David Franco Molina. Higienista Bucodental. Davidfrancomolina@hotmail.es Teléfono: 633712285 Murcia
Biofilm oral: formación, consecuencias, enfermedades asociadas y prevención. Introducción La prevención comprende todo el conjunto de actuaciones que permiten evitar la aparición de una afección o enfermedad, o bien interrumpir o mejorar su proceso (1). La educación para la salud promoverá hábitos y conductas saludables, y por tanto contribuirá a prevenir la formación de la placa dental y reducir el riesgo de aparición de patologías. De modo que para prevenir la aparición de las enfermedades, será necesario conocer su origen, formación, consecuencias, diagnóstico y medidas de prevención y eliminación. Palabras clave: placa dental, patologías, prevención, educación para la salud, microorganismos. Placa dental o biofilm La placa dental es la principal agente etiológico de las patologías orales más frecuentes (caries y enfermedades periodontales) (2). Composición Las bacterias que se encuentran en la cavidad oral pueden estar organizadas de dos formas: por una parte, las que se encuentran en la saliva suspendidas en la fase líquida, adoptando una forma que se denomina planctónica (forma de crecimiento de las bacterias cuando se encuentran suspendidas en un medio líquido); o bien, las bacterias que se encuentran sobre una superficie dura (diente, tejidos gingivales, implantes, etcétera). (3) Las bacterias se organizan en forma de colonias adheridas a diferentes superficies, y están formadas por un 15-25% de células y un 75-85% de agua y matriz extracelular, generalmente polisacáridos (segregados por las bacterias), aunque pueden contener también proteínas, ácidos nucleicos, restos de plaquetas, fibrinas y calcio. En esta comunidad heterogénea, los microorganismos conviven, cooperan, se comunican pos sistemas de señales (quorum sensing) (Figura 1) (3). Formación de la placa dental A continuación se presenta el proceso de formación de la placa dental en una serie de fases numeradas. (Figura 3) Figura 1. Microscopia electrónica que muestra un biofilm formado in vitro con las especies bacterianas: Streptococcus oralis, actinomices naeslundii, Veilloneta párvula, Fusobacterium nucleatum y Porplytomonas gingivatis (2).
Formación de la placa dental A continuación se presenta el proceso de formación de la placa dental en una serie de fases numeradas. (Figura 2) (3). Fase I: Formación de una biopelícula adherida sobre la superficie del diente, compuesta por proteínas y glucoproteínas aniónicas unidas a la hidroxiapatita del esmalte. Su consistencia es blanda, mate, de color blanco-amarillo (Figura 1). Fase II: Se adhieren a la biopelícula previamente formada, un tipo de bacterias específico. Estos primeros colonizadores pertenecen al género Streptococcus (cocos gran-positivos, anaerobios facultativos). A continuación se unen diferentes especies de bacilos gran-positivos, superando en número a los Streptococcus. Además se producen interacciones bacterianas formándose estructuras en forma de maíz. Fase III: En esta fase las bacterias se multiplican. Predominan las formas filamentosas gran-positivas, sobre todo actinomices. Fase IV: La multiplicación bacteriana de la fase anterior y la aparición de nuevas condiciones, da lugar a la congregación de nuevas especies bacterianas (Veilloneta, Fusobacterium y otras bacterias gram-negativas) (2). Las sales minerales procedentes de la saliva serán las responsables de la calcificación o mineralización de la placa, dando así lugar al cálculo, sarro o tártaro dental. El cálculo dental presenta un tono que varía entre amarillento y grisáceo, pudiendo presentarse también de color marrón. El color depende en gran medida de la ingesta de colorantes alimenticios y de hábitos tales como el café y el tabaco. La placa dental no calcificada puede ser removida mediante el cepillado dental (Figura 3), mientras que el tártaro solo podrá ser eliminado mediante una limpieza profesional (Figura 3) La placa y el tártaro dental pueden localizarse en la región coronal del margen gingival (placa supragingival) o bien puede localizarse por debajo del margen gingival, denominándose en este caso placa subgingival. (Figura 4) Figura 3. Placa dental supragingival y subgingival Figura 4. Eliminación de la placa dental no calcificada mediante el cepillado.
Figura 2. Esquema del proceso de formación de la placa dental (2). Medidas de diagnóstico de la placa dental Los reveladores de placa dental permiten identificar la presencia de ésta, siendo muy eficaces para mostrar al paciente la presencia de placa y en qué lugares debe insistir más con la higiene. La placa dental adherida a la superficie dental supragingival y a la encía, puede teñirse selectivamente con colorantes orgánicos. Existen diversos tipos de reveladores presentados en forma de comprimidos o de soluciones. El más utilizado es la eritrosina, que tiñe los depósitos de placa de color rosado.
Utilización del revelador de placa Una vez realizado el cepillado dental, simplemente hay que masticar medio comprimido hasta que quede disuelto, sin llegar a tragarlo. Se hará circular junto con la saliva por los dientes durante un minuto. Acto seguido, hay que enjuagarse con agua la boca tres o cuatro veces y después examinar la boca frente a un espejo. Los lugares donde queden restos de placa dental, estarán teñidos de color rosado. También se podrá mostrar al niño/a como quedan teñidos sus dientes cuando éstos no han sido cepillados (Figura 5), explicándoles de manera sencilla la importante relación que tiene la higiene dental con la salud oral. Para la eliminación de la placa dental será preciso un correcto cepillado de todos los dientes. (Figura 6). Los comprimidos no sólo colorearan la placa dental que quede en los dientes, sino que también dará el mismo color a la lengua e incluso a zonas de los labios y permanecerá durante un tiempo, así que es recomendable su uso por la noche para que a la mañana siguiente ya haya desaparecido (2). Este procedimiento será un buen método para potenciar la higiene de los niños. A la vez que los niños tomen este procedimiento como un juego divertido, podrán empezar a comprender la importancia del cepillado, y será más fácil que adquieran hábitos de higiene oral. No obstante, los comprimidos también pueden ser usados para educación sanitaria en adultos, siendo muy útiles también en estudios epidemiológicos, para registrar el nivel habitual de placa dental. Figura 5. Los comprimidos reveladores de placa muestran la placa dental de color rosado. Figura 6. Tras un correcto cepillado dental los dientes apenas presentan biofilm. Protocolo de higiene bucal diaria para la prevención y tratamiento de las enfermedades orales Si lo que es necesario es la eliminación de la placa dental, para ello disponemos de medios mecánicos y químicos. Y si bien uno de los medios físicos más conocidos es el cepillo dental, también es importante saber que existen cepillos interproximales, seda dental, limpiadores linguales e irrigadores bucales, cuyo uso frecuente es beneficioso para la salud bucal. En cuanto a los medios químicos, como los colutorios y los dentífricos, desempeñan un papel importante en la reducción y eliminación de biofilm dental, considerando siempre a los colutorios o enjuagues bucales como un complemento al cepillo y nunca su sustituto.
Las principales sustancias con acción antiplaca son (6): -Fluoruro/monofluoruro sódico (contrarresta la desmineralización por parte de las bacterias). -Laurilsulfato -Citrato de zinc -Chorhexidina -CPC -Lactato de zinc Las principales sustancias con acción anticáculo son (6): -Silicato -Pirofosfato -Fosfato sódico -Lactato de zinc -Benzoato sódico La placa dental calcificada se eliminará mediante una limpieza profesional con ultrasonidos e instrumentos específicos (ultrasonidos, curetas, hoces, etcétera). La eliminación de los depósitos de cálculo dental reducirá los signos inflamatorios causados por la presencia continuada de acúmulos de bacterias. Tras la eliminación de los depósitos de tártaro dental, será muy beneficioso la utilización de dentífricos y colutorios que contengan sustancias antiinflamatorias y epitelizantes (permentol, pantenol, provitamina B5, vitamina C fosforilada, vitamina E, aloe vera y alantoína) (7). Prevención mediante educación para la salud dental en la consulta La educación para la salud podrá producir cambios a nivel de los conocimientos, de la comprensión o de las maneras de pensar; puede influenciar o clarificar los valores; puedes determinar cambios de actitudes y de creencias; puede facilitar la adquisición de competencias; incluso puede producir cambios de comportamientos o de modos de vida una.(5) El uso de la educación para la salud en la consulta, permitirá en gran medida prevenir la formación de placa dental, evitando así la aparición de posibles enfermedades. A menudo los pacientes suelen acudir a la consulta cuando sienten dolor y/o molestia en una determinada zona de la cavidad bucal. Sin embargo, no es necesario esperar a sentir dolor, porque la revisión periódica (según la necesidad del paciente) es la mejor forma de prevención, acompañada de unos hábitos de higiene dental y alimentación adecuada, libre de excesos de alimentos cariogénicos. De modo que será de gran interés que tras la visita del paciente para solucionar su problema, se le den indicaciones higiénicas para ayudar a su mejora, reforzar los hábitos higiénicos o evitar una posible recidiva. Educar al paciente en salud bucodental, contribuirá en la promoción de medidas higiénicas y la prevención de la placa dental, además de potenciar hábitos de higiene oral diarios. Será conveniente llevar a cabo una serie de recomendaciones para los pacientes: o Un cepillo y una técnica de cepillado adecuada al paciente. o Un dentífrico y colutorio adaptados a la salud bucal que presente el paciente. o Complementos adicionales al cepillo, como la seda dental, los cepillos interproximales o irrigadores bucales, que permiten eliminar la placa dental de aquellas superficies de difícil acceso con el cepillo. o Una dieta equilibrada libre de excesos de azúcares.
Será preciso también dar una serie de indicaciones al paciente: o Cómo ha de usar los elementos físicos y químicos recomendados. o Frecuencia del cepillado y modo de uso tanto de los limpiadores físicos (cepillo, seda dental, etcétera) como los químicos (colutorios, dentífricos, geles, etcétera) (4). Consecuencias de la placa dental Si los microorganismos presentes en el biofilm consiguen los sustratos necesarios para sobrevivir y persisten mucho tiempo sobre la superficie dental, pueden organizarse y causar: La acumulación de placa dental de forma descontrolada y sin mantener la adecuada higiene, puede dar lugar a patologías más complejas: Irritación e inflamación de las encías (gingivitis). (Figura 9). Inflamación de los tejidos periodontales con efecto destructivo del ligamento periodontal y/o del hueso alveolar, dando lugar a bolsas periodontales o recesión gingival con pérdida del hueso alveolar (periodontitis), pudiendo causar mal aliento (halitosis). (7). Caries (Figura 7 ). Figura 9. Encías afectadas por la presencia de placa y retracción más acusada en algunos dientes. Figura 7 Tinciones extrínsecas (Figura 8) Existen otros factores (desequilibrios del ph de la saliva, cambios hormonales durante el embarazo, diabetes no controlada, etcétera) capaces de causar las enfermedades mencionadas anteriormente. Tratamiento clínico de la enfermedad periodontal. Pasos a seguir. Figura 8. Líneas delgadas localizadas en el tercio cervical de las piezas dentarias. Compuestas por bacterias cromógenas y asociadas a la deficiente higiene. En cuanto a qué protocolo se ha de llevar con un paciente periodontal, podríamos decir que cinco son los pasos fundamentales: 1º cita: Tras la visita a la consulta del paciente, es importantísimo explicarle qué es la enfermedad periodontal, cuáles son sus causas y cómo tratarla. El desconocimiento de la patología causa
desinterés y una mala colaboración por parte del paciente. Por eso, este paso será primordial. Una vez realizado el diagnóstico, se entregará una hoja informativa y un consentimiento informado. 2º cita: Constará de un estudio periodontal (sondaje, registro en periodontograma y radiografías periapicales para ver la pérdida ósea). Aquí se explicará al paciente el estado de cada una de las piezas y cuál es su pronóstico. 3º cita: Se comenzará la realización de los raspados. Se harán en dos sesiones, de modo que, se harán por cuadrantes (dos por sesión). Conclusión Por tanto, la prevención del biofilm dental es una cuestión fundamental, porque es una manera eficaz de tratar y prevenir la caries, gingivitis y las enfermedades periodontales, que afectan a las estructuras de soporte interno de los dientes. Y, para prevenirlo, será necesario fomentar e instruir buenos hábitos de higiene oral a los pacientes, para que éstos las pongan en práctica en casa. Además, será indispensable realizar visitas periódicas para evaluar la cavidad bucal y en caso de que fuese necesario realizar una limpieza profesional. 4º cita: Se continuará con los raspados. Tras esta sesión se citará al paciente un mes después. 5º cita: Valoración posterior a los raspados. En esta sesión ya se observarán los resultados y mejoras (figura 10). Se decidirá si el paciente precisa de una cirugía. En el caso de que no sea así el paciente pasará a mantenimiento periodontal (cada 6 meses se hará un seguimiento). La asistencia a los mantenimientos es fundamental, ya que la periodontitis es una enfermedad crónica y precisa de un protocolo de revisiones y mantenimientos mediante la realización de profilaxis y aplicaciones de flúor. Figura 10. Tras el tratamiento se observa una disminución de la inflamación y enrojecimiento. Paciente estable.
Bibliografía 1. Odontología preventiva y comunitaria. Principios, métodos y aplicaciones. 3ª Edición. Emili Cuenca Sala. Pilar Baca García. Barcelona. Páginas 5-15 2. Manual de Higiene Bucal. Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración. Editorial Panamericana. Año 2009. Madrid Páginas 1-3. 3. Microbiología estomatológica. 2ª Edición. Editorial Panamericana. 4. Técnicas de ayuda odontológica y estomatológica. Ascensión Palma Cárdenas. Fátima Sánchez Aguilera. Ediciones Paraninfo.1ª Edición, 3ª impresión de 2010. Páginas 179-183 8. 9. 5. Educación para la salud. La apuesta por la calidad de vida. Alfonso García Martínez, Juan Sáez Carreras, Andrés Escarbajal de Aro. Editorial ARÁN. Madrid. Páginas 37-39 6. Vademécum. Farmacológico Terapéutico. Andrés Bello 1991. 7. Periodoncia clínica e implantología odontológica. 5ª Edición. Editorial Panamericana. Madrid