PROGRAMA DE RESIDENCIA EN TERAPIA INTENSIVA ADULTOS Instructor Docente: Dr. Emilio Rodríguez INTRODUCCIÓN De la evidencia ofrecida por el desarrollo de la medicina actual resulta obvia la necesidad de entrenar médicos especializados en cuidados críticos, llamados médicos terapistas o intensivistas. Las Unidades de Terapia Intensiva se han desarrollado a partir de la necesidad de atender a aquellos enfermos con una o múltiples condiciones que pudieran poner en peligro su vida en un escenario donde la mayor cantidad de las posibles variables fisiológicas se encuentren controladas. A pesar del creciente desarrollo de la especialidad y la necesidad puesta de manifiesto por las distintas entidades científicas y de acreditación sólo un bajo porcentaje de los médicos de las terapias intensivas a nivel nacional (incluyendo sus médicos coordinadores) son especialistas y han realizado una residencia médica en la materia. La Residencia de Terapia Intensiva se ha reconocido como un factor fuertemente influyente en la calidad de un Servicio, y ha sido fijado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva como criterio de categorización. OBJETIVOS GENERALES DE LA RESIDENCIA DE TERAPIA INTENSIVA 1-Obtener los conocimientos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos de las condiciones con que ingresan los pacientes a Terapia Intensiva. 2- Ser capaz del más cuidadoso y eficiente triage de de los pacientes críticos. 3- Adquirir las destrezas necesarias para la realización de los procedimientos invasivos comunes en una Terapia Intensiva. 4- Adquirir los conocimientos y destrezas para el análisis crítico de la mejor evidencia que sostenga la decisión médica. 5- Ser capaz de desarrollar actividad docente integrada a la tarea diaria. 6- Ser capaz de diseñar y llevar adelante un trabajo de investigación. 7- Ser capaz de la tarea técnicamente más idónea atendiendo a los aspectos humanos de la misma y a los límites impuestos por la Medicina.
OBJETIVOS TÉCNICO-PRÁCTICOS Al finalizar la Residencia de Terapia Intensiva el médico residente deberá ser capaz de realizar adecuadamente: La inserción de catéteres centrales a través de las distintas técnicas y accesos conocidos. La inserción de catéteres intra-arteriales. Colocación de sonda vesicales Colocación de vías periféricas Realizar hemocultivos, urocultivos, mini bal, puntas de catéteres. Colocación de un catéter de monitorización hemodinámica (catéter de Swan-Ganz). La colocación de un marcapasos transitorio intracavitario. La utilización de un marcapasos transitorio percutáneo. Cardioversión, y desfibrinación eléctrica. Pericardiocentesis evacuadora de emergencia. Diagnóstico ecocardiográfico de derrame y/o taponamiento pericárdico. Apoyo ventilatorio de pacientes no intubados: a. Máscaras faciales b. Ventilación no invasiva 1- CPAP 2- BIPAP La intubación traqueal de un paciente tanto en forma programada como en emergencia, a través de las distintas técnicas de inserción orotraqueal nasotraqueal. Un taponaje nasal anterior y posterior. La indicación, el monitoreo, el ajuste y la detección de fallas en la asistencia respiratoria mecánica. Punciones pleurales. La colocación de un tubo de drenaje pleural de emergencia. Paracentesis diagnóstica y evacuadora. Colocación de balón de Sengstaken-Blackmore. Colocación de sondas nasogástricas. Colocación de sondas nasoenterales. Una punción lumbar. La indicación, el monitoreo, el ajuste y la detección de fallas a través de las distintas técnicas del monitoreo de la presión intracraneala. Colocar catéter en golfo de la yugular para monitoreo de SayO2. Trombolisis en un Síndrome Coronario Agudo Trombolisis en Stroke.
OBJETIVOS DOCENTES Ser capaz de preparar y presentar adecuadamente Ateneos Clínicos. Ser capaz de preparar y presentar adecuadamente clases de la especialidad. Ser capaz de acompañar, a medida que avance en su programa, a los residentes en formación en el proceso de aprendizaje. OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN Ser capaz de diseñar, realizar y publicar un trabajo de investigación original. ORGANIZACIÓN GENERAL DE LA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE Cada año de la Residencia de Terapia Intensiva consta de 52 semanas divididas en módulos de 4 semanas. Durante cada año; el médico residente desarrolla su actividad durante 48 semanas, Dispondrá asimismo de rotaciones electivas extrahospitalarias para aquellas disciplinas cuyo desarrollo no se encuentran en la institución. El médico residente participa de las actividades del Servicio teniendo responsabilidad asistencial directa supervisada en la atención de los enfermos. El médico residente participa de todas las actividades académicas del Servicio (Ateneos clínico-patológicos, revisiones bibliográficas) así como de los Ateneos Centrales) Al finalizar su Residencia el médico residente habrá, en forma paralela, completado el Curso Superior de Especialista en Terapia Intensiva dictado por la SATI (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva). El médico residente será monitoreado con un cuaderno de bitácora donde consten todos los procedimientos y destrezas técnico prácticas realizadas y para las que haya certificado su destreza. Este material documental será entregado al final de su Residencia. El médico residente desarrollará un proyecto original de investigación para el que contará con un tutor ad-hoc y que deberá estar completado para el fin de su Residencia. EVALUACIÓN Si bien el proceso de evaluación se realiza en forma continua, el mismo se formaliza en evaluaciones una vez terminado los módulos correspondientes.
ESQUEMA DE GUARDIAS Número de guardias mensuales: todos los residentes 8 guardias mensuales. VACACIONES Los residentes contarán con licencia por vacaciones, de acuerdo a las disposiciones vigentes del Departamento de Docencia ACTIVIDADES EN LA SALA Efectuar el examen correspondiente y redactar la Historia Clínica (de acuerdo con las normas del Servicio) antes de las dos horas del ingreso del paciente, bajo supervisión de los residentes de mayor experiencia y/o Médicos de Guardia. Registrar en la Historia Clínica todos los acontecimientos referidos al paciente, destacando el valor médico y legal de dicha Historia. Examinar diariamente la evolución de todos los pacientes a su cargo. Efectuar las curaciones correspondientes y redactar las prescripciones en forma y tiempo adecuados. Registrar en la Historia Clínica lo actuado. Toda circunstancia especial que requiriera alguna actividad fuera de los horarios habituales, deberá inscribirse en la Historia clinica. Cumplimentar las normas de alta médica de manera adecuada (incluye epicrisis, cierre de Historia Clínica y satisfacción de los formularios especiales para cada caso) antes del egreso del paciente. Aceptar y respetar las indicaciones de sus superiores en relación con el mejor cumplimiento de su función. Asistir puntualmente a todas las actividades programadas que se fijen en los programas correspondientes. Todas son obligatorias excepto tareas asistenciales especificas determinadas por el Jefe de Servicio o alguien en quien este delegada tal responsabilidad. ACTIVIDAD ACADÉMICA Y TEÓRICO-PRÁCTICA De lunes a viernes de 14 a 17 hs. se desarrollarán clases teóricas, ateneos, ateneos de epicrisis y discusión de casos clínicos, mostraciones de exámenes complementarios y actualizaciones bibliográficas. El objetivo particular es desarrollar el hábito de estudio y la actualización permanente en los avances de la especialidad en sus distintos aspectos, desarrollar el criterio médico quirúrgico a través del análisis de los síndromes y de la patología crítica, sus etiologías, diagnósticos diferenciales y manejo terapéutico de las mismas.
MÓDULOS DE APRENDIZAJE GENERALIDADES 1. Hidratación Parenteral 2. Manejo integral de la Vía Aérea y Oxigenoterapia 3. Accesos vasculares 4. Cuidados generales i. Control de glucemia ii. Profilaxis de ulcera de stress y TVP iii. Toillete respiratoria iv. Prevención de ulceras por decúbito RESPIRATORIO 1. Introducción 2. Fisiología respiratoria aplicada a la ventilación mecánica. 3. Generalidades de ventilación mecánica 4. Modos de ventilación mecánica. 5. Monitoreo de la ventilación mecánica 6. Weaning 7. SDRA 8. Asma y EPOC 9. Enfermedades neuromusculares 10. VNI 11. Sedoanalgesia en el paciente ventilado NEUROINTENSIVISMO 1. Fisiología de la lesión neurológica aguda 2. Neuromonitoreo 3. TEC 4. Stroke 5. Hemorragia Intracerebral 6. HSA 7. Estado de Mal Epiléptico 8. Polineuropatías 9. Coma, Criterios de Muerte Encefálica 10. Mantenimiento del Donante 11. Complicaciones Postqx en Neurocirugía SHOCK, SEPIS Y DISFUNCION MULTIORGANICA 1. Manejo estructurado del shock 2. Sepsis, Shock Séptico, DMO 3. Monitoreo hemodinámico 4. Oxigenación Tisular en paciente critico 5. Tipos de Shock patrones hemodinamicos 6. Monitoreo Invasivo Swan-Ganz
RIÑON Y MEDIO INTERNO 1. IRA e IRC 2. Tratamiento sustitutivo de la función renal en UTI 3. Interpretación inicial del EAB 4. Nuevos paradigmas en EAB, Método Stewart 5. Acidosis, Metabólica, Alcalosis Metabólica 6. Disnatremias 7. Trastornos del Potasio, Magnesio, Calcio y Fósforo 8. Ejercicios TRAUMA 1. Atención inicial del Politrauma 2. Trauma Raquimedular 3. Trauma Torácico 4. Trauma Abdominal (T.N.O.) 5. Traumatismo de Retroperitoneo y Pelvis 6. Profilaxis Atb en Trauma 7. Profilaxis TVP y TEP 8. Paciente Quemado en UTI 9. Scores en Trauma DIGESTIVO 1. Soporte Nutricional 2. Alimentación Enteral 3. Alimentación Parenteral Ejercicios 4. Monitorización del Soporte Nutricional 5. Pancreatitis Aguda 6. Hemorragias Digestivas 7. Fístulas 8. Postqx de Abdomen Agudo complicado 9. Insuficiencia Hepática CARDIOVASCULAR 1. Insuficiencia cardíaca descompensada--- 2. Emergencia HTA. 3. SCA---IAM 4. Angor Inestable 5. Arritmias 6. Enfermedad tromboembólica 7. Shock cardiogenico 8. Reanimación cardiopulmonar nuevas guías 2010 9. Aneurisma disecante de Aorta 10. Post quirúrgico de CCV
ENDOCRINOLOGÍA CRÍTICA 1. Cetoacidosis diabética----coma Hiperosmolar 2. Insulinización en el paciente critico 3. Feocromocitoma 4. Urgencias Tiroideas 5. Disfunción suprarrenal INFECTOLOGIA 1. Fiebre en UTI 2. Infecciones del SNC 3. NAC Grave Neumonía Nosocomial 4. Profilaxis ATB 5. Infecciones de Partes Blandas--- Tétanos y Botulismo 6. Paciente HIV 7. Paciente Neutropenico Febril OBSTETRICIA CRÍTICA 1. Preeclampias severa 2. Síndrome HELLP--- CID 3. Aborto Séptico 4. Embolia de Liquido Amniótico 5. Hemorragias Obstétricas URGENICIAS HEMATOLOGICAS 1. Síndrome de Lisis Tumoral 2. Leucemias Agudas 3. Indicación de Transfusión de Hemoderivados INTOXICACIONES 1. Manejo de las Intoxicaciones en UTI BIOÉTICA 1. Bioetica en UTI Fin de la vida SCORES DE GRAVEDAD APACHE / MODS / TISS / SOFA
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Terapia Intensiva de la SATI, 4ª edición Editorial Medica Panamericana. Libro de Neurointensivismo, de la SATI, 1ª edición, Editorial Medica Panamericana. Textbook of Critical Care, Shoemaker 4ª edición Editorial Medica Panamericana. El libro de la UCI, Paul Marino, 3ª edición, Editorial Lippincott, Wiliams & Wilkins. Irwin y Rippe, Medicina Intensiva, 5ª edicion, Editorial, Marban CURSOS OBLIGATORIOS Cuso Superior de Terapia Intensiva, modalidad Brezze, organizado por SATI. FCCS Fundamental Critical Care Support ACLS Advanced Cardiac Life Support Ventilación mecánica ATLS Advanced Trauma Life Support Congreso Anual SATI Ingles Medico dictado por UNC
FICHA DE EVALUACIÓN DE LA RESIDENCIA DE TERAPIA INTENSIVA Nombre y Apellido del Residente Año de residencia Instructivo para el evaluador Sobresaliente 10 Muy Bueno 8-9 Satisfactorio 6-7 Regular 4-5 Insatisfactorio 0-3 Asistencia y Puntualidad Iniciativa y responsabilidad profesional: (Cumplimiento de tareas asignadas, incurre en errores u olvidos, toma decisiones de acuerdo a su nivel de responsabilidad, consulta oportunamente) Integración: (Establece buena comunicación, intercambia ideas, acepta observaciones y/o críticas, reconoce sus propias limitaciones, tiene tendencia a aislarse) Motivación para el Aprendizaje: ( nterés por ampliar información, solicita bibliografía, asiste y participa en pases, ateneos etc.) Recomendaciones para hacer al residente (aspectos para destacar y mejorar)