Los conceptos actuales en el cepillado y limpieza interdental

Los conceptos actuales en el cepillado y limpieza interdental Periodontology 2000 vol. 48, 2008 pág.10-22 Los beneficios de una óptima utilización de las medidas de control de placa incluyen la posibilidad de mantener una dentición funcional para toda la vida, una reducción en el riesgo de pérdida de inserción periodontal, optimización de valores estéticos como el aspecto y la frescura del aliento, y también un menor riesgo de atención dental complejo, incómodo y caro. En términos generales, el auto-cuidado o en el hogar-las actividades de uso que contribuyen al estado de salud bucal de un individuo incluyen el cepillado por medios manuales o eléctricos combinados con la limpieza interdental. Cuidado de sí mismo ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud todas las actividades que el individuo tiene para prevenir, diagnosticar y tratar problemas de salud personal por actividades de auto-apoyo, o por remisión a un profesional de la salud para el diagnóstico y la atención. La importancia de las medidas de control de placa se hace hincapié en todos los talleres en periodoncia. Sin embargo, cabe señalar que los exámenes de control mecánico de placa (10) consideran estándar el cepillado de los dientes en primer lugar, el cepillado eléctrico segunda y limpieza interdental el último de todos. Esto, a pesar de que en términos de análisis de riesgo para el desarrollo de la enfermedad periodontal y las caries, las áreas interproximales llevan a mayor riesgo. De hecho, la importancia del control de la placa interproximal, y su eficacia para reducir la inflamación, están bien documentados (44, 45). Es apreciado que el cepillo de dientes solo es capaz de quitar hasta 1 mm de placa subgingival, pero es ineficaz en la región interproximidad. De ahí, el desarrollo de una variedad de dispositivos mecánicos y eléctricos ha sido sancionado, con el objetivo de permitir al usuario alcanzar las normas más altas de limpieza interdental. Frandsen (32), en su artículo seminal sobre prácticas de higiene bucal, establece que ningún agente de limpieza interdental mostró mayor eficacia que cualquier otro en relación con el control de placa o de establecer y mantener la salud gingival. Sugirió además que los dispositivos de limpieza debe ser recomendada de acuerdo a la destreza individual, la preferencia y la anatomía interdentales. El cepillado dental sigue siendo el pilar de las medidas de salud bucal en el mundo occidental, pero a pesar del uso generalizado de ambas cepillo de dientes y pasta dental con fluoruro, la mayoría de la población no se limpian adecuadamente los dientes lo suficiente para evitar la acumulación de placa. Esto se atribuye (78) a ser el resultado de una falta de comprensión del proceso de la enfermedad. Las enfermedades periodontales son el resultado de interacciones entre bacterias de la placa y la respuesta inmune desarrollada por el anfitrión. La prevalencia de estas enfermedades, como investigado por la encuesta epidemiológica, es particularmente difícil de definir. La mejor estimación actual de la prevalencia de la enfermedad periodontal (12) consiste en la extrapolación de datos, y sugiere que alrededor del 90% de la población se ven afectados por la inflamación y las bolsas periodontales de 4 mm, y esto incrementa la representación con la edad. Este valor, sin embargo, debe interpretarse con cautela, ya que representa una figura compuesta de las enfermedades periodontales que pueden ir desde simples (como la inflamación gingival) a complejos (como la periodontitis agresiva) condiciones. Una de las consecuencias de considerar los datos colectivos es que son inadecuados (es decir, aumento) los niveles de atención se puede recomendar de una edad joven. Esto es, en cierto sentido, inevitable debido a la susceptibilidad a la enfermedad periodontal no se puede predecir desde una edad temprana (1). Del mismo modo, también ha sido difícil determinar la prevalencia de la inflamación gingival, con las estimaciones de la población adulta varía de 40 a 90% (16, 17). Estudios más recientes (12) indican un patrón de disminución de la prevalencia de la enfermedad periodontal que, según se sugiere, puede ser explicada por aumento de la sensibilización de los consumidores y una transición a un enfoque de prevención más orientado a control de la caries, lo que resulta en un menor número de restauraciones. No obstante, la evidencia actual sugiere que la acumulación de placa bacteriana en la superficie del diente es una causa directa de la gingivitis (70) y que la

gingivitis puede preceder a la periodontitis (46, 47, 63, 64). Se demostró que los signos inflamatorios se pueden resolver una vez que se reintroducen las medidas de control de placa, y estudios (11, 51) han reafirmado que la auto-realizacion de medidas de control de la placa puede ser esencial en la prevención de la enfermedad periodontal. Sin embargo, incluso ahora, es confuso de pruebas sacadas de la revisión sistemática (1, 39) si la periodontitis crónica puede ser totalmente impedida por los cuidados o medidas de atención profesional solo. Actualmente no existen métodos de seguridad que influyen en la respuesta del huésped, y por lo tanto la prevención y el tratamiento de las enfermedades periodontales son habitualmente abordados por la formación de placa y e instituyendo medidas de retiro mecánico de placa. Placa dental La placa dental se puede definir como el material tenaz blando que se encuentra en la superficie del diente que no se elimina fácilmente lavando con agua (25), pero más específicamente se trata de una matriz organizada derivada de glicoproteínas salivales y productos extracelulares microbianos en la forma de biofilm, que se forma en el derramamiento duras, no las superficies de la boca (3). La deposición sin trabas de la placa se produce en todas las superficies de los dientes y es clínicamente reconocible dentro de 24 horas (19). En esta etapa la predilección para la acumulación e en las áreas interproximales de los molares y premolares, seguido por la acumulación en las caras proximales de los dientes anteriores y las caras vestibulares de los molares y premolares (44). Otros sitios de predilección incluyen el margen gingival, junto con fosas y fisuras, mientras que las superficies orales acumular la menor cantidad de placa. Más allá de la inicial de 24 horas, la acumulación temporal de la placa aumenta de espesor y en una dirección de la corona hasta el momento en que el patrón de la extensión alcanza un máximo. En esta etapa, las dimensiones de estabilizar la placa y no aumentan con el tiempo, sino que varían y reflejan factores como el grupo de dientes, posición en la boca y la superficie afectada. La tasa y el patrón de la formación de placa se puede calcular mediante el Índice de tasa de formación de placa. La acumulación de placa resultó ser mayor en la superficie distolingual y mesiolingual de los molares y premolares inferiores, seguido por la superficie distovestibular y mesiovestibular de los molares maxilares y mandibulares. Casi no hay placa acumulada en la superficie palatina de los dientes superiores. Es ampliamente reconocido (51) que este patrón refleja los patrones individuales de masticación, junto con la influencia física de la lengua y las mejillas. Se cree que las fuerzas de masticación de los alimentos creación de fuerzas de fricción que son físicamente capaces de prevenir la acumulación, y puede contribuir a la eliminación de la placa de las zonas oclusales e incisales de los dientes, aunque esas mismas fuerzas son menos efectivos en la zona interproximal y en el margen gingival. La ingestión de alimentos de alta fibra puede ser usado para reducir la acumulación de placa, pero en realidad no tiene ningún efecto preventivo importante. De hecho, las conclusiones (28) de los siguientes estudios con la alimentación por sonda fue que la presencia o ausencia de placa cervical es independiente del paso de los alimentos por la boca. La acumulación libre de placa es tal que la limpieza natural de la dentición humana por las estructuras anatómicas y la fuerza de masticatoria es limitada con las regiones en menos peligro (incisal y áreas occlusal) para la enfermedad periodontal. Esto es la base del precepto que el único modo de ejercer el control es de quitar la placa en una manera activa. El papel del control mecánico de la placa en la prevención de enfermedades periodontales. Las enfermedades periodontales son procesos complejos, con relaciones fuertes de causa-efecto probadas entre la acumulación de placa supragingival y el desarrollo de la gingivitis (53). Este estudio, por Loe et al., instrucciones a estudiantes con encías clínicamente sanas, a abstenerse de todos los procedimientos de higiene oral, con lo cual los niveles mensurables de la gingivitis se desarrollaron dentro de 2-3 semanas, se resolvieron dentro de 1 semana con la reanudación de la limpieza dental mecánica. Por lo tanto, el control mecánico de placa sigue siendo el mejor enfoque para la prevención y el tratamiento de la gingivitis. La periodontitis se caracteriza por la pérdida de inserción y es a menudo, aunque no siempre, precedido por la gingivitis (10). Debido a la progresión de la enfermedad periodontal que se avanza por las bacterias subgingival, que son, a su vez, deriva de la placa dental supragingival, es necesario

seguir un que meticuloso control mecánico de la placa supragingival que puede reducir el riesgo para el desarrollo o recurrencia de la enfermedad periodontal. Si la placa dentogingival se permite acumular libremente, los síntomas subclínicos de inflamación gingival, en la forma de un exudado del surco gingival, aparecen dentro de 4 días (3, 44). Los estudiantes que eliminaron completamente la placa cada dos días, no presenta signos clínicos de la gingivitis, mientras que los que limpian los dientes cada 3 o 4 días todos desarrollaron gingivitis. En la gingivitis no un aumento gradual del edema gingival causa una proporción más alta de placa en el área subgingival. Como consecuencia de ello, la microflora subgingival, poco a poco va cambiando a predominantemente gran negativos anaerobios (es decir, recta, curva y móvil) (10). Los estudios epidemiológicos (56) han demostrado una fuerte correlación entre la localización de la placa gingival y la gingivitis, con los más altos puntajes de placa y la gingivitis en la región molar. Como consecuencia, en poblaciones con una higiene oral deficiente y la falta de tratamiento periodontal, la pérdida más significativa de inserción periodontal es en los molares superiores, seguido de los molares inferiores. Cambios en varios sitios relacionados se puede observar con la edad (10). Sujetos de 35 años: la pérdida de inserción periodontal es dos veces más graves en la superficie distal de los primeros molares superiores como en mesial Sujetos de 50 años: la superficie distal de los molares superiores tiene la mayor incidencia de compromiso de furca. Sujetos de 65 años: los molares representan el porcentaje más bajo de los dientes restantes. En todos los grupos de edad adulta, el más alto índice periodontal comunitario de necesidades de tratamiento (CPITN) resultados se encuentran en las superficies proximales de los molares y, además, los sujetos con los más altos índices de formación de la placa desarrollan mas gingivitis que aquellos con índices bajos de formación de Placa. La progresión de la gingivitis a periodontitis, sin embargo, no se ha demostrado, salvo en los modelos animales (47). Una estrategia acertada para la prevención primaria así como secundaria de enfermedad periodontal, por lo tanto depende de un entendimiento de las consecuencias, así como de la etiología. Además, las pruebas, a pesar de la escasa relación entre la progresión de la gingivitis a la enfermedad periodontal es abrumadora de que la eliminación completa de la placa bacteriana de la región dentogingival es el método más eficaz de prevenir la gingivitis y periodontitis. La frecuencia apropiada de control mecánico de placa para mantener la salud dental y gingival Después de haber establecido un vínculo directo entre la placa y la gingivitis y de haber determinado que la mejor manera de prevenir la enfermedad periodontal es mediante la aplicación optima de medidas de control de placa, es conveniente considerar las influencias temporales. Los efectos clínicos y subclínicos de acumulación de placa libre más de una línea de tiempo, una línea de fondo sana muestra que esto toma 48 h para producir los signos de inflamación gingival (48). La salud gingival fue mantenida cuando los intervalos de retiro de placa eran más frecuentes que cada 48 h (49), (49), pero donde el tiempo se amplió, se produjo la inflamación gingival (44). La conclusión que puede extraerse de este hallazgo es que, a fin de prevenir el desarrollo de la gingivitis, una necesidad individual sólo meticulosamente quita la placa de sus dientes cada 2 días La dicotomía nítida entre la evidencia científica para la frecuencia de cepillado y la recomendación tradicional de limpiar los dientes dos veces al día se ensancha más por la apreciación que el patrón de cepillado dental para los pacientes es habitual y no varía (54, 60). Además, no más del 60% de la placa en general se retira (26) en cada episodio de la limpieza (es decir, los individuos limpiarán las mismas áreas cada vez ellos cepillan sus dientes, no importa cuantas veces ellos repiten el ejercicio). Que realmente justifica el aumento de la frecuencia del cepillado es que además del retiro de placa mecánico el cepillo de dientes es un dispositivo de entrega para químicos adjuntos que están contenidos en la pasta dental, además, está la (vana) esperanza de que la eficacia de cepillado de los dientes puede aumentar con la frecuencia. Por lo tanto, el beneficio general de la limpieza dos veces al día se deriva de la relación de

beneficio de la eliminación mecánica de la placa, así como el beneficio del químico complementario derivado de la entrega de crema dental (2, 10). Como cuestión de principio, es razonable enunciar la eliminación mecánica de la placa por el meticuloso cepillado de los dientes, junto con la eliminación de la placa interdental una vez cada 24 h, es adecuada para prevenir la aparición de la gingivitis, así como de la caries interdentales (10). En general se entiende que la población no practica la remoción de la placa meticuloso, y una limpieza dental más frecuente (hasta dos veces al día) se ha demostrado que mejora significativamente la salud gingival (50). Además, los estudios epidemiológicos y exámenes de los datos indican que la salud gingival mejora con un máximo de dos veces de cepillado diario, pero no con el cepillado más frecuente (32, 67). Pertinentes a este, los coeficientes de correlación muestran un positivo débil, pero significativo, la relación entre la frecuencia de cepillado de los dientes, y la higiene bucal y la salud gingival (2). El método más eficaz de cepillado de los dientes para mantener la salud gingival El uso entusiasta del cepillo de dientes no es necesariamente sinónimo de un alto nivel de higiene oral, como consecuencia del hecho de que hay un acceso limitado a la variedad de superficies proximales de los molares y premolares. Además, la evaluación visual de la remoción de la placa no significa que todas las bacterias han sido eliminadas. La técnica más común utilizada por personas sin instrucción es un movimiento horizontal que se realiza lavado de la cara oclusal y bucal / lingual (51). La instrucción de los pacientes se consideró que se han logrado mediante la introducción de más "técnicas avanzadas", como el laminado, los movimientos circulares o vibratorios. Con el fin de sistematizar el procedimiento de cepillado de los dientes, las técnicas que se han sugerido son varias, incluyendo: lavado horizontal, la técnica de rollo, y Charters y método de Bass. No hay estudios recientes que comparan los métodos de cepillado, y los estudios originales eran a corto plazo, no evaluó la salud gingival y no dio muestras de ser un método consistentemente superior (32, 33). La técnica de Bass (13) fue descrita por primera vez en 1954 y en la última década se ha convertido en el método más recomendado. Se ha demostrado que el uso adecuado de la técnica de Bass tres veces a la semana previene la formación de placa subgingival en las superficies bucales accesible para el cepillo de dientes (40). También se demostró que la placa se puede quitar de al menos 1 mm subgingival. Estudios similares (33) del rodillo, matorral horizontal y técnica de Charters han tenido un efecto limitado sobre el diente superficies proximales, aunque la técnica Charters hizo por lo menos intento de abordar la presencia de placa proximal debido a que el método consiste en mantener la cabeza del cepillo para que los filamentos están a 45 a la superficie del diente y apuntando en dirección oclusal, mientras que con un movimiento vibratorio suave. Estudios (26, 54, 60) en los patrones de uso de cepillo de dientes indican que la mayoría de los zurdosderecho empiezan a cepillar las caras vestibulares de los dientes anteriores o en el lateral izquierdo. La media de tiempo de cepillado fue de 50 s, y sólo el 10% del tiempo se dedicó a las superficies linguales. En consecuencia, la recesión gingival más grave y la abrasión defectos se localizan en las superficies bucales en el lado izquierdo (el potencial de daño de los dispositivos de salud oral se considera por separado). Cuando los estudios fueron estandarizados para cepillado, frecuencia y presión en las superficies bucales, se ha demostrado que utilizando un medio abrasivo dentífrico el efecto de remoción de placa aumentó a aproximadamente el 50%. Diseño del Cepillo de dientes El diseño del cepillo ideal se especifica como fácil de utilizar, elimina la placa de manera efectiva y no tiene en los tejidos blandos los efectos perjudiciales de los tejidos duros. Los modelos actuales se introdujeron hace unos 100 años y se basan en los materiales naturales disponibles en el momento - cerdas de cerdo y un mango de madera o de marfil (31). Mientras que aceptable en el tiempo, y sin duda en la eficacia en cuanto a la remoción de la placa, los productos naturales son inherentemente poco higiénicas, como el cepillo de fibras de madera de grano y permitir la acumulación y proliferación de

bacterias orales derivados. Además, el gasto de estos dispositivos de fabricación en esa época impedía su uso generalizado. La llegada de los filamentos de nylon y los mangos de plástico en la década de 1930 abordó la cuestión de la higiene y la hizo más asequibles los cepillos de dientes, lo que aumenta la aceptación hasta el punto que, dentro de las sociedades industriales, la mayoría de la población posee uno y reclaman el uso para cepillarse los dientes al menos una vez al día (6). Desde entonces, los esfuerzos y recursos se han invertido en el diseño y el detalle de cepillos de dientes (62), todos los cuales han logrado producir un solo producto, que tiene una placa superior estadísticamente eliminar el rendimiento. Desde entonces, los esfuerzos y recursos se han invertido en el diseño de cepillos de dientes, todos los cuales han fracasado en producir un único producto que sea estadísticamente superior en el rendimiento de la eliminación de placa. Es más, la conclusión de que los cepillos de dientes modernos son una ayuda satisfactoria en la práctica de la higiene oral personal, siempre que las personas que los usen estén correctamente motivadas e instruidas en su uso. En términos de eficacia, la inferencia es que la habilidad del usuario es un factor más importante que el diseño del cepillo de dientes. Sin embargo, el taller europeo, sobre el Control Mecánico de Placa en 1988 especifico los atributos para un cepillado de dientes aceptable: - Manejar el tamaño apropiado para la edad del usuario y la destreza de manejar el diseño ha sido investigado en muchos estudios para determinar el efecto sobre la eliminación de la placa. El consenso fue que un mango largo contorneado obtenía mejores resultados que un mango corto incontorneado, y que la forma de el mango podría ser adaptada para satisfacer un estilo particular de cepillado para una eliminación de placa mejorada. - El tamaño de la cabeza (de el cepillo) apropiado para el tamaño de la boca de los usuarios la elección adecuada del tamaño de la cabeza es más una aplicación del sentido común aunque es interesante señalar que el estándar de comparación para los estudios de cepillo de dientes sigue siendo Oral B P35, y la mayoría de los cepillos de dientes han desarrollado cabezas mas pequeñas. Los límites del diseño se han ampliado con la introducción de nuevos conceptos tales como cepillos de dientes que se caracterizan por dobles o triples cabezas que tiene como objetivo limpiar todas las superficies interproximales simultáneamente y con un mayor grado de eficacia con la comparación estándar. Otros productos interesantes, utilizaron el diseño en la organización de los filamentos para que el ángulo quede lejos de la cabeza, estos resultaron ser significativamente más efectivos que el estándar de comparación. Sin embargo, ninguno de los resultados y conclusiones han sido confirmadas por estudios independientes. De hecho, los investigadores independientes (20, 21) fueron incapaces de demostrar una superioridad estadísticamente significativa cuando se utilizaron los mismos productos y protocolos a pesar de que el resultado de medidas como quitar la placa (aproximadamente el 60%) fueron muy en línea con otros investigadores. - El empleo de de filamentos de nylon o poliéster con bordes redondeados, con un diámetro no superior a 0,23 mm las propiedades de los filamentos de cepillo de dientes puede variar según grosor, la rigidez, patrón de disposición y densidad. Como resultado de la gran cantidad de combinaciones posibles, no hay estudios individuales a fin de investigar el impacto de cada característica de forma independiente. Esos investigadores que lo hacen se fijan en la variación de filamentos que produce (como uno puede predecir!) un espectro de resultados diversos.por otro lado, los estudios fueron incapaces de discernir una diferencia clínicamente estadística entre los cuatro cepillos de dientes a prueba al examinar la rigidez, la densidad y el patrón de (14) de acuerdo (multi-recta,con bucles y en forma de V). Sin embargo, la eliminación de la placa superior, se ha demostrado mejor (con mayor eficacia) con cepillos de filamentos de mayor densidad. Una de las conclusiones de tales estudios es que el diseño de otras características como la textura son responsables de las diferencias en la eliminación mecánica eficiente de la placa, una percepción no del todo alejada de Frandsen en cuanto a salud oral medida de eficacia.

- El empleo de filamentos suave, como se define por las normas de industria aceptables (ISO). Los criterios para la aceptación y el acreditamiento de cepillos de dientes no son rigurosos; más bien ellos son simples para encontrar, en particular cuando particularmente cuando se compara con los de los agentes quimioterapéuticos. El Consejo 1996 sobre Asuntos Científicos las demandas de 30 dias de estudio clínico que demuestre seguridad clínica y un 15% de reducción estadísticamente significativa en la placa y la gingivitis, cuando se compare con línea de base. En general, estudios disponibles a corto plazo indican que muchos diseños de cepillo pueden potencialmente cumplir estas especificaciones generales. Sin embargo, en términos de perspectiva, vale la pena apreciar que muchos estudios a corto plazo a menudo son usados para afirmar conclusiones definitivas sobre eficacia de cepillos de dientes y apoyar las reclamaciones de la eliminación de placa de superioridad cuando lo son, de hecho, se limita a los experimentos que no consideran el impacto clínico sobre la salud oral. Cepillos de dientes automáticos Frases similares para el control mecánico de placa con un cepillo de dientes manual sigue siendo el pilar de las medidas de higiene oral para la mayoría de la población, se encuentran comúnmente en la introducción de muchas revisiones y artículos de investigación sobre el tema y este resume perfectamente la importancia de cepillos de dientes manuales en el logro de la salud oral. Es bien sabido, a partir de los resultados de los cepillos de dientes, en estudios de comportamiento, que la persona promedio gasta aproximadamente 1 min. en cepillarse los dientes y en ello elimina aproximadamente el 60% de la placa presente alrededor de los dientes. En consecuencia, las posibilidades de mejorar esto conducen a la utilización concomitante de los productos químicos (un tema que está fuera del alcance de esta revisión) Y /o mejoras del diseño de cepillos de dientes. Extrañamente, el elemento habitual de limpieza de los dientes, quiere decir, que las mejoras en la eficacia del cepillo de dientes raramente vienen de la mejora de la técnica sola! La mayoría de las mejoras en el diseño para el cepillo de dientes manual cede muy poco estadísticamente la mejora significativa de la eficacia de retiro de placa. Esto contrasta con los acontecimientos en cepillos de dientes accionados (o eléctricos), donde las mejoras del diseño han conducido no sólo a mejoras de la eficacia removedora de placa, para un estándar dado de limpieza de los dientes, pero también han causado altos niveles de conformidad, con un reportaje de estudio 62% de la gente que sigue usando sus cepillos de dientes accionados sobre una base diaria 36 meses después de la compra. Esto es muy bien reflejado en las cifras de ventas de cepillos de dientes accionados que prácticamente se doblaron cada año entre 1999 y 2001 para uno de los mercados en el mundo occidental. Además, el cepillo de dientes manual fue mostrado constantemente para quitar menos placa en un tiempo dado en comparación con el cepillo de dientes accionado; un cepillo de dientes manual toma 6 minutos para quitar el mismo porcentaje de placa que es quitado, en 1 minuto usando un cepillo de dientes accionado en las manos de un operador profesional. Además, usando un cepillo de dientes manual, el retiro de placa aumenta con el tiempo hasta los 6 minutos, mientras que, para un cepillo de dientes accionado, niveles óptimos (del retiro de placa, un 84 %) son alcanzados en aproximadamente 2 minutos y en los 6 minutos esto solo aumenta al 93 % (es decir, el tiempo adicional no rinde en grandes aumentos en el retiro de placa). Los orígenes de cepillos de dientes accionados remontan al siglo XVIII, con diseños tales como un cepillo de dientes mecánico, por un relojero sueco y el Doctor Scott s, pero no fue hasta el año 1960 que los cepillos de dientes eléctricamente impulsados fueron presentados y se establecieron como una alternativa preferida a los métodos manuales de limpieza de los dientes. Estos al principio produjeron un movimiento

hacia adelante y hacia atrás en un esfuerzo para simular el movimiento de un cepillo de dientes manual, pero las demandas para la superioridad de remover placa no fue justificado, al usuario promedio, aunque todavía fuera recomendado para personas con la destreza reducida o el daño mental. Los acontecimientos remotos y más recientes de cepillos de dientes accionados dio lugar a filamentos que son movidos en una rotación o un movimiento oscilante, y/o con una frecuencia muchísimo más alta del movimiento. El análisis razonado detrás de la mejora era que, potencialmente, tales cepillos de dientes fueran capaces de quitar más placa que un cepillo de dientes manual durante un período comparable de tiempo; la implicación de una persona común que cepilla por 50 s sería capaz de alcanzar más el retiro de placa. De hecho, varios estudios han demostrado la relación entre el tiempo y el retiro de placa tanto para cepillos de dientes manuales como para accionados. Tal es el grado de desarrollo moderno de los cepillos de dientes automatizado que presentan varios principios de diseño diferentes que pueden ser clasificados según la acción (tabla 1). La naturaleza y la complejidad de ensayos clínicos, juntos con la de interpretación y estandarizar la información, ampliamente ilustran la dificultad de determinar la eficacia de cepillos de dientes automatizados. Esto se destaca particularmente en varias revisiones sistemáticas que comparan cepillos de dientes manuales e accionados. Tales revisiones sistemáticas llevan ventaja de ofrecer los mejores resultados cuantitativos basados en estándares internacionales, reduce el riesgo de parcialidad del autor y porque los datos se procesan utilizando el meta análisis representan el mejor método de refinar la información e identificar las tendencias más oscuras o patrones así como reducir el riesgo de las anomalías estadísticas que pueden emerger de vez en cuando. Una característica limitadora de tal meta- análisis, sin embargo, son los datos de fuente o los ensayos clínicos de ellos mismos. En la revisión original, un total de 354 estudios con los cuales se compararon cepillos de dientes manuales con cepillos de dientes accionados fueron repasados de la literatura por la Colaboración del Grupo de Salud Oral Cochrane. De estos, sólo 29 estudios (el 13 %) encontraron los criterios de inclusión para la consideración, mientras que 186 (el 87 %) no lo hizo. Esto representa una pérdida significativa de datos e inevitablemente conduce a un nivel de confusión dentro de la profesión y para los consumidores (que puede o no poder ser el efecto deseado). Los datos fueron puestos al día en el 2008, y 42 estudios fueron considerados apropiados para la inclusión. Las medidas principales de resultado de placa y gingivitis fueron agrupadas para cada uno de los tipos de cepillo de dientes y son perfiladas en los cuadros 2 y 3. La síntesis de datos de una revisión sistemática tiene que competir con la información que es recopilada y se agrega de las diversas fuentes que han usado índices diferentes tanto para la placa como para gingivitis. Como no es posible combinar o comparar los resultados de índices diferentes, los efectos de cada estudio fueron expresados como valores estandarizados, que no tienen ninguna unidad, antes de la combinarla en el análisis. Esto se presenta como la diferencia de medias estándar, con intervalos de confianza apropiados del 95 %, para el uso como medida de efecto para cada meta análisis. Como tal, la diferencia de los valores de medias estándar no llevan ningún significado inherente clínico, pero pueden ser aplicados con criterio selectivo para consignar los índices clínicos incluidos en el estudio para indicar valor clínico. Al comparar la eficacia de la eliminación de placa y la eficacia a la reducción de la gingivitis, el lado a lado, movimiento circular y las versiones de ultrasonido fueron estadísticamente no diferentes de sus homólogos manuales, tanto y más allá de 3 meses. Esto proporciona evidencia clara de que estos cepillos de dientes eléctricos en particular no son más eficaces que los cepillos manuales. Los cepillos de dientes con un movimiento contra oscilatorio tampoco presentaron diferencias estadísticamente significativas sobre una remoción de placa manual o en la reducción de la gingivitis antes de 3 meses, pero están vinculadas con una reducción moderada en los niveles de placa a los 3 meses (diferencia de medias estándar) 0,63; 95% de IC: - 1.11 a -0,14). No hubo un efecto similar en relación a la gingivitis más allá de 3 meses. Los cepillos de dientes de estilo iónico no mostraron ninguna estadística diferente, ya sea para la placa o gingivitis antes de 3 meses, pero demostró un beneficio para la placa (diferencia de medias estándar) 1,01; 95% IC: -1,53 a -0,49) y para la gingivitis (estándar diferencia de medias) 0,78; IC 95%: -1,29 a -0,27) a largo plazo.

Los resultados más significativos se han alcanzado en estudios sobre los cepillos de rotación oscilante en comparación con el manual de contraparte. Este estilo de cepillo dental lleva la ventaja de tener el mayor número de casos de estudios de investigación realizados y, como tal, los datos son inequívocos. Cepillos de dientes de este diseño eliminan la placa y reducen la gingivitis a corto plazo y a largo plazo. Para los estudios de hasta 3 meses el importe de las diferencias a una reducción de 0,27, un 11% del índice de placa de Quigley & Hein (58) y de 0,06 o 6% para el indice gingival de Löe y Silness (52). La mejora de más de 3 meses fue mayor, con una reducción equivalente al 17% en el índice de sangrado al sondaje de Ainamo - Bahía (5). Además los resultados secundarios también se evaluaron en el análisis sistémico que puede ser de interés para los consumidores que debería ser más convincente en cuanto al beneficio de cepillos de dientes eléctricos (rotación oscilación) vs las alternativas manuales. Los dispositivos resultaron ser de una buena fiabilidad y, aunque no se realizaron estudios costo beneficio. Se han convertido relativamente económico al final. Recientes revisiones de la literatura (37, 59, 62, 76,) concuerdan y concluyen que los cepillos de dientes eléctricos mostraron beneficios con respecto a la remoción de placa y a la condición gingival en comparación con el cepillo manual estándar. Parece que estos beneficios se derivan principalmente del hecho de que la eliminación de la placa es comparable en las superficies planas de los dientes, pero es superior para la zona proximal. Esto conlleva un beneficio adicional en que las actividades de la enfermedad de preocupación para la mayoría de los pacientes y, por implicación, los dentistas (caries y enfermedad periodontal) con más frecuencia originada en la zona interproximal (51) (es decir, inmediatamente adyacentes a la zona desprovista de limpieza). En consecuencia, estos acontecimientos culminaron en el cuidadosamente redactado aval del Taller Mundial de Periodoncia en 1996, que dice que los cepillos eléctricos llevan un beneficio adicional en comparación con los cepillos manuales (36) y que el uso de un cepillo eléctrico con sus movimientos normales puede resultar en una más frecuente y mejor limpieza de los dientes. Orientado para personas no dentadas, a las personas no motivadas para el cuidado de la salud oral y aquellos que tienen dificultades en el dominio de una técnica adecuada de cepillado manual (34). Limpieza interdental La razón para considerar la limpieza interdental como una subpartida separada se relaciona con el hecho de que el cepillarse los dientes solo se considera capaz de limpiar de manera óptima las superficies planas de los dientes. Es decir, las superficies bucal, lingual y oclusal, con la excepción de algunos pozos y fisuras, tienen el potencial para la máxima remoción de placa, dejar las zonas proximales e interdentales esencialmente intacta(51). Las consecuencias son que estas áreas en particular tienen un alto riesgo de desarrollar lesiones periodontales, en particular, las caries (y también) como de la acumulación de placa bacteriana que es uno de los requisitos previos para la periodontitis(43). Una apreciación de la importancia de esta área que permite una evaluación estratégica de la placa es el control de prioridades, conducentes a los programas modernos con hincapié en las zonas proximales y interdentales. Por lo tanto, el valor añadido de los cepillos eléctricos que han demostrado ser más eficaces en la limpieza de las regiones proximales (72). Pruebas de revisión sistemática existen para los métodos de cepillado de los dientes, sin embargo, estos no han sido emprendidas para la limpieza interdental. El punto de partida por lo tanto es una evaluación de los productos existentes (43). Un ideal de la limpieza interdental es un dispositivo que debe ser fácil de usar, eliminar la placa, eficazmente y no afectar a las partes blandas a los tejidos duros. Los estudios a corto plazo (43) indican que hay muchos dispositivos potencialmente capaces de satisfacer las amplias especificaciones que el (ahora familiar) consenso, de cada uno de la variedad de dispositivos de inter-limpieza que han demostrado ser útiles. La gama es inmensa, desde simples dentales como la seda o cinta, a través de woodsticks y cepillos (solo o multi-penacho), a los dispositivos mecánicos o eléctricos. Sin embargo, lo que es evidente es que la elección del método de limpieza interdental debe adaptarse al tamaño y forma de cada espacio interdental y proximal. Además, debe tenerse en cuenta que los consejos ofrecidos pueden tener que cambiar

dependiendo la eficacia del tratamiento para una mejor higiene bucal cambia la forma de la región interproximal. Además, a fin de obtener la máxima eficacia, el nivel de consejos de higiene bucal al paciente debe contener información suficiente para permitir que el paciente debe pueda identificar cada sitio, a su vez, seleccionar un dispositivo y limpiar eficazmente el conjunto de superficies interdentales. Teniendo en cuenta que el paciente promedio gestiona para eliminar aproximadamente el 60% (26) de la placa presentes en la boca, pronto se hace evidente que la población en general no tienen el requisito del conocimiento, la motivación y la habilidad necesarios para establecer la limpieza interproximal como parte de su cuidado de la higiene oral diaria. Un método de enfoque es hacer un uso de color de los cepillos interdentales codificados (por ejemplo, Tepe; Tepe Munhygienprodukter AB, MalmoÂ, Suecia), que permite a un educador de salud para ayudar a los paciente para identificar cada zona, asignar un código de colores cepillo de acuerdo al tamaño del espacio y de instruir a una técnica apropiada para su uso. Vale la pena tener en cuenta que como para el cepillo de dientes manual, el cepillo interdental tiene un papel primordial de mecánica de desbridamiento de la superficie, pero también puede servir como un parte del mecanismo de agregados químicos, tales como la clorhexidina gluconato o pasta de dientes. Ayudante de memorias más a lo largo de las líneas del método de vinculación (9) de las del desarrollo de nuevas habilidades, incluyen la impresión de un diagrama dental de un paciente con el arco de un código de color para los detalles de cada sitio incluido para que pueda ser meticulosamente seguido en el momento de la limpieza. Limpieza de los dientes proximales Para los adultos normales con los espacios interdentales, los mechones del cepillo interdental (Tepe) es la más apropiada herramienta de limpieza en estas áreas debido a la resistencia de los mechones, la encía permite la limpieza apical hasta el punto de contacto (es decir, las zonas de riesgo para la enfermedad periodontal). Además, cuando se considera la restauración de las superficies proximales, la forma garantiza una correcta forma de tronera que sea fácilmente accesible para la ayuda en la limpieza interdental. La placa proximal distal a los caninos a menudo es sin ser detectada a pesar del uso de la divulgación de los agentes, porque las papilas llenan completamente a los espacios interproximales. Naturalmente, la excepción a esto es en pacientes cuya superficies proximales han sido expuestos por la avanzada periodontitis. Como los espacios posteriores proximales tienen espacios linguales más amplios, el más eficaz de los medios de eliminación de la placa es de aproximación desde el lado lingual. El acceso y la eficiencia puede ser mejorada si un mango se utiliza. Más ayudas suplementarias incluyen el uso de cepillos para limpiar entremedio de áreas furcacionales o sobre o girando por los molares, usar el hilo dental para super - limpieza de los alrededores de los pónticos de un puente, y los raspadores para la limpieza de la parte posterior de la lengua. Las necesidades relacionadas con la higiene bucal Un principio fundamental de la prevención es que el efecto es mayor cuando el riesgo de enfermedad es mayor (9). Los pacientes por lo tanto van a ver resultados positivos si se concentran en las superficies de alto riesgo de los dientes. Los resultados de las encuestas muestran que la higiene bucal de la población, pocos realizan la limpieza interdental a diario, como ampliamente fue ilustrada por los resultados de una encuesta dental nacional sueca (35), que muestran que palillos de dientes se utilizan cuatro veces más frecuentemente que el hilo dental (Tabla 4).

Además, un dentífrico con flúor deben introducirse interdental en las regiones molares y premolares. Como la práctica de la limpieza interdental no es generalizada, se puede concluir que la limpieza de los dientes habitualmente no está relacionada con las necesidades, y que los pacientes adultos. Usan cepillo de dientes, principalmente las superficies con el mínimo de enfermedades actividad. Es una prioridad, por lo tanto, establecer una necesidades relacionadas con hábito de limpieza para cada paciente, velando por que, estén bien motivados, informados y formados. Nuevos hábitos deben introducirse junto con establecer los hábitos, sino que debe ser realizado antes que se arraigaren estos, porque el riesgo de descuidar una costumbre arraigada es mínima. En la ciencia del comportamiento Esto se conoce como método de vinculación (77). Un ejemplo de esto sería para mejorar la regularidad (por ejemplo) de un cepillado irregular mediante la programación de las sesiones de higiene oral antes de un evento regular, tales como la ducha. Por lo tanto, según el método de vinculación, la limpieza dental para adultos (10) debe comenzar con la limpieza interdental de la cara lingual de los molares inferiores / premolares, usando un palillo de dientes con un mango y un dentífrico abrasivo, y el progreso a los molares superiores y luego a los premolares. El cepillo de dientes debe ser aplicado a la lingual del cuadrante inferior derecho (el derecho lanzadores), que es la región menos eficazmente limpiada. Además, a partir de los estudios sobre el desarrollo de la placa (3, 7, 8), es evidente que la placa lingual, se re-acumula más rápidamente y es especialmente adhesiva. Por lo tanto, el cepillado debe comenzar acá, mientras que la mayoría el foco de atención es la crema dental, acá el foco de atención es el cepillo, donde las cerdas son más rígidas. A continuación la zona bucal mandibular y oclusal posteriormente, las superficies deben limpiarse antes de pasar a los dientes superiores, comenzando por las superficies palatinas de los molares y premolares seguido por las superficies labiales. El orden es, en efecto, una inversión de la normal recomendación de rutina de los pacientes, y la pronta creación de la costumbre de limpieza interdental con cinta dental y pasta de dientes puede prevenir la caries y la pérdida interdental periodontal. Los principios del método de vinculación son también aplicables a la odontología clínica (es decir, aplicar la prevención hacia una necesidades relacionadas con el modus operandi). Para la mayoría de los profesionales la profilaxis bucal es en las superficies dentales es con una copa de goma y pasta de pulir no siendo necesaria habitualmente. Las necesidades son relacionadas con el profesional. La limpieza dental debe reflejar un auto-cuidado procedimiento, pero difieren en la sustitución de palillos de dientes y de cepillos de dientes para la limpieza interdental de tracción mecánica y profilaxis de las piezas de mano. Conclusiones Es cierto que un motivado y bien instruido paciente, con el tiempo y habilidad, la mecánica de control de placa son medidas suficientes para alcanzar la completa la salud dental. En el SIDA La combinación de cepillado de los dientes además de la higiene oral interproximal demuestra el método óptimo de control de la acumulación de placa, mientras que en la gingivitis se puede prevenir por el diario cepillarse los dientes. De hecho, al ampliar el período de entre el cepillado en los estudios de la gingivitis experimental se ha demostrado que los síntomas de la encía con inflamación persisten en los que cada pincel 2-3 días, mientras que la inflamación gingival resuelto dentro de una semana en los que rozó todos los demás día. Se puede concluir que no hay estudios científicos que indican que un cepillo de dientes manual específico el diseño es superior a otro en el mantenimiento de la salud gingival, a pesar de algún manual

cepillos de dientes muestren un beneficio. Cepillos eléctricos son superiores a sus homólogos del manual en su la capacidad para eliminar la placa de las zonas proximales pero muestran igualdad en el piso o la superficie vestibular de los dientes. Cepillos eléctricos que se describen con tener un movimiento de oscilación y de rotación han sido de muestra mediante una revisión sistemática para reducir la placa y la la gingivitis en un 11% y 6% respectivamente. Por el momento no hay datos de una revisión sistemática para proporcionar concretas las mejores prácticas de limpieza interproximal. La mayor mejora en la higiene personal bucal puede derivar de la elaboración de la motivación y la aptitud. Hay poca evidencia de sobre directrices para la frecuencia de cepillado de los dientes salvo que el requisito mínimo es cada 2 días para mantener la salud y que la recomendación común es dos veces por día. Un programa de entrenamiento de higiene bucal debe basarse en un análisis de riesgos y adaptarse a la personas v necesidades de diagnóstico, educación y la formación, y las necesidades relacionadas con la higiene bucal. Los efectos se minimizan con el uso de potencia cepillos de dientes. El control de alta calidad de la placa mecánicamente puede prevenir eficazmente, la iniciación, así como la recurrencia, de la formación de placa. Cepillado de los dientes es uno de los (muchos) causales de los factores de la abrasión de los tejidos duros y blandos, y estos Tabla 1- Clasificación de los cepillos dentales eléctricos según su modo de acción Diseño Modo de acción Ejemplo Lateral La cabeza active del cepillo se mueve lateralmente, de lado a lado Philips Sonicare http://www.philips.com Contra Oscilación Oscilación rotación Circular Ultrasónicos Iónicos Penachos adyacentes, que contengan entre 6 a 10 filamentos. Giran en una dirección y luego en la contraria a los filamentos adyacentes. Toda la cabeza del cepillo gira en una dirección seguida por los otros La cabeza del cepillo gira complete en una dirección Los filamentos del cepillo vibran a frecuencias ultrasónicas (>20 khz) Se le aplica una corriente eléctrica a los filamentos durante el cepillado. Lo que altera la polaridad de carga de los dientes, resultando en una atracción de la placa fuera de los dientes. No se ofrece ninguna acción automatizada. Cepillo Interplak http://www.conair.com Braun Oral-B http://www.oralb.com Philips Jordania http://www.philips.com Colgate Actibrush http://www.colgate.com Rowenta Dentiphant http://www.rowenta.com Teledyne AquaTech Pinceles http://www.waterpik.com Ultrasonex Brush http://www.saltoninc.com

Tabla 2 Reducción de placa de los cepillos eléctricos vs cepillos manuales a (1 3 meses) > 3 meses Tipo de Cepillo Nº de estudios Nº participantes Método estadístico Efecto del tamaño Lado a lado (6) 2 (402) 220 Estandarizado por diferencia (al azar) 95% CI (-0.42 [-0.91, 0.07]) 0.03 [-0.23, 0.29] Contra oscilación (4) 2 (184) 69 ExD (azar) 95% CI (-0.07 [-0.36, 0.22]) -0.63 [-1.11, 0.14] Rotación oscilación (15) 3 (1181) 266 ExD (azar) 95% CI (-0.43 [-0.72, - 0.14]) -1.29 [)2.67, 0.08] Circular (3) 1 (168) 40 ExD (azar) 95% CI (-0.06 [-0.36, 0.25]) 0.04 [-0.58, 0.66] Ultrasónico (3) 1 (171) 46 ExD (azar) 95% CI (-1.13 [-2.42, 0.15]) 0.20 [-0.38, 0.78] Iónico (3) 1 (179) 64 ExD (azar) 95% CI (-0.28 [-0.58, 0.01]) -1.01 [-1.53, - 0.49] La medida del efecto para cada meta-análisis fue la diferencia de medias estandarizada, con intervalos de confianza del 95% (IC) utilizando modelos de efectos aleatorios. No es posible combinar los resultados de los diferentes índices. Por lo tanto, los efectos se expresan como valores estandarizados, que no tienen unidades, antes de combinar. La diferencia de medias esta ndarizadas se calcularon con la industria de la adecuada el 95% y se utilizó para cada meta-análisis. Tabla 3- Reducción de gingivitis por los cepillos eléctricos vs cepillos manuales a (1-3 meses)>3 meses Tipo de Cepillo Nº de estudios Nº participantes Método estadístico Lado a lado (8) 2 (627) 220 ExD (azar) 95% CI Contra oscilación Rotación oscilación (4) 2 (172) 69 ExD (azar) 95% CI (16) 4 (1256) 423 ExD (azar) 95% CI Efecto Tamaño (-0.44 [-0.91, 0.02]) 0.12 [-0.14, 0.39] (-0.04 [-0.52, 0.45]) -0.19 [-0.66, 0.29] (-0.62 [-0.90, - 0.34]) -0.51 [-0.76, - 0.25] Circular (3) 1 (168) 40 ExD (azar) 95% (-0.39 [-0.95,

Ultrasónico (3) 1 (171) 46 ExD (azar) 95% CI Iónico (2) 1 (116) 64 ExD (azar) 95% CI CI 0.18]) -0.30 [-0.92, 0.33] (-0.64 [-1.04, )0.24]) 0.00 [-0.58, 0.58] (-0.14 [-0.51, 0.22]) -0.78 [-1.29, )0.27] La medida del efecto para cada meta-análisis fue la diferencia de medias estandarizada, con intervalos de confianza del 95% (IC) utilizando modelos de efectos aleatorios. No es posible combinar los resultados de los diferentes índices. Por lo tanto, los efectos se expresan como valores estandarizados, que no tienen unidades, antes de combinar. La diferencia de medias estandarizadas se calcularon con la industria de la adecuada el 95% y se utilizó para cada meta-análisis.