Dra. Mirta Comaron Año 2010 Revisión: 0 Página 1 de 15 Introducción La osteoporosis (OP) es considerada actualmente un trastorno esquelético sistémico caracterizado por compromiso de la resistencia ósea, lo que predispone al incremento de fracturas. Existen 2 tipos de tejido óseo: El cortical predomina en las diáfisis de los huesos largos y en todo el esqueleto. El trabecular o esponjoso predomina en las vértebras y en los extremos de los huesos largos. Es el que se remodela constantemente y al que el organismo recurre para mantener normal la calcemia. Cada año se remodela el 25% del hueso trabecular y el 3% del hueso cortical. Definición La OP es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, cuya consecuencia es una mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas. Densidad Mineral Ósea a lo Largo de la Vida Los huesos aumentan notablemente su contenido mineral óseo en la pubertad, lo mantienen durante la vida adulta, y comienzan a perder rápidamente a partir del momento en que cae el nivel de estrógenos en la mujer (menopausia) y lentamente en el hombre. Puede llegarse así a una densidad mineral ósea (DMO) suficientemente baja como para que un hueso se fracture ante un traumatismo mínimo. Cuadro Clínico La mayoría de los pacientes con OP son asintomáticos. En los restantes, la enfermedad puede presentarse con fracturas, disminución de talla significativa (por fracturas vertebrales y cifosis) o con dolor dorsal, lumbar o ambos. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con dolor de espalda tienen como causas otras enfermedades (artrosis, escoliosis, discopatías, mialgias, etc.) Medición e Interpretación de la DMO En 1994, la OMS efectuó una clasificación sobre la base de la comparación de los valores de la DMO de cada paciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 15/06 25/06
Página 2 de 15 Se consideró para esta clasificación el T-score o valor T: Normal: T-score hasta 1 Osteopenia: T-score entre 1 y 2.5 OP : T-score < 2.5 OP grave: T-score < 2.5 más presencia de fractura. En mujeres premenopáusicas y en niños se toma en consideración el Z-score para la evaluación densitométrica, el cual se considera normal hasta 1. Se recomienda medir el antebrazo no dominante cuando la columna y el fémur no pueden medirse o interpretarse en pacientes con hipoparatiroidismo y obesos. Las regiones de interés recomendadas para la medición de columna son L1 L4, midiendo todas las vértebras. En el fémur se mide: cuello femoral, triangulo de Ward, trocánter y fémur proximal total. Se debe elegir para el diagnostico la zona de menor valor, excluyendo el triangulo de Ward. El diagnostico de OP no debe realizarse con mediciones periféricas (calcáneo y muñeca) salvo el radio 33%. Después de los 70 años, la columna lumbar puede perder sensibilidad diagnostica debido a la presencia de artefactos (artrosis, escoliosis, calcificación de aorta abdominal); por lo tanto, el fémur proximal tiene mayor capacidad diagnóstica. El esqueleto total puede ser de utilidad en casos de hipertiroidismo, enfermedad celíaca, anorexia nerviosa, donde es útil establecer la composición corporal. Factores de Riesgo Factores de Riesgo para OP Edad avanzada Baja masa ósea Antecedentes de fracturas previas Antecedentes de fractura de cadera en familiares de primer grado Bajo peso corporal (< 57 kg) Índice de masa corporal (IMC) < 20 kg/m 2 Tendencia a las caídas Ingesta crónica de corticoides Artritis reumatoidea Sexo femenino Raza blanca o asiática Inmovilización prolongada Baja ingesta de calcio
Página 3 de 15 Alto recambio óseo Deficiencia de vitamina D Disminución de la visión Enfermedades neuromusculares Menopausia precoz Amenorrea primaria o secundaria Sedentarismo Tabaquismo Alcoholismo Vivir solo o en geriátrico Fracturas por OP La fractura es el evento clínico de real importancia en la OP. La incidencia de fracturas por OP es diferente en mujeres que en varones. Su incidencia aumenta con la edad. Ocurren ante traumatismos mínimos o sin ellos (vertebrales). Los sitios de fracturas difieren con la edad y sexo: las vertebrales y de muñeca aparecen después de los 50 años, y las de cadera después de los 65 años. No existen criterios clínicos, bioquímicos u otros que permitan identificar claramente quienes sufrirán fracturas Fractura de Muñeca Predomina en mujeres (relación 4:1) Se produce por caídas con mano extendida Su incidencia aumenta después de la menopausia y hace una meseta luego de los 60 años. No aumentan posteriormente, ya que las caídas en ancianos son menos frecuentes hacia adelante y más hacia el costado y atrás. Por este motivo, y dado el menor reflejo de protección (no se coloca la mano para atenuar la caída) se explica que su incidencia no aumente. Requieren reducción y 4 a 6 semanas para consolidarse. Complicación más importante: distrofia de Südeck. Fractura Vertebral Es la más frecuente en los pacientes osteoporóticas.
Página 4 de 15 Muchas son asintomáticas y se descubren accidentalmente en la radiología de rutina. Otras, en cambio, producen dolor agudo. Por lo tanto, no tienen una relación tan directa con traumatismos como las de muñeca o cadera. Se relacionan con cargas compresivas, cambio de posición, y a veces con esfuerzos físicos, toser, saltar, etc. Producen pérdida de talla, cifosis y abombamiento abdominal. Su localización sigue un patrón biomecánico, siendo más frecuentes en D6-D8 y D12- L1. Fractura de Cadera Es la de mayor impacto por morbimortalidad, incapacidad resultante y costo asociado. Habitualmente se deben a un traumatismo (por lo menos en el 90 % de los casos). La referencia a caídas posteriores a una fractura ( primero se fracturó y por eso se cayó ) es anecdótica y ocurre pocas veces. Se pueden clasificar en dos tipos: intertrocantérica y cervical. Requiere internación y tratamiento quirúrgico Tienen un incremento exponencial con la edad OP Secundaria La OP secundaria siempre debe ser tenida en cuenta. Se pueden agrupar sus causas en: Causas Endocrinas Hipogonadismo (primario y secundario) Exceso de glucocorticoides (endógenos y exógenos) Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hiperprolactinemia Diabetes mellitus tipo 1 Otras Enfermedades Asociadas con malignidad Enfermedades hematológicas (mieloproliferativas, linfoproliferativas, mieloma múltiple) Mastocitosis sistémica Enfermedades Gastrointestinales Enfermedades inflamatorias intestinales Enfermedad celíaca
Página 5 de 15 Cirrosis biliar primaria Post gastrectomía Enfermedades del Tejido Conectivo Artritis reumatoidea Osteogénesis imperfecta Espondilitis anquilosante Drogas Glucocorticoides Heparina Ciclosporina A Exceso de hormona tiroidea Anticonvulsivantes Quimioterapia (castración química) Análogos de GnRH Litio Otros Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Homocistinuria Hemocromatosis Deben considerarse los factores relacionados con el estilo de vida: Nutricionales: bajo consumo de calcio, exceso de alcohol y proteínas de la dieta, exceso de cafeína? Ejercicio físico excesivo Cigarrillo Vida sedentaria Inmovilización Interrogantes Frente a un Paciente con Posible OP Si voy a investigar sus huesos, cómo debo hacerlo? Densitometría Ósea? Laboratorio común? Marcadores óseos de laboratorio? o La densitometría ósea es el método de diagnóstico recomendado. o El laboratorio común en sangre y orina es habitualmente normal en pacientes con OP. Sirve sobre todo para el diagnóstico diferencial, y para buscar causas secundarias.
Página 6 de 15 Marcadores óseos de laboratorio? Cuáles son los habitualmente usados? o De formación ósea (miden al osteoblasto): fosfatasa alcalina (FA), osteocalcina, FA ósea o De resorción ósea (miden al osteoclasto): D-piridinolina y N-telopéptidos en orina, C-telopéptidos (crosslaps) en sangre No sirven para diagnóstico de OP. Miden el recambio (turnover) en ese momento. o Si están altos hay más chance de que sin tratamiento se pierda. o Si descienden, mayor chance de éxito. Indicaciones de Medición de la DMO Consenso SAO-AAOMM, 2007 Se recomienda efectuar una densitometría ósea en: Mujeres mayores de 65 años, y mujeres menores de 65 con presencia de por lo menos un factor de riesgo Adultos con una fractura por fragilidad, adultos con enfermedades o condiciones asociadas con baja masa ósea o pérdida ósea Hombres mayores de 70 años En todo paciente que necesite ser tratado. También es conveniente hacerlo en el paciente en tratamiento para monitorear resultados, con mediciones periódicas dependiendo del caso Vitamina D en el Hueso Función La vitamina D es esencial para asegurar la absorción intestinal de calcio La falta de vitamina D genera un aumento de la liberación de PTH y la resorción ósea. Consecuencias Clínicas del Déficit de Vitamina D Los niveles inadecuados de vitamina D aumentan el riesgo de fracturas Estas bajas concentraciones son frecuentes en las mujeres posmenopáusicas Los niveles inadecuados de vitamina D se asocian con: o Disminución de la absorción intestinal de calcio o Aumento de PTH o Disminución de la DMO OP en el Varón
Página 7 de 15 Debe tenerse en cuenta que, en los varones, el 50% a 75% de los casos corresponden a OP secundaria, por lo cual se indagarán estas causas cuando se diagnostica la enfermedad. Causas de OP Primaria en Varones Envejecimiento Idiopática Causas de OP Secundaria en Varones Hipogonadismo Exceso de glucocorticoides Alcoholismo Cigarrillo Insuficiencia renal Enfermedades gastrointestinales Hiperparatiroidismo Hipercalciuria Anticonvulsivantes Tirotoxicosis Enfermedades respiratorias crónicas Inmovilización Osteogénesis imperfecta Mastocitosis sistémica Neoplasias Artritis reumatoidea OP Inducida por Glucocorticoides La OP inducida por glucocorticoides es la causa más común de OP secundaria y se asocia con un importante deterioro de la microarquitectura ósea, particularmente a nivel a nivel del hueso trabecular, con desarrollo de fracturas vertebrales en aquellos que recibieron esteroides por más de 6 meses. Los glucocorticoides inhiben la absorción intestinal de calcio, aunque los niveles de 25- (OH)-vitamina D en estos pacientes suele ser normal. La DMO debe determinarse en columna lumbar anteroposterior y fémur proximal al inicio, con evaluación periódica cada 12 meses. En caso que reciban dosis elevadas de glucocorticoides (1mg/kg/día) luego de un transplante de órganos, la medición puede repetirse cada 6 meses.
Página 8 de 15 El tratamiento se inicia en aquellos que reciban glucocorticoides (equivalente a 2.5 mg diarios de prednisona o más) por más de 3 meses. Se recomienda calcio y vitamina D (lograr nivel sérico de 30 ng/ml). Los bisfosfonatos son los agentes de elección para el tratamiento de la OP inducida por glucocorticoides. Cuándo Tratar la OP? Objetivo primario: reducir la incidencia de fractura osteoporótica, para lo cual el tratamiento demostró ser efectivo. Debemos intervenir en pacientes con baja masa ósea, antes de que haya ocurrido la primera fractura, como así también en enfermos que ya experimentaron una fractura, para prevenir su recurrencia. Se recomienda iniciar tratamiento a: Mujeres posmenopáusicas con una fractura osteoporótica previa Mujeres posmenopáusicas sin fractura previa, con uno o más factores de riesgo (además de la menopausia) y T-score < 2.0 determinado por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) en una región esquelética axial (columna o cadera) Mujeres posmenopáusicas sin fractura previa ni factores de riesgo con T-score < 2.5 por DXA de una región esquelética axial Mujeres premenopáusicas y varones con OP. Pacientes bajo terapia corticoide crónica (iniciar tratamiento con T-score < 1.0). En individuos mayores de 80 años, algunos expertos aconsejan iniciar tratamiento con Z-score < 1.5. Medidas Generales de Tratamiento Tratamiento de enfermedades que favorezcan la pérdida de masa ósea Ingesta de calcio > 1000 mg/día Ingesta de proteínas por lo menos de 1g/kg/día Corregir o prevenir déficit de vitamina D Promover actividad física Reducir el riesgo de caídas Reducir las consecuencias de las caídas (protectores) Tratamiento Farmacológico ANTICATABÓLICOS: calcitonina, bisfosfonatos, estrógenos, moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERM), tibolona, vitamina D, calcio. ANABÓLICOS (ANTIRRESORTIVOS, OSTEOFORMADORES): ranelato de estroncio, PTH, flúor, antiesclerostina.
Página 9 de 15 Bisfosfonatos El tratamiento de la OP con bisfosfonatos se ha convertido en una de las principales opciones para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en mujeres y varones con OP de distintas etiologías. Múltiples trabajos de investigación demostraron que disminuyen el riesgo de incidencia de estas fracturas, independientemente de la edad del paciente y de los valores iniciales de DMO. Los bifosfonatos orales, alendronato y risedronato, son la primera línea de tratamiento en las mujeres posmenopáusicas con OP densitométrica, especialmente si tienen fracturas preexistentes, así como en la OP inducida por corticoides y la OP del varón. Dosis y Vías de Administración ORALES ALENDRONATO: 10 mg/día ó 70 mg/semana RISEDRONATO: 5 mg/día ó 35 mg/semana IBANDRONATO: 2.5 mg/día ó 150 mg/mensuales PARENTERALES IV PAMIDRONATO: 30 a 60 mg a infundir en 3h, diluidos en 250 ml de dextrosa al 5% o solución isotónica, cada 3 meses IBANDRONATO: 3 mg cada 3 meses ZOLENDRONATO: 5 mg por año Alendronato Uno de los más ampliamente utilizados y estudiados en el tratamiento de la OP. La dosis de 10 mg/día disminuye el riesgo relativo (RR) de fracturas vertebrales entre el 48% y el 44%, y en la cadera entre el 56% y el 51%, según distintas publicaciones. La dosis de 70 mg/semanales es equivalente en cuanto a la respuesta terapéutica, con mayor comodidad posológica y tolerancia digestiva. Risedronato La dosis de 5 mg/día demostró disminución del RR de sufrir fracturas vertebrales del 41% y 49%; en la cadera, en trabajos con mujeres añosas, se demostró una disminución del RR del 40% a 60%. La dosis de 35 mg/semana es igualmente eficaz.
Página 10 de 15 Esta droga ha sido aprobada para el tratamiento de varones con OP sobre la base de estudios que prueban tanto el incremento de la DMO como la disminución de la tasa de fracturas. Ibandronato El ibandronato en comprimidos de 150 mg está disponible para uso mensual; se espera que este intervalo de administración mejore la adherencia de los pacientes. En el estudio BONE (a doble ciego controlado con placebo, con 3 años de seguimiento) participaron 2.946 mujeres posmenopáusicas de entre 55 y 80 años con OP y al menos 1 fractura vertebral, procedentes de 73 centros de Europa y Estados Unidos. Fue el primero en demostrar el efecto antifractura del agente. Además, aumentó la DMO en la columna y la cadera en forma significativa respecto a placebo. Disminuyó los marcadores óseos de manera considerable comparado con placebo Presentó eventos adversos de incidencia similar a placebo. No se observaron diferencias entre los 2 esquemas de dosificación oral (diario e intermitente). Los bisfosfonatos administrados por vía intravenosa (pamidronato e ibandronato) deben considerarse como segunda línea de tratamiento de la OP posmenopáusica en mujeres intolerantes a bisfosfonatos orales, o que no puedan recibir otras terapéuticas de primera línea. Pamidronato Intravenoso La dosis de pamidronato es de 30 a 60 mg cada 3 meses, y se administra diluido en 250 ml de solución isotónica, a infundir en 2 a 3 h. La frecuencia de efectos colaterales graves del pamidronato trimestral es bajísima. Ibandronato Intravenoso Este fármaco es aproximadamente 2 veces más potente que el risedronato, 10 veces más que el alendronato y 50 veces más que el pamidronato. Luego de la administración intravenosa de ibandronato, las concentraciones séricas aumentan en forma proporcional a la dosis (de 2 a 6 mg) y se unen rápidamente al hueso. La cantidad de dosis que se une al hueso es aproximadamente 40% a 50% de la que se encuentra en circulación. El otro 50% a 60% no se incorpora al hueso y se elimina rápidamente, sin metabolización por el riñón.
Página 11 de 15 En las biopsias óseas de mujeres posmenopáusicas, luego de 2 años de tratamiento con ibandronato intravenoso (3 mg cada 3 meses) se describe mineralización y calidad ósea normal, al igual que con la administración diaria de 2.5 mg de ibandronato por vía oral. El ibandronato puede indicarse a la dosis de 2 mg cada 2 meses ó 3 mg cada 3 meses, en inyección intravenosa lenta (no menos de 5 minutos) y sin diluir. El efecto sobre la DMO no es inferior a la dosis oral diaria de 2.5 mg, aunque su efecto antifractura por esta vía de administración todavía no se ha comprobado. Ambas dosis se toleran de manera similar. Zolendronato Intravenoso Fue primero aprobado para el tratamiento para las hipercalcemias de origen neoplásico o metástasis óseas. En dosis de 4 mg intravenosos, regula el recambio óseo durante 12 meses y aumenta la DMO. Se encuentra disponible para el tratamiento de la OP postmenopáusica desde 2007. Se administra en una infusión de entre 15 y 30 minutos sin diluir, en dosis de 5 mg anuales. Tiempo de Tratamiento con Bisfosfonatos Los bisfosfonatos tienen efecto directo sobre el osteoclasto de superficie, que depende de la dosis recientemente ingerida y un efecto cumulativo dentro de la matriz ósea. Suspendido luego de 10 años de alendronato, se mantiene el efecto antirresortivo en algunos pacientes hasta por 5 años. Luego de 10 años de tratamiento con 10 mg/día, la liberación desde la matriz ósea continúa y equivale a 2.5 mg/día administrados por vía oral. La ventana de seguridad es de 5 a 10 años para el alendronato. Las decisiones deberían ser tomadas en relación a cada paciente, dada la limitada información sobre estudios de uso de bisfosfonatos a largo plazo. En sujetos que persisten con alto riesgo de padecer fractura luego de 5 años de tratamiento, debe considerarse continuarlos, mientras que si el enfermo tiene bajo riesgo de fractura, podrían suspenderse. Bisfosfonatos: Efectos Adversos Efectos gastrointestinales Efectos esqueléticos
Página 12 de 15 Alteraciones del metabolismo mineral Reacción de fase aguda: cuadro pseudo gripal con hipertermia y artralgias, poco frecuente, aunque más con la primera administración. Suele presentarse a las 24 a 48 h, mejora con aspirina o ibuprofeno Iritis, uveítis y conjuntivitis Insuficiencia renal por diferentes mecanismos, de acuerdo con el bisfosfonato utilizado, en especial para los de administración IV Osteonecrosis de mandíbula: o Se observa en pacientes tratados crónicamente con bifosfonatos. o La mayoría de estos casos han sido pacientes oncológicos, que también han recibido otras drogas. o En pacientes tratados durante 2 años o más con pamidronato o zoledronato intravenosos, la frecuencia de osteonecrosis maxilar fue de 5%. Los procedimientos odontológicos pueden ser un factor desencadenante. o Una revisión aporta los siguientes datos: los pacientes en mayor riesgo son los afectados por mieloma múltiple o por carcinoma metastásico en el esqueleto y que reciben bisfosfonatos nitrogenados endovenosos (94% de los casos publicados). La mandíbula resulta comprometida 2 veces más frecuentemente que el maxilar superior. Estrógenos: Mecanismos de Acción Disminución del turnover óseo, con retorno de los marcadores de remodelación ósea a valores premenopáusicos Aumento de los niveles séricos de vitamina D Aumento de la absorción intestinal de calcio La vía oral tiene un primer pasaje hepático, que promueve la síntesis de factores de coagulación, así como sustratos de renina. La vía transdérmica tiene la ventaja de evitar este primer pasaje hepático, pero por otro lado el efecto sobre el perfil lipídico es menor Estrogenoterapia (Terapia Hormonal de Reemplazo) La terapia hormonal de reemplazo debe considerarse como primera línea de tratamiento en la OP posmenopáusica en las pacientes que tienen indicaciones para su aplicación: Síndrome climatérico Atrofia genitourinaria Menopausia precoz o temprana espontánea o quirúrgica Intolerancia digestiva a los bisfosfonatos.
Página 13 de 15 Contraindicaciones Carcinoma de endometrio Historia familiar de cáncer de mama Sangrado vaginal no diagnosticado Enfermedad hepática activa Enfermedad tromboembólica activa Efectos Adversos PROGESTÁGENOS: tensión mamaria, retención de líquidos, ansiedad, depresión, agresión, mialgias ESTROGENOS: hipertensión (fenómeno idiosincrático), tensión mamaria, cefalea, aumento de peso SERM Son compuestos que se puede unir a un receptor estrogénico y que tienen efectos específicos sobre los tejidos, distintos del estradiol (por ejemplo, se expresan en hueso e hígado y no en endometrio o mama). Tamoxifeno: medicación con efecto antiestrogénico para el tratamiento del cáncer de mama, las mujeres que lo recibían mostraban colesterolemia normal y preservaban CMO. Raloxifeno: se une con el receptor E2, bloquea la síntesis proteica que expresa la actividad en mama y útero y la conserva sobre hueso e hígado. disminuye el número y actividad de los osteoclastos, similar al estradiol. disminuye el riesgo de fracturas vertebrales (estudio MORE, 1998; RR = 0.7) reduce los niveles lipídicos dosis: 60 mg por vía oral en una dosis diaria efectos adversos: incremento de los síntomas vasomotores de la posmenopausia y de los eventos tromboembólicos contraindicaciones: embarazo, tromboembolismo Bezadoxifeno: se trata de un SERM que, en un estudio de fase III de 2 años de duración, se asoció con reducción del turnover óseo y prevención de pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas con DMO normal o baja.
Página 14 de 15 Otros Tratamientos Tibolona Es un esteroide C19 sintético con un perfil hormonal mixto, con propiedades estrogénicas (1/10 del etinilestradiol), progestacionales (1/8 de la noretisterona) y androgénicas (1/5 de la 7-metiltestosterona) Se convierte rápidamente en 3 metabolitos con afinidad relativa por los receptores hormonales, que varía su concentración según los tejidos. Ejerce efectos estrogénicos en tejido óseo y cerebro, pero progestágenos en endometrio y androgénicos sobre la libido. Es segura sobre endometrio, mama y aparato cardiovascular (Mooore R. 1999 Ob Gynaec) Aumenta la masa ósea vía receptor estrogénico, en especial en el hueso trabecular en dosis de 1.25 y 2.5 mg/día. En el estudio LIFT (aleatorizado, a doble ciego) se comparó el uso de 1.25 mg/día de tibolona con el placebo en 4538 mujeres de entre 60 y 85 años: se demostró disminución del riesgo de fracturas vertebrales (RR = 0.55) y no vertebrales (RR = 0.74). Se observó incremento del riesgo de stroke (RR = 2.19), que obligó a la suspensión del trabajo. Calcitonina Es una hormona peptídica con acción terapéutica a dosis farmacológicas, que deriva de sus propiedades fisiológicas. Tiene efecto inhibitorio sobre los osteoclastos y posee efecto analgésico mediado por la neurotransmisión endorfínica en el sistema nervioso central. En el estudio PROOF (n = 1255) se controló a los participantes durante 5 años y se describió un descenso del 39% en la tasa de nuevas fracturas o empeoramiento de las existentes (p = 0.03). La administración de 200 UI diarias por vía nasal reduce significativamente las fracturas vertebrales. Indicaciones: o Nasal o parenteral es la primera línea de tratamiento del dolor asociado con fractura vertebral aguda. o La calcitonina nasal no puede ser recomendada, aunque sí puede ser considerada en el tratamiento de la OP del varón y de la mujer premenopáusica, así como en la OP por corticoides.
Página 15 de 15 Nuevas Fronteras El denosumab (AMG162) es un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la molécula RANKL, como lo hace la osteoprotegerina. En un ensayo clínico controlado (n = 322), se observó ganancia de masa ósea de 6.5% en comparación con el 0.6% del placebo. En un estudio de fase III con 1189 mujeres, asignadas al azar a denosumab subcutáneo cada 6 meses más placebo (n = 594) o alendronato oral semanal más una inyección subcutánea semestral de placebo(n = 595), se verificó un aumento significativo de la DMo de la cadera total por parte del denosumab en comparación con el bisfosfonato a los 12 meses (3.5% vs 2.6% respectivamente, p < 0.0001). Bibliografía US Preventive Service Task Force Screening for in postmenopausal women (2003) Royal Collage of Phisicans clinical guidelines for prevention and treatment (2003) Consenso de la Sociedad Argentina de y la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (2005) Cadarette SM, Jaglal SB, Kreiger N et al. Development and validation of the Risk ASSESSMENT Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry, Can Med Asoc j 2000; 162:1289-94. AACE Task Force.American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevntion and treatment of postmenopausal osteoporosis:2001 edition, with selected updates for 2003. Endocr Pract 2003;9:544-64 Kanis JA, Mc Closkey EV. Effect of calcitonin on vertebral anh other fractures.qj Med 1999;143-9