Prof. Dr. Jesús Luis Barbón Profesor Consultor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador Jefe de división de Otorrinolaringología del Hospital Español. Director Médico del Instituto Superior de Otorrinolaringología. Dr. Cristian Barbón Médico Especialista en Otorrinolaringología. Médico del Instituto Superior de Otorrinolaringología. Médico concurrente del Hospital Español. Dra. María Elena Mondino Médica residente de tercer año del Instituto Superior de Otorrinolaringología.
Indice I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. Introducción... 3 Embriología laríngea... 3 Reseña anatómica.... 5 Histología.....11 Reseña fisiológica.......12 Malformaciones congénitas.....15 Patología inflamatoria......16 Tumores inflamatorios......16 Tumores benignos....17 X. Tumores malignos......17
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón Dr. Cristian Barbón Dra. María Elena Mondino I. Cáncer de laringe Es el tumor maligno más frecuente del área otorrinolaringológica. Involucra al órgano de la comunicación, de ahí la importancia de su conocimiento y la valoración de la sintomatología temprana, ya que de un diagnóstico oportuno no solamente dependerá la posibilidad de curación sino la preservación del órgano de forma total o parcial, con sus funciones básicas. II. Embriología de la laringe Cuando el embrión tiene aproximadamente cuatro semanas, aparece el esbozo laringotraqueal el cual nace en la pared ventral del extremo caudal de la faringe primitiva. Se trata de una evaginación hueca que crece en dirección caudal por delante del esófago con el que mantiene una amplia comunicación. A la altura del orificio laríngeo esta comunicación desaparece debido a que surgen dos crestas longitudinales de las paredes laterales del intestino primitivo, las cuales se fusionan entre sí y forman un tabique entre la tráquea y el esófago. De este modo el intestino anterior queda dividido en una porción dorsal, el esófago, y otra ventral, la tráquea y los esbozos pulmonares. Sin embargo, el primordio respiratorio sigue comunicado con la faringe a través del orificio laríngeo. El esbozo laringotraqueal en su extremo caudal emite dos evaginaciones llamadas brotes bronquiopulmonares, las cuales generan los bronquios y los pulmones. El endodermo del esbozo laringotraqueal y de los brotes broncopulmonares forma el epitelio que reviste la luz de los conductos respiratorios. La laringe deriva de la parte cefálica del esbozo laringotraqueal cuyo endodermo está rodeado de mesodermo de los arcos branquiales cuarto y sexto. Las tumefacciones aritenoideas crecen hacia la protuberancia epiglótica y convierten el orificio laríngeo en la glotis primitiva, cuya forma se asemeja a una T. La entrada a la laringe termina en fondo de saco por la fusión del epitelio con la laringe superior que oblitera la luz. Los primeros esbozos de las cuerdas vocales aparecen en el curso de la décima semana del desarrollo; se trata de pliegues que se forman en las paredes laterales de la laringe y ocluyen parcialmente la luz en forma temporaria, hasta que tienen lugar la vacuolización, la recanalización y se restaura la entrada a la tráquea. Se forman un par de cavidades laterales, los ventrículos laríngeos. Estos espacios están limitados por pliegues de tejido que no desaparecen sino que se convierten por diferenciación en sentido caudal en las cuerdas vocales y en sentido cefálico en lo que serán las cuerdas vocales falsas. Separata 2007 Vol.15 Nº 7
Las cuerdas vocales falsas y la epiglotis derivan del cuarto arco branquial, mientras que la glotis y la epiglotis derivan del tubo neural. Es importante el conocimiento de que la estructura cartilaginosa y muscular de la laringe deriva de los arcos branquiales, no así el epitelio laríngeo, el cual tiene dos orígenes: uno es branquial (intestino cefálico) en la porción cefálica de las cuerdas vocales y el otro es traqueal (intestino anterior) en la zona correspondiente a las cuerdas vocales y subglotis, lo cual esta relacionado con el comportamiento del cáncer laríngeo. Los músculos de la laringe derivan del mesénquima del cuarto y sexto arcos faríngeos, todos ellos están inervados por ramos del décimo par craneal. El nervio laríngeo superior inerva a los derivados del cuarto arco faríngeo, como el cricotiroideo. El nervio faríngeo recurrente inerva a los demás músculos laríngeos, todos derivados del sexto arco faríngeo. Antes de la cuarta semana se forma el cartílago cricoides. El cartílago tiroides se forma a partir de los arcos viscerales IV y V como dos láminas que se fusionan entre la semana 10 y 13. Hacia la semana séptima aparece el núcleo cartilaginoso del aritenoides. El cartílago epiglótico tiene su origen en el VI arco visceral. (Fig. 1) La osificación del cartílago tiroides se encuentra en el hombre a partir de los 20 años y en la mujer a partir de los 22 años, pudiendo observarse un cartílago totalmente osificado en un hombre de 50 años y en una mujer a los 70 años. La osificación aparece primero en el borde inferior del cartílago tiroides y se extiende hacia el reborde posterior del ala. Es frecuente que el borde superior no se calcifique; también quedan zonas en el centro del ala tiroidea sin osificación que pueden confundirse con neoplasias. Durante la vida postnatal la laringe continúa en desarrollo. Se inicia el descenso de la laringe, en los niños la epiglotis se encuentra a la altura de la base de la lengua y luego se desplaza en dirección caudal, siendo en la mujer más pequeña y más alta que en el hombre.
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón Dr. Cristian Barbón Dra. María Elena Mondino Figura 1: Se observa la relación entre los arcos branquiales y los cartílagos laríngeos. III. Reseña anatómica La laringe está constituida por un esqueleto cartilaginoso formado por: epiglotis, tiroides, aritenoides, cricoides, corniculados de Santorini y cuneiformes o de Wrisberg (Fig. 2), a los cuales se une un grupo importante de ligamentos y músculos. La epiglotis es un cartílago fibroelástico, en forma de hoja, el cual se inserta en el cartílago tiroides por encima de la comisura anterior a través del ligamento tiroepiglótico. Se conecta con el hueso hioides por el ligamento hioepiglótico y con la base de la lengua por los ligamentos glosoepiglóticos, formando una depresión a cada lado del pliegue llamada valécula glosoepiglótica. El cartílago tiroides es un verdadero escudo cuadrangular, que limita la laringe anterior y lateralmente. En él se insertan los músculos extralaríngeos que movilizan la laringe. Desde el borde posterior se proyectan dos astas, una superior y otra inferior. El asta superior recibe la inserción del ligamento tirohioideo lateral. El asta inferior se dobla levemente hacia medial y se articula en su cara interna con el cartílago cricoides. En el hombre las placas del cartílago constituyen entre sí casi un ángulo recto, en las mujeres suele ser mayor a 120 grados. Separata 2007 Vol.15 Nº 7
El cartílago cricoides da soporte a la laringe, es el único anillo cartilaginoso completo, se adelgaza hacia delante formando un arco, se articula con el cartílago tiroides y aritenoides y hacia caudal con la tráquea. Los cartílagos aritenoides son pares, de forma piramidal están ubicados en el borde superior de la lámina del cartílago cricoides en el borde posterior de la laringe, asientan sobre ellos los cartílagos corniculados de Santorini, sobre cuyo vértice superior se hallan los cartílagos de Wrisberg, habitualmente inconstantes. Presentan una prolongación hacia atrás y lateral, la apófisis muscular que da inserción a distintos músculos y la apófisis vocal donde se inserta el ligamento vocal. Figura 2: cartílagos laríngeos. Los ligamentos extrínsecos de la laringe unen los cartílagos a estructuras adyacentes, a los otros cartílagos, y encierran la estructura laríngea: son la membrana tirohioidea, ligamentos tiroepiglóticos, membrana cricotiroidea, ligamento cricotraqueal. Los ligamentos intrínsecos unen a los cartílagos entre sí y completan el cierre del órgano son la membrana elástica, membrana cuadrangular, cono elástico y el ligamento vocal.
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón Dr. Cristian Barbón Dra. María Elena Mondino Músculos laríngeos: Se relacionan con los movimientos y fijación de la laringe. Músculos extrínsecos: Depresores de la laringe: esternohioideo, tirohioideo, homohioideo. Elevadores de la laringe: geniohioideo, digástrico, milohioideo, estilohioideo, constrictor medio e inferior de la faringe. Músculos intrínsecos: Músculo cricoaritenoideo posterior: es el único músculo dilatador de la glotis, se origina en la superficie posterior de la lámina del cricoides, las fibras pasan hacia arriba y afuera para insertarse en el proceso muscular del aritenoides. Músculo cricotiroideo: Se origina en la superficie anterior y lateral del arco cricoideo y se inserta en dos porciones: una recta y otra oblicua, sobre el borde inferior del cartílago tiroides. Inervado por la rama externa del nervio laríngeo superior. Su función es estrechar por delante el espacio cricotiroideo, tensando y alargando las cuerdas vocales. Músculo cricoaritenoideo lateral: Se extiende desde el cricoides al cartílago aritenoides, produce la aducción de la cuerda vocal. Músculo tiroaritenoideo: Se origina en la superficie interna del ala del tiroides y del cono elástico. Tiene dos porciones: una interna o músculo vocal que se inserta en la apófisis vocal y otra lateral que se inserta entre la apófisis vocal y el cricoaritenoideo lateral. Produce la aducción de la cuerda vocal. Músculo interaritenoideo: Unico músculo impar sirve para la aducción de las cuerdas vocales. Músculos ariepiglóticos: Es una continuación del músculo interaritenoideo en el interior de la cuerda vocal falsa. Pueden hipotrofiarse y a menudo faltan. Separata 2007 Vol.15 Nº 7
Figura 3: Vistas anterior y posterior de la laringe. Relación entre los cartílagos y los ligamentos intrínsecos. Irrigación sanguínea: Deriva de las ramas laríngeas de las arterias tiroidea superior e inferior. La arteria tiroidea superior nace de la arteria carótida externa y emite la arteria laríngea superior cerca de su origen. La arteria laríngea superior emite dos ramas: la infrahioidea y la cricotiroidea, y luego penetra en la laringe a través de la membrana tirohioidea con la rama interna del nervio laríngeo superior. La arteria tiroidea inferior nace de la arteria subclavia, da lugar a la arteria laríngea inferior cuando cruza el nervio laríngeo recurrente. Discurre junto al nervio y penetra en la laringe por detrás de la articulación cricotiroidea. El retorno venoso se realiza a través de la vena laríngea superior y de las venas tiroideas superior e inferior que drenan a la yugular interna. Linfáticos laríngeos: Es necesario el conocimiento del drenaje linfático de la laringe para poder determinar el tratamiento adecuando del cáncer laríngeo. Los linfáticos de los rebordes de las cuerdas vocales son escasos, más desarrollado en lactantes y niños, sufren regresión con el transcurso de los años.
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón Dr. Cristian Barbón Dra. María Elena Mondino Los linfáticos de la región supraglótica constituyen una red extensa. Los conductos se reúnen en un pedículo en la extremidad anterior del pliegue aritenoepiglótico, abandonan la laringe junto con el paquete neurovascular a través de la membrana tirohioidea. El 95% de los conductos drenan a los ganglios cervicales profundos superiores entre el tendón del digástrico y el músculo homohioideo; el resto pasa a la cadena cervical inferior. Los linfáticos de la región infraglótica drenan en tres pedículos, uno anterior que pasa a través de la membrana cricotiroidea y termina en los vasos prelaríngeos en la región del istmo tiroideo y se dirige a los ganglios cervicales profundos inferiores. Los dos pedículos posteriores abandonan la laringe a través de la membrana cricotraqueal, algunos ganglios se dirigen a la cadena ganglionar paratraqueal y otros a la cadena yugular interna. Los linfáticos de las regiones supra e infraglóticos cruzan la línea media, por lo que es posible la presencia de adenopatías contralaterales. Figura 4: Zonas de drenaje ganglionar del cuello: I: submentoniana, II, III y IV: cadena yugulocarotídea, V: cadena espinal, VI: cadena yugular anterior. Separata 2007 Vol.15 Nº 7
Inervación: Periférica: Originalmente el tronco del nervio vago penetra en el tórax deslizándose por detrás de la carótida. A la altura de la tercera arteria branquial da el nervio laríngeo craneal y a nivel del arco VI, da el nervio laríngeo caudal, los cuales se dirigen hacia la laringe. Durante el descenso del cayado aórtico (IV arco branquial) y el corazón al tórax, se provoca un estiramiento del tronco del nervio vago. Nervio laríngeo superior: Nace del tronco del nervio vago y recibe fibras procedentes del ganglio cervical craneal, se desliza por detrás de la arteria carótida externa hacia la membrana tirohioidea. Da un ramo interno preferentemente sensitivo, que junto con la arteria laringea superior perfora la membrana tirohioidea. Da ramas a la mucosa de la valécula, epiglotis, faringe, pequeña aérea de hipofaringe y cara anterior del cartílago aritenoides. La rama externa motora inerva el músculo cricotiroideo y la rama externa sensitiva inervan la mucosa de la mitad ventral de las cuerdas vocales y el espacio subglótico. Nervio laríngeo inferior o recurrente: El nervio acompaña a las arterias en dirección caudal de los arcos branquiales IV y VI, por lo cual tiene un recorrido diferente a la derecha y a la izquierda. A la izquierda cursa en torno al conducto arterioso, correspondiente al VI arco branquial, o sea al cayado aórtico, mientras que del lado derecho rodea únicamente al IV arco que se transformará en el segmento inicial de la arteria subclavia derecha. El nervio laríngeo inferior derecho estaría más expuesto en las intervenciones quirúrgicas por su ubicación más superficial, porque no cuenta con la hendidura existente entre la tráquea y el esófago como ocurre del lado izquierdo. Ambos alcanzan la laringe por dentro del asta inferior del cricoides, antes de penetrar a la laringe se subdividen en una rama dorsal y otra ventral. La rama dorsal inerva el músculo cricoaritenoideo posterior y al músculo aritenoideo. La rama ventral inerva los restantes músculos laríngeos. Central: Las fibras motoras de los dos nervios laríngeos proceden del núcleo motor del vago en la médula oblonga. Las fibras sensitivas constituyen una parte del tracto solitario. Cada uno de los núcleos ambiguos obtiene fibras corticobulbares. 10
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón Dr. Cristian Barbón Dra. María Elena Mondino Figura 5: Anatomía laríngea. Referencias:1-epiglotis 2-nervio laríngeo superior 3-arteria tiroidea superior 4-membrana tirohioidea 5-cartílago tiroides 6-M. esternotiroideo 7-lóbulo tiroideo 8-membrana cricotiroidea 9-M. cricotiroideo 10- nervio recurrente 11-ganglio prelaríngeo 12-cricoides 13-tráquea 14-ganglio pretraqueal 15-M. homohioideo 16-hioides 17-ganglios paratraqueales 18-cadena ganglionar yugulocarotídea. IV. Histología: La laringe está revestida por epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado con células caliciformes; solo en áreas sometidas a sobrecarga mecánica presenta epitelio pavimentoso estratificado como las cuerdas vocales, la mucosa de los cartílagos aritenoideos y desde ahí a la hipofaringe y la cara lingual de la epiglotis. Puede producirse transición de epitelio pavimentoso poliestratificado a ciliado por aumento en la altura de las células, epitelio de transición, en la entrada de la laringe y en las cuerdas vocales. Glándulas: Se encuentran glándulas salivales mixtas, tubuloalveolares. Lámina propia: formada por la membrana basal, una capa subepitelial rica en células Separata 2007 Vol.15 Nº 7 11
especialmente linfocitos. En la capa más profunda, las fibras musculares se entrecruzan formando tractos fibrosos. Cuerdas vocales: El epitelio que las recubre es un epitelio escamoso estratificado no queratinizado con lámina propia, la cual presenta un plano superficial (espacio de Reinke) un plano intermedio, compuesto por fibras elásticas adherido a la capa profunda con la que forma el ligamento vocal y un plano profundo compuesto por fibras colágenas que forma el ligamento vocal. En la porción libre de la cuerda vocal no se encuentran glándulas, si hay grupos glandulares en la superficie superior de la cuerda vocal. Los vasos sanguíneos están dispuestos en tres capas superpuestas y aisladas en el interior de la mucosa. V. Reseña fisiológica La laringe cumple distintas funciones como son la respiratoria, deglutoria y fonatoria. Función respiratoria: La glotis se abre para permitir el pasaje de aire, el centro respiratorio activa al músculo cricoaritenoideo posterior (dilatador de la glotis). Función protectora en la deglución: La cara superior de la laringe está conformada por cartílago en su pared anterior y posterior y presenta en los bordes laterales los repliegues aritenoepiglóticos, la cara ventral de la epiglotis está unida por medio de un tejido adiposo, la bolsa de Boyer, al cartílago tiroides y al hioides limitado por la membrana hioepiglótica, durante el acto deglutorio tiene importancia el tejido adiposo, ya que le confiere considerable variación en la forma (Figura 6). Hacia delante la epiglotis está unida con la base de la lengua formando las valéculas con los pliegues glosoepiglóticos. Por debajo de los pliegues mucosos se encuentran los dos cartílagos aritenoides con los cartílagos de Santorini. En la deglución se comprime la base de la lengua que se mueve hacia atrás y hacia abajo, desplazando la epiglotis hacia atrás, adosándose a la pared opuesta con plegamiento de los repliegues aritenoepiglóticos. La acción principal de la laringe es la aproximación de las cuerdas vocales durante la deglución. Al mismo tiempo que los músculos prelaríngeos desplazan el órgano hacia delante. Esta acción combinada 12
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón Dr. Cristian Barbón Dra. María Elena Mondino con el cierre de la epiglotis por delante y los aritenoides por detrás cubren la entrada de la laringe e impiden el paso de los alimentos hacia la tráquea. Al mismo tiempo, el movimiento ascendente de la laringe arrastra el orificio de entrada al esófago y lo amplía. El centro de la deglución inhibe de manera específica al centro respiratorio del bulbo durante ese intervalo, e interrumpe la respiración en cualquier punto de su ciclo para permitir que se produzca la deglución. Figura 6: Mecanismo cuerpo adiposo-epiglotis a) posición respiratoria b) posición de cierre. Función fonatoria: La voz es el producto de la vibración ondulatoria de la mucosa del borde libre de las cuerdas vocales al pasar el aire por la glotis. Durante la fonación las cuerdas vocales se aducen a la línea media por el músculo cricotiroideo, y es completado por el músculo tiroaritenoideo. Por la rápida secuencia de ciclos de apertura y cierre de la glotis se forman las ondas sonoras al liberarse aire de la región subglótica. La frecuencia de las vibraciones o Separata 2007 Vol.15 Nº 7 13
tono depende de la porción vibrátil de la cuerda vocal, la tensión de las mismas, la presión subglótica y del área glótica. Cuando se eleva el tono de la voz la cuerda vocal se adelgaza y aumenta la tensión interna. La forma, la distribución y la magnitud de los espacios aéreos limítrofes determinan el timbre de la voz. Características de la voz: - Intensidad (amplitud) normal, suave, fuerte. - Tono (frecuencia) de grave a agudo. - Duración (tiempo). - Calidad (timbre) dado por la resonancia de faringe, boca, fosas nasales, senos paranasales. En el habla intervienen: - Centros nerviosos específicos del habla situados en la corteza cerebral. - Centros de control respiratorios en el encéfalo. - Estructuras de articulación y resonancia de la boca y cavidades paranasales. Figura 7: Representación esquemática y visión fibroscópica de las cuerdas vocales en abducción y aducción (fonación). 14
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón Dr. Cristian Barbón Dra. María Elena Mondino Patología laríngea En la laringe ocurren distintos procesos patológicos como son las enfermedades inflamatorias de la laringe, los tumores benignos y los tumores malignos. Haremos una breve descripción de la patología benigna para centrarnos luego en los tumores malignos. VI. Malformaciones congénitas Dentro de las cuales encontramos: laringomalacia, estenosis subglótica congénita, parálisis recurrencial, angioma subglótico, hendidura laríngea, pterigión de la laringe, hipoplasia laríngea, laringocele. Todas ellas dan sintomatología fonatoria, deglutoria o respiratoria según el caso. Se diagnostican en los primeros meses de vida. Figura 8: laringomalacia. Figura 9: estenosis subglótica. Separata 2007 Vol.15 Nº 7 15
VII. Patología inflamatoria Las afecciones de la mucosa laríngea puede ser generalizadas: laringitis catarral o localizadas: laringitis subglótica que se da más en la primera infancia o supraglótica también llamada epiglotitis. Figura 10: epiglotitis. VIII. Tumores inflamatorios Entre los cuales encontramos nódulos, quistes, pólipos, granulomas, laringoceles, xantomas. Figura 11: Pólipo cuerda vocal. Figura 11: Quiste. 16
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón Dr. Cristian Barbón Dra. María Elena Mondino IX. Tumores benignos Son tumores de tamaño variable, cuando obstruyen la vía aérea pueden poner en riesgo la vida. Se localizan con mayor frecuencia en el vestíbulo laríngeo. Se caracterizan por tener crecimiento lento, síntomas insidiosos y tendencia a recidivas. Los síntomas dependen de la localización. Habitualmente se diagnostican clínicamente (fibroscopía). Si bien no se puede determinar su estirpe (excepto los vasculares) no cabe duda de su característica benigna, exceptuando el papiloma. El tratamiento dependerá de la sintomatología y el riesgo que representen. El procedimiento quirúrgico puede ser endoscópico o a cielo abierto según corresponda por el tamaño y la ubicación. Los tumores pueden ser de origen epitelial como el papiloma, de origen cartilaginoso como el condroma, origen neural como el neurofibroma, glandular como el oncocitoma, vascular como el angioma o el hemangioma, adiposo como el lipoma, origen muscular como el rabdomioma y de origen fibroso como el fibroma. Figura 12: papiloma. X. Tumores malignos El cáncer de laringe representa el 1-2% de todos los tumores malignos del organismo y el 25% de los de cabeza y cuello. La mortalidad del cáncer de laringe representa el 1% de todas las neoplasias. 29 En el momento del diagnóstico un 26% presentan afectación regional y un 6% enfermedad a distancia. Separata 2007 Vol.15 Nº 7 17
La incidencia de neoplasias primarias sincrónicas con el cáncer de laringe es del 0,5-1%. La incidencia de neoplasias metacrónicas es del 5-10% siendo las localizaciones más frecuentes la bronquial, esofágica, pulmonar, cavidad oral-lengua, faringe, colorrectal y piel. En el año 2006, en Estados Unidos, se diagnosticaron aproximadamente 9.510 nuevos casos (7.700 hombres y 1.810 mujeres) de cáncer laríngeo y se calcula que se producirán unas 3.740 muertes (2.950 hombres y 790 mujeres). Cada año, se diagnostican unos 2.770 casos nuevos de cáncer hipofaríngeo. 4 La tasa de sobrevida a cinco años en todos los estadios del cáncer laríngeo asciende al 66%. El 90 al 95% de los tumores laríngeos está representado por el carcinoma de células escamosas. Otros tipos poco frecuentes son carcinoma verrucoso, carcinoma escamoso papilar, carcinoma escamoso fusocelular o carcinosarcoma, carcinoma escamoso basalioide, carcinoides o tumores neuroendocrinos, carcinoma de células pequeñas, carcinoma adenoescamoso, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico, carcinoma de células acinares, carcinoma de células gigantes, carcinoma linfoepitelial y condrosarcomas. Además puede haber tumores metastáticos. Por ser el carcinoma de células escamosas el tumor maligno más frecuente es el que desarrollaremos a continuación. Etiopatogenia: Se sostiene la teoría multifactorial donde distintas causas de riesgo se sinergian para producir las alteraciones celulares necesarias para que se produzca la transformación maligna. Factores de riego: Tabaco El consumo de tabaco es el factor de riesgo más importante para el cáncer de laringe. En diversos estudios realizados se ha comprobado que el 97% de los pacientes con carcinoma de laringe son fumadores. Un consumo superior a los 40 cigarrillos / día puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de laringe 13 veces respecto a una persona no fumadora y se cree que estas personas a los 10 años de haber abando- 18
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón Dr. Cristian Barbón Dra. María Elena Mondino nado el consumo de tabaco, todavía presentan un índice de riesgo 3 veces superior respecto al no fumador. 18-12-15 Se conoce la acción carcinogénica del tabaco por los estudios que demuestran una relación entre algunos de sus principales componentes con la aparición de mutaciones en genes que intervienen en el control del proceso neoplásico. El tabaco produce una hiperplasia epitelial generalizada con metaplasia, edema e inflamación crónica de la submucosa de las cuerdas vocales. Los fumadores pasivos tienen el doble de riesgo de contraer cáncer de pulmón en comparación con las personas no expuestas al humo del tabaco y lo mismo parece ocurrir con el cáncer de laringe. Entre los agentes cancerígenos del tabaco se encuentran la nicotina, la acroleína, el monóxido de carbono y los hidrocarburos aromáticos presentes en el alquitrán entre los que destaca por su poder cancerígeno el benzopireno. Alcohol Las personas que beben tiene un riesgo de contraer cáncer de la laringe varias veces mayor que los que no beben. El consumo de tabaco y alcohol multiplican el riesgo, ya que juntos provocarían un efecto sinérgico. El riesgo se relaciona con la dosis. El tipo de alcohol consumido pareciera tener menos importancia. 36 Los potenciales mecanismos de acción incluyen proliferación celular local, acción carcinogénica de metabolitos como acetaldehído, inducción de enzimas pro carcinogénicas, reducción de la protección del ácido retinoico. El alcohol también se asocia al estadio de presentación, la presencia de segundos primarios y la ocurrencia de comorbilidades. Se cree que el principal metabolito del alcohol, el acetaldehído, tiene la capacidad de inhibir los mecanismos de reparación del ADN. Esto parece otorgar un potencial carcinogénico al alcohol. Con el abuso de alcohol a menudo se produce deficiencias nutritivas y podrían ser responsables del riesgo aumentado que representa el alcohol. El déficit de alimentos con vitaminas B, A y retinoides podría aumentar la incidencia de cáncer. Edad y sexo Más de la mitad de los pacientes con estos cánceres tienen 65 años de edad o más cuando se les detecta la enfermedad por primera vez. Si bien pueden aparecer a cualquier edad el rango habitual es entre 45 y 70 años. Separata 2007 Vol.15 Nº 7 19
Son de cuatro a cinco veces más comunes en los hombres que en las mujeres. Esto se debe a que los dos factores de riesgo principales, el hábito de fumar y el abuso del alcohol, son más frecuentes en los hombres. Sin embargo en años recientes se han hecho más comunes entre las mujeres, por lo que el riesgo de estos tipos de cáncer en las mujeres ha aumentado también. Virus del papiloma humano El serotipo más frecuentemente encontrado es el HPV 16, se ha encontrado acción sinérgica con el alcohol. Los pacientes con papilomatosis recurrentes por HPV 16 tienen un alto índice de carcinomas en el transcurso de la enfermedad. 19 Inmunodeficiencia Se piensa que el sistema inmunitario actúa en el reconocimiento y eliminación de células neoplásicas. El desarrollo de una neoplasia podría estar relacionado con una disminución de los mecanismos de defensa por defecto de la inmunidad celular o por fallo de la vigilancia inmunológica. La respuesta inmune frente al tumor es mediada por la acción de los linfocitos y de las células plasmáticas. Exposiciones ocupacionales El aserrín y los vapores de pinturas, así como ciertos productos químicos utilizados en la industria metalúrgica, petrolera, plásticos y textiles serian factores desencadenantes para el desarrollo de cáncer de laringe. El asbesto es una fibra mineral, conocida como amianto. Esta prohibida su comercialización en Estados Unidos por ser conocido factor de riesgo para dos tipos de cáncer de pulmón: el mesotelioma y el carcinoma broncogénico. En algunos estudios se ha demostrado que la exposición al asbesto también puede aumentar el riesgo de cáncer de la laringe. Otros factores laborales que se han relacionado con el cáncer de laringe son el gas mostaza, el ácido sulfúrico, los gases tóxicos pesados, el polvo de piedra y de mármol, el carbón y el grafito. Raza Los cánceres de laringe e hipofaringe son alrededor de 50% más comunes entre las personas de la raza negra que entre las de raza blanca. Reflujo gastroesofágico Asociado a tabaco y alcohol aumentaría el riego de cáncer laríngeo. 20
Prof. Dr. Jesús Luis Barbón Dr. Cristian Barbón Dra. María Elena Mondino El reflujo gastroesofágico y más específicamente el reflujo faringolaríngeo aparece como probable cofactor en el desarrollo de carcinoma laríngeo a través de las alteraciones epiteliales encontradas por la irritación como son las metaplasias del tercio posterior de la laringe. Biología molecular Las neoplasias se originan por expansión clonal de células que acumularon múltiples mutaciones en protooncogenes y genes supresores de tumor. Entre los oncogenes que se han relacionado con el cáncer de laringe los más estudiados son el gen p53 y el EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico). El gen p53 es un gen oncosupresor que en condiciones normales inhibe la proliferación celular. Se encuentra en los cromosomas 9p21-22, 3p y 17p. Cuando este gen sufre una mutación tiene como consecuencia un aumento del crecimiento y de la proliferación celular. Por su parte el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) es una proteína celular codificada por el oncogen estimulador c-erb-1. En condiciones normales participa en la conducción de los estímulos que incitan a las células a dividirse. Por lo tanto cuando ocurre la activación del encogen lleva a un aumento de la proliferación celular. La combinación de estos desbalances cromosómicos llevaría al desarrollo del carcinoma. 16-27 Histopatología: El carcinoma epidermoide se origina en áreas de epitelio escamoso de la mucosa o bien en áreas de metaplasia escamosa dentro de zonas de epitelio respiratorio. Según el grado de diferenciación se clasifican en diferenciados, los más frecuentes, moderadamente diferenciados y pobremente diferenciados. Macroscópicamente los tumores pueden ser vegetantes, infiltrantes, ulcerados o mixtos. Tanto la histología como el aspecto macroscópico y de extensión son datos importantes a tener en cuenta cuando se proponga el tratamiento. La clasificación de Ljubljana (1999) de las lesiones metaplásicas epiteliales laríngeas distingue cuatro grados: metaplasia simple, anormal, metaplasia atípica y carcinoma in situ (Cis). Los dos primeros grados son considerados lesiones benignas; el Cis es una lesión maligna, mientras que la metaplasia atípica es considerada una lesión intermedia, caracterizada por las alteraciones de células epiteliales hacia la malignidad. Separata 2007 Vol.15 Nº 7 21