PLAN DE ACCIÓN MUNDIAL PARA FORTALECER EL PAPEL DEL SISTEMA DE SALUD DENTRO DE UNA RESPUESTA MULTISECTORIAL NACIONAL PARA ABORDAR LA VIOLENCIA INTERPERSONAL, EN PARTICULAR CONTRA LAS MUJERES Y LAS NIÑAS Y LOS NIÑOS, CONSTRUYENDO SOBRE LA BASE DE LOS TRABAJOS PERTINENTES DE LA OMS Observaciones Generales al Documento Es importante tener en cuenta que este es un primer documento de discusión, que contiene el proyecto cero del plan global de acción, que presenta un panorama muy general de los temas, un conjunto de objetivos y acciones y que pretende recabar información para desarrollar el plan de acción mundial. En ese camino, y de acuerdo a documentos que precedieron a esta propuesta de proyecto de plan, en los cuales se analizó y presentó la multicausalidad de la violencia interpersonal, es decir, entendiendo que la violencia es generada y mantenida por un sinnúmero de factores sociales, económicos y políticos, se propuso la necesidad de elaborar un Plan Mundial Multisectorial que permita a los Estados parte, a la OMS y demás agencias del Sistema de Naciones Unidas atacar a esos múltiples factores, teniendo en cuenta el modelo socio-ecológico de la violencia promovido por la OMS. En su apartado titulado: Factores de protección y de riesgo y determinantes, entre otros se hace referencia a factores de riesgo comunitarios y sociales, altos índices de violencia, delincuencia en la comunidad, pobreza y desempleo, disponibilidad de drogas y expendio de bebidas alcohólicas y de armas e incumplimiento de las leyes contra la violencia, entre otros, amén de que tales factores se exacerban en la configuración de las crisis humanitarias, incluidos los conflictos armados. A su vez, en el apartado: La violencia contra las mujeres y las niñas, plantea que la desigualdad entre los sexos, los desequilibrios de poder entre hombres y mujeres y las normas socioculturales que toleran la violencia, están en la raíz de la mayoría de las formas de violencia contra las mujeres y las niñas, factores de riesgo que también se encuentran asociados a experiencias de violencia intrafamiliar y de pareja, historia de abusos en la infancia, bajo nivel de educación, trastornos mentales, uso de alcohol y otras sustancias psicoactivas, control de la mujer, falta de acceso de las mujeres a la educación y al empleo equitativamente remunerado, así como la aceptación social de la violencia contra las mujeres y la existencia de leyes discriminatorias. Es de resaltar que, a pesar de lo anterior, el documento en forma general centra las acciones propuestas en el sector salud, reduciendo importancia a la responsabilidad de otros sectores sobre tales factores multicausales de la violencia y sobre los cuales debe trabajarse articulada y coordinadamente con los
demás sectores gubernamentales, de la sociedad civil y con el apoyo de la cooperación internacional. Capitulo 2. Visión, objetivos, metas, principios rectores y de los plazos Preguntas: 1. Está usted de acuerdo con la visión, objetivos y principios rectores? Se considera que la visión, el objetivo general y los específicos deben complementarse, pues se centran en el fortalecimiento de las acciones propias del sector salud, en lo relacionado con la prevención de la violencia y la atención a las víctimas. Sin hacer referencia a la necesidad de articulación y coordinación con otros sectores relacionados con la generación de acciones y alternativas que permitan reducir las situaciones que generan y mantienen la violencia. En cuanto a los principios rectores, es importante, incluir los enfoques de género y el diferencial que incluye el reconocimiento de las características asociadas a la situación socioeconómica, la pertenencia étnica, la discapacidad, el curso de vida y los conflictos armados, entre otras, teniendo en cuenta que estas características o condiciones de las personas o grupos sociales incrementan la vulnerabilidad ante actos de violencia. 2. Sírvanse proporcionar sugerencias para su mejoramiento. En coherencia con lo anterior, se sugiere fortalecer el objetivo relacionado con la prevención de la violencia, buscando incluir la articulación de los sectores correlacionados como educación, seguridad social, trabajo, seguridad, comunicaciones, entre otros. En el objetivo de atención a las víctimas de las violencias, debe visibilizarse la importancia de articular la atención en salud de las víctimas al acceso a sectores de justicia y protección, buscando reducir la repetición de los hechos de violencia, maximizar la protección de la mujer, sus hijos e hijas y la atención y sanción de los agresores. Se requiere inclusión de un objetivo relacionado con la articulación y coordinación de acciones multisectoriales. 3. Son los objetivos propuestos adecuados y factibles? Consideramos que solamente puede evaluarse cuando se planteen objetivos más depurados de acuerdo a las observaciones realizadas por los diferentes Estados parte. 4. Sírvanse proporcionar sugerencias para su mejoramiento. Corresponden a las anotadas en los numerales anteriores.
5. Es poco realista esperar que los objetivos deban alcanzarse en un corto período de tiempo. Sus comentarios son bienvenidos en el plazo propuesto. Teniendo en cuenta la multicausalidad de las violencias y que debe trabajarse de manera constante y continua para lograr los cambios sociales y culturales, efectivamente los objetivos deben plantearse para cumplirse de acuerdo a su naturaleza en el corto, mediano y largo plazo. Capitulo 3. Acciones propuestas para los Estados Miembros y sus socios internacionales, y la Secretaría de la OMS A. Acciones para las diferentes formas de violencia. Objetivo 1. Fortalecer el liderazgo, la promoción y administración del sistema de salud en el tratamiento de la violencia a los Estados Miembros y los asociados nacionales e internacionales Es el único objetivo que refiere la importancia del sector salud y su capacidad de liderazgo para la articulación intersectorial para la prevención y atención a la violencia. En ese sentido, se sugiere dar más visibilidad a los determinantes sociales de la salud y su intrínseca relación con los diversos factores multicausales de la violencia. Igualmente, se sugiere reiterar el reconocimiento de que la violencia y en particular la ejercida contra mujeres, niñas y niños, es un problema de salud pública. Es evidente la necesidad de este reconocimiento no solo por los agentes del sector salud sino por los demás sectores corresponsables. Solo de esta manera los Estados parte pueden abordar de manera integral esta problemática y realizar los ajustes pertinentes en sus políticas públicas para su prevención y atención intersectorial. Objetivo 2. Fortalecer la capacidad de los servicios de salud y los proveedores de servicios de salud para responder a la violencia Objetivo 3. Reforzar el papel y la capacidad del sector de la salud en la programación para la prevención de la violencia Objetivo 4. Mejorar la investigación y las pruebas sobre la violencia a los Estados Miembros y los asociados nacionales e internacionales En lo relacionado con estos objetivos, es de precisar que todas las acciones están orientadas a la revisión y ajuste normativo sobre violencias, fortalecimiento del sector salud en servicios pre-hospitalarios, de atención de urgencias y de atención integral, otros servicios asociados como la protección a niños y niñas, y la identificación de obstáculos para el acceso a otros servicios para los sobrevivientes de violencia, fortalecimiento de los conocimientos de los profesionales de salud, la comunidad, los formuladores de política, entre otros, sobre la carga para la salud de la violencia, consecuencias a largo plazo y costos
para la sociedad; y finalmente, el mejoramiento de los sistemas de información, captura de la información, análisis por sexo y edad, entre otros. Quizás hay que entender estos objetivos que propenden por fortalecer la respuesta desde el sector salud son transitorios y que se requiere mayor énfasis en la intervención de los factores de riesgo de corresponsabilidad de sectores diferentes al sector salud. De otra forma estaríamos como resignados a aceptar que la violencia no se puede prevenir y que lo que deben hacer los Estados es preparar sus sistemas de salud para recibir ciudadanos agredidos, violentados La responsabilidad en la prevención, que en lo que debemos concentrar los esfuerzos, no es solo del sector salud. Siendo coherentes con la multicausalidad, los demás sectores deben participar de este propósito. No obstante, para nuestro caso, viendo la parte sectorial, la mayor parte de las acciones mencionadas en estos objetivos, son responsabilidad de las Direcciones de Promoción y Prevención y de Epidemiología y Demografía. B. Violencia contra las mujeres y las niñas Objetivo 1: Fortalecer el liderazgo, la promoción y gestión del sistema de salud en el tratamiento de la violencia contra las mujeres y las niñas. Llama la atención sobre el rechazo que desde el sector salud debe realizarse contra todas las formas de violencia contra las mujeres y las niñas, teniendo en cuenta prácticas dañinas contra niñas (incluida la mutilación genital femenina) y los matrimonios precoces y forzados, normas sociales de género, discriminatorias hacia las mujeres y las niñas, que perpetúan el control de lo femenino y que fomentan el ejercicio del poder y la violencia masculina, priorización del abordaje del problema de la violencia contra las mujeres y las niñas en las políticas y planes nacionales, integrar las intervenciones para abordar el problema de la violencia contra las mujeres y las niñas en las políticas nacionales de salud, planes o programas, en particular los relacionados con la salud sexual y reproductiva, la salud mental, el VIH, la salud materna e infantil, la salud de los adolescentes, y el envejecimiento saludable; asignar presupuestos para las intervenciones para abordar el problema de la violencia contra las mujeres y las niñas; asegurar una participación significativa de la mujer y de los supervivientes de la violencia. Objetivo 2: Fortalecer la capacidad de los servicios de salud y los proveedores de servicios de salud para hacer frente a la violencia contra las mujeres y las niñas Contiene acciones como: la elaboración de directrices, protocolos y/o procedimientos de atención, apoyo y servicios a las mujeres y las niñas que han sufrido la violencia, a partir de las directrices de la OMS, proporcionar servicios para afrontar las complicaciones y mejorar la salud de las niñas y las mujeres víctimas de mutilación genital femenina, mediante la capacitación a trabajadores
de la salud; garantizar acceso a los servicios de salud que atiendan las lesiones y salud sexual, reproductiva y mental de acuerdo con las directrices de la OMS; integración de servicios para hacer frente a la violencia contra la mujer en los programas de salud sexual y reproductiva; salud del adolescente; salud mental; y controles de rutina y los servicios de salud de las personas de edad avanzada; capacitación de profesionales de la salud, acorde con las directrices de la OMS, para el desarrollo de habilidades para identificar mujeres víctimas de violencia de pareja o violencia sexual; proporcionar asistencia técnica de primera línea; y realizar examen forense (según corresponda) y finalmente, la eliminación de violencia en los lugares de trabajo de salud, incluida la falta de respeto y abuso de las mujeres y las niñas. Objetivo 3: Reforzar el papel y la capacidad del sector de la salud en la programación para la prevención de la violencia contra las mujeres y las niñas Entre las acciones que proponen, se encuentran: desarrollar, probar y ejecutar programas para prevenir la violencia contra las mujeres y las niñas que se entregan a través del sector de la salud, incluida la salud mental; apoyar el desarrollo, las pruebas y la evaluación de los programas de prevención que desafían las normas de género; colaborar con otros sectores a fin de informar, probar y evaluar programas para promover la igualdad de género y el empoderamiento de las mujeres y las niñas en diferentes sectores. Objetivo 4: Mejorar la investigación y pruebas sobre la violencia contra las mujeres y las niñas Las acciones propuestas en este objetivo son: Priorizar la recopilación de datos, incluyendo encuestas nacionales de población cada cinco años para supervisar los progresos, y mejorar la calidad de los datos y presentación de informes sobre la violencia contra la mujer para documentar sistemáticamente prevalencia, factores de riesgo y de protección y las consecuencias de la salud; garantizar que la recogida de datos cubre todas las formas de violencia contra las mujeres y las niñas en todo el curso de la vida como el de la violencia que padecen las mujeres de edad, y el uso normalizado y armonizado herramientas para la recolección de datos; apoyar la investigación a fin de hacer frente a las principales lagunas de conocimientos relativos a la violencia contra las mujeres y las niñas; incluir estudios longitudinales sobre la salud y otras consecuencias de la violencia del compañero íntimo, la violencia sexual y menos investigado los estudios sobre las formas de violencia (por ejemplo la trata, la violencia sexual durante el conflicto, y el abuso de las mujeres de edad, las mujeres con discapacidades y las mujeres indígenas); invertir y realizar investigaciones para probar y evaluar las intervenciones de prevención y respuesta a la violencia contra las mujeres y las niñas. En su mayoría estas acciones son responsabilidad de la Dirección de Epidemiología y Demografía, y otras en articulación con otras áreas como la Oficina de Promoción Social por el enfoque diferencial.
Importante tener en cuenta los compromisos que se puedan generar como país en lo relación con la disponibilidad de recursos para estudios e investigaciones. C. La violencia contra los niños Objetivo 1: Fortalecer el liderazgo, la promoción y la gestión del sistema de salud en el tratamiento de la violencia contra los niños En esta sección se abordan las acciones para hacer frente a la violencia contra los niños y niñas de hasta 18 años de edad e incluye acciones como: Desarrollar estrategias en las políticas y planes de acción nacionales sobre la salud del niño y el adolescente, el desarrollo de la primera infancia y la prevención de la violencia con el fin de prevenir y responder a la violencia; mejorar la recopilación de datos y su evaluación para abordar los factores de riesgo, mitigar los impactos negativos, entre ellos en la salud de la violencia contra los niños; abogar por leyes y reformas políticas, su alineamiento con las normas internacionales de derechos humanos y la aplicación de leyes y políticas existentes para prevenir la violencia contra los niños en todos los contextos, incluyendo el hogar y las escuela; elaborar protocolos de trabajo en el sector de la salud y ofrecer atención, apoyo y servicios a los niños que han sufrido la violencia, en particular en la de salud mental cuando proceda; establecer mecanismos de consulta y coordinación entre los servicios de salud para abordar el problema de la violencia, la protección de la infancia, servicios sociales y el sector de la educación; garantizar la adecuada asignación de presupuesto y recursos para la prevención y respuesta a la violencia contra los niños en los planes y políticas nacionales; entre otras.. Objetivo 2: Fortalecer la capacidad de los servicios de salud y los proveedores de servicios de salud para hacer frente a la violencia contra los niños Incluye acciones como: Integrar procedimientos de gestión de casos de niños víctimas de maltrato infantil y violencia en la prestación de servicios de salud; fortalecer capacidades individuales e institucionales para hacer frente a la violencia contra los niños en las instituciones del sector salud y sectores afines; incluir en los planes de estudio nacionales de todas las profesiones de los trabajadores de la salud, la identificación y provisión de servicios a los niños con maltrato infantil y violencia. Objetivo 3: Reforzar el papel y la capacidad del sector de la salud en los programas de prevención de la violencia contra los niños Propone acciones como: Aplicar, evaluar, monitorear y escalar acciones prevención del maltrato infantil, en particular los programas que se pueden entregar a través del sector de la salud; ayudar a los niños y los adolescentes a desarrollar habilidades para la vida y habilidades sociales para resolver los problemas, el control de la ira y las emociones, y mantener relaciones positivas con el fin de evitar la violencia y la intimidación; integrar las intervenciones para prevenir la violencia contra los niños en los programas de desarrollo infantil
temprano, en las escuelas de la vida social y de formación profesional y los programas de desarrollo de la juventud, y medir sus resultados. Objetivo 4: Mejorar la investigación y pruebas sobre la violencia contra los niños Incluye acciones como: reunir regularmente datos sobre la violencia contra los niños en encuestas nacionales de población; realizar las evaluaciones de los efectos de los programas para prevenir la violencia contra los niños y servicios para mitigar las consecuencias negativas de la violencia contra los niños; fortalecer capacidades nacionales en materia de investigación para la investigación sobre la magnitud y las consecuencias de la violencia contra los niños y eficaces de prevención y las intervenciones de respuesta. Preguntas a fin de recabar información de las consultas: Hemos propuesto medidas basadas en datos para abordar los diferentes tipos de violencia. 1. Está de acuerdo con estos? Hay alguna las revisiones o adiciones a las acciones propuestas? Se sugiere incluir acciones para el sector salud, que tengan en cuenta las diferencias en la atención a personas pertenecientes a grupos étnicos o personas con discapacidad victimas de violencia, en particular por violencia sexual. 2. Cuál de estas acciones son apropiadas para que los Estados Miembros y cuales son apropiadas para otros socios nacionales e internacionales? En términos generales se considera que las acciones son apropiadas para los Estados parte, en particular para el sector salud; no obstante, se reitera la necesidad de hacer visible y lograr la corresponsabilidad de otros sectores, particularmente en acciones de prevención de la violencia. 3. Cuál de las acciones propuestas, ya que al ser "básico" o parte de un "paquete mínimo" que se aplica en todos los ajustes? 4. Cuál de estas acciones podría ser factible, aplicando con los recursos que se encuentran disponibles en la actualidad y cuales requieren recursos adicionales? Desde el Estado Colombiano se precisa que muchas de las acciones propuestas ya se vienen desarrollando con recursos propios. No obstante se requiere de otros recursos y de cooperación técnica para realizar cobertura geográfica e institucional. 5. Cuáles son los desafíos que enfrentan en la aplicación de las medidas propuestas para fortalecer la respuesta del sistema de salud? Indiferencia de autoridades locales Escaso personal con conocimiento de los abordajes integrales e intersectoriales para la prevención y atención de las formas de violencia
Alta rotación del personal de salud tanto en las instituciones prestadoras de servicios de salud como de profesionales en las entidades gubernamentales de salud en el nivel local. Dispersión geográfica Escasos recursos económicos, de equipos y de infraestructura, particularmente en zonas y para poblaciones dispersas. 6. Qué tipo de asistencia técnica, orientación y/o pruebas que le sea útil a la OMS a fin de poner en práctica las medidas propuestas? Acciones de prevención de violencias contra mujeres, niñas y niños, teniendo en cuenta poblaciones con características especiales como pertenencia étnica, victimas de conflictos, diferentes tipos de discapacidad, edad. Con el propósito de avanzar en la consecución de sistemas de salud orientados a la equidad de género en las acciones de atención integral, se sugiere el impulso del proceso de transversalización del enfoque de género o Gender mainstreaming, en los agentes del sector, entidades y prestadores de servicios de salud; dando cumplimiento a las recomendaciones consignadas en la Declaración y Plataforma de Acción de Beijing. 7. Qué alianzas se necesitan construir con el fin de fortalecer la respuesta del sistema de salud en el tratamiento de la violencia, en particular contra las mujeres y las niñas y los niños? Es de gran importancia conocer experiencias y tener cooperación técnica en buenas prácticas sobre articulación con diferentes sectores como educación, trabajo, seguridad social, protección, seguridad y en especial justicia. Prever medidas relacionadas con la violencia en zonas fronterizas y medidas para la prevención de la trata de personas, con énfasis en las situaciones asociadas a explotación sexual Complementario a la corresponsabilidad de otros sectores, y centrados en el énfasis sectorial, se realizan las siguientes observaciones: 1. El documento hace referencia a la violencia interpersonal, la cual para la OMS, se divide en violencia familiar y de pareja y violencia comunitaria e incluye formas de violencia que se prolongan durante toda la vida, como el maltrato de niños, la violencia de pareja, el maltrato de personas mayores, la violencia entre los miembros de la familia, la violencia juvenil, los actos violentos arbitrarios, la violación o la agresión sexual, y la violencia en contextos institucionales como escuelas, lugares de trabajo, prisiones y hogares de ancianos ; en este sentido, se considera necesario que dentro de las definiciones y conceptos que se presentan en el documento se haga referencia a las violencias de género, las cuales permiten analizar y comprender los tipos de violencia que se ejercen sobre las mujeres, las niñas y los niños de acuerdo a la lógica del sistema sociosexual patriarcal que se nutre y fortalece del ejercicio de poder y subordinación en diferentes contextos (situaciones de emergencia humanitaria, conflictos armados,
desplazamientos forzados, contextos privados y públicos), que legitiman el sometimiento, obediencia y violencia que se ejerce sobre aquellos sujetos que no son reconocidos como iguales. 2. En cuanto a los factores de riesgo, se sugiere hacer énfasis en estos de manera diferencial para mujeres y hombres. La identificación de estos factores de riesgo, su análisis y comprensión permitirá fortalecer programas independientes para cada tipo de violencia que afecta a mujeres, niñas, niños y jóvenes. 3. En cuanto a los principios orientadores, se sugiere la inclusión del enfoque diferencial, pues este reconoce las desigualdades e inequidades sociales, culturales y económicas de las personas en variables como la discapacidad, la pertenencia étnica, la orientación sexual y el conflicto armado. 4. Hacer énfasis en el papel del sector salud, como primera instancia a la que acuden las mujeres, niños y niñas víctimas de violencia, y por lo tanto la responsabilidad que tiene en identificar diferentes tipos de violencia, iniciar la atención, coordinar con otras entidades y proveer tratamientos necesarios buscando la restitución y garantía de los derechos de la persona víctima. 5. Recalcar el papel fundamental de la atención en salud mental, pues ésta detiene la escalada de la violencia en los casos de violencia contra mujeres perpetrada por pareja, que puede representar peligro mortal para las mismas, además, dicha atención disminuye costos al sistema de salud y de justicia, en tanto las denuncias o atenciones en salud reiteradas por tal motivo, se detienen o reducen, y las consecuencias para la salud tanto física como mentales de las mujeres víctimas de éste tipo de violencia son menores cuando se interrumpe la escalada de violencia.