RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL PARA INGENIEROS Y ARQUITECTOS La presente declaración se considera integrada a la póliza que cubrirá los riesgos indicados. Toda reticencia, declaración inexacta o no veraz, implicará la nulidad del presente seguro y la pérdida de derechos del Asegurado a ser indemnizado (artículos 5 a 10º de la Ley de Seguros). La aceptación de la presente declaración no implica aceptación del riesgo. El único documento válido es la póliza (artículo 4º de la Ley de Seguros) El presente formulario debe ser fechado y firmado por un Director, Gerente o Socio del Proponente. Si el espacio no alcanzara, deberá utilizar hojas adicionales también firmadas. El seguro propuesto corresponde a una Cobertura Claims Made Basis (en base a reclamos hechos) y cubre solamente aquellas pérdidas emergentes de los reclamos efectuados contra el Asegurado por primera vez durante el período de vigencia del seguro a condición de que sean notificados al Asegurador durante ese mismo período. Al finalizar la vigencia, el Asegurador no será responsable de reclamo posterior alguno, aún cuando el hecho que generó el reclamo hubiere ocurrido durante la vigencia de póliza. Por ello, lo aconsejable es renovar ininterrumpidamente la póliza año a año para mantener la cobertura retroactiva. El seguro establece que los límites de indemnización propuestos incluyen costas y gastos de investigación y defensa. Por lo tanto, los límites de Indemnización se reducirán y podrán agotarse totalmente, por las costas y gastos de investigación y defensa. Asimismo, tales costas y gastos serán aplicables contra el monto de la franquicia deducible. En el caso de que exista una modificación en las respuestas brindadas en este formulario, el Proponente, antes o durante la vigencia del seguro, deberá notificar al Asegurador de tal modificación de inmediato. 1.Razón Social del Proponente:............ Posición ante I.V.A.:......C.U.I.T.:.. Nº Matrícula:. Fecha de Inicio de Actividades: Domicilio:...... E-mail... T.E. Nº..... 2.Indicar el número de empleados con que cuente: Personal Técnico Personal Administrativo. 3. El Proponente está vinculado o asociado (financieramente o de otro modo) con alguna otra empresa u organización?
En caso positivo, detallar:.. 4.a) Indicar el porcentaje aproximado aplicable a estos proyectos específicos respecto de la facturación total en los últimos 12 meses: Tipo de Proyecto Público Privado Tipo de Proyecto Público Privado Colegios, Universidades Redes de Agua Hospitales Puentes, Túneles Hoteles, Moteles Muelles Edificios de Consorcios Diseños Paisajísticos Estacion., teatros, estadios Diseños de Maquinaria Shoppings Diques, Represas Edificios de Oficinas Conductos de Agua Edificios Públicos Proyectos Nucleares Edificios Industriales Petroquímicas Sistemas Cloacales Minas Tratamiento de Basura Casas Residenciales b) Indicar el porcentaje aproximado aplicable a estas especialidades específicas respecto de la facturación total en los últimos 12 meses: Especialidad % Tipo de Proyecto % Arquitectura Ingeniería Química Ingeniería Civil Ingeniería Naval Dirección de Obras Ingeniería Nuclear Estructuras Ingeniería en Minas Suelos Ingeniería Electrónica Diseño / Construcción Ingeniería Eléctrica Agrimensura Ingeniería Mecánica Diseño de Interiores Ingeniería Hidráulica Planeamiento Urbano Ingeniería Vial Ecología Ingeniería Industrial Hidrología Geología c) Indicar el porcentaje aproximado atribuible a estos tipos de Clientes respecto de la facturación total en los últimos 12 meses: Tipo de Cliente % Tipo de Proyecto % Entidades Públicas/Gubernamentales Desarrollistas Propietario como constructor propio Contratistas de Diseño/Construcción Otros Contratistas Otros profesionales de Diseño Instituciones Financieras Otros:
d) Han variado estas actividades sustancialmente desde el inicio de actividades? En caso positivo, detallar:.. e) Usa un formulario standard de contrato, acuerdo o designación con sus clientes? En caso positivo, adjuntar copia y detallar cuándo y cómo podría ser modificado:. 5. Tiene Subcontratistas independientes? En caso positivo: a. Qué porcentaje de sus ingresos son pagados a los Subcontratistas?... b. Qué trabajos realizan los Subcontratistas?.. c. Los Subcontratistas tienen Póliza de Responsabilidad Civil Profesional? 6. El Proponente es miembro de alguna Asociación Profesional o de Negocios? En caso positivo, detallar:.. 7.Facturación total de los últimos 3 años:...... Facturación estimada para los próximos 12 meses:...... 8. Todos los contratos están sujetos a la jurisdicción de la República Argentina? En caso negativo, detallar:.....
9. Es miembro de un Consorcio, Unión Transitoria de Empresas o Joint Venture? En caso positivo, detallar:..... 10. Está involucrado con otra Empresa o Persona en una asociación de objeto específico? En caso positivo, detallar:...... 11. El Proponente ejecuta algún trabajo donde el producto final es exportado? País Período Tipo Contrato Valor Total Honorarios Servicios provistos 12.Detallar los 5 mayores proyectos que se hayan iniciado en los últimos 5 años: Fecha de Inicio Tipo de Proyecto Monto Total Contrato Fecha de Terminación Detallar los 3 mayores proyectos que probablemente se inicien en los próximos 12 meses: Fecha de Inicio Tipo de Proyecto Monto Total Contrato Fecha de Terminación 13. Algún Asegurador rechazó, no renovó o requirió términos especiales para asegurarlo? En caso positivo, detallar:..
14. Ha estado o está asegurado actualmente por Responsabilidad Civil Profesional? En caso afirmativo, informar nombre del Asegurador, Suma Asegurada, Deducible, Premio y Fecha de Fin de Vigencia: 15.a) Se han hecho reclamos por errores y omisiones, con o sin éxito, alegando negligencia en contra del Proponente durante los últimos 10 años? Brindar información completa:.. b) Está el Proponente (después de haber realizado una investigación completa incluyendo interrogar a todo el personal) en conocimiento de: (i) alguna circunstancia que pueda dar lugar a reclamos contra el Proponente? (ii) la recepción de cualquier reclamo, ya fuere oral o escrito con respecto a servicios prestados o asesoramiento brindado por el Proponente? En caso afirmativo, detallar 16. Qué límite de indemnidad requiere? Qué franquicia deducible por siniestro está dispuesto a asumir por cuenta propia?... Lugar y Fecha:... Aclaración de firma:. Firma Lavalle 579 Piso 8 [C1047AAK] Ciudad de Buenos Aires Tel. [54 11] 5235 8816 Fax [54 11] 5235 8816 int.131 www.prudenciaseg.com.ar