que usan y abusan de las sustancias son mas propensos a participar en comportamientos de riesgo, como conducir mientras están intoxicados. También los adolescentes victimas y perpetradores de violencia, tanto con como sin armas, a menudo están bajo la influencia de alguna sustancia o han tenido historias de abuso de sustancias. El comportamiento sexual de alto riesgo es también más común entre los adolescentes que usan y abusan de las sustancias. La reducción de la capacidad de juicio y el aumento de la impulsividad a menudo producidas por la intoxicación conducen a una actividad sexual sin protección e insegura, con el subsiguiente embarazo o enfermedad de transmisión sexual. Aunque no todos los adolescentes que usan o abusan de las sustancias poseen alto riesgo para el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), el uso de sustancias por un adolescente plantea la cuestión de los factores de riesgo específicos del VIH y la consideración de unas pruebas apropiadas. Aunque los adolescentes constituyen un pequeño porcentaje de casos de VIH, los que abusan de la drogas intravenosas y el crack están entre los subgrupos de adolescentes con el mayor riesgo para contraer VIH. Por último, las complicaciones médicas del uso de las sustancias son poco comunes entre los adolescentes. Las secuelas a largo plazo del uso crónico de sustancias pueden no ser aparentes hasta bien entrada la época adulta. Los especialistas deben estar familiarizados con los efectos principales psicoactivos y fisiológicos de las sustancias comunes de abuso. Cuál es la manifestación clínica de este trastorno? Los pacientes que presentan uso o abuso de sustancias, y frecuentemente padecen intoxicaciones, padecen alteraciones significativas del humor, conocimiento y comportamiento:
Los cambios de comportamiento incluyen desinhibición, letargo, hiperactividad o agitación, somnolencia e hipervigilancia. Los cambios en el conocimiento se manifiestan en un deterioro de la concentración, alteración de la atención y de la percepción. Los cambios de humor pueden ir desde la depresión hasta la euforia. Las manifestaciones sobre el uso de sustancias y la intoxicación varían con el tipo de sustancia(s) usada(s), la cantidad utilizada durante un periodo de tiempo dado, el emplazamiento y el contexto del uso, y las características del individuo, como la experiencia con las sustancias, las expectaciones y la presencia o ausencia de otras psicopatologías. En los adolescentes también se observa un deterioro en el funcionamiento psicosocial y académico. El deterioro puede incluir conflictos familiares o mal funcionamiento, conflictos interpersonales y fracaso escolar. La preocupación por el uso a menudo se demuestra dejando las actividades que antes eran importantes y aumentando el tiempo utilizado en actividades relacionadas con el uso de sustancias. Cuáles son las causas del Trastorno por Abuso de Sustancias? Mientras que el consumo de sustancias es más un comportamiento relacionado con factores sociales, el abuso está más relacionado con factores biológicos y psicológicos. Es hereditario? Los estudios sobre gemelos y adopciones han señalado la probable contribución de los factores genéticos o de constitución como factor de riesgo para padecer este trastorno. Los marcadores biológicos específicos pueden diferenciar los individuos de alto riesgo frente a los de bajo riesgo para el Trastorno por Abuso de Sustancias. Ciertos rasgos de comportamiento con una base biogenética pueden subyacer una vulnerabilidad hacia el trastorno en los adolescentes. No obstante, pese a que se postulan mecanismos genéticos, ningún gen por si solo provoca una tendencia hacia el trastorno. El abuso de sustancias puede ser uno de los muchos y posibles comportamientos problemáticos que surgen en los individuos de alto riesgo. Existen individuos de riesgo? Los niños de alto riesgo a menudo demuestran varias características que probablemente tienen un substrato biológico y una influencia indirecta sobre el riesgo. Algunos de estas características son disfunciones cognitivas o trastornos de auto-regulación del comportamiento; alteración de la atención y del razonamiento abstracto, falta de previsión y juicio. Las características temperamentales también influyen en el riesgo, como por ejemplo la búsqueda de sensaciones y dificultades que afectan la regulación. Y familias de riesgo? Las investigaciones recientes concluyen que hay factores familiares que actúan como mediadores vulnerables hacia el consumo de sustancias. Si éste está presente en las figuras parentales representa un gran riesgo para el abuso de sustancias en sus descendientes. La psicopatología paternal está también asociada con el abuso de sustancias en los descendientes.
Cómo se evalúa este trastorno? El objetivo de la evaluación es determinar si existe un uso de sustancias o si el trastorno reúne criterios diagnósticos para el abuso de sustancias o dependencia. Debe realizarse una evaluación cuidadosa donde se incluya la historia sobre el consumo y abuso de la/s sustancias, junto a exámenes psiquiátricos y físicos. Debe determinarse también el funcionamiento psicosocial del paciente y el efecto que tiene el consumo de la sustancia sobre las diferentes áreas de su vida. También es importante determinar la presencia de trastornos asociados o concurrentes, como el comportamiento antisocial o los trastornos de humor, y la existencia de estresantes familiares o medioambientales. Se debe determinar la presencia de problemas en una o mas áreas de la vida del adolescente. Ha de establecerse el comportamiento de abuso de sustancias, los problemas psiquiátricos y de comportamiento, funcionamiento escolar o vocacional, funcionamiento familiar, competencia social y relaciones sociales, y el tiempo libre y el recreo. Tras analizar cada área a través de la entrevista u otro instrumento, cada área que demuestre algún nivel de déficit o mal funcionamiento debe ser evaluada más profundamente utilizando otros instrumentos o preguntas detalladas. Por lo que respecta a la conducta de abuso de sustancias, la historia clínica debe cubrir: La conducta de consumo: cantidad, frecuencia [especialmente en los últimos 30 días], inicio, y tipos de sustancias utilizadas. Consecuencias negativas del consumo: escolar / vocacional, social / familiar, emocional / comportamiento, legal y física. Contexto del consumo: tiempo / lugar, uso con los amigos / actitud, consecuencias, expectativas, y medio social. Control sobre el consumo: percepción del abuso como un problema, intentos de detener o limitar el uso. A causa de la naturaleza del trastorno, así como del componente negativo, el especialista debe esperar la evitación y la negación por parte del adolescente. Así pues, los instrumentos de análisis (para detectar el uso) incluyen medidas de laboratorio y cuestionarios de autoinforme. Qué medidas de laboratorio conviene utilizar? La toxicología del serum y de la orina puede detectar la presencia de sustancias psicoactivas. La monitorización toxicológica está limitada por el tiempo necesario para obtener resultados. Existe una falta de correlación entre la concentración de drogas y los resultados observados, y riesgo de los resultados falso-positivo y falso negativo. Los métodos toxicológicos, sin embargo, proporcionan un chequeo de la veracidad del adolescente. Una monitorización positiva sobre la droga no prueba el abuso o la dependencia de sustancias pero indica el uso de las mismas. La efectividad de las monitorizaciones sobre la sustancia puede verse limitada por la breve presencia en el cuerpo de la mayoría de las sustancias del abuso y sus metabolitos. Los estimulantes son detectados en la orina durante 1 o 2 días. La cocaína y su metabolito principal están presentes al menos varios días. Las sustancias sedantes-hipnóticas son muy variables; su detección va de 1 día a 1 semana para las benzodiazepinas de larga duración hasta aproximadamente 2 meses de los barbitúricos de larga duración. Los opiáceos, como la codeína o la heroína, pueden ser detectados hasta 2 días después. El cannabis, que es un lípido soluble, puede ser detectado hasta un mes o más si su uso es crónico. Los adolescentes a menudo atentan los especimenes adulterados de la orina, por ejemplo, por el uso de diuréticos o hidratos para descender la concentración de las sustancias en la orina. La cromatografía fina es un método común utilizado como un monitor de amplio espectro para las sustancias del abuso. Los métodos de inmunoensayo, como la técnica de inmunoensayo de la encima multiplicada, se utilizan a menudo en prácticas clínicas para indicar la presencia de drogas especificas. Para obtener un resultado valido, un resultado positivo sobre el inmunoensayo se sigue por la confirmación por un método mas sensible, como la cromatografía de gas / espectrometría de masas.
Cuáles son los cuestionarios más utilizados? Los instrumentos que se muestran válidos y eficaces en este trastorno son los siguientes: Medida Diagnóstico del abuso de drogas en adolescentes (ADAD) Entrevista para un diagnostico adolescente (ADI) Índice de severidad de problemas adolescentes (APSI) Programa de entrevistas de diagnóstico para niños (DISC) Inventario de personalidad Multifásico de Minnesota Adolescentes (MMPI-A) Tipo de medida Entrevista estructurada, evaluación comprensiva: uso de drogas / alcohol y seis áreas de contenido relacionadas. Entrevista estructurada: basada en criterios DSM-IV. Entrevista semiestructurada: evaluación comprensiva, identifica modelos de uso de drogas, factores psicológicos, información acerca del motivo de consulta. Entrevista estructurada: incluye criterios DSM- IIV. Cuestionario autoadministrado: identifica y describe los problemas relacionados con las drogas y el alcohol; incluye la escala Mentiras. Inventario de experiencias personales (PEI) Evaluación comprensiva, autoadministrada: identifica modelos de uso de drogas y alcohol, factores psicosociales. Cuestionario de preguntas de problemas personales (PESQ) Instrumento de evaluación orientado a los problemas para adolescentes (POSIT) Inventario de evaluación para el abuso de sustancias (SASSI) Índice de severidad de la adicción en jóvenes (TASI) Examen autoadministrado: identifica el uso de drogas y alcohol. Examen autoadministrado: identifica el uso y problemas de drogas y alcohol en 9 áreas relacionadas. Examen autoadministrado: identifica el uso de las drogas y alcohol. Entrevista estructurada, evaluación comprensiva: uso de drogas y alcohol y seis áreas de contenido relacionadas. Con qué otros trastornos puede coexistir el Trastorno por Abuso de Sustancias? La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es muy frecuente en los niños y adolescentes con Trastorno por Abuso de Sustancias. Dada la naturaleza de este trastorno, debe determinarse si los síntomas del trastorno comórbido estaban presentes antes o después del abuso de sustancias, ya que los efectos farmacológicos agudos y crónicos de las sustancias de las cuales se abusan pueden simular la mayoría de los síntomas psiquiátricos. Es importante, por tanto, que el especialista observe al paciente durante un periodo de abstinencia, antes de hacer un diagnostico de comorbilidad. Se debe considerar la posibilidad de un trastorno inducido por sustancias, en el que los síntomas psiquiátricos son directamente atribuibles al abuso de una sustancia o una combinación de sustancias. Numerosos estudios sugieren un alto grado de comorbilidad entre el Abuso de Sustancias y el Trastorno de Conducta. Entre los adolescentes que presentan un diagnóstico de Abuso de Sustancias, aproximadamente un 60% cumplen criterios diagnósticos de Trastorno de Conducta.
También se ha observado una elevada comorbilidad entre el Abuso de Sustancias y el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). No obstante, ésta probablemente sea debida al alto grado de comorbilidad de ambos trastornos con el Trastorno de Conducta. Las investigaciones más recientes muestran que el Abuso de Sustancias es comórbido al TDAH sobre todo en aquellos pacientes en los que éste último persiste en la edad adulta. Los trastornos del humor, especialmente la depresión, se manifiestan entre un 30% y un 50% de los adolescentes con Abuso de Sustancias. Algunas investigaciones señalan que la depresión suele ser secundaria al abuso. No obstante, la naturaleza de la relación entre los trastornos de humor y el Abuso de Sustancias es confusa, complicada en parte por los efectos que alteran el humor de muchas sustancias de las que se abusa. Así mismo, los adolescentes con Abuso de Sustancias presentan mayor riesgo para un comportamiento suicida, desde el pensamiento a su realización. Diversas investigaciones muestran altos grados (43%) de trastornos de ansiedad entre los adolescentes con Abuso de Sustancias. El orden de aparición de ambos trastornos parece ser variable, dependiendo del trastorno de ansiedad especifico. La fobia social a menudo precede al abuso de sustancias, mientras que los trastornos de ansiedad generalizada y de pánico suelen ser posteriores al abuso. Otros trastornos que son comórbidos al Abuso de Sustancias son los trastornos bipolares, el trastorno de estrés postraumático y la esquizofrenia. Existen diferencias respecto a la comorbilidad en función del género. Así, los trastornos externalizados se manifiestan en mayor grado en los chicos, mientras que los trastornos internalizados, como la depresión y el trastorno de estrés postraumático, se manifiestan más frecuentemente en chicas. En qué consiste el tratamiento del Trastorno por Abuso de Sustancias? Cuáles son los objetivos del tratamiento para este trastorno? El primer objetivo del tratamiento de los adolescentes con Abuso de Sustancias es obtener y mantener la abstinencia del consumo. Aunque la abstinencia debe permanecer como el objetivo a largo plazo, debemos tener en cuenta la cronicidad del trastorno. Por ello, la reducción del daño puede ser un objetivo interno e implícito aceptable para el tratamiento. Entendemos por reducción del daño una disminución en el uso y efectos adversos de las sustancias, una reducción en la importancia y la frecuencia de las recaídas, y la mejora en uno o más dominios del funcionamiento del adolescente, incluyendo el rendimiento académico o el funcionamiento familiar. No obstante, este objetivo se plantea como un objetivo interno, "el uso controlado de cualquier sustancia de abuso no debe ser nunca un objetivo explicito en el tratamiento de adolescentes. La abstinencia no es el único objetivo del tratamiento. El concepto de rehabilitación incluye el tratamiento de los problemas asociados y la mejora de las diferentes áreas de funcionamiento del paciente. Las intervenciones dirigidas a los trastornos comórbidos, a la mejora del funcionamiento familiar, relaciones interpersonales y rendimiento académico producen no solo mejoras generales en el funcionamiento psicosocial sino que también contribuyen a un mejor resultado en el cumplimiento del objetivo principal, consistente en obtener y mantener la abstinencia. Cuáles son las características de este tratamiento? Diversas investigaciones muestran las siguientes características del tratamiento como las más óptimas para obtener la abstinencia y grados de recaída más bajos: Debe ser intensivo y de suficiente duración para obtener los cambios necesarios en la actitud del paciente y su comportamiento en relación al uso de la sustancia y las conductas relacionadas. El nivel de intensidad y duración dependen de las características especificas del paciente, como la frecuencia y cantidad de consumo de la sustancia, grado de motivación del adolescente y su familia, calidad de los apoyos sociales, presencia de otros trastornos psiquiátricos, y existencia o no de otras áreas de apoyo (vocacionales o psicosociales).
Debe ser tan comprensivo como sea posible y enfocar las múltiples áreas de disfunción en la vida del adolescente. Debe implicar la familia y potenciar la mejora de la comunicación entre los miembros familiares. Es necesario incrementar y fomentar la habilidad de los padres para proporcionar de manera consistente una guía adecuada y establecer unos limites para sus hijos. En caso de que así sea, se ha de establecer el modelo de adicción de los padres y, si es posible, tratado. Debe ayudar a los adolescentes y sus familias a desarrollar un estilo de vida libre de alcohol y drogas. Esto incluye la participación en actividades lúdicas y prosociales con amigos que no utilicen sustancias. Debe animar a los adolescentes a asistir a grupos de autoayuda. Debe estar sensibilizado con la realidad cultural y socioeconómica de los adolescentes, sus familias, y su medio ambiente. Los programas de tratamiento deben participar, en la medida de lo posible, en el sistema local de servicios sociales, justicia juvenil (si es aplicable) y el sistema escolar. Es esencial el seguimiento, una vez finalizado el tratamiento requiere un seguimiento en el cual se refuerce la mejora y cambios obtenidos durante la fase de tratamiento. El tratamiento del Abuso de Sustancias en adolescentes debe ser multimodal. Cómo debe realizarse el tratamiento? Existen dos elementos básicos en el plan de tratamiento: valorar el emplazamiento más óptimo para llevarlo a cabo, y programar las modalidades especificas de tratamiento, la duración e intensidad de cada modalidad. Aunque la combinación de las modalidades de tratamiento puede ser determinada por la selección del emplazamiento para un tratamiento especifico, el tratamiento del Abuso de Sustancias en el adolescente debe ser individualizado y basado en una evaluación minuciosa. La filosofía, conceptualización y modalidades básicas de tratamiento son similares a las del tratamiento del Abuso de Sustancias en adultos, si bien en los adolescentes se debe orientar básicamente por el grupo de iguales y debe reconocer los factores de desarrollo específicos del adolescente (incluyendo el área social), su nivel de desarrollo cognitivo, y su estatus como miembro dependiente de un sistema familiar. La comorbilidad frecuente del Abuso de Sustancias con otros trastornos psiquiátricos requiere la atención específica de las alteraciones coexistentes. Dónde debe realizarse el tratamiento? Existen diferentes posibilidades en relación al lugar dónde se ha de realizar el tratamiento, entre las cuales se hallan: Hospitalización, ya sea total o parcial. Los criterios que determinan este tipo de tratamiento son los siguientes: o o Adolescentes con trastornos psiquiátricos significativos (psicosis aguda, comportamientos suicidas, homicidas o de cualquier otro tipo de riesgo). Adolescentes con una historia de fracaso del tratamiento en ambientes menos restrictivos. o Adolescentes con riesgo de abuso de sustancias o aquellos con una historia anterior de estos problemas. La hospitalización parcial es un emplazamiento estructurado apropiado para adolescentes que necesitan tratamiento intensivo pero no requieren control de 24 horas de su medio ambiente. Puede ser utilizada como un avance después de la hospitalización total. Los apoyos sociales estables, como la familia, son críticos para el éxito de una hospitalización parcial. Centros de día.
En comunidades terapéuticas. Aunque este tipo de tratamiento es restrictivo, se caracteriza por ser menos intensivo que la hospitalización y tener una duración de al menos varios meses. Los adolescentes con trastornos importantes de personalidad, apoyos psicosociales inadecuados y una historia de fracaso del tratamiento hospitalario son candidatos apropiados para el tratamiento en una comunidad terapéutica. Este tipo de tratamiento incluye programas como el asesoramiento escolar y los grupos de autoayuda, así como oportunidades recreativas prosociales (Ej. deportes) que ofrecen actividades supervisadas en un ambiente presumiblemente libre de drogas. Estas actividades deben ser utilizadas para facilitar el estilo de vida adolescente libre de drogas. La duración del tratamiento esta determinada por la posibilidad de acceder a un emplazamiento menos restrictivo, como el domiciliario. Los criterios que predicen este cambio incluyen: el grado de motivación del adolescente y la capacidad para permanecer en la abstinencia y participar en un emplazamiento de tratamiento menos intensivo, la disponibilidad de apoyos sociales estables, y la mejora en los trastornos psiquiátricos coexistentes. En el domicilio. Esta opción de tratamiento es apropiada para aquellos cuya historia de tratamiento, estado clínico y circunstancias medio ambientales no pidan un emplazamiento de tratamiento más intensivo. Los adolescentes relativamente motivados, con apoyos medio ambientales estables y psicopatologías limitadas pueden beneficiarse del tratamiento domiciliario. Los adolescentes con Abuso de Sustancias deben ser tratados en los emplazamientos menos restrictivos que sean seguros y efectivos. Los factores que afectan la elección de un emplazamiento u otro incluyen: La motivación y la voluntad del adolescente y su familia para cooperar con el tratamiento. La necesidad del adolescente para emplazamientos estructurados y limitados que no pueden ser proporcionados en un ambiente menos restringido. La necesidad de proporcionar un medio ambiente seguro. La habilidad del adolescente para preocuparse por si mismo. La existencia de condiciones médicas o psiquiátricas adicionales. La disponibilidad de tipos específicos de emplazamientos de tratamiento para adolescentes. Las preferencias del adolescente y su familia para un emplazamiento en concreto. El fallo del tratamiento en un nivel de cuidado menos restringido. Qué tipo de tratamiento es el más adecuado? El tratamiento del Trastorno por Abuso de Sustancias requiere un enfoque multimodal donde se combinen diversas técnicas psicoterapéuticas y farmacológicas. Cuáles son las modalidades psicoterapéuticas más utilizadas? Terapia cognitivo-conductual. El objetivo es identificar y modificar los esquemas de pensamiento desadaptativos. Los adolescentes pueden reducir sus pensamientos negativos, sentimientos, y comportamientos, incluyendo el uso de sustancias y los comportamientos asociados. Una porcentaje significativo de adolescentes informan sobre distorsiones cognitivas y auto-afirmaciones negativas internas. La prevención de recaídas es una aproximación cognitivo-conductual que ayuda al adolescente a desarrollar mayor autocontrol, identificar los factores personales y ambientales que llevan al uso de la sustancia y la recaída, y desarrollar estrategias para tratar los estresantes evitando el uso de sustancias.
Terapia de conducta. La mayoría de programas para adolescentes usan métodos de condicionamiento operante (es decir, recompensar y castigar a los adolescentes para conductas apropiadas e inapropiadas, respectivamente), como parte del programa de control de conducta del tratamiento hospitalario, la comunidad terapéutica o la hospitalización parcial. Los padres también pueden aprender tales métodos a través de un entrenamiento. Los contratos de contingencias permiten al adolescente y al personal del tratamiento identificar mutuamente problemas concretos y proporcionar refuerzos positivos en intervalos específicos hacia la consecución de determinados objetivos. Estos contratos de contingencias sirven como algo inmediato para que el adolescente se centre en los objetivos del tratamiento y se prepare para su contrato con los padres cuando regrese a casa. Los padres entonces deben continuar con el ejercicio apropiado controlando la conducta del adolescente, proporcionar consecuencias negativas ante la violación de las reglas, y proporcionar recompensas y otros refuerzos positivos para los comportamientos deseados. Las técnicas aversivas, especialmente las que usan agentes químicos o farmacológicos o shocks eléctricos, rara vez son apropiadas para los adolescentes debido a la frecuencia de las complicaciones y los efectos adversos potenciales, aunque el disulfiram puede ser utilizado como un tratamiento adjunto en casos de buena motivación y altos niveles de apoyo familiar. Terapias psicodinámicas e interpersonales. No se conoce la efectividad de la psicoterapia psicodinámica para los adolescentes con este trastorno. La psicoterapia interpersonal ha sido utilizada con efectividad en los adultos, según investigaciones de abuso de cocaína y opioides. Este tipo de terapia debe evitarse en adolescentes con comportamiento antisocial significativo. Terapia familiar. Las intervenciones familiares son criticas para el éxito de cualquier aproximación de tratamiento para los adolescentes con Abuso de Sustancias, porque un gran numero de factores relacionados con la familia (un apoyo parental pobre, supervisión parental casi nula y pobre control del comportamiento del adolescente) han sido identificados como factores de riesgo para el desarrollo de abuso de sustancias entre los adolescentes. Aunque existen varias aproximaciones para la intervención familiar en este tipo de trastorno, todas tienen objetivos comunes: o Proporcionar psicoeducación sobre el trastorno. o Disminuir la negatividad familiar y resistencia al tratamiento. o o o Ayudar a los padres y familia a iniciar y mantener los esfuerzos para llevar al adolescente al tratamiento adecuado y conseguir la abstinencia. Ayudar a los padres y familia a establecer o restablecer estructuras familiares y establecimiento de límites consistentes, así como un control cuidadoso de las actividades y comportamiento del adolescente. Mejorar la comunicación entre los miembros familiares. Grupos de autoayuda. Los adolescentes que acuden a estos grupos reciben ayuda por parte de adolescentes que ya se han recuperado o antiguos miembros. Estos recuerdan al adolescente las causas negativas del uso, así como los beneficios de la abstinencia. El consejo y el apoyo para evitar o controlar las recaídas también es característica de estos grupos. Cuándo se usa la farmacoterapia? Las áreas principales para el uso de farmacoterapia en adolescentes con Abuso de Sustancias son las que siguen: desintoxicación, tratamiento de los efectos de la abstinencia, terapias sustitutivas, contrarrestar los efectos fisiológicos y subjetivos de las sustancias de las que se abusa, y el tratamiento de trastornos psiquiátricos comórbidos. Los síntomas de abstinencia clínicamente significativos son infrecuentes en los adolescentes. En caso de que los hubiera, su tratamiento es igual que el de los adultos. La terapia sustitutiva en estos casos es muy poco frecuente.
Existe una importante falta de estudios que demuestren la seguridad y eficacia de la farmacoterapia para aminorar los efectos subjetivos de las sustancias, el uso de tales fármacos en los adolescentes debe reservarse sólo para aquellos adolescentes que son completamente dependientes y resistentes a otras formas de tratamiento. De manera similar, el uso de fármacos aversivos, como el disulfiram, debe estar limitado a adolescentes más mayores y con dependencia del alcohol. El disulfiram debe ser administrado a los adolescentes sólo como una parte de un programa comprensivo de tratamiento y con apoyo familiar adecuado y confianza y motivación por parte del paciente. La mayoría de adolescentes que requieren tratamiento por Abuso de Sustancias presentan trastornos psiquiátricos comórbidos y por tanto requieren fármacos para estos trastornos. No obstante, se requiere una evaluación del riesgo de abuso del fármaco bien por el adolescente, su grupo de amigos, o miembros familiares, especialmente ante la presencia de una historia de abuso de fármacos. La supervisión adulta o paternal de la administración de la medicación puede controlar el abuso potencial realizado por el adolescente. El especialista también debe considerar los fármacos con un bajo potencial de abuso. El uso de fármacos específicos no debe considerarse hasta que se haya hecho una valoración profunda de los beneficios potenciales frente a los riesgos. El especialista debe controlar los efectos adversos de la farmacoterapia y considerar la relación de estos efectos con el uso de sustancias.
Trastornos del consumo de alcohol 1. Quién bebe alcohol? Alrededor de un 75% de la población de los Estados Unidos bebe, y alrededor de un 23% informaron de dependencia o abuso del alcohol en la Encuesta Nacional de Comorbiridad realizada en el 1994. Los hombres tienen unas 2-3 veces más posibilidades que las mujeres de ser bebedores serios, a pesar de que las mujeres esconden su alcoholismo con más frecuencia. 2. Tiene el alcoholismo un componente familiar? Fuertes evidencias sugieren un vinculo genético, y la vulnerabilidad más fuerte aparece en los hijos de padres alcohólicos. Varios estudios, incluidos estudios en gemelos y en adoptados, muestran que los niños de alcohólicos tienen alrededor de 4 veces más probabilidad de desarrollar problemas de alcoholismo. Se han observado anormalidades biológicas específicas, como una disminución de la reactividad de las ondas cerebrales (P300, una medida de respuesta visual evocada) en los niños de los alcohólicos y una intensidad disminuida de reacción al alcohol en los hijos de los alcohólicos. 3. Cuáles son los signos y síntomas de la intoxicación alcohólica? Una persona intoxicada por el alcohol puede tener ataxia, disartria, labilidad del humor, disminución de la concentración y de la memoria, juicio empobrecido, flushing facial, pupilas dilatadas, y nistagmus. A pesar de que el alcohol inicialmente tiene un efecto estimulante, niveles incrementados tiene como resultado depresión del la respiración, de los reflejos, de la presión sanguínea y de la temperatura corporal, y en potencia seguido de estupor, coma y muerte. Los niveles de alcohol en sangre se miden en porcentaje de gramos (g%) o miligramos por 100 mililitros (mg/dl); en muchos estados se dice que los conductores están afectados a niveles de 0,05 g% (50 mg/dl) y bajo la influencia a niveles de 0,1 g% (100mg/dl). La falta de intoxicación a niveles de 100 mg/dl es evidencia de tolerancia, y se debe sospechar un trastorno de dependencia de alcohol. 4. Cuáles son los síntomas usuales y la evolución de la abstinencia de alcohólica?
En alguien dependiente del alcohol, el abandono o la disminución súbita de la cantidad ingerida de alcohol puede derivar en los síntomas de abstinencia, los cuales reflejan la hiperactividad de los sistemas nerviosos central y autonómico. Los síntomas empiezan a aparecer en 4-24 hs, tienen un pico a las 36-48 hs, y amainan en alrededor de 5 días. Los síntomas típicamente son proporcionales a la duración del consumo, pero la presencia de enfermedades médicas puede incrementar su severidad. El síndrome de abstinencia leve puede manifestarse como insomnio, irritabilidad, ansiedad, y leves problemas gastrointestinales que pueden empezar pocas horas después de detener el consumo y finalizan en 48 hs. Los síntomas pueden progresar primero hacia temblor, sudoración, taquicardia, elevación de la presión arterial, náuseas, vómitos, y diarrea y después hacia fiebre, alucinaciones, delirios, confusión, agitación, y crisis de grand mal. Las alucinaciones pueden aparecer en 24-96 hs y pueden ser auditivas, táctiles, o visuales (más común). El delirium tremens normalmente aparece en 24 y 72 hs y puede tener una tasa de mortalidad del 5-15%; este síndrome, que se caracteriza por una extrema agitación, delirium, psicosis (alucinaciones y delirios), y fiebre, puede durar hasta 5 días. 5. Qué hay sobre los ataques del síndrome de abstinencia? Los ataques del síndrome de abstinencia ( ataques del ron ) suelen tener lugar entre las 6-48 hs después de detener o reducir el consumo de alcohol y pueden ocurrir en un 5-10% de los pacientes con un síndrome de abstinencia. Generalmente los ataques paran en 6-12 horas; pueden ser múltiples y usualmente son crisis de grand mal. Si un paciente tiene una historia de ataques de síndrome de abstinencia, el riesgo de recurrencia está aumentado al doble. Puesto que menos de un 5% de los ataques de síndrome de abstinencia son importantes, otras causas, como hematoma subdural, deben ser evaluadas. Los ataques que tienen lugar pasadas 48 hs pueden deberse a causas como el síndrome de abstinencia de los sedantes. Algunos alcohólicos tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y los ataques pueden estar relacionados con la toxicidad del tratamiento. Los ataques también pueden estar causados por enfermedades metabólicas como la hipoglucemia o la hipomagnesemia, que no son poco comunes en alcohólicos. 6. Cuál es el tratamiento del síndrome de abstinencia?
La supresión de la entrada en un estado de hiperexcitabilidad. Algunos pacientes pueden retirar el consumo sin medicación, pero los pacientes con síntomas moderados o severos son tratados mejor con un sedante. En general, las benzodiacepinas (BZS) han resultado ser las más usadas y las más prácticas. Las BZS de acción prolongada, como clordiazepóxido, diazepam, y clorazepam, se utilizan a dosis decrecientes para prevenir los ataques y para disminuir otros síntomas de hiperexcitabilidad. Para pacientes con enfermedad hepática severa, los cuales pueden presentar problemas por la acumulación de BZS de acción prolongada y de sus metabolitos, se recomienda el oxazepam debido a su vía de activación de metabolitos y su independencia del metabolismo hepático. El oxazepam y el lorazepam pueden administrarse intramuscularmente, mientras que otras BZS se absorben pobremente a través de esta vía. Otros agentes han sido examinados para el tratamiento del síndrome de abstinencia del alcohol, con varios éxitos: Agonistas 2 adrenérgicos: la clonidina y la lofexidina reducen los síntomas noradrenérgicos, pero no poseen efectos anticonvulsivantes y pueden causar hipotensión. Antipsicóticos: el haloperidol a dosis bajas puede utilizarse en pacientes con alucinaciones y delirios que no respondan a las BZS, pero no deben utilizarse sólos. Éstos no previenen el síndrome de abstinencia y pueden disminuir su umbral. La tioridazina, que puede causar hipotensión severa y disminución del umbral del síndrome de abstinencia, no debe utilizarse. Barbitúricos: anticonvulsivantes efectivos pero estrecho índice terapéutico y una gran tendencia a inducir depresión respiratoria. Anticonvulsivantes: la carbamacepina y el ácido valproico han sido utilizados con efectividad en pequeños estudios. En particular, el ácido valproico parece tener menos efecto en la cognición y rendimiento psicomotor. Etanol: contraindicado por su toxicidad y por el potencial aumento de la viscosidad sanguínea. Propanolol: contraindicado porque no previene el síndrome de abstinencia, puede enmascarar los signos de abstinencia, y está contraindicado en varios estados observados en alcohólicos crónicos, como enfermedades pulmonares con broncoespasmo, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión y diabetes mellitus insulino-dependiente. 7. Cuál es el tratamiento de las crisis de síndrome de abstinencia?
Deben utilizarse las BZS más comúnmente las de vida media larga como clordiazepóxido, diazepam, y clorazepam. Algunos clínicos evitan el uso del diazepam ya que puede producir euforia. Para pacientes ancianos o pacientes con compromiso de la función hepática, las BZS de acción corta, como el oxazepam o el lorazepam, evitan la acumulación de metabolitos y pueden administrarse por vía parenteral. 8. Necesitan los pacientes fenitoína para la profilaxis de las crisis del síndrome de abstinencia? Pequeñas evidencias apoyan el uso de fenitoína para el tratamiento o la profilaxis de las crisis del síndrome de abstinencia a menos que el paciente tenga una crisis preexistente. 9. Qué es el síndrome de Wernicke-Korsakoff? La enfermedad de Wernicke, o encefalopatía de Wernicke, se caracteriza por confusión y somnolencia, ataxia, y alteraciones oculares (normalmente debidas a la debilidad o parálisis del VI PC), incluyendo nistagmus. El síndrome de Wernicke puede tener un inicio agudo o desarrollarse en alrededor de una semana. La psicosis de Korsakoff es un estado de amnesia que normalmente sigue al síndrome de Wernicke; los pacientes tienen amnesia anterógrada (incapacidad para retener nuevos recuerdos, incluso el nombre de su médico) y posiblemente amnesia retrógrada (incapacidad de recordar el pasado). Por lo demás parecen estar alerta, perceptivos, y normales; y pueden intentar tapar sus problemas de memoria fabricando respuestas o confabulando. En el test de la cuerda, el cual ha sido utilizado para el diagnóstico de la psicosis de Korsakoff, el médico pide al paciente que coja una cuerda imaginaria en sus manos, y el paciente accede, como si la cuerda fuese real. El tratamiento con tiamina puede revertir las anomalías oculares, y la ataxia casi completamente, pero la confusión y los problemas de amnesia pueden no responder tan bien. Un tratamiento rápido del síndrome de Wernicke puede prevenir el inicio de la psicosis de Korsakoff; si el tratamiento se retrasa, el paciente puede demenciarse y volverse incapacitado para cuidar de sí mismo. Por tanto, la encefalopatía de Wernicke es una emergencia médica. 10. Cuándo es necesaria la tiamina?
Los alcohólicos crónicos frecuentemente se encuentran desnutridos. La deficiencia de tiamina es muy común en ellos y puede provocar el síndrome de Wernicke-Korsakoff. El tratamiento es la inmediata administración de tiamina, 100mg im. seguidos de 100mg im. u oral durante los dos días siguientes. Debido a que la administración de glucosa puede reducir la deficiencia de vitaminas-b, la tiamina debe darse antes de que la glucosa sea administrada. 11. Cuáles son las complicaciones médicas del consumo crónico del alcohol?
Complicaciones gastrointestinales. Los problemas gastrointestinales incluyes gastritis, úlcera péptica y gástrica, esofagitis, varices esofágicas, hepatitis alcohólica, cirrosis y pancreatitis. Excepto para la cirrosis, estos estados son muy a menudo reversibles con la abstinencia del alcohol. A pesar de que una minoría de los alcohólicos (15-20%) desarrollan cirrosis, la mayoría de los pacientes con cirrosis son alcohólicos (50-80%). Dosis terapéuticas de paracetamol se asocian a heptatotoxicidad en los alcohólicos. Complicaciones neurológicas. El síndrome de Wernicke-Korsakoff es una emergencia médica (ver punto 9)La encefalopatía hepática puede tener lugar porque el hígado es incapaz de metabolizar y desintoxicar sustancias. La asterixis, o el flapping hepático, aparece más tarde; los síntomas tempranos incluyen confusión, agitación y cambio de personalidad. La neuropatía periférica normalmente es simétrica y en extremidades inferiores. Con el consumo prolongado, puede aparecer demencia alcohólica con defectos de memoria y dificultad para el pensamiento abstracto y el aprendizaje. La degeneración cerebelosa, que causa un caminar disperso, puede asociarse al síndrome de Wernicke-Korsakoff. El parar la ingestión del alcohol puede mejorar estas situaciones. Complicaciones cardiovasculares. La hipertensión se asocia a una ingestión excesiva de alcohol, y los pacientes que continúan con un consumo excesivo pueden no responder tan bien al tratamiento antihipertensivo. Con la abstinencia, algunos pacientes se vuelven normotensivos. La cardiopatía alcohólica tiene una presentación bastante poco específica, y su diagnóstico se basa muchas veces en la historia de alcoholismo; debe sospecharse en pacientes por debajo de 50 años que se presenten con insuficiencia cardiaca. La ingestión de alcohol y el síndrome de abstinencia del alcohol causan taquicardia sinusal. Complicaciones pulmonares. Los alcohólicos muestran un incremento en la incidencia de tuberculosis y de neumonías bacterianas; además, la neumonía aspirativa puede ocurrir con los vómitos y en las alteraciones del nivel de conciencia. Debido a que el 80% de los alcohólicos son fumadores, la incidencia de bronquitis, enfisema y EPOC se encuentra aumentada. Complicaciones hematológicas. La mastocitosis es una alteración de laboratorio temprana de alcoholismo crónico. Puede estar causada por el déficit de folato o por toxicidad directa del alcohol (sin conexión con la depleción de vitaminas) La anemia por déficit de hierro puede ocurrir en los alcohólicos por sangrado crónico gastrointestinal, pero la disminución del VCM que se asocia puede ser enmascarada por la mastocitosis concurrente. El alcohol daña la producción y el funcionamiento de las células blancas, como neutrófilos y linfocitos, e incrementa el riesgo de infección. La producción de plaquetas también puede estar suprimida, y su función ser anormal. Además, el crecimiento esplénico secundario a la enfermedad hepática puede causar plaquetopenia mediante un mecanismo de secuestro de plaquetas.
Complicaciones endocrinas. El alcohol suprime los niveles de testosterona en los hombres mediante efectos sobre la glándula pituitaria y sobre los testículos, y altera el metabolismo de los estrógenos por un aumento de los estrógenos hepáticos. Dichos efectos pueden tener como consecuencia signos de feminización, como ginecomastia y distribución feminoide de la grasa corporal; disminución de la libido; atrofia testicular; e impotencia. Las mujeres experimentan trastornos de la menstruación, oscilando entre su cese y un sangrado excesivo. 12. El tabaquismo está asociado con la bebida? Como mínimo, el 80-90% de los alcohólicos son habituales y a menudo grandes fumadores. Algunas de las complicaciones médicas del alcoholismo pueden estar causadas por el tabaco, y el incremento de la moralidad también puede deberse a complicaciones del tabaquismo. Debe esperarse un índice alto de alcoholismo en la población fumadora, como los pacientes con EPOC. 13. Cómo puede el médico detectar problemas de alcoholismo en los pacientes? La historia clínica y el examen físico revelan mucho. Desde luego, el diagnóstico de abuso del alcohol o su dependencia deben buscarse en un paciente que muestre síntomas de síndrome de abstinencia como temblores y diaforesis o que esté borracho o que huela a alcohol. Los síntomas de los estados médicos asociados al consumo excesivo de alcohol, como diarrea, anemia, o impotencia, también deben sugerir el diagnóstico. El médico debería preguntar sobre la ingesta de alcohol si ser acusatorio; los alcohólicos problemáticos pueden ser honestos si ellos no se sienten amenazados. 14. Qué hallazgos físicos son comunes en los grandes bebedores crónicos? Flushing facial; hipertrofia parotídea; ginecomastia en hombres; telangiectasias; distensión abdominal por ascitis; marcha anormal debida a la degeneración cerebelosa; venas superficiales dilatadas en el abdomen; hipersensibilidad en el cuadrante superior izquierdo; hepatomegalia; atrofia muscular o parestesias en piernas y pantorrillas. 15. Pueden los test de laboratorio diagnosticar el abuso de alcohol y su dependencia?
Los cuestionarios verbales son más sensibles que los tests de laboratorio para detectar problemas con el alcohol; ningún test puede demostrar su presencia. Varios tests evaluados juntos, sin embargo, son a veces útiles, aunque con frecuencia en estadíos tardíos de la enfermedad. El test de la GGT se ha usado con más frecuencia; a pesar de que no es específico,(muchos otros factores pueden causar un aumento de la GGT), un aumento anormal de sus valores se observa en muchos alcohólicos crónicos. Una elevación del VCM puede ser un signo de un gran consumo crónico de alcohol, y se piensa que es un efecto directo del alcohol en la médula ósea o en el metabolismo del folato; como antes, la elevación del VCM puede deberse a otras muchas causas. La AST y la ALT son marcadores inespecíficos de daño hepático, pero están frecuentemente elevadas en la enfermedad hepática alcohólica; y in índice de ALT/AST mayor de 2 es especialmente sospechoso. Otros tests sanguíneos encontrados elevados en la ingesta crónica de alcohol son la fosfatasa alcalina; HDL, y el ácido úrico. Es mejor mirar los marcadores de laboratorio en combinación; cuantos más tests estén elevados, más probable es que el paciente sea un gran bebedor. El test del déficit de transferrina carbohidratada, que está siendo evaluado como un marcador del estado de alcoholismo, parece prometedor. 16. Qué es el síndrome de alcoholismo fetal? El feto se encuentra afectado por la ingesta de alcohol materna, probablemente de un modo dosis-dependiente. La cantidad mínima de seguridad que no causará problemas fetales es desconocida, pero desde luego la probabilidad de síndrome de alcoholismo fetal (SAF) aumenta con el aumento de la cantidad de alcohol ingerido. Las semanas más tempranas del primer trimestre del embarazo son las de mayor vulnerabilidad. Los bebés con SAF son más pequeños, pueden tener retraso mental, y tienen rasgos faciales característicos, como ausencia de filtrum (rugosidad entre la nariz y el labio superior), labio superior delgado, inserción baja de las orejas, y fisuras palpebrales cortas. El tabaquismo, la malnutrición, y el abuso de drogas pueden ser factores complicadores en el espectro de problemas clínicos observados en estos niños. 17. Hay alguna estrategia farmacológica útil en el tratamiento del abuso del alcohol y la dependencia después del síndrome de abstinencia?
El Disulfiram (Antabús) ha sido usado como disuasorio del consumo; inhibe la aldehído deshidrogenasa, que decompone el acetaldehído, un metabolito del alcohol. Si un paciente bebe mientras está tomando disulfiram, el incremento de acetaldehído causa flushing, dolor de cabeza pulsátil, nauseas, vómitos, taquicardia, hipotensión, y hiperventilación; muy raramente puede darse colapso cardiovascular y la muerte. Un estudio a largo plazo mostró un efecto escaso del disulfiram, pero los pacientes no fueron monitorizados. Los resultados son mejorables si al paciente se le exige tomar el disulfiram bajo observación. La Naltrexona, un antagonista opioide, ha sido aprobada para su uso en el tratamiento de los problemas del alcohol; disminuye el craving, y reduce la probabilidad de continuar bebiendo si el paciente recae. Debido a que la propiedad de refuerzo del alcohol parece atenuarse para algunos bebedores, la naltrexona es útil como complemento del tratamiento de la dependencia del alcohol. El Nalmefeno, un antagonista opioide experimental, parece ser tan efectivo como la naltrexona y posiblemente tenga menos riesgo de toxicidad hepática. El Acamprosato, un análogo del ácido homocisteínico, ha producido mayores tasas de abstinencia continuada y menos días de consumo. Parece que afecta a los neurotransmisores aminoácidos y posiblemente al sistema GABA. Todavía no se encuentra disponible en los EUA. La Gamma hidroxibutirato ha sido utilizada para el tratamiento de síndrome de abstinencia del alcohol y de los opioides fuera de los EUA, pero es una droga de abuso. Trastornos del consumo de opioides 1. Qué son los opioides? Los opioides comprenden una serie de sustancias naturales como el opio y la morfina, drogas semisintéticas como la heroína y la hidromorfina, y drogas totalmente sintéticas como la metadona o la meperidina. Estas sustancias actúan en unos receptores específicos en el cerebro y en el cuerpo, donde lo hacen los opioides endógenos (endorfinas, encefalinas y dinorfinas). 2. Quién abusa de los opioides?