FORMULARIO DE POSTULACION Apoyo al Emprendimiento Indígena Urbano y Rural, Región de Aysén, Año 2017 Código Proyecto (uso interno) A. FICHA DEL/LA POSTULANTE 1. DATOS DEL PROYECTO NOMBRE DEL PROYECTO DIRECCION DEL PROYECTO ó DOMICILIO COMERCIAL VILLA, POBLACIÓN SECTOR COMUNA 2. DATOS DEL/LA POSTULANTE NOMBRE COMPLETO RUT DIRECCIÓN VILLA, POBLACIÓN SECTOR COMUNA TELÉFONO FIJO CELULAR FIRMA POSTULANTE CORREO ELECTRONICO
B. ANTECEDENTES FAMILIARES 1. NÚMERO INTEGRANTES GRUPO FAMILIAR Nº Hombres Nº Mujeres Nº Total Hijos Nº Hijos menores de 18 años C. DESARROLLO DEL PROYECTO. 1. De qué se trata su proyecto y cuál es el problema/necesidad que éste presenta actualmente? 2. Cómo cree usted que puede paliar ó solucionar este problema/necesidad? Qué nuevas oportunidades cree usted puede lograr con esta solución?
3. Cuántos años/meses de experiencia posee en el rubro de su proyecto? Especifique (Debe anexar documentación de respaldo ej: fotocopia iniciación de actividades, boletas, facturas, fotografías, cartas de recomendación de clientes, etc.) 4. Quienes trabajan actualmente ó trabajarán en su proyecto? Especifique; 5. Qué pertinencia cultural posee su proyecto? y/o Cómo se relaciona su emprendimiento con la cultura originaria? Especifique;
6. Ha obtenido financiamiento de instituciones públicas o privadas? (incluir proyectos CONADI si corresponde) SI NO Institución Tipo de Inversión Año Monto 7. Necesidades de Capacitación 7.1. Ha recibido capacitación ó formación en el rubro de su proyecto? Especifique (En caso de que su respuesta sea positiva, anexar documentación de respaldo) 7.2. En qué tipo de temas necesita se le apoye con capacitaciones Contabilidad Trazabilidad Manejo TICs Ganaderia Hortalizas Energias alternativas Marketing Publicidad Turismo Idiomas cosmovisión Otros
9. PLANO DE UBICACIÓN DEL PROYECTO Señalar con claridad calles y puntos de referencia de acceso a su proyecto. Lo anterior para realizar la visita en terreno. RURAL
10. INVERSION INVOLUCRADA EN EL PROYECTO (Antes de completar esta sección del formulario, usted debe cotizar los requerimientos que necesitará para su proyecto. La inversión final para su emprendimiento dependerá del resultado de la intervención a través de un Plan de Negocio al cual será sometido su negocio y pudiese diferir de la inversión solicitada inicialmente por usted.) 10.1 RECURSOS SOLICITADOS A CONADI DETALLE INVERSIÓN SOLICITADA A CONADI CANTIDAD MONTO ($) TOTAL 10.2 RECURSOS APORTADOS POR EL O LA POSTULANTE DESCRIPCIÓN DEL APORTE PROPIO CANTIDAD MONTO ($) TOTAL 10.3 CUADRO RESUMEN DE RECURSOS, SEGÚN INSTANCIAS QUE APORTAN DETALLE DE LA INVERSIÓN Y/O APORTES APORTE CONADI APORTE PROPIO POSTULANTE TOTAL TOTAL
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE CONOCE Y ACEPTA BASES (Anexo Nº1 Individual) Yo,, RUT Nº, Domiciliado/a en, comuna de, declaro: 1.- Conocer y aceptar las bases y obligaciones del Concurso Público denominado Apoyo al Emprendimiento Indígena Urbano y Rural, Región de Aysén, año 2017. 2.- Declaro no tener situaciones pendientes con CONADI. 3.- Declaro que la comunidad a la que represento actualmente no es beneficiaria de otro subsidio de fomento por parte de instituciones del Estado. FIRMA POSTULANTE Fecha: IMPORTANTE: Si durante el proceso de postulación, evaluación, selección, adjudicación y/o ejecución del presente concurso público, se detectara que la postulante ha proporcionado información falsa o errónea, ya sea en el formulario de postulación o en otro documento, y que se mencionan en estas bases, quedará automáticamente excluida del concurso, sin derecho a reclamo ulterior.
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE NOMINA GRUPO FAMILIAR (Anexo Nº2 solo individual) Yo,, RUT Nº, Domiciliado/a en, comuna de, declaro que mi grupo familiar está compuesto por las siguientes personas: N NOMBRES APELLIDOS PARENTESCO RUT EDAD ACTIVIDAD FIRMA POSTULANTE Fecha: IMPORTANTE: Si durante el proceso de postulación, evaluación, selección, adjudicación y/o ejecución del presente concurso público, se detectara que la postulante ha proporcionado información falsa o errónea, ya sea en el formulario de postulación o en otro documento, y que se mencionan en estas bases, quedará automáticamente excluida del concurso, sin derecho a reclamo ulterior.
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE APORTE PROPIO (Anexo Nº3 Individual) Yo,, RUT Nº, Domiciliado/a en, comuna de, me comprometo a hacer un aporte propio consistente en: especificar; (Por ejemplo: mano de obra, materiales, dinero en efectivo o especies); ascendiente a la suma de $ pesos; al proyecto denominado y presentado al Concurso Público Apoyo al Emprendimiento Indígena Urbano y Rural, Región de Aysén, año 2017, de la CONADI. (Se verificará la información aquí señalada) Fecha: FIRMA POSTULANTE Nota: El Aporte propio debe ser de al menos un 5% del monto total solicitado a CONADI IMPORTANTE: Si durante el proceso de postulación, evaluación, selección, adjudicación y/o ejecución del presente concurso público, se detectara que el/la postulante ha proporcionado información falsa o errónea, ya sea en el formulario de postulación o en otro documento, y que se mencionan en estas bases, quedará automáticamente excluida del concurso, sin derecho a reclamo ulterior.
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE SITUACIÓN INMUEBLE (Anexo Nº4) Yo,, RUT Nº, domiciliado/a en, teléfono fijo Teléfono celular comuna de, propietario/a del inmueble ubicado en, entrego en calidad de arriendo comodato otra situación ; a doña/don, RUT Nº, solo para efectos de la ejecución del proyecto (nombre del proyecto) Se extiende el presente documento como parte de los requisitos para postular al Concurso Público Apoyo al Emprendimiento Indígena Urbano y Rural, Región de Aysén, año 2017 de la CONADI. Fecha: FIRMA Nota: Se debe adjuntar fotocopia de escritura ó inscripción de dominio del inmueble de quien autoriza IMPORTANTE: Si durante el proceso de postulación, evaluación, selección, adjudicación y/o ejecución del presente concurso público, se detectara que el/la postulante ha proporcionado información falsa o errónea, ya sea en el formulario de postulación o en otro documento, y que se mencionan en estas bases, quedará automáticamente excluida del concurso, sin derecho a reclamo ulterior.
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE SITUACIÓN INMUEBLE POSTULANTE Y PROPIETARIO/A (Anexo Nº5) Yo,, RUT Nº, Domiciliada/o en, teléfono fijo Teléfono celular comuna de, declaro ser el/la propietario/a del inmueble ubicado en calle,comuna de, para lo cual adjunto la respectiva fotocopia de escritura/inscripción de dominio del inmueble. Fecha: FIRMA POSTULANTE Nota: Se debe adjuntar fotocopia de escritura ó inscripción de dominio del inmueble de quien autoriza IMPORTANTE: Si durante el proceso de postulación, evaluación, selección, adjudicación y/o ejecución del presente concurso público, se detectara que el/la postulante ha proporcionado información falsa o errónea, ya sea en el formulario de postulación o en otro documento, y que se mencionan en estas bases, quedará automáticamente excluida del concurso, sin derecho a reclamo ulterior.