TODO RIESGO CONSTRUCCION SOLICITUD PRESUPUESTO 1) Designación del proyecto de construcción Si el proyecto consiste de varias etapas independientes, indicar la/s etapa/s a asegurar País / Provincia / Distrito / Población 2) Lugar de Obras mbre y Dirección 3) Propietario mbre/s y Dirección/es 4) Contratista/s mbre/s y Dirección/es 5) Subcontratista/s mbre y Dirección 6) Ingeniero Consultor 1/5
7) Descripción de la obra Facilitar detalles técnicos exactos (2) 7.1) Dimensiones (longitud, altura, profundidad luz libre, numero de pisos) - (3) 7.2) Tipo de cimentación y profundidad máxima de excavación (Si el proyecto consiste de varias etapas independientes, indicar la/s etapa/s a asegurar) 7.3) Método de construcción 7.4) Materiales de construcción 8) Contratista Experiencia del contratista en obras similares o en este método de construcción Si Indicar Obras y Siniestralidad Fecha de inicio de los trabajos Periodo de construcción Fecha de terminación de la obra Período de mantenimiento 9) Vigencia del seguro 10) Qué trabajos serán efectuados por subcontratistas? 2/5
11) Peligros Especiales Incendio, Explosión Si Avenida, Inundación Si Derrumbes, Tempestad, Ciclón Si Otros Si Vulcanismo, Maremoto Si Se han registrado terremotos en dicha zona? Si Se han tomado en cuneta en el diseño de la obra a asegurar normas anitisismicas vingentes? Si Las medidas de seguridad son mas estrictas que las exigidas en las normas vigentes? Si 12) Subsuelo Roca Grava Arena Arcilla Rellenos Otro Existen fallas geológicas en la zona cercana? Si Metros nivel bajo terreno 13) Nivel Freático 14) Río, Lago, Mar, etc. más próximo mbre Distancia Nivel del agua Mínimo Medio Nivel máximo registrado hasta ahora Fecha 15) Datos Meteorológicos Temporada de lluvia Desde Hasta Precipitaciones máximas (mm) Hora Dia Mes por Riesgo de Tempestad Bajo Medio Alto 16) Gastos Adicionales Se desea incluir gastos adicionales por horas extras, trabajo nocturno, trabajo en días festivos? Si Limite de indemnizaciones 17) Cobertura Responsabilidad Civil Extracontractual Se desea incluir la cobertura de Responsabilidad Civil Extracontractual? Si Ha suscripto el contratista una póliza de Responsabilidad Civil Extracontractual por separado? Si 3/5
18) Detallar Detalles de edificaciones existentes (propiedades vecinas) que pueden ser afectadas por el trabajo contratado, por ej.: excavaciones, recalces, pilotajes, vibraciones, descenso del nivel freático. (En el detalle indicar: altura/ ocupación/ antigüedad/ material de construcción/ estado de conservación/ distancia de la obra) 19) Indicar Existen, edificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra en propiedad o mantenidas bajo cuidado, control y custodia del propietario y/o contratista que deban ser aseguradas contra cualquier daño como consecuencia directa o indirecta de los trabajos de construcción?- Si Límite de indemnizaciones Descripción exacta de las edificaciones/ obras 20) Indicar aquí las sumas que han de ser aseguradas y los límites de indemnización requeridos (S.V. redactado de la póliza Sección 1, Cláusula 1 y Sección 2) Moneda $ U$S Otra: Sección 1 Daños Materiales BIENES ASEGURADOS 1. Obras Civiles- Cobertura A (1.1. + 1.2.) (obras civiles definitivas y provisionales, incluyendo SUMAS ASEGURADAS 4/5
todos los materiales utilizados por las mismas) 1.1. Valor del contrato de construcción 1.2. Materiales o elementos constructivos suministrados por el/los propietario/s. 2. Equipo de construcción e instalaciones en el lugar de las obras 3. Maquinaria de construcción según listado anexo 4. Costos de remoción de escombros- Cobertura G RIESGOS Terremoto, Vulcanismo, Maremoto- Cobertura B Tempestad, Ciclón, Avenida, Inundación, Derrumbes- Cobertura C SECCIÓN 2 Responsabilidad Civil Extracontractual ÍTEMS ASEGURADOS 1.Daños a terceros en sus personas- Cobertura F 1.1Para una persona 1.2 Para varias personas 2. Daños a terceros en sus bienes- Cobertura E LIMITE DE INDEMNIZACIÓN TOTAL- Cobertura E+F LÍMITE DE INDEMNIZACIÓN (4) LÍMITE DE INDEMNIACIÓN (5) (1)- Indicar lo que corresponda. (2)- Si es necesario, usar hoja anexa. (3)- Para puertos, muelles, diques, túneles, galerías, represas, carreteras, aeropuertos, instalaciones ferroviarias, alcantarillados y sistemas de abastecimiento de agua y puentes, s.v. Los respectivos cuestionarios adicionales. (4)- Límite de indemnización por daño y/o serie de siniestros resultantes de un solo y mismo evento. (5)- Límite de indemnización por accidente o serie de accidentes resultantes de un solo y mismo evento. Por la presente declaramos que todo lo expuesto en el cuestionario y solicitud esta completo y concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender y por la presente estamos de acuerdo con que este cuestionario y solicitud constituya la base y forma parte de la póliza extendida en relación el riesgo mencionado mas arriba. Queda estipulado que el asegurador solo será responsable en concordancia con los términos de la póliza y el asegurado no presentara ninguna otra reclamación de la naturaleza que fuere, el asegurador esta obligado a tratar esta información en un plano de estricta confidencia. Lugar y Fecha Firma Aclaración y Sello 5/5