Cap252 17/7/06 11:36 Página 1769 Sección 22 Capítulo 252 Escuela de espalda P. Andújar, P. Sainz de Baranda, F. Santonja Cada vez con más frecuencia, se recomienda a nuestros pacientes con algias vertebrales, que acudan a una Escuela de Espalda. Nuestros pacientes suelen consultarnos sobre su utilidad, fines y donde les aconsejamos que acudan. Desgraciadamente el que un centro anuncie o publicite que tiene o aplica la Escuela de Espalda, no es garantía que se haga adecuadamente. Es importante que en Atención Primaria conozcamos los objetivos de esta terapia y los medios que utiliza para conseguir un control del dolor de espalda. Para que tenga éxito este tratamiento, precisa una adecuada indicación. Si conocemos su filosofía y fines, podremos valorar si lo que están aplicando a nuestro paciente es lo adecuado, y si no mejora con esta terapia, si hay que remitirlo a un centro donde se realice una verdadera Escuela de Espalda o si hay que derivarlo a otras unidades especializadas, como la del dolor o a psicología. Definimos Escuela de Espalda como: La transmisión de conocimientos y la enseñanza de ejercicios que permitan el desarrollo armónico de la columna vertebral y la prevención de alteraciones raquídeas; así como las enseñanzas que el paciente utilizará frente a su dolor o alteración. Introducción Desafortunadamente, la ciencia médica no ha sido capaz todavía de identificar todas las causas de dolor de espalda, ni de tratar con éxito todos los casos en los que conocemos su etiología. El fin de una Escuela de Espalda es que el paciente aprenda a hacer frente a su dolor. Para una adecuada ESCUELA DE ESPALDA se precisa: Diagnóstico correcto. Tratamiento individualizado y específico. Adecuada información de los cuidados de la espalda. La forma de transmitir al paciente esta información ha dado lugar al método Back School (Escuela de Espalda) o Low Back School (Escuela del dolor lumbar). Los programas de Escuela de Espalda se iniciaron en Suecia y en EE.UU. durante la década de los 60. En Canadá, se creó, en la década de los 70, las Canadian Back Education Units. A partir de estos tres modelos básicos de Escuela de Espalda se han ido creando otros muchos en diferentes partes del mundo. La filosofía de todas las Escuelas de Espalda es la de cambiar la actitud del paciente frente al dolor o a la patología, responsabilizándole del tratamiento. Existen dos principios básicos que destacan en la prevención y tratamiento del dolor de espalda: Toda postura o ejercicio que no respete las curvaturas fisiológicas de la columna vertebral producirá una sobrecarga sobre la Unidad Funcional de la columna vertebral. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1769
Cap252 17/7/06 11:36 Página 1770 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Un raquis sin una adecuada musculatura, aunque conserve indemnes las estructuras ligamentosas, discales y óseas, será inestable con cargas muy bajas. Objetivos Enseñar los cuidados y los mecanismos de protección de la columna vertebral, para que el individuo que sufre dolor vertebral (o una patología de la columna vertebral), vuelva a su actividad normal y prevenga futuros episodios. Potenciar la habilidad del paciente para que cuide por sí mismo de su espalda. Habrá que enseñarle los conocimientos adecuados sobre su dolencia o patología, y qué hacer para combatirla de forma práctica. Modificar los factores negativos que afectan y afectarán al dolor o patología, a través del aprendizaje del control de los síntomas del paciente. Desmitificar el dolor y mostrarlo como un proceso fisiológico inherente al envejecimiento del individuo, más que como una enfermedad o lesión. Hacer que el paciente comprenda lo que le pasa y por qué, para lograr un cambio positivo de actitud ante el dolor. Responsabilizar al paciente de su enfermedad cambiando su actitud frente a ella. Aportar información sobre la importancia de la postura para el cuidado de la espalda. Enseñar los ejercicios de fortalecimiento y de estiramiento más indicados para su dolencia o patología. Controlar la evolución y progresión del paciente. Valorar si la adaptación del paciente a su actividad laboral o deportiva se ha realizado adecuadamente. Contenidos de la Escuela de Espalda Los contenidos a desarrollar por la Escuela de Espalda se pueden establecer en cinco bloques: Bloque I. Conceptos: engloba las nociones teóricas básicas sobre las funciones y la biomecánica de la columna vertebral, así como sobre la importancia de la postura en la aparición de una patología o en el aumento de la degeneración del raquis. Bloque II. Higiene postural: engloba las nociones prácticas sobre los factores internos y externos que componen la Higiene Postural. Esta reeducación será necesaria en las actividades de la vida diaria y en las actividades deportivas. Bloque III. Flexibilidad: engloba los ejercicios de estiramiento de los grupos musculares acortados. Bloque IV. Fuerza-Resistencia: engloba los ejercicios de fortalecimiento del tronco. Bloque V. Técnicas o medios complementarios: engloba la orientación conductual y psicológica, así como el control del dolor mediante las técnicas habituales de tratamiento del dolor (fármacos, medicina física...). Estos contenidos serán programados por un médico experto en Escuela de Espalda (generalmente un médico rehabilitador) que será el conductor del programa. Este médico debe conocer en profundidad el dolor vertebral, así como todos los aspectos inherentes al dolor en general y a la patología que padezca el paciente. Es imprescindible que conozca la biomecánica y los matices conductuales que las diferentes patologías conllevan. Debe dominar la semiología y seleccionar las exploraciones a realizar, para el más adecuado diagnóstico. 1770 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap252 17/7/06 11:36 Página 1771 Capítulo 252: Escuela de espalda Es preciso controlar la evolución del paciente mediante revisiones periódicas, en las que se valore la evolución de su sintomatología, la mejora de la amplitud articular y de la extensibilidad de los músculos acortados, el incremento de la fuerza de los músculos debilitados, así como la adecuación y la eficacia del programa desarrollado. Durante el tratamiento, diversos especialistas pueden tomar parte en el proceso. La unidad de espalda debe ser multidisciplinaria, agrupando a rehabilitadores, traumatólogos, reumatólogos, fisioterapeutas y psicólogos. Bloque I: Funciones y biomecánica de la columna vertebral Figura 1. Unidad Funcional de la columna vertebral. Cuando mayor sea el conocimiento que tiene el paciente sobre el funcionamiento y la biomecánica de la columna vertebral, menor será el riesgo de lesión o recidiva. Toda Escuela de Espalda debe asegurar un aprendizaje significativo. Lo más destacable que debe aprender es: 1. Las funciones de la columna vertebral, al servir de sostén del cuerpo y de las cargas externas; proteger la médula espinal y los nervios que surgen de ella; y permitir el movimiento en los distintos planos del espacio. 2. La columna vertebral está constituida por 33 o 34 vértebras superpuestas; entre cada vértebra existe un disco fibrocartilaginoso y hay multitud de ligamentos que le confieren estabilidad y conducen el movimiento, así como muy diferentes músculos que mueven el tronco y participan en su estabilidad. Debe conocer lo que es la Unidad Funcional" de la columna (fig. 1) que está formada por dos vértebras adyacentes, con su disco intervertebral y sus correspondientes elementos de unión (ligamentos y músculos). Cuando se produce una alteración en cualquiera de estos elementos, las condiciones estáticas cambiarán provocando que la propia acción de la gravedad y las posturas y movimientos efectuados en las actividades de la vida diaria, comiencen a actuar de forma perjudicial. La estática de la columna vertebral va a estar condicionada por la morfología de las vértebras, la funcionalidad de los discos intervertebrales, la estructura ligamentosa y la integridad anatomofisiológica de la musculatura existente a dicho nivel, ya que todos los elementos son necesarios para el mantenimiento del equilibrio postural. 3. Cómo se puede dañar y alterar la columna vertebral, ya que informará sobre el origen de la lesión y podrá ayudar a localizar el dolor. 4. Cuáles son los mecanismos de lesión y aquellos que van a facilitar y aumentar el proceso degenerativo fisiológico. Una utilización inadecuada de la columna vertebral puede ser origen de tensión o estrés en las estructuras que componen la "Unidad Funcional", acelerando los procesos degenerativos que Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1771
Cap252 17/7/06 11:36 Página 1772 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia en ella se desarrollan con la edad, o facilitando la aparición de una lesión. 5. Aprender a reducir las cargas que recaen sobre la columna vertebral, durante las actividades de la vida diaria y las actividades deportivas. A lo largo del día, las estructuras raquídeas están sometidas a cargas externas e internas que son producidas por los tejidos para generar movimientos y mantener las posturas. Una adecuada salud de los tejidos de la columna requiere la óptima aplicación de las cargas. La "Magnitud de la carga" a la que se somete la Unidad funcional está definida por la intensidad, las repeticiones, la duración y el tiempo transcurrido entre carga y carga. Si alguno de estos parámetros excede el umbral de tolerancia de los tejidos, se puede producir una lesión en alguna de las estructuras de la columna vertebral (fig. 2). Bloque II: Importancia de la postura El cambio de postura ocasiona una variación de la presión ejercida sobre el disco intervertebral y sobre todas las estructuras de la "Unidad Funcional". Hay posturas que ocasionan una elevada presión sobre el disco intervertebral y otras que producen poca presión. El paciente debe conocer cuáles son las posiciones y movimientos que ejercen más presión intradiscal y cuáles son las más recomendables. Desde los estudios de Nachemson, se conoce que no todas las posiciones ni movimientos ejercen la misma presión sobre el disco intervertebral (L4-L5). Los decúbitos son las posiciones que presentan menor presión intradiscal lumbar, siendo la sedentación y la flexión del tronco las posiciones que más Figura 2. Relación entre la carga aplicada y el umbral de tolerancia de los tejidos ante la aplicación de dos cargas de distinta intensidad. Figura 3. Presión ejercida en la zona lumbar en diferentes posiciones (disco intervertebral L4-L5). presión intradiscal soportan. Cuando la columna lumbar se encuentra invertida o flexionada y levantamos un peso, la presión intradiscal se incrementa más (fig. 3). Los valores de presión intradiscal para la columna dorsal (T7-T8 y T11-T12), difieren de los de la columna lumbar en algunas posiciones. La presión en los dos niveles torácicos es significativamente mayor en bipedestación y en bipedestación manteniendo 20 Kg a ambos lados del cuerpo; y es menor al flexionar el tronco estando de pie manteniendo los 20 Kg y durante el decúbito prono (fig. 4). El paciente debe conocer cuáles son las posiciones más aconsejadas en función de su 1772 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap252 17/7/06 11:36 Página 1773 Capítulo 252: Escuela de espalda Figura 4. Presión ejercida en la zona dorsal en diferentes posiciones (disco intervertebral T7-T8 y T11-T12). Figura 5. Acuñamiento vertebral anterior de la charnela tóracolumbar. Figura 6. RM de un adulto de 22 años con protrusión anterior del disco L3-L4 y estiramiento del ligamento longitudinal común anterior. El dolor se producía con la extensión del tronco. patología. Es imprescindible el diagnóstico correcto para la elección de las posturas y de los ejercicios, y sólo así se podrá realizar un trabajo individualizado y específico. Las posturas de flexión del tronco o sedentación que se realicen con la columna lumbar en inversión (cifosis lumbar) acarrean efectos nocivos, como: Aumento del estrés de cizalla anterior. Aumento de presión en la parte anterior de los cuerpos vertebrales, que podrá provocar acuñamientos vertebrales anteriores (fig. 5). Aumento de la presión sobre la parte anterior del disco intervertebral y del anillo fibroso. Aumento de la tensión en las estructuras ligamentosas del arco posterior, especialmente debido a la relajación de la musculatura. Las posturas o ejercicios que aumentan la lordosis producirán a medio y largo plazo los siguientes efectos nocivos: La hiperextensión lumbar predispone a discopatías en L5-S1 y L4-L5 por compresión discal. Los valores de presión intradiscal están directamente relacionados con el riesgo de lesión lumbar. Estiramiento excesivo del ligamento vertebral común anterior (fig. 6). Estrés compresivo en las facetas vertebrales, con afectación de los nervios raquídeos. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1773
Cap252 17/7/06 11:36 Página 1774 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia puede facilitar la aparición de una espondilólisis y espondilolistesis (figs. 7 y 8). Las posturas más aconsejadas serán aquellas que respetan las curvaturas fisiológicas de la columna vertebral, denominadas posturas "neutras", y en función de la patología que presente el paciente se recomendarán unas u otras posiciones. Bloque III: Estiramientos Figura 7. Espondilolistesis degenerativa en una mujer de 54 años, con estrechamiento del disco. Lesiones por contacto de las apófisis espinosas entre sí en las hiperextensiones máximas. Subluxación de la interarticular posterior. Fracturas vertebrales. La reiteración de movimientos de hiperextensión raquídea La selección de los grupos musculares a estirar vendrá condicionada por la patología del paciente. En general, los grupos musculares que suelen precisar trabajo de extensibilidad son: isquiosurales, psoas y extensores lumbares. El estiramiento de un grupo muscular se obtiene separando el origen de la inserción, pero hay que conocer la postura más sencilla de realizarlos y los detalles a tener en cuenta para evitar lesiones y obtener la mayor efectividad (véase el cap. 250 de esta sección). La técnica de estiramientos a utilizar variará según la edad del paciente y su coordinación. En el estiramiento estático, el movimiento y la elongación de los tejidos se produce con gran lentitud, sobre la base de una posición que es mantenida, lo que supone una mayor Figura 8. a) Espondilolistesis con espondilólisis L3- L4 en una mujer de 37 años, con estrechamiento del disco. b) Evolución de la espondilolistesis L3- L4 nueve años después. Se ha incrementado el estrechamiento discal. L 5 S 1 a b 1774 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap252 17/7/06 11:36 Página 1775 Capítulo 252: Escuela de espalda salvaguarda para los tejidos blandos. Esta técnica tiene la ventaja de un menor riesgo de lesión y una menor actividad de respuesta del huso neuromuscular. El estiramiento activo es efectuado por medio de la contracción del individuo que realiza el estiramiento, sin ayuda de ningún elemento externo. Sus ventajas son que favorece el proceso neurológico de inhibición recíproca, así como el grado de coordinación entre la musculatura agonista y antagonista, reforzando la musculatura agonista del movimiento, que puede ser importante en grupos de población con restricciones de la movilidad y con debilidad muscular. Los estiramientos son importantes en el tratamiento del algia vertebral (fig. 9), por lo que se debe estirar en todas las sesiones. Bloque IV: Ejercicios de fortalecimiento La importancia de tener un correcto funcionamiento de la musculatura de la columna vertebral se debe a que la inestabilidad vertebral provoca algias. La estabilidad del raquis es proporcionada por el sistema óseo, discal, ligamentoso y muscular, por tanto, si alguno de estos sistemas no desarrolla adecuadamente su función, puede generar inestabilidad. La musculatura va a ser el sistema más implicado en el mantenimiento de la estabilidad bajo diferentes situaciones, por lo que es importante realizar un trabajo de fortalecimiento de la musculatura del tronco para prevenir dichas repercusiones. La selección de los ejercicios de fortalecimiento dependerá de los músculos que en la evaluación se detecte que están debilitados o por la patología que presente. La enseñanza y la periódica revisión de su correcta ejecución corresponde a un fisioterapeuta experto en esta cinesiterapia. Hay que tener en cuenta una serie de criterios de ejecución para incrementar nuestras probabilidades de éxito, como realizar los ejercicios a velocidad lenta controlando el movimiento. Es preciso potenciar las fases isométricas de los ejercicios, insistiendo en la importancia de mantener siempre una correcta alineación del tronco. En una fase más avanzada, se entrenará la propiocepción del tronco mediante repetidas y controladas desestabilizaciones de su postura (fig. 10). Secuenciación de contenidos De forma generalizada, las Escuelas de Espalda presentan la secuenciación de sus Figura 9. Estiramiento unilateral de la musculatura isquiosural en bipedestación con el raquis adecuadamente alineado. Figura 10. Encorvamiento en superficie inestable. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1775
Cap252 17/7/06 11:36 Página 1776 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia contenidos en un número de sesiones, diferenciando entre sesiones colectivas y sesiones individuales. Las sesiones colectivas servirán para desarrollar los contenidos teóricos mediante presentaciones multimedia o audiovisuales, y para establecer un coloquio con las dudas que puedan tener. Es aconsejable realizar una valoración previa y final de los conocimientos adquiridos por cada paciente. Los contenidos que se deben desarrollar en estas sesiones son: Nociones elementales de la columna vertebral. Causas del dolor lumbar. Mecanismos de protección con la "regla del no dolor". Posturas de relajación que deben adoptar cuando tengan dolor. Qué hacer ante una crisis de dolor. Posturas y gestos habituales de la vida diaria y su posible relación con el origen del dolor. Modificación de las incorrectas posturas y de los inadecuados gestos habituales. Las sesiones individuales permiten una mejor y más específica orientación terapéutica, y sirven para desarrollar los contenidos prácticos mediante la percepción de sus defectos posturales (fig. 11) y la enseñanza de las correctas posturas (fig. 12), la realización de los ejercicios específicos, así como el entrenamiento de una adecuada higiene postural. Debe realizarse una valoración previa y final de sus posturas, y de la ejecución de los ejercicios en cada paciente. Los contenidos que se deben desarrollar en estas sesiones son: Ejercicios de estiramientos y fortalecimiento que han de ser individualizados y específicos para cada paciente. Mecanismos de protección con la "regla del no dolor". Posturas de relajación que deben adoptar según el dolor. Actuación individualizada ante una crisis aguda de dolor. Trabajo de Higiene Postural, tanto para las actividades de la vida diaria como para las actividades laborales o deportivas. Comentarios Clásicamente están establecidos unos objetivos, contenidos y medios que debe plantear cualquier Escuela de Espalda. Es el modelo ideal, aunque, desgraciadamente, algunos de estos objetivos son difíciles de aplicar en nuestro medio, como la valoración multidisciplinar del paciente. El desarrollo del programa debe ser realizado de forma multidisciplinar, aportando cada profesional su experiencia para mejorarlo. Los profesionales que más van a participar son el médico rehabilitador, el traumatólogo, el fisioterapeuta y el psicólogo. El éxito de esta terapia depende en buena medida de un adecuado diagnóstico. El especialista que valore al paciente debe ser un buen semiólogo y ha de saber interpretar adecuadamente las exploraciones complementarias. En su diagnóstico diferencial, debe plantearse en cada paciente las muy diferentes etiologías, para no etiquetar como trastorno psicosomático a un algia de etiología orgánica, o ver a un rentista cuando está ante un verdadero lesionado del raquis. En su desarrollo debe incluir diferentes sesiones en las que se imparta: Nociones teóricas básicas. - Normas de Higiene Postural. 1776 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap252 17/7/06 11:36 Página 1777 Capítulo 252: Escuela de espalda Figura 11. a) Incorrecta disposición con hiperlordosis, eje del raquis atrasado y pelvis en antepulsión. Refería dolor lumbar. b) Incorrecta disposición frontal del raquis al estar parada. Refería frecuente dolor en bipedestación. a b Figura 12. a) Visualización de la correcta disposición del raquis y la pelvis. Se la enseña con el espejo el adecuado equilibrio de las curvaturas y la correcta disposición de la pelvis, que tendrá que entrenarlas. b) Visualización de la correcta flexión del tronco. a b - Cinesiterapia, principalmente estiramientos, fortalecimiento y propiocepción. - Orientación conductual y psicológica. - Control del dolor. Mediante las técnicas habituales de tratamiento del dolor (fármacos, medicina física, infiltraciones...). Reflexiones finales Lo primero es identificar los factores de riesgo del dolor de espalda y obtener un diagnóstico preciso. Una vez conocida la patología, el paciente debe aprender a hacer frente a su dolor. Para ello se le enseñará qué es su dolencia o patología y qué hacer para combatirla de manera práctica. El paciente tiene que desmitificar el dolor vertebral y verlo como un proceso fisiológico inherente al envejecimiento. Los ejercicios y posturas deben respetar las curvas fisiológicas de la columna vertebral. Será necesario que el paciente trabaje de forma específica e individualizada los estiramientos de los músculos acortados y la Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1777
Cap252 17/7/06 11:36 Página 1778 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia fuerza-resistencia de la musculatura del tronco mediante los ejercicios de fortalecimiento. Muchos de los ejercicios que se realizan habitualmente, hoy en día están desaconsejados, por lo que es necesario que el trabajo sea desarrollado por especialistas cualificados. La Higiene Postural es una terapia de gran eficacia para prevenir, armonizar o corregir los hábitos posturales incorrectos. Hay que analizar las posturas que adopta el paciente en sus actividades de la vida diaria, para identificar las posturas incorrectas y posteriormente corregirlas de manera adecuada. Reeducar requiere un profesional experto, simples consejos posturales suelen ser inútiles, e incluso pueden conseguir el efecto contrario al que deseábamos. La Escuela de Espalda puede ser un arma muy eficaz. El diseño puede variar según la población a quien vaya dirigida, ya que la edad y el nivel cultural del paciente, así como la actividad diaria que realice, deben tenerse en cuenta a la hora de planificar los grupos y las sesiones de enseñanza. 1778 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia