CASO CLÍNICO Paciente diabético asintomático con agregación de FRCV y lesión orgánica subclínica Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU Osakidetza
Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 años, asintomático desde el punto de vista CV, que acude a la consulta para control y descartar isquemia Antecedentes personales: Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años, HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20 mg/día. DM 2 en tratamiento con metformina 850 mg/día Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día. Dislipemia en tratamiento dietético. No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, ni dislipemia.
Exploración y pruebas complementarias Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; PC: 109 cm. PA: (media de 2 tomas) 160/92, EKG, Fondo de ojo y Resto exploración física normal Ácido Úrico: 7,9; Glucosa basal: 147 mg/dl. HbA1c: 7,8% CT: 272 mg/dl; chdl: 48 mg/dl; TG: 283 mg/dl; cldl: 168 mg/dl; Colesterol no-hdl: 224 mg/dl cldl basal (analíticas previas): 165 mg/dl TSH normal; Ligera elevación de transaminasas Orina: Proteinuria (-); Microalbuminuria: 289. FG estimado(mdrd)>60 ml/min
Juicio Clínico Diabetes tipo 2 Obesidad HTA Dislipemia mixta Hiperuricemia Tabaquismo Microalbuminuria
DESCARTAR ISQUEMIA?
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DM2 Y ENFERMEDAD CORONARIA IAM Angina post IAM Insuficiencia Cardiaca Muerte súbita ISQUEMIA asintomática Angina atípica DISNEA IAM silente 22-40% Isquemia silente ECG y PRUEBAS ENFERMEDAD CORONARIA antes que DM DM se diagnostica Muerte súbita con el IAM Neuropatía autonómica QT prolongado Isquemia silente Insuficiencia cardiaca
* Debe INDIVIDUALIZARSE European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108 ENFERMEDAD CV y DM2 * Diagnóstico Principal DM±ECV Diagnóstico Principal ECV± DM ECV desconocida ECG Ecocardiograma Test Ejercicio Holter ECV conocida ECG Ecocardiograma Test Ejercicio Holter Si + Consulta Cardiología DM desconocida HbA1c, Glucemia ayunas SOG si se necesita Lipidograma Si IAM/SCA control glicémico DM conocida Despistaje microangiopatía Si control pobre Consulta Diabetes Normal Seguimiento Anormal Consulta Cardiología Tratamiento isquemia Test invasivo ó no invasivo Normal Seguimiento DM nuevo Dg ó IGT Consulta diabetes
CAMBIOS TERAPEUTICOS DEL ESTILO DE VIDA
CAMBIOS ESTILO DE VIDA CASO CLÍNICO: TABACO, OBESIDAD, SEDENTARISMO TABACO DIETA PESO ACTIVIDAD FÍSCA Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico)
Look-AHEAD: Intervención intensiva estilos de vida en DM2 Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group 5145 overweight or obese patients with type 2 diabetes Randomization: intensive lifestyle intervention diabetes support and education (control) Outcome: MACE CV death, AMI, stroke, angina + hospitalization Follow up: 13.5 years (stop 9-6 years) N Engl J Med 2013;369:145-54
The Look-AHEAD:EFECTOS CARDIOVASCULARES N Engl J Med 2013;369:145-54
The Look-AHEAD:EFECTOS CARDIOVASCULARES N Engl J Med 2013;369:145-54
CONTROL DE LA DIABETES
Guías de Prevención CV ESC/EAS 2012 Nivel de Riesgo Cardiovascular Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida Diabetes tipo 1 y LOD Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m 2 ) Score >10% Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados como dislipemia familiar o hipertensión grave. Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD. Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m 2 ) Score 5-10% Riesgo CV moderado Score 1-5% Riesgo CV bajo Score <1% Objetivo cldl < 70 mg/dl o 50% Clase I Nivel de Evidencia < 100 mg/dl I A < 115 mg/dl I A NA A Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DE LA DM2 3 preguntas a contestar en cada paciente 1.-Individualizar la intensidad del tratamiento Cuánto debo disminuir la HbA1c? Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo? 2.-Individualizar la estrategia de tratamiento Qué factores hacen que la elección de un fármaco sea mejor que otro? Nivel de disminución de glucosa deseado, Efectos añadidos del fármaco, Efectos secundarios a evitar ó contraindicaciones FACTORES A TENER EN CUENTA: HIPOGLUCEMIA, FUNCIÓN RENAL, EDAD 3.-Preferencias del paciente, necesidades, valores que deben guiar cualquier decisión médica Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596
INDIVIDUALIZACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596
CASO CLÍNICO 1.-Individualizar la intensidad del tratamiento Cuánto debo disminuir la HbA1c? Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?
OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS SEGÚN EDAD, DURACIÓN de DM y PRESENCIA DE COMPLICACIONES o COMORBILIDADES Ismail-Beiji F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554-9
INDIVIDUALIZAR LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA Dieta adecuada, peso adecuado, actividad física reglada, educación sanitaria 1ª Línea 2ª Línea METFORMINA El orden no significa preferencia SU* TZD I-DPP-4 A-GLP1 I-SGLT2 INSULINA Basal La selección apropiada se basa en las características específicas de cada paciente *considerar glinidas como alternativa CASO CLÍNICO: HbA1c 7.8 Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas
PRINCIPALES FÁRMACOS ADOs EN MONOTERAPIA RedGDPS 2014
HIPOGLUCEMIA ALTO RIESGO BAJO RIESGO Insulina Sulfonilureas Glinidas(menos que SU) Interacciones fármaco-fármaco Metformina Inhibidores α-glucosidasa TZD I-DPP-4 A-GLP-1 I-SGLT2
AFECTACIÓN RENAL EN LA DIABETES: MICROALBUMINURIA
Fases de la nefropatía diabética Fase I: Cambios hemodinámicos: FPR y TFG Hipertrofia renal y glomerular Selectividad de permeabilidad Fase II: Afectación renal precoz: Mesangio 1.5-5 años 50% Oclusión de capilares glomerulares Descenso relativo de la TFG Fase III: Fase inicial de la nefropatía: MAU 5-15 años 40% Riesgo de muerte Fase IV: Fase de nefropatía franca: Proteinuria > 300 mg/24 h 10-20 años 30% GFR Fase V: Nefropatía terminal: > 20 años 20% GFR< 15 ml/min CASO CLÍNICO MAU 289
EVOLUCIÓN TEMPORAL DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA DeFronzo, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, ADA, Alexandria, VA, 1998
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÍA EN DM2
AFECTACIÓN RENAL EN PACIENTES CON DM2 En torno al 40% con DM2 muestran ERC, 4º National Health and Nutrition Survey 1999-2004 1462 p >20 años DM2 Koro CE et al Clin Ther 2009;31(11):2608-2617
INCRETINMIMÉTICOS Filtrado Glomerular ml/min/1.73 m2
STENO-2 N Engl J Med 2003;348:383-93
STENO 2: TRATAMIENTO INTEGRAL FRCV 160 pacientes DM2 + microalbuminuria N Engl J Med 2003;348:383-93
STENO 2: EFECTO SOBRE EVENTOS CV ó CIRUGÍA EAP Steno-2: Efecto sobre eventos CV (o cirugía EAP) N Engl J Med 2003;348:383-93
STENO 2: EXTENSIÓN DEL ESTUDIO N Engl J Med 2008;358:580-91
STENO 2: EXTENSIÓN DEL ESTUDIO EVENTOS CV MORTALIDAD N Engl J Med 2008;358:580-91
BENEFICIO CLÍNICO DE ALCANZAR EL DOBLE OBJETIVO EN DM Shi L. et al. Diabetes Care 2013;36:3297-3304
STENO-2:DIFERENTE APORTACIÓN DEL ABORDAJE DE LOS DIFERENTES FRCV EN EL BENEFICIO OBTENIDO CON EL ABORDAJE INTENSIVO Dieta y ejercicio Físico Dislipemia Hipertensión Glucemia Turner RC, et al. BMJ. 1998; 316:823-8. Gaede P and Pedersen O. Diabetes 2004;53 (Suppl.3):S39-S47
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA
GUÍA EUROPEA DIABETES HIPERTENSIÓN ARTERIAL Objetivos PA < 140/80-85 mmhg (<130 mmhg ERC) Medios Cambios estilo vida PA>120/80 mmhg Fármacos PA > 140 mm Hg CASO CLÍNICO: PA 160/92 mmhg, tratado con Enalapril 20 mg /día EHJ2013
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
DISLIPEMIA
IMPORTANCIA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA Magnitud: alta prevalencia Trascendencia: FRCV mayor Infradiagnosticada Infratratada Infracontrolada Impacto: implicado en la génesis de la aterosclerosis, base etiopatogénica de la ECV, primera causa de mortalidad en España.
HIPERCOLESTEROLEMIA EN ESPAÑA Banegas JR, González E, Gutierrez JA. Clin Invest Arterioscl Hot topics. 2009; 2(1):6-15
Prevalencia Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia Prevalencia Estimación poblacional* CT 250 mg/dl 20-25 7.800.000-9.650.000 CT 200 mg/dl 50-60 19.500.000-23.400.000 HCT conocida 50 9.750.000-11.700.000 HCT desconocida 50 9.750.000-11.700.000 *Estandarizada (edad, sexo, zona muestreo) a población española (INE 2013) El 50% permanece sin diagnosticar y sin tratar con un alto grado de desconocimiento por parte de la población Martín Y, Díaz A. Estimación de la hipercolesterolemia en España 2014. In Press
Grado de control de Hipercolesterolemia ESTUDIO HISPALIPID (2006) LIPICAP (2006) PRINCEPS (2005) CIFARC (2005) PREVENCAT (2005) DISYS-SPAIN (2009) EURIKA-SPAIN (2011) GRADO DE CONTROL CORRECTO PREV 2ª ALTO RIESGO 15% PREV 1ª >1 FRCV 29% PREV 1ª <2FRCV 58% GLOBAL 33% OBJET LDL <160 57% OBJET LDL <130 26% OBJET LDL <100 16% GLOBAL 32% ECV cldl<100 29% DM cldl <100 24% ECV+DM cldl<70 8,5% GLOBAL 20% 50,3% EN PACIENTES DE ALTO-MUY ALTO RIESGO Control GLOBAL: 40% RIESGO ALTO LDL 41% HDL 65% TG 59% COL NO HDL 40% PREVENCION PRMARIA Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de CT y cldl <190 y <115 mg/dl. El 32,8% el objetivo único de CT <190mg/dl.
Inercia terapéutica (%) Inercia terapéutica según edad del paciente y experiencia del médico Pacientes coronarios y diabéticos de la consulta de 155 cardiólogos. 60 50 40 p = NS p = NS p < 0,01 50,5 46,3 45,4 43,3 42,9 43,8 40,8 38,7 30 20 10 27 Edad < 55 años Edad > 55 y < 75 años Edad > 75 años 0 < 10 > 10 < 20 > 20 Años de experiencia del médico Lázaro P, et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:1428-3
Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con DM2 en atención primaria López-Simarro F et al. Med Clin (Barc). 2012;138(9):377 384
MORTALIDAD POR C. ISQUÉMICA EN ESPAÑA Degano el al Rev Esp Cardiol 2013;66(6):472-481
DISLIPEMIA DIABÉTICA TG Remanentes postprandiales DISLIPEMIA DIABÉTICA HDL LDL pequeña y densa
DISLIPEMIA DIABÉTICA Incremento de VLDL TG Acumulación de Remanentes (VLDL, IDL - pequeñas y densas) LDL - C LDL pequeñas y densas Apo B Apo A anormal en HDL 2 HDL - C
ESTATINAS Mayor LDL-c HDL-c NPC1L1(Ezetimiba*)IMPROVE-IT PCSK9 Inhibición*ODYSSEY (Ac monoclonales)** ApoB-100 antisense oligonucleótidos Mipomersen Inhb MTTP Lomitapide Inhibidores MTTP Lomitapide **JACC 2013 Vol. 62(16) October 153:1401 8 Objetivo Combinado LDL-c HDL-c CETP inhibidores Anacetrapib* HPS3-TIMI55 Evacetrapib *ACCELERATE * Pendiente de ensayos clínicos HDL reconstituido Apo A1 modulación NIACINA-RESINAS-EZETIMIBA
European Heart Journal doi:10.1093/ eurheart j/eht108 GUÍAS EUROPEAS DM 2013: RECOMENDACIONES TRATAMIENTO DISLIPIDEMIA RECOMENDACIONES CLASE NIVEL Se recomienda estatinas en pacientes con DM1/DM2 de muy alto riesgo(ecv, FRCV y/o LOD) objetivo LDL-c < 70 mg/dl ó al menos el 50% de reducción Se recomienda el tratamiento con estatinas en DM2 de alto riesgo(sin otro FRCV ó LOD) con un objetivo de LDL-c< 100 mg/dl Las estatinas deben ser recomendadas en DM1 con alto riesgo CV independientemente de la concentración basal de LDL-c El colesterol no-hdl puede ser considerado un objetivo secundario. Objetivo <100 en muy alto riesgo y < 130 en alto riesgo La intensificación del tratamiento con estatinas debería considerarse antes de la introducción del tratamiento combinado con ezetimiba No se recomienda la utilización de fármacos que incrementen el HDL-c para prevenir la ECV en DM2
Reducción porcentual del cldl requerida para alcanzar los objetivos en función del valor basal Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818
Potencia de reducción de cldl de las Estatinas Simvastatina Atorvastarina Pitavastatina Rosuvastatina % LDL-C 10 mg 30% 20 mg 10 mg 1 mg 38% 40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 41% 30 mg 4 mg 44% 40 mg 10 mg 47% 60 mg 51% 80 mg 20 mg 55% 40 mg 60% FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol. 2010 Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23
Tratamiento intensivo con estatinas ENSAYO Control Intensivo CRITERIOS DE EXCLUSION Hepatopatía Nefropatía Fármacos PROVE IT NEJM 2004 P 40 A 80 serious Creat >2 TNT NEJM 2005 A10 A 80 ALAT >1,5 LSN Sd. Nefrótico IDEAL JAMA 2005 S20-40 A40-80 ALAT >2 LSN Sd. Nefrótico SEARCH Lancet 2010 S20 S80 ALAT >1,5 LSN Creat >2 A to Z JAMA 2004 Pla-S20 S40-80 ALAT >20% LSN Creat >2 Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ. 2008 Feb 26;178(5):576-84.
ESTATINAS EN ERC Ann Intern Med 2013
PRIMERA VISITA HERRAMIENTA OBJETIVO 70 Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS? SI NO SÍ: Inicie tratamiento con una estatina potente a la dosis máxima* Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) 1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl CASO CLÍNICO 2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl Mantenga el tratamiento a) con dosis máxima tolerada de estatina CT: 272 mg/dl; c-hdl: 48 mg/dl; TG: 283 mg/dl; C-LDL: 168 mg/dl; Colesterol no-hdl: 224 mg/dl b) con dosis media de estatina CASO CLÍNICO: Atorvastatina 80 mg/día 3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl Inicie coadministración con Ezetimiba Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
HERRAMIENTA OBJETIVO 70 PRIMERA VISITA Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS? SI NO Su paciente recibe tratamiento con estatinas? No se aplica este algoritmo SI NO APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA Inicie tratamiento con una estatina potente a la dosis máxima* (*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas
HERRAMIENTA OBJETIVO 70 SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) El colesterol LDL de su paciente es inferior a 70 mg/dl está entre 70 y 90 mg/dl es igual o superior a 90 mg/dl NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente Está en dosis máximas toleradas de estatina potente Mantenga el tratamiento Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente revaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo Inicie coadministración con Ezetimiba si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo
ALGUN OTRO FACTOR DE RIESGO A CUBRIR?
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO EN LA DM2 RECOMENDACIONES CLASE NIVEL NO se recomienda el tratamiento antiplaquetario con aspirina en pacientes con DM de bajo riesgo El tratamiento antiplaquetario para la prevención primaria debe considerarse en pacientes DM de alto riesgo de forma individualizada En prevención secundaria se recomienda una dosis de aspirina a dosis de 75-160 mg Un bloqueador del receptor P2Y12 se recomienda en pacientes con DM y SCA durante 1 año y en aquellos tratados con PCI(la duración dependerá del tipo de stent implantado).en pacientes con SCA se prefiere utilizar Prasugrel ó Ticagrelor Se recomienda Clopidogrel como tratamiento antiplaquetario alternativo en caso de intolerancia a la Aspirina European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108
OBJETIVOS DEL MANEJO DEL DIABÉTICO CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA Objetivos Conseguir cambios TERAPEUTICOS Medios Programa estructurado Dieta, Actividad Física Deshabituación del tabaco LÍPIDOS Objetivos LDL-c < 70 mg/dl ó reducción 50% HDL-c 40 H, 50 M TG < 150 mg/dl Medios: ESTATINAS a ALTAS DOSIS HIPERTENSIÓN ARTERIAL Objetivos PA < 140/80-85 mmhg (<130 mmhg ERC) Medios Cambios estilo vida PA>120/80 mmhg Fármacos PA > 140 mm Hg ANTIAGREGACIÓNPLAQUETARIA Objetivos Todos en prevención secundaria Algunos en P 1ª según riesgo Medios Aspirina 75-165 mg/día Clopidogrel si alergia SCA Aspirina+Ticagrelor ó Prasugrel GLUCOSA Objetivos: HbA1 c 7% en general, 6.5-6.9% individualizar Medios: Metformina, metformina+ados ó Insulina
Tratamiento Visita 1 Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico) AAS 100 mg/día Olmesartán/Amlodipino 40/10 mg día. Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas Alopurinol 300 mg/día. Atorvastatina 80 mg/día. Se solicita analítica y se cita a los 2 meses.
Visita 2 Ha abandonado el tabaco No mialgias Perfil Lipídico: CT: 172 mg/dl, chdl: 46 mg/dl, TG: 225 mg/dl, cldl: 81 mg/dl, Colesterol no HDL: 91 mg/dl. Perfil hepático normal. Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: normal Se le ajusta la medicación hipolipemiante según proponemos en el algoritmo, se da volante para analítica y se cita a los 2 meses.
CASO CLÍNICO SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) El colesterol LDL de su paciente cldl: 81 mg/dl es inferior a 70 mg/dl está entre 70 y 90 mg/dl es igual o superior a 90 mg/dl NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente Está en dosis màximas toleradas de estatina potente Mantenga el tratamiento Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente revaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo Inicie coadministración con Ezetimiba si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo) Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día
Visita 3 Tolera muy bien el tratamiento de Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día No mialgias Perfil Lipídico: CT: 146 mg/dl, chdl: 48 mg/dl, TG: 189 mg/dl, cldl: 61 mg/dl, Colesterol no HDL: 98 mg/dl. Perfil hepático normal. Perfil renal: microalbuminuria: 134, FG estimado: normal El paciente está controlado y se cita a los 6 meses