Resumen Exposiciones Médicas. Retos e Impactos. Cárdenas Herrera Juan, Molina Pérez Daniel, Martínez González Alina Centro de Protección e Higiene de las Radiaciones Calle 20 No 4113 e/ 41 y 47 Playa, La Habana, Cuba C.P.11300 Dirección postal A.P. 6195 C.P. 10600 Las exposiciones médicas tienen un aporte significativo a las dosis recibidas por la población, razones por lo que no ha sido considerado durante tiempo sus riesgos En tal sentido en los últimos años la comunidad científica y organizaciones internacionales han definido requisitos para contribuir a que las dosis a los pacientes sean las mínimas necesarias para lograr su objetivo diagnóstico. El trabajo expone la contribución radiológica, riesgos, usos y las acciones para mejorar la seguridad de las exposiciones médicas. Introducción Las técnicas es tienen crecientes, amplias y diversas aplicaciones en el ámbito del diagnóstico y tratamiento médico donde aportan sus beneficios a favor del mejoramiento de la salud humana. La exposición médica, es decir aquella a las que son sometidas los pacientes con fines sanitarios tiene peculiares características. Vinculadas estas con su carácter necesario al tener que exponerse las personas a dosis de radiaciones para lograr sus propósitos, a la convergencia del riesgo y el beneficio en un mismo individuo y a la implicación de la variabilidad de las dosis impartidas a los pacientes en cuanto a magnitud y distribución. Pese al significativo aporte de las exposiciones médicas a las dosis recibidas por la población mundial. Panorama matizado en ocasiones por aplicaciones médicas de las radiaciones ionizantes excesivas, improductivas y de baja calidad que no satisfacen las expectativas por las que fueron utilizadas (1,2,3) Como generalmente las exposiciones médicas contribuyen al beneficio directo del paciente, durante mucho tiempo se le ha prestado menor atención que a otras formas de exposición, aun existiendo potencialidades de reducción de dosis a los pacientes como consecuencia de estas aplicaciones. Aunque en años recientes por las razones anteriores se ha suscitado en la comunidad científica internacional justificada preocupación por las mismas.(1,2) 20
El trabajo expone el comportamiento de la exposición médica en el ámbito internacional en cuanto a su frecuencia, aporte radiológico y medidas para la reducción de su riesgo. Usos. Actualidad y tendencia El comportamiento de los patrones demográficos y de morbilidad - mortalidad de determinados segmentos de la población mundial, esencialmente en países con desarrollo en salud, que envejece y alarga su expectativa de vida. Mientras que por otra parte enferma y muere de enfermedades crónicas, degenerativas, traumáticas y malignas. Conjugado en algunos países con la mejora del acceso a servicios de salud y a la introducción de tecnologías avanzadas en este sector. Avizoran tendencias al crecimiento de los usos médicos de las radiaciones ionizantes en procedimientos concretos. Tabla I. Tendencia del comportamiento mundial de los usos médicos de las radiaciones ionizantes* Años Uso diagnóstico (1000 habitantes) Uso terapéutico (1000 habitantes) Radiologí a médica Radiologí a dental Radioterapia 1988 280 70 4.7 4.3 0.14 1993 300-4.5 4.9 0.04 2000 330 90 5.6 5.1 0.065 Datos tomados del informe UNSCEAR 2000 En el comportamiento del uso de las aplicaciones médicas de las radiaciones ionizantes, predomina el radiodiagnóstico médico con un alto porcentaje alrededor del 25% de exámenes de tórax. El radiodiagnóstico incrementa anualmente su tasa de frecuencia por cada 1000 habitante, en países con mayor desarrollo sanitario con valores que oscilan entre 820 y 920. Mientras en países de menor desenvolvimiento alcanza cifras entre 27 y 29. A los efectos del informe UNSCEAR el desarrollo sanitario se define por el número de médicos por habitantes.(4,5,6) 21
En todo el mundo se realizan alrededor de 2000 millones de estudios de radiología diagnóstica y 32 millones de procedimientos de medicina. A lo que se adiciona que entre el 40 50 % de los 10 millones de pacientes con cáncer, reciben tratamiento con radioterapia. Debe consignarse que existen algunos factores que pude influenciar en la disminución del numero de algunos procedimientos diagnósticos, como son la introducción de mejoras en los programas de garantía de calidad, los avances en la formación académica de los profesionales de la salud en cuanto a la protección radiológica de los pacientes y la ampliación - desarrollo de la cobertura a técnicas de imágenes que no utilizan las radiaciones ionizantes. 3. Contribución radiológica La tabla II pone en perspectiva la exposición de la población mundial a diversas fuentes de origen natural y artificial. Tabla II. Comportamiento de las dosis recibida por la población mundial producto de la exposición a fuentes naturales y artificiales * Fuentes Dosis efectiva percápita (msv) Rangos típicos (msv) Fondo natural 2.4 1-10 Exposición médica diagnóstica 0.4 0.04-1.0 Pruebas es atmosféricas 0.005 0.15 Accidente Chernobil 0.002 0.04 Producción de energía 0.0002 - Datos tomados del informe UNSCEAR 2000- La exposición médica aporta el 95% de la dosis recibida por la población mundial proveniente de fuentes artificiales y el 12% de la dosis total recibida por la misma total, sin incluyéramos la exposición de origen natural.(6) En la tabla III puede apreciarse la magnitud de las dosis recibidas por la población mundial producto de la exposición médica. 22
Tabla III. Comportamiento de las dosis recibida por la población mundial producto de la exposición médica diagnóstica* Años Dosis efectiva percápita (msv) Dosis colectiva (1000 Sv. hombre) Radiologí a médica Radiologí a dental Radiología médica Radiología dental 1988 0.35 0.003 0.015 1800 17 74 1993 0.30 0.003 0.03 1600 18 160 2000 0.40 0.002 0.03 2300 14 150 Datos tomados del informe UNSCEAR 2000 Las dosis percápita recibida por la población mundial como consecuencia de la exposición médica diagnóstica es mayor en correspondencia con el nivel de la asistencia médica, oscilando entre 1.3 msv y 0.02 msv, para los de más y menos desarrollo respectivamente. La dosis colectiva se comporta de igual forma con valores que van desde 2000 a 13 Sv. hombre. La mayor contribución es de la radiología que aporta el 92 % de la dosis percápita. (6) La dosis recibida por la exposición médica resulta puede compararse en cuanto a magnitud a la exposición natural, que representa desde días hasta varios años de, para exámenes convencionales y estudios especiales, respectivamente. Dada. Las características altas dosis de estos últimos, asociados a la obtención de múltiples imágenes y largos tiempos de exposición. (3) Por lo que la optimización de las exposiciones médicas constituye una necesidad esencial su secreto para las técnicas diagnósticas consiste en lograr un adecuado compromiso calidad de imagen- dosis. Mientras que en las terapéuticas en colimar, distribuir y administrar bien la dosis en la región objeto de tratamiento. 23
Exposiciones médicas accidentales La ocurrencia de exposiciones médicas accidentales acontecidas en radioterapia, medicina y radiología intervencionista ha constituido un asunto de especial atención en el contexto de las aplicaciones médicas. Aunque no existe un consenso universal y es un aspecto polémico por sus implicaciones éticas, hemos considerado como exposición médica accidental, a los sucesos acontecidos por diversas causas que produzcan una desviación significativa de lo esperado, de la dosis recibida por un paciente, luego de procedimiento diagnóstico o terapéutico. La denominada exposición significa es variable para diferente países, en algunos usan criterios en dependencia de la aplicación medicas del factor numérico en que se supera la dosis habitual. Mientras en otros consideran los porcentajes en que la dosis recibida supera la esperada. a tabla IV muestra algunos ejemplos de exposiciones médicas accidentales. Usos Tabla IV. Exposiciones médicas accidentales* Número de pacientes Número de pacientes afectados fallecidos Radioterapia 1909 46 Radiología intervencionista 14-18 3 Datos tomados del informe UNSCEAR 2000, ICRP 85,ICRP86 Entre las causas de estos accidentes se encuentra decisiones equivocadas errores de comunicación y procedimientos, falta de capacitación, fallas de equipos e insuficiente verificación.(6,7,8) 24
Desafíos y acción internacional Luego de celebrada la Conferencia Internacional sobre protección al paciente, efectuda en Malaga en el 2001, fueron identificados numeroso problemas a solucionar en marco de la protección radiológica del paciente entre ellas las relativas a la reducción de las dosis en radiología diagnostica sin perder sus beneficios y la prevención de accidentes por administración indebida de altas dosis, En tal sentido en mayo del 2002 fue proclamado con el auspicio de varios organismos internacionales el Plan Internacional de Acción para la Protección Radiológica del Paciente, con la finalidad de promover su seguridad. Este plan ha agrupado sus acciones según las aplicaciones principales de las radaiciones ionizantes en medicina. Sustentándose en actividades generales y especificas que abarcan la capacitación, intercambio de información, evaluaciones y servicios asistencia, emisión de orientaciones e investigaciones coordinadas. (9) Los desafíos en el campo de la protección del paciente se encuentran encaminados a: Desarrollo e implantación de efectivos programas de optimización y garantía de calidad Perfeccionamiento de la dosimetría a pacientes en general y particular en radioterapia, tomografía computarizada e intervencionismo Implementación de magnitudes dosimėtrica que evalúen con mayor objetividad el riesgo radiológico de las exposiciones médicas Formación continuada de profesionales en materia de protección radiológica Conclusiones Los usos médicos de las radiaciones ionizantes implican una contribución muy importante a la exposición de la población mundial, por lo que resulta coherente minimizar sus riesgos sin renunciar a sus beneficios, este es legado y reto que se impone, porque los paciente tiene derecho a aplicaciones es diagnósticas y terapéuticas seguras y eficaces. 25
Bibliografía 1. Recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica ICRP 60 1990. 2. Normas Básicas Internacionales de Seguridad para la Protección contra la Radiación Ionizante y para la Seguridad de las Fuentes de Radiación, Colección Seguridad No.115, Organismo Internacional de Energía Atómica, 1997. 3. Radiological Protection and safety in Medicine. ICRP 73,1996 4. UNSCEAR 1982 Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Nation 1982 Report to the general Assembly United Nation, Neww York. 5. UNSCEAR 1993 Sources and Effects of Ionizing Radiation, United Nation 1993, Report to the General Assembly United Nation, New York. 6. UNSCEAR 2000 Sources and Effects of Ionizing Radiation, United Nation 1993, Report to the General Assembly United Nation, New Yor 26
7. Prevention of accidental exposure to patiente undergoig radiation therapy, ICRP 86, 2000 8. Avoindance of radiation injuries from medical interventional procedures, ICRP 85,2000 9. Plan de acción internacional para la protección radiológica del paciente 27