2019 Allwell Medicare (HMO) H0351: 044-002 Condado de Cochise, AZ H0351_19_7902SB_044_002_SPN_M_Aceptado 09072018
Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y sus responsabilidades de costos compartidos. No enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos al número que se indica en la última página y solicite la Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC), o bien, puede acceder a la EOC en nuestro sitio Web en allwell.azcompletehealth.com. Usted es elegible para inscribirse en Allwell Medicare (HMO) si: Tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B. Los afiliados deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B si ésta no es pagada de otro modo conforme a Medicaid o por otro tercero. Es ciudadano de los Estados Unidos o está viviendo legalmente en los Estados Unidos y reside permanentemente en el área de servicio del plan (en otras palabras, su residencia permanente se encuentra dentro de los condados del área de servicio de Allwell Medicare (HMO)). Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado en Arizona: Cochise. No tiene enfermedad renal en etapa terminal (por sus siglas en inglés, ESRD). (Se pueden aplicar excepciones para las personas que presenten ESRD mientras estén inscritas en un plan de salud comercial o de grupo de Allwell, o en un plan de Medicaid). El plan Allwell Medicare (HMO) le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente especializados en su área. Tiene la posibilidad de seleccionar un proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) para que trabaje con usted y coordine su atención. Para solicitar un directorio de proveedores actual o para obtener una lista actualizada de los proveedores de la red, visite allwell.azcompletehealth.com. (Tenga en cuenta que excepto en los casos de atención de emergencia, atención requerida de urgencia cuando se encuentra fuera de la red y servicios de diálisis fuera del área, así como en los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red, si usted obtiene atención médica de proveedores que no pertenecen al plan, ni Medicare ni The Allwell Medicare (HMO) serán responsables de los costos). Este plan The Allwell Medicare (HMO) incluye también cobertura de la Parte D, que le brinda la tranquilidad de tener sus necesidades médicas y de medicamentos que requieren receta médica coordinadas a través de una sola fuente conveniente.
Resumen de Beneficios DEL 1 ENERO DE 2019 AL 31 de DICIEMBRE DE 2019 Beneficios Allwell Medicare (HMO) H0351-044-002 Primas/Copagos/Coseguro Prima Mensual del Plan $82 Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Deducible Responsabilidad de Desembolso Máximo (no incluye medicamentos que requieren receta médica) Cobertura Hospitalaria para Pacientes Internados* Cobertura Hospitalaria para Pacientes Ambulatorios* Consultas al Médico* Atención Preventiva (p. ej., vacuna contra la gripe, exámenes para diabéticos) Atención de Emergencia $0 de deducible por servicios médicos $200 de deducible por medicamentos que requieren receta médica de la Parte D (se aplica a los medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5) $6,700 por año Esto es lo máximo que usted pagará en copagos y coseguro por servicios médicos durante el año. $360 de copago por día, días 1 a 5 $0 de copago por día, desde el día 6 en adelante Cobertura Hospitalaria para Pacientes Ambulatorios (incluye servicios de observación): $300 de copago por consulta Centro Quirúrgico Ambulatorio: $100 de copago por consulta Atención Primaria: $5 de copago por consulta Especialista: $50 de copago por consulta $0 de copago Se encuentran disponibles otros servicios preventivos. $90 de copago por consulta Usted no tiene que pagar el copago si es admitido en el hospital de inmediato. Servicios Requeridos de Urgencia Servicios de Diagnóstico/Pruebas de Laboratorio/Estudios de Imágenes* $10 de copago por consulta Servicios de laboratorio: $20 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico: $0 de copago Servicios de rayos X: $25 de copago Servicios de Audición Examen auditivo (cubierto por Medicare): $25 de copago Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico.
Beneficios Servicios Dentales Servicios de la Vista Servicios de Salud Mental* Centro de Enfermería Especializada* Fisioterapia* Ambulancia* Transporte Medicamentos de Medicare Parte B* Allwell Medicare (HMO) H0351-044-002 Primas/Copagos/Coseguro Servicios dentales (cubiertos por Medicare): $50 de copago por consulta Se encuentran disponibles otros beneficios dentales preventivos e integrales por una prima adicional. Consulte la sección sobre beneficios suplementarios opcionales. Examen de la vista (cubierto por Medicare): $0 de copago por consulta Hay exámenes de la vista y lentes y accesorios de rutina disponibles por una prima adicional. Consulte la sección sobre beneficios suplementarios opcionales. Terapia individual y de grupo: $40 de copago por consulta Por cada período de beneficios, usted paga: $0 de copago por día, días 1 a 20 $170 de copago por día, días 21 a 100 $40 de copago por consulta Servicios de ambulancia terrestre: $350 de copago por cada viaje de un trayecto Servicios de ambulancia aérea: $1000 de copago por cada viaje de un trayecto $0 de copago (por cada viaje de un trayecto) Hasta 16 viajes de un trayecto a lugares aprobados por el plan (hasta 50 millas por viaje de un trayecto) cada año calendario. Medicamentos de quimioterapia: 20% de coseguro Otros medicamentos de la Parte B: 20% de coseguro Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico.
Fase de Deducible Medicamentos que Requieren Receta Médica de la Parte D $200 de deducible (El deducible no se aplica a los Niveles 1, 2 y 6.) Fase de Cobertura Inicial (después de que usted paga su deducible, si corresponde) Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos Nivel 2: Medicamentos Genéricos Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos Nivel 4: Medicamentos No Preferidos Nivel 5: Medicamentos Especializados Nivel 6: Medicamentos de Select Care Información Importante: Farmacias de Venta Minorista Preferidas Suministro de medicamentos para 30 días Farmacias de Venta Minorista Estándares Suministro de medicamentos para 30 días Farmacias de Compra por Correo Suministro de medicamentos para 90 días $3 de copago $8 de copago $7 de copago $15 de copago $20 de copago $42 de copago $37 de copago $47 de copago $101 de copago $90 de copago $100 de copago $260 de copago 29% de coseguro 29% de coseguro No se encuentra disponible $0 de copago $0 de copago $0 de copago Los costos compartidos pueden cambiar según el nivel de ayuda que reciba, la farmacia que elija (como Farmacia de Venta Minorista Estándar, de Compra por Correo, de Atención a Largo Plazo o de Infusión en el Hogar) y cuando ingrese en otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos de las Farmacias de Suministro a Largo Plazo o de Infusión en el Hogar, o bien, sobre los costos compartidos adicionales específicos de la farmacia y las fases del beneficio, llámenos o acceda a nuestra EOC en línea. El Subsidio por Ingreso Bajo (por sus siglas en inglés, LIS) es una ayuda adicional que usted recibe de Medicare. Para averiguar si califica, visite Medicare.gov o llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-800-977-7522 (TTY: 711).
Beneficios Artículos de Venta Libre (por sus siglas en inglés, OTC) Comidas* Cuidado Quiropráctico* Beneficios Cubiertos Adicionales Allwell Medicare (HMO) H0351-044-002 Primas/Copagos/Coseguro $0 de copago (asignación de $20 por mes para artículos disponibles a través de la compra por correo) Viste el sitio Web del plan para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos. $0 de Copago El plan cubre las comidas de envío a domicilio (hasta 2 comidas por día durante 14 días) después del alta de un centro para pacientes hospitalizados o centro de enfermería especializada, siempre que las comidas sean médicamente necesarias y hayan sido indicadas por un médico o profesional. Servicios quiroprácticos (cubiertos por Medicare): $20 de copago por consulta Se encuentran disponibles otros beneficios por una prima adicional. Consulte la sección sobre beneficios suplementarios opcionales. Equipos/Suministros Médicos* Equipo Médico Duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno): 20% de coseguro Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 20% de coseguro Suministros para diabéticos: $0 de copago Cuidado de los Pies* (Servicios de Podiatría) Consulta Virtual Programas de Bienestar Atención de Emergencia Internacional Exámenes y tratamiento de los pies (cubiertos por Medicare): $50 de copago por consulta Teladoc ofrece acceso mediante una consulta virtual las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, a médicos certificados por la junta, que ayudan a abordar una gran variedad de inquietudes/preguntas de salud. Línea de consulta con enfermeras atendida las 24 horas: $0 de copago Beneficios suplementarios para dejar de fumar y de consumir tabaco (orientación para dejar de fumar o de consumir tabaco): $0 de copago Para ver una lista detallada de los beneficios de los programas de bienestar ofrecidos, consulte la EOC. $50,000 de límite anual de cobertura del plan por servicios de urgencia/emergencia suplementarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Examen Anual de $0 de Copago Rutina Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico.
Beneficios Suplementarios Opcionales (usted debe pagar una prima adicional todos los meses por estos beneficios) Prima Mensual Esta prima mensual adicional se agrega a su prima mensual del plan y la prima mensual de Medicare Parte B. Paquete Gold 1 $49 al mes Atención dental Preventiva/Integral Puede consultar a cualquier dentista con licencia para recibir servicios preventivos y/o integrales cubiertos con procedimientos periodontales menores no quirúrgicos y de restauración; sin embargo, usted paga un poco más si usa proveedores fuera de la red. Beneficios de Atención Dental Deducible anual (se aplica a todos los servicios dentales) Máximo anual de beneficios Servicios Dentales Preventivos e Integrales PPO Dentro de la red Fuera de la red $50 $100 $1,000 combinado dentro y fuera de la red Servicios preventivos y de diagnóstico: exámenes bucales, limpiezas (profilaxis), tratamientos con fluoruro, rayos X dentales, examen de emergencia Con cobertura al 100% Usted paga el 20% Servicios generales: empastes, anestesia general Usted paga el 20% Usted paga el 40% Servicios principales: coronas, puentes fijos y Usted paga el 30% Usted paga el 50% extraíbles, dentaduras postizas completas y parciales, cirugía oral, periodoncia, endodoncia Beneficios de Cuidado de la Vista Los beneficios de años múltiples pueden no estar disponibles en años posteriores. Los accesorios para la vista (anteojos o lentes de contacto) están limitados a 1 compra cada 24 meses. Las cantidades que superen el límite de beneficios después de la compra se perderán. Dentro de la red Fuera de la red Examen de la vista (disponible una vez al año) $0 de copago $0 de copago Máximo anual de beneficios $250 de máximo de beneficios combinado por anteojos (marcos y lentes) o lentes de contacto.
Servicios Quiroprácticos y de Acupuntura Cuidado quiropráctico Acupuntura $15 de copago por consulta $15 de copago por consulta Límite anual de consultas - 24 consultas al año (consultas de acupuntura y cuidado quiropráctico combinadas)
Beneficios Suplementarios Opcionales (usted debe pagar una prima adicional todos los meses por estos beneficios) Prima Mensual Esta prima mensual adicional se agrega a su prima mensual del plan y la prima mensual de Medicare Parte B. Paquete Gold 2 $24 al mes Atención Dental Preventiva/Integral Puede consultar a cualquier dentista con licencia para recibir servicios preventivos y/o integrales cubiertos con procedimientos periodontales menores no quirúrgicos y de restauración; sin embargo, usted paga un poco más si usa proveedores fuera de la red. Beneficios de Atención Dental Deducible anual (el deducible se aplica a todos los servicios) Máximo anual de beneficios Servicios Dentales Preventivos y de Diagnóstico PPO Escalonados Dentro de la red Fuera de la red $50 dentro y fuera de la red (se aplica a todos los servicios dentales) $1,000 combinados dentro y fuera de la red Servicios preventivos: exámenes bucales, limpiezas (profilaxis), tratamientos con fluoruro, rayos X dentales - 1 serie de rayos X preventivos (hasta 4 rayos X de aleta de mordida o bitewing) Con cobertura al 100% Usted paga el 20% Servicios generales: Empastes Usted paga el 20% Usted paga el 40% Servicios principales: eliminación del sarro y alisado radicular periodontal, mantenimiento periodontal Usted paga el 20% Usted paga el 40% Beneficios de Cuidado de la Vista Los beneficios de años múltiples pueden no estar disponibles en años posteriores. Los accesorios para la vista (anteojos o lentes de contacto) están limitados a 1 compra cada 24 meses. Las cantidades que superen el límite de beneficios después de la compra se perderán. Dentro de la red Fuera de la red Examen de la vista (disponible una vez al año) $0 de copago $0 de copago Máximo anual de beneficios $100 de máximo de beneficios combinado por anteojos (marcos y lentes) o lentes de contacto.
Para obtener más información, comuníquese con: Allwell Medicare (HMO) PO Box 10420 Van Nuys, CA 91410-0420 allwell.azcompletehealth.com Los afiliados actuales deben llamar al: 1-800-977-7522 (TTY: 711) Los posibles afiliados deben llamar al: 1-800-333-3930 (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Después del horario de atención, los fines de semana y los días feriados federales, se utiliza un sistema de mensajería. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su actual manual Medicare y Usted. Puede verlo en línea en www.medicare.gov o puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta información no constituye una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-800-977-7522 (TTY: 711) para obtener más información. Coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Este documento está disponible en otros formatos, como Braille, letra grande o audio. Allwell tiene un contrato con Medicare para ofrecer planes HMO, HMO SNP y PPO, y con los programas Medicaid de algunos estados. La inscripción en Allwell depende de la renovación del contrato. SBS021128SK00 (8/18)