Cómo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en España

ARTÍCULO DE REVISIÓN Cómo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en España TERESA GÓMEZ GARCÍA Y JAVIER DE MIGUEL DÍEZ Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense. Madrid. Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye un importante problema de salud pública, tanto por su elevada prevalencia y morbimortalidad como por los enormes costes que genera. Según datos del reciente estudio EPI-SCAN, el 10,2% de los individuos entre 40 y 80 años padece EPOC en nuestro país 1. En relación con la mortalidad existe una tendencia al alza. Así, mientras que en 1990 representaba la sexta causa de muerte, se prevé que para el 2020 habrá ascendido a la tercera 2. Por otra parte, en numerosos estudios se ha puesto de manifiesto el elevado consumo de recursos sanitarios derivados de la cronicidad de la enfermedad, que llega a suponer el 10% de las visitas de asistencia primaria y más del 30% de las de atención especializada en neumología. La impresión general de que a medida que la enfermedad progresa y empeora el estadio de la EPOC se incrementan los costes derivados de su manejo ha sido avalada por diferentes autores en los últimos años. Así, por ejemplo, Masa et al. 3 calcularon que el coste del tratamiento de la EPOC grave era siete veces el de la EPOC leve y tres veces el de la EPOC moderada. Los factores responsables del mayor gasto en estadios avanzados son la asistencia sanitaria y el tratamiento farmacológico. Por todo ello, es fundamental optimizar el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con EPOC para intentar prevenir la progresión de la enfermedad. Con el fin de optimizar los recursos disponibles, sistematizar el tratamiento y obtener el máximo beneficio del mismo se han elaborado numerosas guías de práctica clínica para el manejo de la EPOC. De ellas, la más consultada a nivel internacional es la normativa GOLD, y a nivel nacional la publicada por la SEPAR-ALAT. En ambas se propugna un tratamiento escalonado según la gravedad de la enfermedad, medida fundamentalmente por la función pulmonar, en concreto por el valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1 ). A pesar de ello, el tratamiento que reciben los pacientes con EPOC no siempre se ajusta a las normativas vigentes. En este sentido, en los últimos años se han publicado diferentes estudios en los que se ha evaluado el grado de implementación de las guías en la práctica clínica habitual de nuestro país. Así, por ejemplo, en el estudio IDENTEPOC, realizado en el año 2000 en el ámbito de la atención primaria y la espe- 6 PubEPOC. 2011;2:6-15

cializada de neumología, se puso de manifiesto que existía una escasa adherencia a las recomendaciones de dichas guías 4. En un estudio posterior, efectuado 5 años más tarde, se encontraron mejores resultados, ya que se evidenció un escalonamiento gradual del tratamiento en función de la gravedad de la enfermedad, tanto en la atención primaria como en la especializada 5. No obstante, en ambos trabajos se detectó un problema de sobreprescripción farmacológica, especialmente en los pacientes con EPOC leve y moderada, y una escasa implantación de medidas no farmacológicas para el control de la enfermedad. El mensaje global que puede extraerse de dichos estudios es que el impacto de las guías en la práctica clínica habitual no es el deseado. Dado que las recomendaciones basadas en puntos de corte funcionales no parece que hayan ofrecido una respuesta adecuada al paciente ni al médico, se espera que la tendencia actual en la que se propugna un tratamiento individualizado para intentar abordar la heterogeneidad y multidimensionalidad de la EPOC consiga mejores resultados. Asumir que la EPOC es una patología que presenta características y evoluciones muy diferentes en pacientes con la misma gravedad requiere una adaptación para implantar un tratamiento a medida. Recientemente se ha comenzado a hablar de la medicina P4 como el futuro. Esto supone pasar de la medicina tradicional al tratamiento individualizado, de la medicina que reacciona frente a la enfermedad a una medicina centrada en preservar la salud. De esta manera, el objetivo sería mejorar el abordaje de la EPOC y los resultados con una medicina personalizada, preventiva, predictiva y participativa. Tratamiento de la EPOC estable El enfoque global de las guías de manejo de la EPOC es el abordaje de la enfermedad según los síntomas y la gravedad de la misma. La herramienta fundamental para su manejo es la valoración de la función pulmonar mediante la determinación del FEV 1 y, en los estadios más graves, la detección de la insuficiencia respiratoria, medida a través de una gasometría arterial. No se explica, sin embargo, qué sintomatología y en qué medida puede implicar variaciones en el tratamiento. Únicamente se mencionan de forma específica las exacerbaciones y su frecuencia de aparición, dado que pueden determinar la adición de corticoides inhalados al tratamiento en forma de terapia combinada con agonistas β 2 -adrenérgicos de larga duración. Más allá, en la última revisión de la guía GOLD se especifica que los pacientes con bronquitis crónica con una afectación funcional grave o muy grave y que además presenten exacerbaciones frecuentes podrían beneficiarse de la adición de agentes inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al esquema terapéutico previo. Así, sin llegar a hablar todavía de fenotipos en la EPOC, van calando nuevas perspectivas en las que se aprecia una visión multicomponente. La declaración de los objetivos del tratamiento es ambiciosa. Incluye prevenir y disminuir los síntomas, sobre todo la disnea, reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, y mejorar la calidad de vida y la capacidad de ejercicio. Medidas generales y de prevención primaria Las medidas generales y de prevención primaria han demostrado ser eficaces y tener un impacto determinante en la evolución de la enfermedad. La más importante y ampliamente reconocida es el abandono del tabaco. El consumo de esta sustancia tóxica representa el factor de riesgo más trascendente para el desarrollo de EPOC. En diversos estudios se ha demostrado que el riesgo de aparición de esta enfermedad aumenta de forma proporcional al consumo acumulado de tabaco. De esta forma, la odds ratio para padecer EPOC entre los individuos fumadores de 15 a 30 paquetes-año es de 2,6, y de 5,1 para los fumadores de más de 30 paquetes-año 6. Por otra parte, una vez que ya se ha establecido la enfermedad, la supresión del hábito de fumar retrasa la pérdida PubEPOC. 2011;2:6-15 7

de función pulmonar y mejora la supervivencia, incluso en los estadios más graves 7. Las estrategias de intervención breve consistentes en efectuar un consejo médico proporcionan por sí mismas una tasa de abandono del tabaco entre el 5 y el 10% al año, por lo que deberían aplicarse a cualquier persona fumadora, y no sólo a los pacientes con una EPOC ya diagnosticada. No obstante, la combinación del consejo antitabaco con el tratamiento farmacológico constituye una medida más eficaz. Otros aspectos importantes de la prevención primaria, como la realización de actividad física diaria, acorde con la capacidad física del paciente, el mantenimiento de un estado nutricional apropiado y una educación sanitaria (tabla 1) que garantice el autocuidado del enfermo, merecen también un apartado independiente en las guías clínicas. De esta forma, debería hacerse hincapié en la implementación de estas medidas dentro del control y seguimiento de los pacientes con EPOC. Tratamiento farmacológico La base del tratamiento farmacológico de esta enfermedad siguen siendo los broncodilatadores, agonistas β 2 -adrenérgicos y/o anticolinérgicos. La elección de uno u otro agente farmacológico debe basarse en la disponibilidad y en la respuesta individual, entendida como alivio de los síntomas y ausencia de efectos secundarios indeseables (tabla 2). Para el control intermitente de los síntomas pueden pautarse a demanda, mientras que para prevenir y reducir la persistencia de éstos deben emplearse de una manera regular. La utilización de broncodilatadores de acción larga es más cómoda y efectiva, por lo que a medida que progresa la enfermedad y aparecen más síntomas son los fármacos de elección. Se recomienda combinar diferentes tipos de broncodilatadores para mejorar la eficacia y disminuir los efectos adversos, en comparación con la alternativa de aumentar la dosis de un único broncodilatador. El papel de las metilxantinas (teofilinas) como fármacos broncodilatadores y antiinflamatorios en la EPOC es controvertido. La mayoría de las guías de manejo de esta enfermedad las sitúan como agentes broncodilatadores de tercera línea debido, por un lado, a su menor potencia, y por otro, a su estrecho margen terapéutico. Así, debe realizarse un ajuste de la dosis de estos fármacos en función de la respuesta, para mantener una concentración pico en sangre entre 5 y 12 µg/ml, lo que obliga a efectuar controles periódicos. A medida que la enfermedad progresa, cuando los pacientes se encuentran sintomáticos y presentan TABLA 1. Educación que deben recibir los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Grupo de pacientes Todos Estadios leves Estadios avanzados Indicaciones Información básica sobre la enfermedad Abandono del tabaco Uso correcto del tratamiento Reconocimiento y tratamiento de las exacerbaciones Estrategias para minimizar la disnea Rehabilitación Información sobre complicaciones Información sobre oxigenoterapia Decisiones al final de la vida 8 PubEPOC. 2011;2:6-15

TABLA 2. Fármacos broncodilatadores empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable Broncodilatadores Efecto clínico Efectos Indicación secundarios Agonistas Acción corta Salbutamol Disminuye Taquicardia, A demanda, si hay β 2 -adrenérgicos Terbutalina los síntomas, temblor fino síntomas ocasionales mejora el FEV 1 Acción larga Salmeterol y la calidad de vida Pacientes con Formoterol síntomas persistentes Indacaterol Anticolinérgicos Acción corta Bromuro Mejora los Sequedad mucosa A demanda, cuando de ipratropio síntomas, tolerancia empeoran los al ejercicio síntomas Acción larga Bromuro Previene Sequedad mucosa Pacientes de tiotropio exacerbaciones, con síntomas mejora la tolerancia persistentes, al ejercicio y la necesidad de función pulmonar tratamiento de forma crónica Metilxantinas Menor efecto Náuseas, vómitos, Condicionado broncodilatador que insomnio, por la eficacia clínica los fármacos previos, temblor, cefalea, y la ausencia estrecho margen arritmias de efectos terapéutico secundarios FEV 1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo. una obstrucción grave al flujo aéreo (FEV 1 < 50%) y exacerbaciones frecuentes, se recomienda continuar con el tratamiento escalonado y añadir glucocorticoides inhalados. Su combinación con agonistas β 2 -adrenérgicos inhalados resulta más efectiva a la hora de reducir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar. Así, la utilización de corticoides inhalados consigue, por un lado, revertir parcialmente el desarrollo de tolerancia por el empleo de agonistas β 2 -adrenérgicos de forma prolongada. Por otra parte, los agonistas β 2 -adrenérgicos favorecen el paso de los corticoides al interior del núcleo celular. Por último, el uso de la terapia combinada facilita el cumplimiento y el manejo de los dispositivos. Esta estrategia de añadir fármacos de forma escalonada a medida que progresa la enfermedad ha llevado a generalizar en la práctica clínica diaria el uso de la denominada triple terapia, sobre todo en aquellos pacientes con estadios más avanzados de EPOC. Los datos de los que se dispone hasta la fecha sugieren que esta modalidad de tratamiento mejora los parámetros clínicos y funcionales, aunque no permite asegurar una disminución en la pérdida de la función pulmonar o una modificación en la supervivencia 8. De cualquier forma, si se tiene en cuenta el elevado coste que supondría la generalización de esta práctica, debería reservarse para aquellos pacientes con una enfermedad grave, que presentan síntomas y agudizaciones frecuentes a pesar de un tratamiento previo correcto. El empleo de corticoides sistémicos no está justificado de forma rutinaria en los pacientes con EPOC PubEPOC. 2011;2:6-15 9

estable, debido al elevado número de efectos adversos que conlleva su uso. Sin embargo, estos fármacos desempeñan un papel muy importante en las agudizaciones de la enfermedad, como se expone más adelante. Recientemente se han incorporado los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al arsenal terapéutico de la EPOC. Estos fármacos disminuyen la inflamación y favorecen la relajación del músculo liso de la vía respiratoria. En estudios comparativos con placebo se ha demostrado que producen una pequeña mejoría en el FEV 1 y disminuyen el riesgo de exacerbaciones 9. Los pacientes que más se benefician de este tratamiento son aquellos con EPOC grave o muy grave (FEV 1 posbroncodilatador < 50% del teórico) asociada a bronquitis crónica y con antecedentes de exacerbaciones frecuentes, siempre añadido al tratamiento con broncodilatadores 2. Aunque las secreciones respiratorias abundantes y espesas pueden constituir un problema en los pacientes con EPOC, no existe hasta la fecha una clara evidencia científica que avale el uso sistemático de mucolíticos en estos enfermos. Así, por ejemplo, aunque la administración de acetilcisteína puede disminuir la viscosidad de las secreciones, no consigue reducir el volumen de éstas e incluso puede llegar a provocar broncoconstricción cuando se administra por vía inhalada. Tampoco ha demostrado beneficio clínico el empleo de sustancias salinas hipertónicas nebulizadas y pueden desencadenar una irritación del árbol bronquial con el consiguiente desarrollo de broncoespasmo secundario. Se han sugerido otros abordajes en el manejo de la EPOC, como la administración de antibióticos de forma crónica, incluso en las fases estables de la enfermedad, con el fin de obtener un cierto efecto antiinflamatorio. Así, por ejemplo, el uso de macrólidos en pacientes con EPOC puede disminuir el número de exacerbaciones en comparación con el placebo 10,11. No obstante, sería necesario realizar más estudios para conocer los efectos adversos derivados del uso crónico de antibióticos, así como la posible selección de microorganismos resistentes en estos enfermos. Actualmente podría realizarse este planteamiento en el grupo de pacientes con bronquiectasias. Tratamiento no farmacológico Las medidas terapéuticas no farmacológicas incluyen la rehabilitación respiratoria, el manejo de la insuficiencia respiratoria, cuando existe, y el tratamiento quirúrgico en casos seleccionados. El ejercicio físico cotidiano debe considerarse como una parte fundamental del abordaje de la EPOC, no sólo en la prevención primaria, sino a lo largo de toda la evolución de la enfermedad. El entrenamiento para el ejercicio, tanto de las extremidades superiores como de las inferiores, mejora los síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes afectados 12,13. Algunos ejercicios, como caminar o hacer bicicleta estática durante 30 a 40 minutos al día, 3 a 5 días por semana, y realizar pesas o bicicleta elíptica durante otros 30 minutos al día son suficientes para obtener dichos beneficios. Si se tiene en cuenta que algunos enfermos mantienen el beneficio adquirido hasta 18 meses, debería considerarse la rehabilitación como una parte más de la terapia de los pacientes con EPOC. Por otra parte, la fisioterapia respiratoria específica permite que el paciente adquiera conocimientos sobre técnicas de aclaramiento mucociliar, relajación y reeducación respiratoria. La oxigenoterapia crónica domiciliaria es, junto con el abandono del consumo de tabaco, la única medida terapéutica que ha demostrado mejorar la supervivencia en los individuos con EPOC que se encuentran en situación de insuficiencia respiratoria crónica. Cuando la prescripción se realiza tras una exacerbación se recomienda reevaluar al paciente en el plazo de 1 a 3 meses, para confirmar la indicación. En caso de estabilidad, los controles pueden espaciarse y se recomienda titular el flujo para mantener una saturación superior al 90% en reposo y con el esfuerzo. 10 PubEPOC. 2011;2:6-15

La ventilación mecánica domiciliaria no puede considerarse como una forma de tratamiento rutinaria en la EPOC, por lo que debe individualizarse su indicación. Se puede plantear su empleo en pacientes con hipercapnia mantenida, historia de ingresos frecuentes y cuando existe asociación con obesidad o síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. La selección de los pacientes candidatos a cirugía debe ser muy cuidadosa. Las opciones varían desde la cirugía de reducción de volumen hasta el trasplante pulmonar. La primera de ellas puede considerarse en sujetos con enfisema heterogéneo y de predominio en los lóbulos superiores, con baja tolerancia al esfuerzo y con valores de FEV 1 y capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) inferiores al 20%. El trasplante pulmonar podría estar indicado en pacientes menores de 65 años, con una enfermedad muy avanzada, si a pesar de recibir el máximo tratamiento médico posible continúan deteriorándose clínicamente. En la última normativa de la SEPAR para la selección de pacientes candidatos a trasplante pulmonar se sugiere plantear esta opción terapéutica cuando el enfermo presenta un índice BODE superior a 7, con hipercapnia, cor pulmonale o pruebas funcionales con valores de FEV 1 y DLCO por debajo del 20%. Tratamiento de las exacerbaciones Las exacerbaciones de la EPOC deben entenderse como acontecimientos que forman parte del curso natural de la enfermedad. Suponen un cambio agudo en la situación clínica del paciente, superior a la variabilidad diaria, con incremento de la disnea, aumento de la expectoración, cambio en la apariencia del esputo, o cualquier combinación de estos tres síntomas que obligue a modificar su tratamiento habitual. A la hora de ajustar el tratamiento de un paciente con una exacerbación de EPOC debería tenerse en cuenta la gravedad de la agudización, así como la gravedad de la enfermedad previa, y la presencia de comorbilidades. De forma general, debería optimizarse el uso de agentes broncodilatadores y, según los criterios clínicos, plantear la administración de corticoides sistémicos y/o antibióticos. Si existe insuficiencia respiratoria, habría que añadir oxigenoterapia, y si condiciona el desarrollo de una acidosis respiratoria, podría estar indicado el inicio de ventilación mecánica. Las guías clínicas recomiendan el empleo de agonistas β 2 -adrenérgicos de acción corta y/o anticolinérgicos, tanto para pacientes que se encuentran en régimen de tratamiento ambulatorio como durante la hospitalización. Sin embargo, no existen evidencias acerca de la ventaja de estos fármacos frente a los broncodilatadores de vida media más prolongada. De esta manera, la mayoría de los especialistas mantienen el tratamiento habitual del paciente y, adicionalmente, pautan agonistas β 2 -adrenérgicos de acción corta a demanda. Por otra parte, el empleo de las teofilinas no se contempla de forma general en las exacerbaciones de la EPOC. Respecto a los corticoides sistémicos, en diferentes estudios se ha demostrado que su uso se asocia a una recuperación más rápida, en lo que se refiere a los síntomas y a la función pulmonar. Debido a ello, las guías recomiendan su utilización en los pacientes que requieren hospitalización. Por otra parte, la indicación de antibioticoterapia debe basarse en criterios clínicos; en general, se recomienda considerar los criterios de Anthonisen 14. De esta forma, no siempre está justificada la prescripción de antibióticos en las agudizaciones de la EPOC, y cuando se pautan debe hacerse de una forma empírica, atendiendo a los microorganismos locales más frecuentes y a sus resistencias. Tratamiento al final de la vida Las diferentes guías clínicas muestran una aproximación parecida en lo que se refiere a los cuidados y a la planificación que debe hacerse de los mismos PubEPOC. 2011;2:6-15 11

en los estadios más avanzados de la enfermedad. En este sentido, el plan de decisiones incluye un amplio abanico en el que deben considerarse aspectos no sólo médicos, sino también sociales y emocionales, para asegurar la mejor calidad de vida y autonomía del paciente. Aliviar el sufrimiento en los estadios finales de la enfermedad supone tener un conocimiento de los cuidados paliativos, para poder ofrecérselos a los pacientes que se encuentran en esta situación (fig. 1) 15. Entre los problemas más prevalentes en los sujetos con EPOC al final de la vida se encuentran la disnea y la ansiedad y/o depresión. Cuando la disnea es resistente al tratamiento, puede requerirse el empleo de opioides. En ese caso, debería adecuarse la dosis y la forma de administración a las condiciones individuales de cada paciente. Debido al elevado riesgo de depresión respiratoria al inicio de su administración, es recomendable comenzar con dosis bajas y con preparados de vida media corta como morfina u oxicodona. Además, es imprescindible realizar un control estrecho de estos enfermos, para evitar la aparición de efectos adversos como hipersomnolencia, náuseas, estreñimiento o alucinaciones. Ansiedad/depresión: apoyo psicológico, farmacoterapia Fallo respiratorio: oxigenoterapia, valorar VMNI Cor pulmonale: oxigenoterapia, diuréticos Cuidados al final de la vida IMC alterado: consejo nutricional, suplementos Tos crónica productiva: mucolíticos Disnea resistente: opioides FIGURA 1. Cuidados al final de la vida. IMC: índice de masa corporal; VMNI: ventilación mecánica no invasiva. 12 PubEPOC. 2011;2:6-15

Nuevos enfoques en el tratamiento de la EPOC La excesiva simplificación del manejo de la EPOC, atendiendo casi de forma única a la función pulmonar, resulta tan obsoleta como reconocer únicamente dos tipos de pacientes con esta enfermedad, clásicamente descritos como el «soplador rosado» y el «abotargado azul». Para optimizar el manejo de esta patología es imprescindible cambiar el paradigma y realizar el tratamiento partiendo de un enfoque multidimensional. Hay que pasar de realizar una aproximación terapéutica centrada en la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo, a enfocar el tratamiento de una forma personalizada, atendiendo a las características clínicas. En los últimos años se han publicado diferentes algoritmos terapéuticos en los que se ha intentado dotar de «multidimensionalidad» al tratamiento. Los parámetros que más se han considerado, como clave para modificar el tratamiento, han sido los síntomas, las exacerbaciones y el valor del FEV 1. Obviamente, se considera que la función pulmonar debe ser una parte fundamental del algoritmo de toma decisiones. En este sentido, se mantiene la indicación del empleo de fármacos broncodilatadores de acción prolongada como base del tratamiento, desde los estadios más iniciales de la enfermedad. Lo que queda por decidir es la pauta escalonada que debería seguirse a medida que los síntomas progresan, la enfermedad empeora y las exacerbaciones se hacen cada vez más frecuentes. En los últimos años se ha demostrado en diferentes estudios la eficacia de la adición de dos broncodilatadores, de la combinación de un corticoide y un broncodilatador y, finalmente, de la asociación de roflumilast con un broncodilatador. La duda es, entonces, elegir qué combinación es la más adecuada para qué paciente. Es en este punto del algoritmo de toma de decisiones en el que deben tenerse en consideración las características clínicas de los pacientes para seguir una pauta de tratamiento u otra (fig. 2). Se ha descrito con anterioridad la resistencia de la inflamación neutrofílica 16, típica de algunos pacientes con EPOC, a la acción de los corticoides. Debido a ello, la propuesta en este caso sería identificar a aquellos sujetos con hiperreactividad bronquial, los denominados «respondedores», y añadirles corticoides inhalados al tratamiento. Por otra parte, en aquellos pacientes con múltiples exacerbaciones y criterios de bronquitis crónica, el planteamiento sería añadir un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) al tratamiento previo con broncodilatadores de acción larga. En el grupo de enfermos que no cumplan ninguna de las características previas, debería progresarse en el tratamiento mediante la adición de otro broncodilatador. En esta misma línea, se espera que próximamente se publique la Guía española de la EPOC (GesEPOC), que intentará redefinir el manejo de los pacientes con esta enfermedad, atendiendo a diferentes fenotipos con distinta repercusión clínica, pronóstica y terapéutica: enfisema-hiperinsuflado, overlap o mixto EPOC-asma y fenotipo agudizador 17. PubEPOC. 2011;2:6-15 13

Medidas generales: abandono del tabaco, vacunación, actividad física Broncodilatadores de acción corta a demanda Broncodilatadores de acción larga Disnea/intolerancia al ejercicio: asociar dos broncodilatadores de acción larga Tratamiento individualizado Fenotipo asmatiforme: asociar broncodilatadores de acción larga con corticoides inhalados Bronquiectasias: considerar antibioticoterapia Control insuficiente Exacerbaciones frecuentes: asociar roflumilast al tratamiento broncodilatador Insuficiencia respiratoria: añadir oxigenoterapia Rehabilitación + medidas específicas Enfisema: valorar cirugía FIGURA 2. Propuesta de nuevo tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Bibliografía 1. Ancoechea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, García Río F, Miravitlles M, Muñoz L, et al. Estudio EPI- SCAN: resumen del protocolo de un estudio para estimar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80 años en España. Arch Bronconeumol. 2009;45:41-7. 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2006 [fecha de consulta: 14 de junio de 2011]. Disponible en: www.goldcopd.org 3. Masa JF, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz CA, Fernández-Fau L, Viejo JL, et al. Costes de la EPOC en España. Estimación a partir de un estudio epidemiológico poblacional. Arch Bronconeumol. 2004;40:72-9. 4. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina París J, Bellón Cano JM, Rodríguez González-Moro JM, de Lucas Ramos P. Factores determinantes de la prescripción farmacológica en los pacientes con EPOC estable. Resultados de un estudio multicéntrico español (IDENTEPOC). Arch Bronconeumol. 2005;41:63-70. 5. Martín Centeno A, Soto Álvarez J, Díaz López M, Rodríguez González-Moro JM, Carrasco Garrido P. Vivir con EPOC: calidad de vida del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (estudio VICE): diseño y métodos de estudio. Investig Clin Farm. 2005;2:153-60. 14 PubEPOC. 2011;2:6-15

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