Bloque quirúrgico. Funcionalidad. Circulaciones. Filtración. Infección.

Bloque quirúrgico. Funcionalidad. Circulaciones. Filtración. Infección. Dra. Lourdes Cillero, Lic. Mar Elvira Meire, Arq. Carolina Muñoz, Arq. María Teresa Alonso

w w w. u n i q u e h e a l t h. c o m. e s Contenido 1. Un poco de historia 2. Algunos datos 3 El bloque 3. bl quirúrgico i ú i 4. La estructura física del bloque quirúrgico 5. Las circulaciones 6. En resumen

1. Un poco de historia w w w. u n i q u e h e a l t h. c o m. e s Johan Peter Frank (1745-1821) considerado padre de la higiene moderna Puede haber mayor contradicción que una enfermedad adquirida en el Hospital? Una enfermedad que sólo puede ser contraída en el lugar donde se espera acabar con la que se tiene! Y sin embargo, esta es la consecuencia de los grandes hospitales, que no pueden hacerse saludables ni con nuestros mayores esfuerzos Semmelweis (1810-1865). Joseph Lister (1827-1912). Lavado de manos Atomización

w w w. u n i q u e h e a l t h. c o m. e s 1. Un poco de historia Gusta Adolf Gustav do f Neuber (1850-1932) Higienización sala operatoria Johan Von Mikulicz (1850 1905) (1850-1905) Uso de máscara y guantes esterilizados Florence Nightingale (1820-1910) Aire puro, puro agua pura, pura drenaje eficiente, eficiente limpieza y luz para lograr salud

w w w. u n i q u e h e a l t h. c o m. e s 1. Un poco de historia Anestesia 1946 Anestesia. Quirófano. 1920 Quirófano, Q f, hoyy

1. Un poco de historia Años 70 Década 90 Comienza la preocupación por la seguridad del paciente como consecuencia del incremento de litigios por Mala praxis y por errores médicos, con cuantiosas pérdidas económicas para las compañías aseguradoras. Comienzan a aparecer numerosas publicaciones (Harvard Medical Practice Study, o la publicación del artículo del U.S. Institute of Medicine To err is human: building a safer health system 1999) 1995 Se publica el Quality in Australian Health Study (QAHCS). 2000 El Departamento de Salud del Reino Unido (National Health Service, NHS), publica su informe An organization with a memory. 2001-2004 La OMS toma cartas en el asunto en el 2001 y en el 2004 se crea la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. 2007 En España se publica el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos), parte de las estrategias marcadas por el Sistema Nacional de Salud en su Plan de Calidad. Nace el Risk Management. (GestióndelRiesgo en España), basado en la imposición de primas elevadas para todas aquellas organizaciones que no tenían implantada una política de prevención de riesgos. Aportan datos concretos, cuantifican y clasifican algunos de los efectos adversos (EA) ycomienzana poner de manifiesto evidencias científicas de las medidas de control. Registra una tasa del 16,6% de EA causados por fallos en la seguridad entre los pacientes internados. Estima un 10% de EA durante los ingresos de pacientes (850.000 eventos al año en el NHS). Esto supone un gasto en estancias hospitalarias de 2.000 mill/libras al año y un coste añadido por pago de indemnizaciones de 400 mill/libras Se marca a los países miembros las estrategias sobre las que se deben focalizar los esfuerzos para el control de las EA. Se hace patente la preocupación por la Seguridad del Paciente. Se pone de manifiesto que el 9% de los pacientes ingresados sufre un episodio relacionado con la asistencia y no con su enfermedad.

2. Algunos datos a. Cifras La OMS calculala que en los países desarrollados hasta uno de cada 10 pacientes (10%) sufre algún tipo de daño durante su estancia en el hospital. Los errores médicos causan entre 44.000 y 98.000 defunciones cada año en los hospitales de Estados Unidos, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA. 4% de los pacientes sufre algún tipo de daño en el hospital. El 70% de esos eventos adversos provocan una incapacidadid d temporal y el 14% de dichos incidentes son mortales. Las industrias con un riesgo percibido mucho mayor, como la aeronáutica y las plantas nucleares, tienen unos datos de seguridad mucho mejores que la asistencia sanitaria. En un momento cualquiera, 1.4 millones de personas en todo el mundo sufren una infección adquirida en el hospital (IAH) Los gastos médicos asociados a EA cuestan en EE.UU. entre 6 y 29 billones de US$ al año (entre 12 y 60 /hab./año). SupondríaenEspañaentre 500 y 2.500 millones de al año. Se estima un coste total por los eventos evitables entre US $ 17.000 millones y US $ 29.000 millones al año, incluidos el lucro cesante, la discapacidad y los gastos en actos médicos. Hay 1 probabilidad entre un millón de que un viajero sufra daño en un vuelo. En comparación hay 1 probabilidad entre 300 de que un paciente sufra daño durante la asistencia sanitaria en un hospital (riesgo 3.000 veces mayor)

2. Algunos datos b. Efectos adversos Causas Problemas técnicos 25,00% Otros 12,30% Infecciones nosocom. 25,30% Medicación 37,40% La incidencia de muerte como consecuencia de fallos en la seguridad fue del 4,4%. El 42,8% de los efectos adversos (EA) es considerado d evitable. Se estiman en 6,1 las estancias adicionales debidas a efectos adversos. Corresponden a EA evitables 2,2 estancias por paciente. (Estudio ENEAS. MSC, 2005). Gravedad Graves 16% Moderados 39% Leves 45%

3. El bloque quirúrgico a. Factores de riesgo La prestación de los servicios de Cirugía y Anestesia (Intervenciones Quirúrgicas, IQ) se cuenta entre los más complejos y costosos de los sistemas de salud. Más de 100 millones de personas al año requieren una IQ en todo el mundo. Los problemas relacionados con la seguridad en IQ en países desarrollados suponen el 50% de los EA evitables que tienen como resultado la muerte o discapacidad permanente. La incidencia de Infección Quirúrgica varía entre 0,5-15% según el tipo de intervención y el estado subyacente del paciente (documento de la OMS, 2003 Prevención de las Infecciones Nosocomiales. Guía Práctica ). El riesgo de infección varía según el tipo de paciente y el procedimiento: Tabla 1 Riesgo de Infección Tipo de paciente Tipo de procedimiento Bajo Sin inmunodeficiencia; sin No invasivo. Sin exposición a humores enfermedad subyacente grave biológicos* Medio Exposición a humores biológicos. Pacientes infectados o con Procedimiento no quirúrgico invasivo (por algunos factores de riesgo (edad, ejemplo, cateterización venosa periférica, neoplasma) introducción de una sonda urinaria) Con inmunodeficiencia grave Intervención quirúrgica Alto (<500 leucocitos/ml); traumatismo Procedimientos invasivos de alto riesgo múltiple, quemaduras graves, (por ejemplo, cateterización venosa transplante de órganos central, intubación endotraqueal) * Los humores biológicos comprenden sangre, orina, heces, líquido cefalorraquídeo y otros líquidos de las cavidades corporales.

3. El bloque quirúrgico a. Factores de riesgo El nivel de riesgo es el que obliga a la adopción de diferentes medidas que varían desde la limpieza de manos y locales, hasta el lavado quirúrgico de manos, el uso de antisépticos, la vestimenta apropiada y el empleo de esterilización o desinfección de alto nivel para los dispositivos empleados en los pacientes, es decir, de aquellas medidas de eficacia probada. Tabla 3 Infección Eficacia Comprobada Ineficacia Comprobada Infección de herida quirúrgica Técnic a quirúrgica Limpieza del ambiente del quirófano Ropa del personal. Limitación de la estadía preoperatoria en el hospital. Ducha preoperatoria y preparación de la piel local del paciente. Óptima profilaxis con antibióticos. Práctica aséptica en el quirófano. Vigilancia de la herida quirúrgica. Fumigación. Rasurado previo a la Tabla 2 Nivel de riesgo Asepsia Antisépticos Manos Ropa Dispositivos* Bajo Medio limpio Ninguno Lavado simple o desinfección por fricción De calle Limpieza o desinfección de nivel bajo o intermedio Lavado Protección Desinfección Práctica higiénico o Medio Antisépticos contra sangre y de alto nivel o aséptica desinfección humores esterilización por fricción Lavado Ropa Páti Práctica quirúrgico iú i quirúrgica: iú i Desinfección ió Productos Alto aséptica desinfección gorro, guantes, de alto nivel o específicos para cirugía quirúrgica por mascarillas, esterilización fricción calzado * Todos los dispositivos introducidos en las cavidades estériles del cuerpo deben estar esterilizados. intervención Adicionalmente hay que citar otros condicionantes como la experiencia del equipo quirúrgico, la calidad de la técnica, la presencia de cuerpos extraños, la presencia de tubos de drenaje, la virulencia del microorganismo y la infección concomitante en otros sitios.

3. El bloque quirúrgico b. Medidas a adoptar en las infraestructuras La OMS da importancia a la vigilancia del medio ambiente en la prevención de las infecciones nosocomiales. En el estudio del medio ambiente quedan incluidos las instalaciones (infraestructura), el sistema de ventilación, el suministro de agua y alimentos y la evacuación de desechos. Considera una exigencia: 1. DEFINICIÓN DE LAS NECESIDADES: planificación Participación de un miembro del Equipo de Control de Infecciones en las tareas de revisión de los planos en la fase de construcción/renovación, y en la definición de fases de ejecución y sus riesgos. Organización - Flexibilidad Accesibilidad - Circulaciones Definición de las diferentes áreas funcionales, con los espacios que las conforman, las relaciones de proximidad que se deben establecer entre ellas, y las características especiales que configuran cada uno de los espacios... Limpieza e higiene Ambiente terapéutico para pacientes y profesionales Seguridad

3. El bloque quirúrgico b. Medidas a adoptar en las infraestructuras 2. DEFINICIÓN DEL GRADO DE RIESGO: separación por zonas Estratificar las zonas de atención de pacientes según el riesgo de contraer infecciones (varía según el diseño): A. Zonas de poco riesgo: secciones administrativas. Zonas externas al BQ, vestuarios, etc. B. Zonas de riesgo moderado: unidades regulares de atención de pacientes. Transfer y zonas de paso de pacientes. C. Zonas de alto riesgo: unidades de aislamiento y de cuidados intensivos. En el BQ, la REA si está dentro de la zona. D. Zonas de muy alto riesgo: por ejemplo, el propio quirófano y el antequirófano (según el diseño).

3. El bloque quirúrgico b. Medidas a adoptar en las infraestructuras 3. TRÁNSITO Y CIRCULACIONES: patrones de circulación y control del volumen de tránsito Organigramas que muestren el tránsito de pacientes internados o ambulatorios, visitantes, personal (médicos, personal de enfermería y paramédicos), suministros (material fungible y estéril, productos y equipo de preparación de alimentos, ropa, etc.) así como la corriente de aire, líquidos y desechos. CIRCUITO PACIENTES PACIENTES Zona Negra o sucia (externa al área de cirugía) Zona Gris RECEPCIÓN PREANESTESIA TRANSFER RECUP. POSTANESTÉSICA Zona Blanca o limpia QUIRÓFANOS CIRCUITO PROFESIONALES DOMICILIO Zona Negra o sucia (externa al área de cirugía) DESP. INFORM. VESTUARIOS LOGÍSTICA Zona Gris SALAS PERSONAL RECUP. POSTANESTÉSICA Zona Blanca o limpia QUIRÓFANOS

3. El bloque quirúrgico b. Medidas a adoptar en las infraestructuras 4. MATERIALES: fácil limpieza, resistente a los procedimientos de desinfección

3. El bloque quirúrgico c. Medidas específicas en el BQ En el caso concreto del área crítica del Bloque Quirúrgico, la OMS con la finalidad de reducir al mínimo la transmisión de microorganismos por los equipos y por el medio ambiente propone las siguientes medidas: I. EQUIPOS Establecer métodos adecuados de limpieza, desinfección y esterilización que deben constar por escrito y que deben actualizarse con regularidad II. RESIDUOS Los desechos de intervenciones quirúrgicas de pacientes con enfermedades infecciosas (por ejemplo, tejidos y materiales o equipo que han estado en contacto con sangre u otros humores corporales), forman parte de los residuos peligrosos (10%-25% de residuos hospitalarios). Deben almacenarse en algún espacio con acceso restringido y marcarse con el símbolo internacional de sustancias RPBI. III. INFRAESTRUCTURAS-INSTALACIONES Posición central del BQ que permita mantener relaciones de proximidad nivel 1 con otros servicios (Recuperación o Reanimación Postanestésica, Urgencias, Cuidados Intensivos). Ubicación en una zona que permita limitar los flujos de personas. Con sistema de extracción de gases anestésicos para minimizar el riesgo laboral de los trabajadores, sistema de ventilación independiente, todos los sistemas reglamentados de seguridad contra incendios y explosiones, y medidas que permitan la continuidad del procedimiento quirúrgico en caso de fallo en el suministro eléctrico, sobre todo para el caso de la lámpara quirúrgica y de los equipos de soporte vital.

3. El bloque quirúrgico c. Medidas específicas en el BQ IV. AIRE Función: Diluir los gérmenes generados por el equipo quirúrgico y los pacientes en el quirófano y las posibles fugas de gases de anestesia, mediante un número adecuado de renovaciones hora de aire. Evitar que entre el aire de las salas contiguas menos limpias usando diferentes presiones de Objetivo: Minimizari i la transferencia aire. aérea de gérmenes de las salas Crear un patrón de flujo que menos limpias a las más limpias y desplace el aire contaminado mantener la calidad del aire y las lejos de la mesa de operaciones y condiciones de temperatura y de la de instrumental. humedad dentro de los niveles aceptables, garantizando a la vez que los propios sistemas de climatización no sean una fuente de contami- nación e infecciones Proporcionar un ambiente confortable para el equipo quirúrgico y los pacientes controlando la temperatura, humedad y la ventilación.

3. El bloque quirúrgico d. Diferencias de presión entre locales El diseño del sistema de presurización debe intentar minimizar el movimiento de aire desde las zonas menos limpias a las más limpias. La sobrepresión deseada se consigue sólo si se mantiene la estanqueidad de las salas involucradas. -5 PA +15 PA +5 PA +15 PA -5 PA

3. El bloque quirúrgico e. Aire En el momento de analizar la Argentina (Univ. OMS ventilación de cada sala o de cada zona comienzan las primeras diferencias. No existe consenso para las condiciones de temperatura, humedad, renovaciones de aire, velocidad del aire ni flujo del mismo (flujo turbulento vs flujo unilateral o flujo laminar), instalando diferentes parámetros según los procedi- mientos que se realicen enel interiori de las salas operatorias (*). (*) Las salas operatorias o quirófanos se clasifican en tipo A, B, o C según el tipo de procedimientos i que se realicen. Argentina (Univ. Nac. San Martin) España (MSC) Renovaciones/hora 20-25 ren/h 10-20 renov/h Mínimo 20 ren/hora Caudal de aire exterior Aire no recirculado Mínimo 2400m3/h (quirófanos A y B) Filtros F7, F9, H13 Unidireccional para quirófanos Unidireccional o Flujo de aire especiales; turbulento para los turbulento para el quirófanos A y B resto Retorno 1200m3/h para los quirófanos A y B Mínimo 5Pa entre Presión diferencial quir y pasillo limpio; mínimo 15 Pa entre quir y pasillo sucio 22-26ºC (hasta 17ºC Temperatura 20-24ºC para algunas cir. Cardiacas) Cataluña >20 para flujo turbulento (quir. A y B); >35 para flujo unidireccional (Quir. A); <15 con flujo turbulento (Quir. C) G4, F9, H14 (U15 para Quir A) >10Pa (entre Quir A y B y el exterior) >5Pa (entre Quir C y el exterior) 21+-3ºC Humedad 40-60% 45-55% 50+-10% Presión sonora Máximo 40dB (A) (En URPA, máximo 35 db) <40 db(a)

3. El bloque quirúrgico e. Aire Difusión por flujo turbulento (Quirófanos tipo B) Difusión por flujo laminar (Quirófanos tipo A) Sistema convencional Impulsión desde varios puntos Movimiento del aire Aportación de energia por inducción Reducción de contaminación por dilución Condiciones de higiene estrictas Campana que cubre el volumen a proteger Impulsión a baja velocidad El efecto pistón desplaza contaminantes fuera del volumen Grandes caudales de aire

4. La estructura física del BQ a. Zonas diferenciadas = vestuario diferenciado Todas las publicaciones están de acuerdo en describir zonas diferenciadas dependiendo de su nivel de asepsia: 1. zonas negras o de circulación general 2. zonas grises o de circulación semi-restringida 3. zonas blancas o de circulación restringida, generalmente reservadas para los profesionales que participan en el acto quirúrgico y el paciente. Otro punto en común de las diferentes zonas es el cumplimiento riguroso de las pautas de vestuario. Zona restringida (blanca) Lavado quirúrgico, antequirófano, quirófano, almacén material estéril Zona semi-restringida (gris) Area de preanestesia, reanimación, áreas de personal, zonas de apoyo logístico Zona no restringida (negra) Sala de espera, recepción, vestuarios, despacho de información

5. Las circulaciones del BQ a. Doble pasillo Zona Negra o sucia (externa al área de cirugía) Sucio Suministros Pasillo sucio Zona Blanca o limpia QUIRÓFANOS Pasillo limpio Zona Gris Pacientes Profesionales PROFESIONALES PACIENTES SUCIO SUMINISTROS

5. Las circulaciones del BQ a. Doble pasillo Zona Negra o sucia (externa al área de cirugía) Sucio Pacientes Pasillo sucio PROFESIONALES SUMINISTROS SUCIO PACIENTES Zona Blanca o limpia QUIRÓFANOS Pasillo limpio Zona Gris Suministros Profesionales

5. Las circulaciones del BQ a. Doble pasillo Zona Negra o sucia (externa al área de cirugía) Sucio Pasillo sucio Zona Blanca o limpia QUIRÓFANOS Pasillo limpio SUCIO PROFESIONALES Zona Gris Suministros Pacientes Profesionales SUMINISTROS PACIENTES

5. Las circulaciones del BQ a. Doble pasillo Suministros Pasillo estéril Zona Blanca o limpia QUIRÓFANOS Pasillo limpio SUMINISTROS PROFESIONALES Zona Gris Sucio Pacientes Profesionales SUCIO PACIENTES

5. Las circulaciones del BQ b. Pasillo único Zona Blanca o limpia Zona restringida Zona Gris Zona semirrestringida Sucio Suministros QUIRÓFANOS Pacientes Profesionales Pasillo único PROFESIONALES SUCIO PACIENTES Zona Negra ó sucia (externa al área de cirugía) SUMINISTROS

5. Las circulaciones del BQ c. Otra alternativa Zona Negra o sucia (externa al área de cirugía) Pasillo mantenimiento PROFESIONALES Zona Blanca o limpia Zona restringida QUIRÓFANOS SUCIO Zona Gris Zona semirrestringida Sucio Suministros Pacientes Profesionales Pasillo único PACIENTES SUMINISTROS

w w w. u n i q u e h e a l t h. c o m. e s 6. En resumen cuáles son las barreras que reducen riesgos? Disciplina del personal y respeto a las normas de funcionamiento definidas Separación espacial adecuada de los pacientes, según el riesgo de contraer infecciones Control del volumen de tránsito Control del número de personas y desplazamientos mínimos. Utilización correcta de los circuitos (pacientes, personal, suministros, desechos, etc.) Adecuada transferencia de los ppacientes al interior del BQQ Sellado ( encapsulado ) de materiales y desechos Ropa adecuada y correcto uso de los vestuarios y cambios de ropa según la zona en que se trabaja Lavado de manos Uso de materiales que puedan limpiarse adecuadamente Sistemas apropiados de ventilación, y preferiblemente exclusivos para cada quirófano. g el riesgo g Presurización efectiva de cada zona,, según Sistemas apropiados de suministro de agua potable para limitar la transmisión de Legionella spp Prevención de la exposición de los pacientes a las esporas de los hongos durante las obras de renovación

w w w. u n i q u e h e a l t h. c o m. e s Conclusiones No existe evidencia científica que indique que la separación de circuitos disminuya la infección (proteger (p g adecuadamente los distintos materiales recipientes p herméticos - p permite el entrecruzamiento sin riesgo) y por tanto, que justifique una adopción normalizada de pasillo único o pasillo doble. Parecen condicionantes de la adopción de uno u otro modelo: las costumbres, la disciplina u organización del personal o la tecnología existente para el tránsito de personas, materiales yy/o residuos. Es necesaria la creación de equipos multidisciplinares (expertos en control de las infecciones y gestión del riesgo, personal contratado, arquitectos, especialistas en instalaciones, ingenieros de estructuras, directores de seguridad g y epidemiólogos p g hospitalarios p entre otros), q que comiencen su trabajo en la fase de diseño del centro, para identificar posibles riesgos de infecciones para los pacientes, y proponer las medidas necesarias de control(flujos de pacientes, visitas, suministros, profesionales, sucios) de forma que se minimicen los peligros para la seguridad de las personas que acuden a los centros sanitarios. La disciplina del personal y el respeto a las normas de funcionamiento y organización que las instituciones pongan en marcha para mejorar la seguridad del paciente y los profesionales, es la mejor garantía p g para reducir riesgos. g

www.uniquehealth.com.es q Dra. Lourdes Cillero, Lic. Mar Elvira Meire, Arq. Carolina Muñoz, Arq. María Teresa Alonso