Planteamiento de la pregunta o problema de investigación y su justificación

Percepción estética de los casos terminados con sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts versus casos terminados con aparatología de arco recto convencional Investigadores principales: Jorge Eduardo Barrera Investigadores Residentes Jorge Andrés Garcia Blanco Planteamiento de la pregunta o problema de investigación y su justificación Cuál es la percepción estética de los casos terminados con el sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts versus los casos terminados con aparatología de arco recto convencional entre odontólogos, ortodoncistas y personas del común? Según la teoría que sustento el sistema Damon de aparatología ortodóncica, este ofrece a los pacientes mejores terminados estéticos de los casos, asegura cambios perceptibles para la estética de las personas como un adecuado arco de la sonrisa y una disminución en la amplitud de los corredores bucales, a través de un protocolo de cementación de brackets específico para este sistema, junto con el uso de arcos de alta tecnología con forma amplia sobre brackets de autoligado pasivo. La principal desventaja del sistema Damon en comparación con los brackets convencionales es su elevado costo. Por el contrario, la técnica ortodóncica de arco recto utiliza el protocolo de cementación de Andrews y brackets gemelares de ligado convencional. Será posible entonces que debido a las diferentes mecánicas de trabajo utilizadas por el sistema Damon con sus respectivos brackets, arcos y su protocolo de cementación específico exista una diferencia perceptible y objetiva en la finalización de los casos en comparación con la técnica de arco recto convencional? Se podrá con el sistema Damon mejorar la percepción de los corredores bucales y del arco de la sonrisa tal como asegura el fabricante? Si hay una diferencia realmente perceptible en la terminación de los casos tanto para odontólogos generales, ortodoncistas y personas del común, tendría sentido

implementar en la consulta de los especialistas este sistema de ortodoncia. Este trabajo, pretendió determinar si utilizando el sistema de brackets de autoligado Damon con el protocolo de cementación de Tom Pitts se obtiene una terminación de casos y sonrisas más estéticas, un arco de la sonrisa acentuado y una mejor percepción a los corredores bucales, justificando su implementación, o por el contrario, determinar si no hay diferencia en la percepción estética que tienen las personas de los casos terminados con el sistema de brackets de autoligado Damon o con los aparatos de arco recto convencionales. Siendo así, no tendría sentido emplear brackets tan costosos sin obtener beneficios claramente perceptibles en la construcción de sonrisas. Referente teórico La estética orofacial se refiere a las expresiones faciales dinámicas, tales como sonreír y hablar. Ese movimiento de los labios limita la cantidad de despliegue dental y gingival (1). En la actualidad los diferentes medios visuales de comunicación han establecido normas estéticas y parámetros de belleza para los espectadores, exponiéndolos a caras bonitas y a sonrisas muy blancas y brillantes (2) (3). El análisis facial frontal y la percepción de la belleza datan desde la cultura egipcia donde se define la estética facial ideal como la proporción dorada, donde la belleza de la cara puede desglosarse entonces en un componente horizontal, vertical, transversal, y cada uno de ellos debe estar en armonía con el contorno facial para producir una sonrisa hermosa. (4), (5). Pero realmente la belleza está en el ojo del observador, lo que puede ser deseable para una persona puede no serlo para otra. Diamond informó que lo que una persona encuentra atractivo tiene mucho que ver con las cualidades de la población circundante. Factores como el ambiente, la educación y el factor psicológico también son influyentes. (6), (4), (7).El juicio estético es usualmente establecido sobre una base cultural. (8). La sonrisa, definida como la expresión facial caracterizada por una curvamiento ascendente de las esquinas de la boca, indicador de placer y diversión influencia el atractivo con el que se percibe a una persona y brinda el marco perfecto para realizar un análisis adecuado de las necesidades del paciente. (9)

Desafortunadamente los dientes usualmente no están en perfecto balance con las estructuras faciales a su alrededor. Es posible que un ojo muy observador y entrenado detecte de manera fácil que un diente o grupos de dientes están fuera de balance y armonía con su entorno. (2) (3). Según los principios de percepción visual, dientes armónicos y simétricos, la encía visible, los corredores bucales y los labios determinan una sonrisa estética y agradable. Recientemente se ha encontrado que el tamaño y visibilidad de los dientes y la posición del labio superior son factores críticos en la autopercepción del atractivo de la sonrisa (1). Mostrar una mínima cantidad de encía es considerado más estético que un excesivo despliegue gingival (3) (10). Así mismo un adecuado arco de la sonrisa en el que los bordes incisales de los incisivos superiores sean paralelos a la curvatura del labio inferior es considerado más estético que un plano incisal aplanado (9) (11) (12). La coincidencia de la línea media facial con la línea media dental es otro factor estético importante. (10). Aspectos específicos de la sonrisa han sido relacionados con la percepción estética, se ha encontrado que según como se relacionen los dientes a la curvatura de los labios y dependiendo de la cantidad de despliegue gingival se puede afectar la estética de la sonrisa (4). Shaw (13) argumenta que el atractivo facial total es más importante que la estética dental. Es posible que el atractivo de la cara altere la importancia de las características de la sonrisa (10). El tema de la apariencia estética de la sonrisa se ha vuelto importante para los ortodoncistas debido a que los pacientes evalúan el resultado de sus tratamientos por sus sonrisas y la mejoría en su apariencia facial. (14). La estética de la sonrisa es la principal razón por la cual los pacientes buscan tratamiento ortodóncico y es utilizada como tópico central para la elaboración de los tratamientos (10). Kokich demostró que los odontólogos generales, ortodoncistas y personas del común detectan discrepancias dentales específicas a diferentes variaciones. Los ortodoncistas perciben más la estética dental alterada que los odontólogos generales, y los odontólogos generales son más perceptivos a las alteraciones estéticas que las personas del común (2) (3). Hay que tener en cuenta que existen diferencias en lo que cada grupo considera atractivo (4) (2) (3). Mientras algunos pacientes son conscientes de sus rasgos de maloclusión, ellos no perciben la necesidad de tratamiento ortodóncico con la misma intensidad que odontólogos y ortodoncistas. Otros pacientes están tan profundamente preocupados sobre sus irregularidades tanto que su autoestima se puede ver afectada (8)

Siempre hay variación en lo que varios grupos consideran estético, pero también hay variaciones en lo que es considerado estético para diferentes sujetos según su edad, sexo y raza.. Actualmente los ortodoncistas pueden escoger entre muchas tipos de arcos de alambre. La mayoría de esos alambres tienen formas de arco preformadas que pueden alterar el ancho de la forma del arco del paciente. Dierkes (5) afirma que arcos más amplios pueden proveer belleza en ciertas formas faciales pero también se advierte que se puede modificar la línea de la sonrisa, lo que podría afectar la estética facial (4). Durante el tratamiento ortodóncico también se puede aplanar el arco de la sonrisa. Ackerman (15) afirma que esto se da en un 32 % de los casos, durante la alineación normal de los arcos maxilares y mandibulares. Es importante evaluar y observar la relación del arco de la sonrisa del incisivo y ubicar los brackets para extruir los incisivos maxilares para mantener un arco de la sonrisa apropiado. Una fórmula establecida basada en medidas dentales como se enseña a menudo en los programas de ortodoncia no es apropiada para una máxima estética (16). Refiriéndonos a los sistemas ortodóncicos en particular y a las mecánicas utilizadas durante el tratamiento, el sistema Damon no utiliza ligaduras, disminuyendo en gran forma la fricción y posibilitando el uso de fuerzas suaves. Estos factores eliminan el uso de aparatología auxiliar en los tratamientos. Se facilita entonces el movimiento dentario y el desarrollo de los maxilares estrechos. El obtener arcos dentarios de tamaño y forma adecuada para cada persona, permiten la correcta ubicación de todas los dientes sin necesidad de realizar extracciones en la mayoría de los casos, con grandes beneficios biológicos y estéticos para los pacientes. Los arcos utilizados con el sistema de autoligado pasivo son de alta tecnología con adecuada elasticidad y resilencia, permiten el uso de fuerzas ligeras y constantes, aun cuando son expuestos a grandes flexiones en aquellos casos con dientes en muy mala posición inicial. Esto permite otra nueva oportunidad de desarrollo dentoalveolar en los pacientes con una respuesta biológica diferente a la ofrecida por el sistema de brackets convencional y por los arcos convencionales, por lo que los tratamientos y resultados obtenidos con el autoligado pasivo son también diferentes. Estos arcos de cobre-níquel-titanio característicos del sistema Damon tienen un comportamiento metalográfico de martensita inducida por tensión permitiendo que sin importar el grado de deformación del alambre siempre se ejercerán fuerzas ligeras y constantes al recuperarse de la deformación. La gran

desventaja de este sistema es su alto costo en comparación con los demás aparatos de arco recto convencionales (17). Además de arcos muy amplios, tratamientos pocas veces realizados con extracciones, disminución de los corredores bucales, el sistema de autoligado Damon incorpora el protocolo de cementación de brackets del Dr Tom Pitts el cual aparentemente potencia la percepción de estética a través de la consecución de un arco de la sonrisa marcado. El arco de la sonrisa ideal tiene la curvatura del borde incisal maxilar paralela a la curvatura del labio inferior en sonrisa. El sistema Damon es entonces es un sistema desarrollado para tratar de igualar en cada fase del tratamiento, el sistema de fuerzas con las fuerzas del crecimiento y desarrollo normal. La filosofía de Damon reconoce que limitar el diagnóstico exclusivamente al criterio de los tejidos duros cefalométricos, ignora la simetría del tejido blando. Por supuesto que lograr el balance facial se logra en conjunto con las metas de tratamiento convencionales. El Sistema Damon permite a las fuerzas ligeras trabajar junto con los músculos faciales y de la lengua, los huesos y los tejidos. Las fuerzas ligeras minimizan la incomodidad y aumentan enormemente los casos que pueden ser tratados y obtener resultados faciales simétricos sin necesidad de altas fuerzas expansivas o de extracciones. (18) El sistema Damon es la combinación de un bracket de autoligado pasivo, arcos de alta tecnología y protocolos de tratamiento de mínima invasión, que trabajan en conjunto en un sistema de baja fricción y bajas fuerzas. Las investigaciones indican que las fuerzas ortodóncicas óptimas deben ser lo suficientemente altas para estimular el movimiento dental sin cortar la irrigación vascular del ligamento periodontal. El Sistema Damon está diseñado optimizar estas fuerzas ligeras en todas las fases del tratamiento, buscando un tratamiento más rápido, con pocos aparatos auxiliares y mayor comodidad para el paciente. (19)

Las Fases del Tratamiento del Sistema Damon El "Sistema" mezcla brackets pasivos de auto-ligado con una serie de arcos cuidadosamente seleccionados. Esto con el fin de mantener, en cada una de las cuatro fases de tratamiento, las fuerzas aplicadas en la denominada "Zona de Fuerza Óptima". En la fase inicial se utilizan arcos redondos de NiTi seleccionados para que el arco quede libre en el "tubo" del bracket de auto-ligado. Esto permite que los dientes con brackets se deslicen a lo largo del arco a medida que se empiezan a nivelar y alinear. La unión y la fricción en un sistema convencional se deben a que la ligadura empuja el arco contra la base de la ranura del bracket. Esta unión también ocurre por la deflexión del arco contra los lados de la ranura del bracket en casos con apiñamiento. Los ortodoncistas han utilizado arcos rectangulares de NiTi, de grueso calibre, con el objetivo de controlar el torque y evitar la vestibularización de los incisivos a medida que los dientes se nivelan y alinean. Con el Sistema de Damon, el arco debe ejercer únicamente la fuerza necesaria para estimular la actividad celular sin cortar el aporte sanguíneo del periodonto. Es decir, la fuerza debe permanecer en la "Zona de Fuerza Óptima" o Biozona (17). Al aplicar las fuerzas adecuadas en los músculos de la cara y de los labios se genera un efecto de bompereta labial en los incisivos, minimizando la inclinación de estos dientes. El arco inicial no elimina todas las rotaciones pero si alinea los dientes y las ranuras de los brackets lo suficiente para poder pasar a la segunda fase de arcos. Esto se logra con mayor facilidad utilizando arcos de menor dimensión en un bracket de mayor luz en su tubo. Resumiendo: en la fase inicial comienza el movimiento dental, el control de las rotaciones, la nivelación, el alineamiento, se establece la forma del arco y se prepara todo para la segunda fase. La segunda fase, o fase de arco de canto. En esta fase finaliza la nivelación y el control rotacional y empieza a trabajarse el torque y las angulaciones radiculares. Continúa desarrollándose la forma del arco, se consolidan los espacios del segmento anterior y se prepara para la tercera fase. Es de vital importancia tomar una radiografía panorámica y evaluar la posición radicular y de los brackets antes de proceder con las mecánicas principales del tratamiento.

La tercera fase o fase mecánica principal de la secuencia de arcos es la fase de trabajo. Incluye el cierre de espacios posteriores, la corrección dental anteroposterior y el ajuste de las discrepancias bucolinguales. Se utilizan arcos de acero inoxidable para mantener el control vertical y bucolingual. La cuarta es la fase de finalización y detallado. Cuando se requieren ajustes y un mínimo de torsión, el arco de trabajo puede ser el arco de finalización. Cuando se requieren dobleces y/o torsión moderada se recomienda utilizar un arco de TMA. Este suave arco facilita la finalización del tratamiento para el paciente y para el ortodoncista. Secuencia de Arcos del Sistema Fase de alambre redondo ligero 0.014 NiTi Arco inicial SE (Súper elástico) - Inicia el movimiento dental, nivela, comienza el desarrollo de la forma del arco y prepara para el siguiente. 0.016 Niti SE Utilizado ocasionalmente como segundo arco en casos de adultos con apiñamiento severo, cuando no se está totalmente listo para pasar a la segunda fase. Fase de arco de canto de alta tecnología 0.016 X 0.025 NiTi SE Este es el arco principal de la segunda fase. Se utiliza en arcos superiores e inferiores bien preparados. Cuando este arco sea demasiado difícil de insertar, utilice 0.014 X 0.025 NiTi SE. 0.014 X 0.025 NiTi SE Excelente arco de transición. Ampliamente utilizado en arcos inferiores con distancia interbracket disminuida. 0.018 X 0.025 NiTi SE Siguiente arco a utilizar cuando previamente se utilizó el 0.014 X.025 NiTi SE. Excelente para la preparación previa a la inserción del arco transicional de acero inoxidable. 0.017 X0.025 NiTi SE Utilizado con 20 de torque anterior y curva reversa. Excelente como segundo arco para el tratamiento de la división 2. Cuando sólo requiera intruir debe usarse el mismo arco, sin torque en el segmento anterior. 0.019 X 0.025 NiTi SE Utilizado con 20 de torque anterior y curva reversa. Arco de seguimiento en los casos de división 2 de alta complejidad. Cuando sólo requiera intruir debe usarse el mismo arco sin torque en el segmento anterior.

FASE MECANICA PRINCIPAL 0.019 X 0.025 acero inoxidable con postes. Arco para mantener la integridad del arco dental durante la corrección antero posterior y el cierre de espacios. Mantiene la corrección anterior y bucolingual posterior eficazmente. 0.016 X 0.025 Acero Inoxidable con postes. Utilizado en el arco inferior cuando se requiere un mayor juego entre el arco y la ranura del bracket. Buen arco para finalizar el caso del arco inferior cuando todos los torques son aceptables. FASE FINAL En la mayoría de los casos los arcos de trabajo también se mantienen en la fase final. Cuando se necesita mayor torque o dobleces para detallar el caso los siguientes arcos son excelentes opciones: 0.019 X 0.025 ó 0.017 X 0.025 TMA (18). La investigación considerará también el Protocolo de cementación del Dr Pitts, (20), técnica utilizada para la cementación de los brackets Damon en donde se cementa el arco mandibular primero y luego el arco maxilar. Se inicia en el arco mandibular de segundo molar a canino en una hemiarcada, de la misma manera se realiza el mismo procedimiento en la otra hemiarcada mandibular y después se termina de lateral a lateral. Posteriormente se adhiere los brackets del arco maxilar en la misma secuencia. Se realiza este procedimiento, ya que se desea que el lado derecho del arco sea igual al lado izquierdo en términos de altura del bracket. Se usa un medidor de altura, pero sólo en caninos y anteriores (Tanto en el arco superior como en el inferior). Es obligatorio que las crestas marginales y puntos de contacto del sector posterior sean perfectamente alineados, dada la irregularidad de las cúspides vestibulares de los dientes posteriores. Con los brackets colocados correctamente en las caras vestibulares tomando como referencia los puntos de contacto interproximal del diente, los segmentos bucales se articulan adecuadamente alineando los rebordes marginales del sector posterior. Ubicando el brackets del canino en relación a los puntos de contacto interproximal, se obtiene la guía para la adhesión de los brackets de los incisivos, utilizando el slot del canino maxilar como referencia para la colocación de los brackets obteniendo un arco sonrisa marcado.

1. Anteriores maxilares Para el canino en términos de ubicación ocluso gingival, se ubica la aleta incisal del bracket sobre una línea dibujada de mesial a distal del contacto interproximal siguiendo el contorno del diente, llamada la línea de contacto mesiodistal (M-D). El central y el lateral usan el bracket del canino como referencia, con la ranura del incisivo central ligeramente más gingival que la ranura del canino (aproximadamente 0,5 mm) y la ranura del lateral ligeramente más incisal del bracket del incisivo central (aproximadamente 0,25 mm). La colocación de los brackets en una ubicación demasiado incisal trabaja contra el arco sonrisa y dificulta el control del torque. El estudio del Dr Pitt s demuestra que el punto más sobresaliente del contorno dental se ve diferente cuando se observa desde un punto de vista incisal / oclusal a través del espejo que al verlo desde una vista facial o frontal. Desde el aspecto facial, parece como si se colocaran los brackets anteriores mesial al eje longitudinal de la corona, pero cuando se ve desde incisal / oclusal través de espejo, la línea longitudinal grabada en el bracket está en realidad alineada con el eje longitudinal de la corona. 2. Premolares maxilares Utilizar el espejo, alínear la línea grabada del eje longitudinal del bracket del primer y segundo premolar con el eje longitudinal de la corona sobre el punto más sobresaliente del contorno dental, La ubicación del bracket del primer premolar maxilar demasiado mesial es fácil y es un error común (especialmente si usted está haciendo la colocación desde facial). Tal posición causa rotaciones y altera la oclusión. Tras la correcta colocación del bracket del primer premolar, visto desde vestibular, se observara en una ubicación distal al punto más sobresaliente del contorno dental. Tras la correcta colocación del bracket del segundo premolar, visto desde vestibular, se observara en una ubicación mesial al punto más sobresaliente del contorno dental. El borde oclusal de las aletas del bracket debe estar sobre la línea de contacto M-D. 3. Molares Maxilares La cara mesial del tubo debe ser colocada en el medio de la cúspide mesiovestibular. Para una efectiva transición en la a altura de las cúspides entre el primer molar y

segundo premolar, se debe colocar el borde oclusal del tubo del primer molar sobre la línea de contacto M-D. El posicionamiento del tubo del segundo molar es el mismo que para el primer molar y en términos ocluso gingivales se coloca aproximadamente 1.5mm más oclusal que el tubo del primer molar. 4. Incisivos Mandibulares Para un mejor posicionamiento de los incisivos mandibulares, se alinean la línea longitudinal grabada en el bracket con el eje longitudinal del diente y desde ocluso gingival la posición depende de las relaciones verticales de la mordida. Para mordida profunda se coloca el bracket de manera que la parte superior de su ranura está posicionada muy incisalmente, aproximadamente 3,5 mm desde el borde incisal de los dientes y para mordida abierta se colocan más gingivalmente aproximadamente a 5mm del borde incisal de los dientes. 5. Canino Mandibular Para el mejor posicionamiento M-D, se alinea la línea longitudinal grabada en el bracket con el eje longitudinal del diente y ocluso gingivalmente se posiciona la aleta oclusal del bracket sobre la línea M-D. 6. Premolar Mandibular Se coloca la línea longitudinal grabada en el bracket con el eje alineándola con el eje longitudinal del diente, y se posiciona la aleta oclusal del bracket 0,5mm gingival a la línea de contacto M-D. 7. Molares Mandibulares Se posiciona el tubo del primer y segundo molar de la misma manera. Se puede centrar el surco vestibular grabado en el tubo del molar sobre el surco vestibular del diente. Oclusogingivalmente, colocar el borde oclusal de la base del tubo a 0,5 mm más gingival con respecto a la línea M-D, en contraste a los molares maxilares los tubos de los molares mandibulares se colocan a la misma altura ocluso gingivalmente. (20)

En el proyecto se considerará sistema convencional el Sistema de Arco Recto que tiene las siguientes connotaciones. Uribe (21) describe el aparato de arco recto como un sistema ordenado de brackets, tubos y alambres diseñado para ayudar a obtener las llaves para una oclusión estética y funcional normal, con igual exactitud que lo hace la técnica estándar, pero realizando menos dobleces del alambre durante todo el tratamiento. Anexa al desarrollo tecnológico del sistema de arco recto una filosofía de trabajo expuesta por Andrews que en ningún momento y como en ninguna técnica ortodóncica, hasta ahora, es rígida, ya que es el clínico quien debe seleccionar con conocimiento e inteligencia, las herramientas para trabajar y es libre de modificarlas o cambiarlas para su beneficio, cuando sea necesario. Los objetivos principales del tratamiento son: 1-Las relaciones molares, 2- La inclinación de la corona en sentido mesiodistal.3- La inclinación de la corona en sentido bucolingual, 4- Los arcos sin rotaciones dentales, 5- Los arcos sin espacios y con buenos contactos interproximales, 6- El plano oclusal aplanado. El concepto de Corredores Bucales en este trabajo se define como el espacio entre las superficies faciales de los dientes posteriores y las esquinas de los labios cuando el paciente sonríe. (22). (9).Lombardi lo define como la distancia entre la unión lateral entre el labio superior e inferior y los puntos distales de los caninos durante la sonrisa, cuando luz pasa posteriormente, se reduce y por lo tanto da los dientes un tono más oscuro y por lo tanto una apariencia más pequeña. (4) (23) Otro estudio define el corredor bucal como la cantidad de espacio oscuro desplegado entre la superficie facial de los dientes posteriores y las esquinas de la boca, calculado como el espacio oscuro total en ambos lados de la boca como un porcentaje del ancho total de la sonrisa. (10).Para Oshagh y colaboradores es definido como la distancia entre los dientes posteriores maxilares y la parte interna de las mejillas. Durante la sonrisa aparece como áreas oscuras (23). Otra de las variables que considerará la investigación es la relacionada con el arco de la sonrisa. Se definirá como la relación de la curvatura de los bordes incisales de los incisivos y caninos maxilares con la curvatura del labio inferior en una sonrisa posada. El arco de la sonrisa ideal tiene la curvatura del borde incisal maxilar paralela a la curvatura del labio inferior en sonrisa; el término consonante es usado para describir esta relación paralela. Un no consonante o arco de la sonrisa plano está caracterizado por que la

curvatura incisal maxilar es más aplanada que la curvatura del labio inferior en sonrisa. (16) De manera más simple es definido como la relación entre la curvatura de los bordes incisales de los dientes anteriores maxilares y la curvatura de del borde superior del labio inferior. (9).

Antecedentes En 1914 Williams afirmó que la forma y angulación de los dientes anteriores está determinada por la forma facial frontal del paciente para proveer una apariencia armoniosa (4). Estableció que para restaurar los incisivos centrales superiores se deben relacionar con el contorno facial. En este hecho clasificó dientes y contorno facial en 3 categorías: cuadrados, cónicos y ovoides. (24) Frush y Fisher introdujeron la dimensión transversal de la sonrisa en la literatura prostodoncica (25), (16), en 1959 definen el termino corredores bucales e investigan sobre la apariencia que generan en la sonrisa de los pacientes la presencia o ausencia de los corredores bucales. Pacientes con ausencia de corredores bucales aparentan una sonrisa menos natural. Los corredores bucales generan la apariencia de una dentición más natural (22). En los 70 Hulsey afirmó que la altura del labio superior en relación al incisivo central maxilar es significantemente importante para una sonrisa atractiva (26). También examinó la influencia de los corredores bucales sobre la apreciación estética de la sonrisa encontrando que no había significancia alguna. Notó también que la curvatura de los bordes incisales de los incisivos maxilares se aplana en los pacientes que han sido tratados ortodóncicamente. Confirmando las hipótesis de Frush, Fisher y Zachrisson en este tema. (16) En 1992 Peck y colaboradores describieron como ortodoncistas y cirujanos están condicionados a ver las líneas de sonrisa altas o sonrisas gingivales como indeseables y concluyeron que la línea de sonrisa gingival no es influenciada por la longitud del labio superior, la altura de la corona del incisivo, el ángulo del plano mandibular o el ángulo del plano palatino. Notaron que el mecanismo biológico de la sonrisa gingival es influenciado por un exceso vertical anterior maxilar, gran capacidad muscular para elevar el labio y factores complementarios como overjet u overbite excesivos (4)

Solo unos pocos estudios han determinado el valor estético del espacio de los corredores bucales. En 1995 Johnson y Smith encontraron que las variables relacionadas a los corredores bucales o a otras medidas del ancho de la boca durante el despliegue la sonrisa no son afectadas por las extracciones, manteniendo estable la percepción estética. Gianelly afirma de la misma manera que los casos con extracciones no generan aumento en los corredores bucales. (4) (14) (9) En 2005 Geron y Atalia reportaron que una exposición gingival superior entre 1 y 3 mm era considerada atractiva y una exposición mayor a 3 mm era considerada no atractiva (26). Rodríguez y colaboradores reportaron que un amplio diastema en la línea media influye negativamente en la estética de la sonrisa. Un diastema de línea media hasta de 1.5 mm es considerado atractivo. (26) Algunos estudios han evaluado la estética dental anterior a través de la percepción de profesionales de odontología, especialistas en ortodoncia y personas del común. (2) Vincent Kokich es el autor más destacado en el tema de la percepción de la sonrisa en casos terminados con publicaciones en 1999 y 2006 respectivamente. Se aprecia entonces como desde la aparición misma de los tratamientos ortodóncicos la miniestética que describe principalmente las características en el marco de la sonrisa el cual está delimitado por los labios superiores e inferiores, e incluye también la exposición gingival en sonrisa, alturas gingivales y contornos y una evaluación de los corredores bucales y la microestética cuyo análisis incluye la evaluación de las proporciones dentales en altura y ancho, forma gingival y contorno, triángulos negros, color de los dientes, y otros atributos dentales, han sido dos factores fundamentales a tener en cuenta para realizar los tratamientos y son parámetros importantes para evaluar la estética final de los casos. Ambos factores han sido objeto de investigación a través del tiempo para determinar como la alteración de los distintos componentes de la microestética y la miniestética pueden reducir o potenciar la apreciación estética de los casos.

Objetivos Objetivo general: Determinar las diferencias en la percepción estética de los casos terminados con el sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts versus los casos terminados con aparatología de arco recto convencional entre odontólogos, ortodoncistas y personas del común. Objetivos específicos: 1. Identificar cual es la percepción estética que tienen las personas del común, de los tratamientos terminados con sistema de brackets de autoligado Damon con protocolo de cementación Tom Pitts versus sistemas de arco recto convencional 2. Identificar la percepción estética general, la percepción de la amplitud de los corredores bucales y de la armonía del arco de la sonrisa de ortodoncistas y odontólogos generales respecto a los tratamientos terminados con el sistema de brackets de autoligado Damon con protocolo de cementación Tom Pitts versus tratamientos terminados con sistemas de arco recto convencional 3. Determinar si hay diferencia de la percepción estética entre los tres grupos. Metodología Este estudio observacional descriptivo, consideró como población gente del común, odontólogos generales y ortodoncistas del eje cafetero. Se empleó un muestreo probabilístico, después de realizar una prueba piloto con el fin de tener los datos relacionados con la desviación estándar. Finalmente la muestra calculada fue de 120 odontólogos, 120 personas del común y 50 ortodoncistas. Los ortodoncistas y odontólogos generales fueron seleccionados por conveniencia. Las personas del común fueron seleccionadas por medio de una tabla de números aleatorios que se aplicó a la lista de los alumnos de una entidad universitaria que tuvieran entre 18 y 25 años

Como criterio de inclusión se exigió que los odontólogos generales y ortodoncistas fueran profesionales con título de grado reconocido por el Ministerio de Educación de Colombia; y que las personas del común no tuvieran conocimientos en el área de la odontología, por razón de su trabajo o estudio. Para la recolección de la información se utilizó una serie de fotografías de 6 casos terminados, 3 con sistema de bracket convencional y 3 con el sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts. 5 fotos fueron de mujeres y 1 foto de hombre. Los casos terminados con la técnica de arco recto se seleccionaron de forma aleatoria dentro de los pacientes terminados en las clínicas del postgrado de ortodoncia de la Universidad Autónoma de Manizales, que cumplieran los criterios de ser pacientes con maloclusión de clase I esqueletal y dental catalogados como casos terminados de manera excelente. Los seleccionados del sistema Damon provinieron de las consultas privadas de algunos de los ortodoncistas nacionales con amplia experiencia y casuística en el sistema, que cumplieran los mísmos criterios de inclusión. Los tres grupos evaluaron la percepción estética y únicamente el grupo de odontólogos y ortodoncistas evaluaron corredores bucales y línea de sonrisa. La limitada muestra de casos terminados para su comparación se debe a que en el postgrado de Ortodoncia de la Universidad autónoma de manizales no se cuenta aún con casos propios terminados con el sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts. Por este motivo se decidió recurrir a prácticas privadas de especialistas donde se trabaja con este sistema y con este protocolo de cementación Es difícil encontrar en el área especialistas que trabajen sus casos con el sistema Damon, y es aún más difícil encontrar especialistas que cementen sus brackets con el Protocolo de cementación de Tom Pitts. De las fotografías facilitadas no todas cumplían con una adecuada calidad o eran aptas para una evaluación, finalmente solo 3 fotografías fueron seleccionadas como de óptima calidad para evaluar los casos terminados con el sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts. En el postgrado de ortodoncia de la Universidad Autónoma de Manizales si se cuenta con gran cantidad de casos terminados con la técnica de arco recto convencional, pero se quería que la muestra fuera homogénea en el número de fotografías para cada tipo de tratamiento, por lo cual solo se seleccionaron 3 casos terminados con la técnica de arco recto convencional, pudiendo haber sido más.

A cada uno de los evaluadores se le entregó 6 fotos para su consideración. A las fotografías de los pacientes tomadas de manera frontal y con sonrisa expuesta se les eliminó la nariz y el mentón para reducir el número de variables que pudieran alterar la percepción de manera que solo se pudiera evaluar la sonrisa. Cada foto se marcó con un número para su identificación, esto permitió saber si eran de casos terminados con sistema de bracket convencional numerándolas del 1 al 3 o si eran con sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts numerándolas del 4 al 6. Las fotos se colocaron por página de forma aleatoria para que los evaluadores no tuvieran opción de comparar. Una escala visual análoga aparecía bajo cada imagen y fue usada para calificar la apreciación subjetiva de cada variable: percepción estética, corredores bucales, línea de sonrisa. A las personas que evaluaron las fotografías se les solicitó ignorar las manchas faciales, las variaciones en la forma de los dientes y la calidad de las fotos. No hubo tiempo límite para la observación de cada fotografía siempre y cuando la persona no cambiara de página para comparar una fotografía con otra. La escala incluyó las opciones: 0: nada atractivo, 1: muy poco atractivo, 2: poco atractivo, 3 medianamente atractivo, 4: atractivo, 5: muy atractivo. Adicionalmente se les dio la instrucción para que una vez iniciada la evaluación no se devolviera y no comparara ninguna foto de una página con otra. Para la variable percepción estética, corredores bucales y línea de sonrisa se tabuló la información de acuerdo a la percepción estética seleccionada por el evaluador para los casos terminados con sistema de brackets convencional en las fotografías numeradas del 1 al 3 o con un el sistema Damon con protocolo cementación de Tom Pitts numerados del 4 al 6. Adicionalmente para la variable corredores bucales se determinó si estos eran más o menos atractivos siendo estrechos o amplios. Para la variable de línea de sonrisa se registró si esta era más o menos agradable cuando la línea de sonrisas era plana o era curva.

Las variables de corredores bucales y arco de la sonrisa sólo se evaluaron por el grupo de odontólogos generales y ortodoncistas (anexo 1 Formato para registro de información). Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 21. La evaluación de los tratamientos fue realizada para un total de 290 participantes, de los cuales 120 fueron personas sin ningún conocimiento profesional o especializado sobre odontología, 120 fueron odontólogos generales y 50 ortodoncistas. Para cada tratamiento, cada uno de los participantes evalúo un total de tres fotografías diferentes. En el caso de las personas naturales, tan sólo evaluaban la percepción estética de la sonrisa, mientras que los odontólogos y ortodoncistas, además de la sonrisa, también debieron evaluar la percepción estética de los corredores bucales y la percepción estética de la línea de la sonrisa. Como se contaba con tres puntuaciones de 0 a 5 para cada fotografía por cada participante, evaluando los tres factores mencionados, lo que se hizo fue obtener un valor promedio para cada factor en cada tratamiento, de la siguiente manera: Factor A tratamiento x = (Puntaje factor A foto1 + Puntaje factor A foto2 + Puntaje factor A foto 3) / 3 A partir de esta puntuación se realizó el análisis de la información para comparar la percepción de cada factor entre tratamientos y entre tipos de participantes. Análisis Estadístico Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 21. Se realizó un análisis univariado de cada grupo, considerando, los promedios y la desviación estándar. La comparación de los grupos se realizó utilizando un modelo linear general univariado, que fue seleccionado para probar el efecto de los factores independientes en la atracción de la sonrisa lo mismo que las interacciones entre estos factores. A los resultados de los diferentes grupos de observadores se les aplicó la prueba de distribución normal, para determinar la clase de análisis estadísticos de diferencia de proporciones que se utilizaría, ya fueran pruebas paramétricas o no paramétricas.

Resultados Obtención de las puntuaciones por tratamiento La evaluación de los tratamientos fue realizada para un total de 290 participantes, de los cuales 120 fueron personas sin ningún conocimiento profesional o especializado sobre odontología, 120 fueron odontólogos generales y 50 ortodoncistas. Para cada tratamiento, cada uno de los participantes evalúo un total de tres fotografías diferentes. En el caso de las personas naturales, tan sólo evaluaban la percepción estética de la sonrisa, mientras que los odontólogos y ortodoncistas, además de la sonrisa, también debieron evaluar la percepción estética de los corredores bucales y la percepción estética de la línea de la sonrisa. Como se contaba con tres puntuaciones de 0 a 5 para cada fotografía por cada participante, evaluando los tres factores mencionados, lo que se hizo fue obtener un valor promedio para cada factor en cada tratamiento, de la siguiente manera: Factor A tratamiento x = (Puntaje factor A foto1 + Puntaje factor A foto2 + Puntaje factor A foto 3) / 3 A partir de esta puntuación se realizó el análisis de la información para comparar la percepción de cada factor entre tratamientos y entre tipos de participantes. Análisis por tipo de tratamiento Tabla 1. Medidas de tendencia central y dispersión, % de diferencia entre grupos y comparación de medias por tipo de tratamiento Factores N Media Damon Arco recto % diferencia Desv. típ. N Media Desv. típ. T. Damon Vs T. Arco recto Comparación de medias U de Mann- Whitney p valor P. E. Sonrisa 290 3,9 0,6 290 2,8 0,6 28,8 8326,0 0,000* P. E. Corredores bucales 170 3,4 0,7 170 2,8 0,7 18,6 7097,5 0,000* P. E. Línea de la sonrisa 170 3,6 0,6 170 2,8 0,7 24,1 4542,5 0,000* * p<0,05 La tabla 1 contiene las medidas de tendencia central y dispersión para cada uno de los factores, junto con el porcentaje de diferencia entre grupos y la respectiva comparación de medias, por tipo de tratamiento.

Los resultados muestran que el tratamiento Damon obtuvo una puntuación más alta que el tratamiento de Arco recto en los tres factores evaluados. En el factor en el que se presentaron mayores diferencias fue en la percepción estética de la sonrisa, seguido por la percepción en la estética de la línea de la sonrisa. Para la comparación de medias se seleccionó la prueba U de Mann Whitney, ya que al evaluar la normalidad de la puntuación de los factores mediante la prueba de Kolmogorv- Smirnov, ninguna de ellas seguía dicha distribución. Como resultado, se determinó que existen diferencias estadísticamente entre la puntuación de los tres factores al compararlos por tipo de tratamiento (p<0,05), siendo siempre la puntuación de la percepción del tratamiento Damon más alta que la puntuación de la percepción del tratamiento de Arco recto. Análisis por tipo de participante Para la obtención de los resultados por tipo de participante fue necesario hacer un análisis diferencial para el factor de percepción estética de la sonrisa, ya que en dicho caso, son tres los grupos que participaron de la evaluación, mientras que para la percepción estética de los corredores bucales y de la línea de la sonrisa, sólo se contó con la evaluación del odontólogo general y del ortodoncista. Tabla 2. Medidas de tendencia central y dispersión, % de diferencia entre grupos y comparación de medias, de la percepción estética de la sonrisa, por tipo de participante La Tabla 2 contiene las medidas de tendencia central y dispersión, para el factor de percepción estética de la sonrisa, para cada tratamiento. Así mismo contiene la diferencia porcentual entre el valor medio del factor analizado entre los diferentes participantes, iniciando dicha comparación entre la persona común y el odontólogo general, y

prosiguiendo con la comparación de cada uno de los anteriores con el ortodoncista. Para la elección de la prueba de comparación de medias entre grupos, se verificó la normalidad de las puntuaciones del factor mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, hallando que estás no seguían una distribución normal (p<0,05). Por tanto, se seleccionó la prueba de Kruskal-Wallis, cuyos resultados se adjuntan en la tabla. Dado que el estadístico de Kruskall-Wallis no permite establecer entre qué grupos se presentan las diferencias en los valores medios, sino las variables en las que estas se presentan, se realizó una comparación par a par entre los diferentes subgrupos mediante la prueba U de Mann Whitney y teniendo en cuenta la corrección de Bonferroni, la cual establece que el p valor se debe dividir entre el total de comparaciones a realizar y de acuerdo al valor obtenido, éste se considera como el nuevo límite para establecer diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Por tanto, dado que se trata de 3 diferentes grupos de participantes, es necesario realizar un total de 3 comparaciones, por lo cual el p valor para considerar una diferencia estadísticamente significativa será <0,017. Al evaluar los resultados de la comparación sobre el valor medio del factor de percepción estética de la sonrisa para los diferentes grupos y teniendo en cuenta los criterios definidos anteriormente, se pueden observar los siguientes elementos: La percepción estética de la sonrisa tiene una puntuación más alta en la persona del común que para el odontólogo general y el ortodoncista, en ambos tratamientos. En el caso del tratamiento Damon, el puntaje de la percepción del ortodocista es más alto que el otorgado por el odontólogo general. En el caso del tratamiento de Arco recto, el puntaje de la percepción del odontólogo es más alto que el otorgado por el ortodoncista. La mayor diferencia porcentual entre la puntuación de las percepciones se da entre la persona del común y el odontólogo general para el tratamiento Damon. Existen diferencias estadísticamente significativas entre la puntuación de la percepción de las personas del común con los odontólogos generales (p=0,000) y de las personas del común con los ortodoncistas (p=0,010). Entre la puntuación de la percepción profesionales y especialistas no existen diferencias estadísticamente significativas.

Tabla 3. Medidas de tendencia central y dispersión, % de diferencia entre grupos y comparación de medias, de la percepción estética de los corredores bucales y de la línea de la sonrisa, por tipo de participante La Tabla 3 contiene las medidas de tendencia central y dispersión, para los factores de percepción estética de los corredores bucales y de la línea de la sonrisa, para odontólogos generales y ortodoncistas. Así mismo contiene la diferencia porcentual entre los valores medios de cada una de los factores en cada tratamiento, siendo el valor medio del puntaje del ortodoncista la referencia. Para evaluar si existen diferencias estadísticamente significativas entre el puntaje de percepción de odontólogos generales y ortodoncistas, para los factores evaluados en cada tratamiento, se procedió a realizar una comparación entre medias. Para la elección de la prueba se verificó la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, hallando que no seguían una distribución normal (p<0,05). Por tanto, se seleccionó la prueba U de Mann Whitney, cuyos resultados se encuentran adjuntos en la tabla. Al evaluar los resultados de la comparación sobre el valor medio del puntaje de los factores evaluados por odontólogos y ortodoncistas, se pueden observar los siguientes elementos: La puntuación de la percepción del ortodoncista es mayor que la del odontólogo general, tanto en los corredores bucales como en la línea de la sonrisa, para el tratamiento Damon. En contra parte, la puntuación de la percepción del odontólogo es mayor que la del ortodoncista, en ambos factores, para el tratamiento de Arco recto. La mayor diferencia porcentual entre la puntuación de las percepciones se da en la percepción estética de los corredores bucales, para el tratamiento Damon. Este es el único factor en el que existen diferencias estadísticamente significativas entre la puntuación de la percepción de los odontólogos generales y ortodoncistas.