Fascículo XVI - - Ignacio L. Mc Lean Centro Mamario del Hospital Universitario Austral

Fascículo XVI Aspectos bioquímicos y moleculares del cáncer de mama. Modelos Experimentales. Claudia Lanari Laboratorio de Carcinogénesis Hormonal, Instituto de Biología y Medicina Experimental, CONICET Cáncer de Mama: Aspectos Clínicos y Tratamiento Leonardo H. Mc Lean Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Austral; Centro Mamario del Hospital Universitario Austral Ignacio L. Mc Lean Centro Mamario del Hospital Universitario Austral Cáncer de Endometrio Karin Stur Servicio de Ginecología, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez, Rosario Rafael Luis Pineda Facultades de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario y de Ciencias Biomédicas, Universidad Austral, Servicio de Ginecología, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez, Rosario. - -

Hipertensión pulmonar INDICE Aspectos bioquímicos y moleculares del cáncer de mama.modelos experimentales......................... 3 Introducción:................................................................................... 3 Factores de riesgo para el cáncer de mama esporádico:.............................................. 3 Cáncer de mama familiar..................................................................... 5 Clasificación molecular....................................................................... 5 Blancos terapéuticos actuales y terapias propuestas................................................. 7 Receptores de estrógenos y progesterona...................................................... 7 HER2 y EGF-R.............................................................................. 9 Bibliografía....................................................................................... 15 Cáncer de mama: aspectos clínicos y tratamiento...................................................... 19 Introducción.................................................................................. 19 Formas de presentacion del cancer de mama estadificacion....................................... 19 Metodología diagnóstica........................................................................ 22 Tratamiento locorregional del cancer de mama.................................................... 24 Tratamientos adyuvantes....................................................................... 26 Bibliografía....................................................................................... 28 Cáncer de endometrio............................................................................. 31 Factores de riesgo............................................................................. 32 Obesidad.................................................................................. 32 Terapia de reemplazo hormonal.............................................................. 34 Tamoxifeno................................................................................ 35 Herencia y desarrollo de cancer de endometrio................................................ 36 Cáncer de mama........................................................................... 37 Nuliparidad................................................................................ 37 Anovulación crónica......................................................................... 37 Menarca precoz y menopausia tardia.......................................................... 38 Alcohol................................................................................... 38 Melatonina................................................................................ 38 Factores protectores........................................................................... 39 Actividad física............................................................................. 39 Anticonceptivos orales...................................................................... 40 Cigarrillo.................................................................................. 40 Patogenesis molecular en los tipo I y II............................................................ 40 Rol de las hormonas sexuales................................................................... 42 Modelo de carcinogenesis para el cáncer tipo I.................................................... 44 Síntomas y diagnóstico......................................................................... 44 Evaluación preoperatoria....................................................................... 47 Factores pronósticos........................................................................... 48 Invasión miometrial:........................................................................ 52 Citologìa Peritoneal:........................................................................ 52 Compromiso de ganglios linfáticos:........................................................... 52 Metàstasis anexiales:........................................................................ 53 Compromiso de espacio linfo-vascular:........................................................ 53 Tamaño tumoral:........................................................................... 53 Tratamiento................................................................................... 54 Bibliografía....................................................................................... 56 - -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 Nº6 Aspectos bioquímicos y moleculares del cáncer de mama. Modelos experimentales. Autora: Claudia Lanari Introducción: El cáncer de mama es uno de los más frecuentes en la población mundial, y es la neoplasia maligna más frecuente en mujeres (23% de los cánceres). Hasta fecha reciente se lo consideraba la principal causa de muerte por cáncer en mujeres entre los 35 y 65 años. Estadísticas más recientes, indican que el cáncer de pulmón en mujeres en los Estados Unidos está sobrepasando a la mortalidad por cáncer de mama. Factores de riesgo para el cáncer de mama esporádico: La nuliparidad es uno de los factores de riesgo más conocidos en el desarrollo del cáncer de mama esporádico. El embarazo en mujeres jóvenes, así como el amamantamiento, protegen el desarrollo de esta enfermedad. Diversas hipótesis se han propuesto para explicar este fenómeno. El crecimiento y diferenciación de la glándula mamaria disminuiría el porcentaje de células troncales susceptibles a la carcinogénesis 1 por un lado, y por otro se ha propuesto que la exposición a estrógenos durante la preñez puede ejercer un efecto protector 2. Estos estudios son controvertidos, en particular los últimos, pues la menarca temprana y la menopausia tardía, o sea la mayor exposición a hormonas es también un factor de riesgo. El background genético es importante dado que hay casos en los cuales varios componentes de la misma familia han desarrollado la enfermedad. Los genes ligados al cáncer de mama esporádico no son conocidos, pero estudios recientes de polimorfismos poblacionales han demostrado que fibroblast growth receptor 2 (FGFR2), trinucleotide repeat containing 9 (TNRC9), mitogen-activated protein kinase 3 K1 (MAP3K1), 8q24, y lymphocyte-specific protein 1 (LSP1) presentan polimorfismos asociados a un mayor riesgo de cáncer de mama 3. Existen otros factores de riesgo relacionados con el estrés, dieta, ejercicio, consumo de alcohol, los cuales modulan la aparición del cáncer de mama y se encuentran en estudio. La terapia de reemplazo hormonal es otro factor a tener en cuenta. Si bien algunos estudios individuales han indicado la asociación de estrógenos en terapias de reemplazo hormonal a un mayor riesgo, estudios recientes que tienen en cuenta la suma de diversos estudios señalan un índice de riesgo menor a 1, aunque no estadísticamente significativo. Por otra parte, es clara la asociación de estrógenos y progestágenos a una mayor incidencia de cáncer de mama y en este caso el aumento es estadísticamente significativo 4,5. - -

Aspectos bioquímicos y moleculares del cáncer de mama. Modelos Experimentales. Los estrógenos son moléculas que se metabolizan a través de la vía de la 2/4 hidroxilasa a metabolitos como el 2-OH-estradiol y 4-OH-estradiol, o por la 16 α hidroxilasa a 16α-OH-estradiol 6. Según la preponderancia de ambas enzimas, predominará uno u otro metabolito. Se ha indicado que estos metabolitos, llamados catecol estrógenos, tienden a formar quinonas altamente reactivas con capacidad de formar aductos en condiciones experimentales. Estos podrían actuar como carcinógenos químicos favoreciendo la inestabilidad genética o induciendo mutaciones. Si bien en modelos experimentales esto ha sido demostrado 7, faltan todavía evidencias concretas en el humano. Diversas observaciones apoyan la teoría de los estrógenos como iniciadores en la carcinogénesis, mientras que otros sostienen que podrían actuar como promotores tumorales favoreciendo la expansión de células iniciadas. Como ya se mencionó anteriormente, la causa principal por la cual los estrógenos han sido señalados como factores favorecedores de la enfermedad proviene de datos experimentales y clínicos. En la clínica, la ovariectomía disminuye el riesgo y en algunos casos el crecimiento tumoral. Asimismo, las terapias con moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (RE), como el tamoxifeno, han resultado muy beneficiosos. Desde el punto de vista experimental, todas las líneas celulares de cáncer de mama que expresan REα son estimuladas in vitro y en la mayoría de los casos son absolutamente dependientes de estrógenos en el crecimiento in vivo. Sin embargo no siempre es así. Hay líneas celulares que expresan REα y altos niveles de PKCα en las cuales los estrógenos ejercen efectos inhibitorios. Por otra parte, la transfección de RE α 8 o β 9 a células que no tienen receptores también resultan en efectos inhibitorios, así como tampoco se ha observado estimulación del crecimiento por estrógenos en células tratadas con agentes desmetilantes que inducen la reexpresión de los receptores hormonales. Existe, por otra parte, un modelo experimental humano, la línea T61, que proviene directamente de células de un paciente inoculadas a un ratón inmunosuprimido, sin pasar por crecimiento en plástico, que es inhibida por estrógenos 10. Con respecto a la progesterona, el tema es aún más controvertido En general, se ha asociado a la misma con efectos diferenciadores y opuestos a los de estrógenos como es el caso en el útero. Sin embargo, son numerosas las evidencias tanto clínicas como experimentales que indican un efecto proliferativo además de diferenciador en la glándula mamaria tanto humana como murina. Asimismo, existen evidencias claras del efecto pro tumoral de los progestágenos sintéticos en ratones 11 y en perros 12. En ratas, los estrógenos inducen tumores de mama siempre que se acompañen de un carcinógeno químico, tradicionalmente MNU o DMBA. La inducción de tumores de mama por administración única de estrógenos se da solo en la cepa ACI, en la cual curiosamente los receptores de progesterona (RP) son necesarios como los RE. Los estudios de terapia de reemplazo hormonal en humanos confirman los datos obtenidos en animales. Sin embargo, tal como ocurre con los estrógenos, hay claros efectos inhibitorios en algunos modelos. Así en ciertos modelos experimentales el acetato de medroxiprogesterona (MPA) inhibe el crecimiento tumoral, como es el caso de carcinomas mamarios de rata inducidos con MNU ó en algunas líneas celulares de cáncer mamario humano. Existen en la literatura datos clínicos que informan efectos beneficiosos con MPA como tratamiento - 4 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 Nº6 de segunda o tercera línea. No se conocen aún los mecanismos por los cuales MPA podría reducir el crecimiento tumoral y la implicancia de otros receptores como los de glucocorticoides o andrógenos mediando estos efectos inhibitorios 13. Cáncer de mama familiar Menos de un 5% de los cánceres de mama humano están ligados a mutaciones de los genes BRCA1 (20-40%) o BRCA2 (10-30%), y son más frecuentes en judíos Ashkenazi. En menor medida están asociados a mutaciones de p53 (<1%) o PTEN (<1%). Estos tumores no expresan receptores hormonales. Los portadores de mutaciones BRCA tienen también alta incidencia de tumores de ovario. Estas mutaciones son de fácil detección en el laboratorio bioquímico molecular. Clasificación molecular El cáncer de mama es una enfermedad muy heterogénea. En general, en esta patología se considera el tamaño tumoral, el estado de los ganglios positivos, receptores hormonales, HER-2 así como la histología para estar en condiciones de determinar el pronóstico de la enfermedad. Luego de un análisis de estas variables se determina el tratamiento a seguir. Se estima que existe un gran número de pacientes que se encuentran sobre tratadas y un objetivo a corto plazo sería poder identificar aquellas pacientes que necesitan un tratamiento agresivo. Lo ideal sería hacer un perfil molecular y determinar el tratamiento a seguir. Obviamente esto es difícil pues no se dispone de los tratamientos para cada perfil molecular. Lo que sí es factible es seleccionar a cuáles de estos pacientes conviene tratarlos con un esquema severo y a cuáles no. Utilizando microarrays de cdna complementario (cdna) de 8.102 genes humanos, Perou y sus colaboradores, demostraron que la diversidad de fenotipos se correlaciona con la diversidad de genotipos. Estos autores eligieron 456 genes que consideraron ser los que variaban según los distintos fenotipos, y agruparon los tumores en luminales A y B, HER2+, triple negativos o basales y mama normal 14. Posteriormente, Sorlie y colaboradores evaluaron la sobrevida después del tratamiento con doxorubicina y seguimiento durante 66 meses, demostrando un mayor período de sobrevida en los luminales, luego se ubicaron los luminales B, y por último los HER2 y basales 15,16. En la Tabla 1, se muestran las características más importantes de los tumores teniendo en cuenta la clasificación molecular y las marcaciones posibles para hacer por inmunohistoquímica. - 5 -

Aspectos bioquímicos y moleculares del cáncer de mama. Modelos Experimentales. Tabla1: Características principales de los carcinomas mamarios clasificados según el patrón molecular (adaptado de Tang y col 16). Expresión génica Subtipos luminales Subtipo HER2 Subtipo basal Expresión de RE y genes asociados a activación de RE CK 8/18 RE negativos Sobreexpresión de HER2 GRB7 (cerbb2 amplicón) Genes de proliferación celular RE negativos HER2 negativos CK basales: 5, 6, 14 y 17 Genes de proliferación celulares Patología G 1-2 G 2-3 G3- Bordes pujantes, alto índice mitótico. Necrosis geográfica asociada a carcinoma medular y metaplásico Marcadores IHQ Características clínicas Luminal A: ER+,PR +, HER2- Ñuminal B: ER+; PR+, HER2+ 50-70% de los tumores Buen pronóstico. Candidatos para terapia endocrina (A mejor que B) y respuesta pobre a la quimioterapia (B mejor que A) ER-; PR-, HER2+ 15-20% de los tumores. Pronóstico pobre Candidatos para terapia con trastuzumab. Mejor respuesta a quimioterapia neoadjuvante ER-; PR-, HER2-, CK 5/6+ o EGF-R+ 10-15% de los tumores (35% de afroamericanas premenopausicas) Mal pronóstico. No hay blancos terapéuticos. Mejor respuesta a quimioterapia neoadjuvante Otros grupos han avanzado en la identificación de un grupo de genes (signatures), más que en la identificación de un subtipo tumoral, que pudiese predecir la recurrencia de la enfermedad en pacientes en estadios tempranos de la misma 17,18. En estudios con tumores primarios de pacientes que no recibieron terapia adyuvante sistémica, cada grupo identificó y validó un grupo de genes capaces de predecir la recurrencia de la enfermedad a 5 años. El grupo de genes identificado por van t Verr y colaboradores (también conocido como el Amsterdam signature), consistió en 70 genes, mientras que el identificado por Wang y colaboradores (conocido como el Rotterdam signature), fue de 76-6 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 Nº6 genes. En cada caso, el poder pronóstico fue independiente y superior a factores de riesgo convencionales (como tamaño tumoral, grado histológico, o edad de la paciente), y superior en comparación a métodos clásicos utilizados por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EEUU, en predecir cuál paciente debería o no, recibir terapia adyuvante 19,20. Este microarray de 70 genes desarrollado en Holanda, se lo conoce como Mammaprint 21. Blancos terapéuticos actuales y terapias propuestas Receptores de estrógenos y progesterona. Los receptores de hormonas esteroides comparten una estructura similar, que consiste en un dominio carboxi terminal de unión al ligando, una región localizada en el centro de la estructura capaz de unir ADN, y un dominio amino-terminal requerido para la completa actividad trasncripcional del receptor 22. (Ver en detalle, Fascículo II, Capítulo Hormonas. Mecanismos de acción hormonal. Hormonas Esteroideas ). Según la descripción tradicional, estos receptores se localizan en el citoplasma y al unirse a su ligando, atraviesan la membrana plasmática, dimerizan y se traslocan al núcleo donde actúan como factores de transcripción. Sin embargo, existen cada vez más reportes acerca de la presencia de receptores esteroides en sitios no tradicionales. Se ha descripto que todos los receptores esteroides inducen efectos que parecen no necesitar de la actividad transcripcional de los receptores clásicos, como son la activación de la adenilato ciclasa, de la tirosina-quinasa Src (Src), las MAPKs, y PI3K, y el incremento en las concentraciones de calcio intracelular 23-25. Dado que estos efectos ocurren en tiempos muy cortos como para ser mediados por la síntesis de ARN o nuevas proteínas, han sido denominados efectos no genómicos. Estos efectos no deben afectarse por inhibidores de la síntesis de ARN o proteínas; y deben ocurrir a concentraciones fisiológicas de esteroides, dado que las altas concentraciones pueden generar efectos no-específicos en la perturbación de la membrana celular 26. Receptores de estrógenos: Existen dos receptores, REα y REβ, codificados por genes diferentes que se encuentran localizados en cromosomas diferentes. Ambos conservan cierta homología, siendo el REβ más pequeño que el alfa. El REβ fue descubierto en el año 1996 y por lo tanto todos los trabajos previos a esta época, refieren en forma genérica al α. Se ha propuesto que los REα son más abundantes en cáncer de mama y estarían asociados a efectos proliferativos mientras que los REβ serían inhibitorios. Sin embrago, estos conceptos están en revisión ya que parecería que los efectos estimulatorios o inhibitorios serían dependientes del contexto celular. Receptores de progesterona: A diferencia de los RE, las dos isoformas de RP descriptas están codificadas por el mismo gen el cual tiene dos codones de iniciación, siendo la isoforma más corta - 7 -

Aspectos bioquímicos y moleculares del cáncer de mama. Modelos Experimentales. la A (RPA), y la más larga la B (RPB). El RP es un gen regulado por los estrógenos y, por lo tanto la presencia de RP en un tumor es indicio de un RE funcional. Ambos receptores se evalúan en la clínica por técnicas inmunohistoquímicas. En el caso de los REα este estudio es informativo en cuanto a la isoforma involucrada y su localización celular. Se considera positiva la marca si es nuclear. En el caso del RP, mediante esta técnica, usando los anticuerpos convencionales autorizados, no es posible discriminar sobre la isoforma expresada. La técnica de Western blot indica dicha información y por técnicas de unión al ligando es posible cuantificar la cantidad de receptores, evaluando también la capacidad del receptor de unir a su ligando específico. Figura 1 Esquema donde se muestra cómo los estrógenos activan al RE, lo fosforilan en diversos sitios, de modo que se dimerizan y se unen en el núcleo a sitios de reconocimiento propios en los promotores de los genes específicamente activados, o se unen a otros factores de transcripción. Los inhibidores de aromatasa inhiben la producción periférica de estrógenos, los antiestrógenos puros como el fulvestrant inhiben la dimerización y el receptor es ubiquitinado y degradado. El tamoxifeno, como modulador selectivo del receptor de esteroides, induce la activación parcial del RE, ocasionando algunos cambios conformacionales que lo llevan principalmente a reclutar represores. Por otro lado, en el tejido óseo y el útero ejerce efectos agonistas. Tratamiento: Se ha empleado en un principio la ovariectomía para eliminar toda fuente de estrógenos. Luego, se comenzaron tratamientos con altas dosis de estrógenos que resultaban muy efectivos, pero traían problemas colaterales y en el momento en que se demostró que el tamoxifeno era un modulador selectivo del receptor de estrógenos (SERM) con efectos beneficiosos en la glándula - 8 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 Nº6 mamaria, se reemplazó el uso de estrógenos por tamoxifeno 27. Debido a que el mismo tiene efectos estrogénicos en el útero, se están desarrollando SERMs como el raloxifeno, que conservan las propiedades estrógénicas en tejido óseo, pero ejercen una actividad antagonista en el endometrio. Por último, debido a que los inhibidores de aromatasa, que eliminan la fuente de estrógenos por conversión periférica a partir de andrógenos, últimamente supera al tamoxifeno 28. Los antiprogestágenos han sólo sido utilizados en forma muy experimental en algunos ensayos obteniendo algunas respuestas positivas 29. Sin embargo, no se han continuado estas investigaciones, lo cual indicaría que estos estudios están demorados dado que hay evidencias que demostrarían ser de utilidad en grupos selectos de pacientes. HER2 y EGF-R Tanto el HER2/neu (c-erbb2) como el EGFR (c-erbb1) pertenecen a una familia de receptores tipo tirosina quinasas de membrana en la cual también se encuentra el c-erbb3 (receptor de la heregulina) y el c-erbb4, importantes en el cáncer de mama. Este último se denomina receptor inactivo (kinasedead) ya que carece de función quinasa. El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) media la acción del factor de crecimiento (EGF) y el factor transformador del crecimiento α (TGFα), y localiza principalmente en la membrana celular 30. La concentración de EGFR guarda una relación inversa con los RE y directa con el grado histológico en pacientes con ganglios axilares positivos. El gen HER2/neu codifica para una proteína de peso molecular 185 KDa, denominada p185, relacionada con las funciones de crecimiento. En células normales, se expresan dos copias del gen, mientras que en las células tumorales se produce una amplificación del gen, con un aumento en el número de copias, en la transcripción del RNA mensajero y en la codificación de proteínas. La sobreexpresión del HER2/neu se asocia con cánceres de mama de crecimiento más rápido, agresivos y con una mayor probabilidad de recaídas postratamiento. Recientemente, se ha demostrado la localización nuclear de miembros de esta familia de receptores, mientras que la función de los mismos en el núcleo está en estudio. Su función clásica es gatillar una serie de fosforilaciones sucesivas de proteínas adaptadoras y luego activar las vías clásicas de señalización, Raf/MEK/ERK-1/2, MEKK1/MEK4/7/JNK, PI3K/AKT/GSK que transmiten finalmente las señales al núcleo y activan así factores de transcripción. Curiosamente todavía no se conoce un ligando natural del c-erbb2. El gen se sobreexpresa en un 20-30% de los cánceres de mama. Las células tumorales que sobreexpresan HER2/neu pueden tener en la superficie hasta 2 millones de copias del receptor comparado con 20.000-50.000 copias en las células epiteliales mamarias sanas. Debido a su abundancia, HER2/neu está presente en diversos heterodímeros, lo que desemboca en una potente señalización intracelular y crecimiento del tumor. En la práctica se detecta si c-erbb2 está amplificado mediante técnicas de FISH o inmunocitoquímica. - 9 -

Aspectos bioquímicos y moleculares del cáncer de mama. Modelos Experimentales. Figura 2 Esquema donde se muestra la familia de receptores c-erb y sus ligandos. Los receptores de esta familia pertenecen a la familia de receptores tipo tirosina quinasa que se activan por fosforilación induciendo una cascada de señales activando proteínas clave como el Akt y MAPK. Estas a su vez, activan a otros intermediarios, inhiben proteínas relacionadas con apoptosis y activan a factores de transcripción como c-myc, jun y fos que regulan la transcripción génica. Estos receptores localizados generalmente en la membrana celular pueden ser inhibidos mediante anticuerpos bloqueantes o por inhibidores que bloquean su activación. Se hallan en desarrollo inhibidores específicos capaces de bloquear intermediarios claves en esta cascada de señales. El herceptin/trastuzumab, anticuerpos anti c-erbb2 es la herramienta que se utiliza para bloquear estos receptores y han dado buen resultado en combinación con la quimioterapia. Entre los inhibidores (moléculas pequeñas) de receptores de esta familia se encuentra el Lapatimib, que inhibe también receptores de EGF. - 10 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 Nº6 Otros posibles blancos terapéuticos en estudio para el tratamiento de los tumores triple negativos. Ya sea la clasificación histopatológica clásica o la moderna clasificación molecular, indican que existe un 10% de carcinomas mamarios altamente indiferenciados y agresivos que no expresan tanto receptores hormonales o HER2, y se los ha denominado triple negativos. En paralelo, ha resurgido la teoría de las células troncales para explicar el origen de la célula tumoral, sugiriendo que los tumores se originarían a partir de células troncales mamarias, o sea de células con características de células basales, con capacidad de producir toda la progenie mamaria. Es por eso que existe un interés muy grande en conocer los mecanismos que gobiernan la división celular en estas células. Se ha propuesto que la vía de Hedgehog, Notch, β catenina y Akt están implicadas en el mantenimiento del fenotipo de la células troncal 31,32. Se hallan en estudio en fases experimentales, los efectos de inhibidores de estas vías sobre el crecimiento de células tumorales de características basales. Figura 3 Vías de señalización importantes en el crecimiento de células troncales. Los tumores triple negativos compartirían estas vías de señalización. Proteínas de la familia wnt al unirse al receptor Frizzled activarían a la proteína Dishevelled que induciría la liberación de β-catenina que estaría secuestrada por GSK-3β y activaría la transcripción mediada por Lef. Hedghog por otra parte, actuaría en forma autocrina o paracrina para unirse a Patched. Smoothened quedaría liberado activando a Gli que actuaría como factor de transcripción. Por otra parte, Notch al unirse al ligando jagged, se clavaría en la parte intracelular del receptor que podría migrar al núcleo y participar en la activación de la transcripción génica. m.p.: membrana plasmática (Dibujos adaptados de Biology of Cancer, Robert Weinberg). - 11 -

Aspectos bioquímicos y moleculares del cáncer de mama. Modelos Experimentales. El estroma participa en el crecimiento tumoral. Los carcinomas mamarios están compuestos por el parénquima tumoral, formado por las células epiteliales mamarias tumorales, y por el estroma tumoral formado por fibroblastos asociados a carcinoma (CAF) también llamados fibroblastos asociados a tumor (TAF), macrófagos asociados a tumor (TAM), matriz extracelular, vasos sanguíneos y linfáticos, adipocitos y células linfoides 33,34 35. En un principio, sólo se postuló que este era un tejido de soporte, y los estudios en cáncer se focalizaban en células aisladas creciendo en plástico, con la idea de descubrir todos los cambios propios de una célula tumoral. Luego se comenzó a entender que el cáncer es una enfermedad de tejidos, de individuos enfermos, no de células en cultivo y retomaron los estudios globales focalizando los mismos en la angiogénesis como fuente de nutrientes y en, la matriz extracelular, los CAF y los TAM como fuente de señales paracrinas que regulan el crecimiento tumoral. Cuál es el origen de los CAF, todavía está en discusión, pero hasta se llegó a postular que éstos provenían de células epiteliales por un proceso llamado transición epitelio-mesenquimática (EMT). La teoría más plausible es que provienen de células mesenquimales de la médula ósea. Las células tumorales liberan chemoquinas que participan en el reclutamiento del estroma 36. Por lo tanto, se han desarrollado terapias que por un lado inhiben la angiogénesis y por el otro se encuentran en estudio posibles blancos terapéuticos para inhibir el crecimiento de los CAF y ser aplicado en conjunto a terapias cuyo blanco es la célula tumoral. Existen expectativas en el uso de inhibidores de la angiogénesis pero se ha visto que los tumores logran tener vasos anárquicos y logran evadir el efecto de estos inhibidores. - 12 -

Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 Nº6 Figura 4 Corte de carcinoma mamario murino. En rojo se ven los núcleos (tinción con ioduro de propidio) y en verde los fibroblastos asociados a tumor. (Inmunomarcación con anticuerpo contra actina de músculo liso). Las zonas rojas exclusivamente representan el parénquima tumoral mientras que las zonas verdes representan el estroma, en el cual además de fibroblastos hay vasos sanguíneos, macrófagos etc En los últimos años, surgieron propuestas alternativas a la teoría de las mutaciones somáticas para explicar cómo se forman los tumores 37. La teoría de la carcinogénesis de la organización tisular 38,39, propone que el cáncer no es una problemática de células aisladas, sino que es una problemática en donde se pierde la conversación entre las células epiteliales y las células de soporte o estromales del tejido. La teoría propone al estroma como blanco de la carcinogénesis. Hay dos estudios que son claves en la literatura: uno es el de Barcellos-Hoff en Berkeley 40, en el cual demuestran que si se irradia el animal al que se le han extirpado previamente las células epiteliales mamarias, y luego se transplantan en el panículo adiposo células no irradiadas, se desarrollan carcinomas mamarios. El otro es el estudio del grupo de Sonnenschein en Boston que es muy similar en diseño, pero utilizan un carcinógeno químico, en lugar de irradiación 41. Ambos estudios han abierto una gran polémica sobre el papel del estroma tumoral en el cáncer. - 13 -

Aspectos bioquímicos y moleculares del cáncer de mama. Modelos Experimentales. Modelos Experimentales más utilizados. a) Líneas celulares de cáncer de mama humano y xenotransplantes. Hay más de cien líneas celulares de cáncer de mama humano y el 30% de ellas expresa receptores hormonales. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han realizado utilizando la línea MDA-MB-231 que crece como xenotransplantes en ratones inmunosuprimidos; es metastásica y no expresa REα. Las líneas MCF-7 y T47D expresan receptores hormonales y requieren la administración de estrógenos para crecer en xenotransplantes, sin embargo, no originan metástasis. La mayor parte de los conceptos actuales derivan de resultados obtenidos en estas líneas. Es importante tener en cuenta que cada línea derivada de un paciente representa un caso. b) Modelos de rata, carcinogénesis inducida por DMBA y MNU. Estos modelos han sido muy utilizados antes del advenimiento de los ratones genéticamente modificados. En ambos modelos los estrógenos se comportaron como promotores tumorales. Los tumores no originan metástasis y no se mantienen por transplantes. c) Tumores de ratón inducidos por el MMTV. La biología es diferente que la mayor parte de los carcinomas mamarios humanos pero han sido muy útiles en el descubrimiento de algunos oncogenes. d) Ratones genéticamente modificados. Estos ratones con sobreexpresión de genes (transgénicos), deleción de genes (knock out) y combinaciones de ellos, o con expresión o silenciamiento inducible de genes, son ampliamente utilizados en el momento actual. Sin embargo, es de destacar que la mayoría de estos modelos no remeda el cáncer mamario humano más frecuente que se caracteriza por expresar receptores hormonales, presentar una histología ductal y metástasis. e) Otros modelos. Recientemente, se han desarrollado algunos modelos en los cuales se transfectan células normales humanas de mama con proteínas oncogénicas e inocula en estroma de ratones inmunosuprimidos, los cuales previamente han sido humanizados por la administración previa de fibroblastos humanos 42. Finalmente, puede mencionarse el modelo de adenocarcinomas mamarios murinos inducidos por MPA en ratones BALB/c. Estos adenocarcinomas de histología ductal, alta expresión de RE y RP son metastáticos y transitan por distintos estadíos de hormono-dependencia. La ventaja de este modelo, además de las características de los tumores, es que se mantienen por transplantes en animales inmunocompetentes 11. Conocer los límites y alcances de los modelos experimentales, con un espíritu crítico, al extrapolar las problemáticas del cáncer de mama humano, ayudará a dilucidar aspectos de esta compleja enfermedad que redundará en beneficio de los pacientes. - 14 -

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Cáncer de Mama: Aspectos Clínicos y Tratamiento - 18 -