3.- INFECCIONES OPORTUNISTAS DEL PACIENTE ADULTO CON VIH/SIDA Guía breve para el manejo de las infecciones oportunistas del paciente adulto con VIH/SIDA La infección por VIH continúa en aumento en el mundo y en nuestro país no es la excepción dado que cada día se diagnostican nuevos casos, de los cuales un gran porcetaje se encuentra en estadío avanzado a pesar de contar con acceso a pruebas diagnósticas y tratamiento disponible en nuestra seguridad social para todos lo que lo necesitan. Cuando realizamos el diagnóstico los pacientes presentan infecciones oportunistas que ponen en riesgo su vida. Esta pequeña guía terapéutica presenta la recomendación actual de manejo para las infecciones oportunistas que con mayor frecuencia presentan los pacientes con infección por VIH avanzada en nuestro medio, basada en guías de recomendación nacional e internacional CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE-10) Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en enfermedades -infecciosas y parasitarias Excluye: síndrome de infección primaria aguda debida a VIH (B23.0) B20.0 Enfermedad por VIH, resultante en infección por micobacterias Enfermedad debida a VIH resultante en tuberculosis B20.1 Enfermedad por VIH, resultante en otras infecciones bacterianas B20.2 Enfermedad por VIH, resultante en enfermedad por citomegalovirus B20.3 Enfermedad por VIH, resultante en otras infecciones virales B20.4 Enfermedad por VIH, resultante en candidiasis B20.5 Enfermedad por VIH, resultante en otras micosis B20.6 Enfermedad por VIH, resultante en neumonía por Pneumocystis jirovecii Enfermedad por VIH, resultante en neumonía por Pneumocystis carinii B20.7 Enfermedad por VIH, resultante en infecciones múltiples B20.8 Enfermedad por VIH, resultante en otras enfermedades infecciosas o parasitarias B20.9 Enfermedad por VIH, resultante en enfermedad infecciosa o parasitaria no especificada. PRINCIALES INFECCIONES OPORTUNISTAS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. 1. Candidiasis spp a. Cándida Bucal: Fluconazol 100-200 mg/día x 7 días b. Cándida esofágica: se manifiesta como dolor retroesternal difuso, disfagia u odinofagia, usualmente sin fiebre. Generalmente se asocia con lesiones orales y CD4 < 100 células/mm3. Tratamiento: fluconazol (3 a 6 mg/kg peso): 100-400 mg/día po o IV por 14-21 días c. Vaginitis: ardor y prurito local asociado a leucorrea blanco-amarillenta Tratamiento:: azoles intravaginales 3-7 días. Alternativa: fluconazol 150-200 mg po una dosis. 2. Criptococcus neoformans a. Puerto de entrada es pulmón, muchos hacen neumonitis, generalmente subclínica. La presentación usual es meningitis subaguda con fi ebre, cefalea y malestar general. Se asocia con CD4 < 100 céls/mm3. Diagnóstico: antígeno criptococo en líquido cefalorraquídeo, cultivo, tinta china. b. Meningitis: Tratamiento: inducción anfotericina B 0,7 mg/kg/día + fluconazol 400 mg/día vía oral x 2 semanas; consolidación: fluconazol 400 mg/día vía oral x 8 semanas; mantenimiento fluconazol 200 mg x día. Si hay presión intracraneal elevada: punción lumbar evacuadora hasta que la presión disminuya en un 50%. 15
c. Pulmonar o diseminada: fluconazol 200-400 mg por día vía oral, hasta lograr reconstitución inmunológica. 3. Citomegalovirus a. Ocular: retinitis que puede ser asintomática o presentar con defectos visuales, escotomas o hemorragias. Se asocia a CD4 <50 céls/mm3. Tratamiento: lesión que amenaza visión implante ocular de ganciclovir cada 6-8 meses + Valganciclovir 900 mg vía oral dos cada 12 horas x 14-21 días. Alternativo: ganciclovir 5 mg/ Kg IV q12h x 14-21 días, luego valganciclovir 900 mg por día. b. Extraocular-gastrointestinal: esofagitis, colitis, hepatitis. Tratamiento: Valganciclovir 900 mg vía oral con comidas x 3-4 semanas; alternativa: ganciclovir 5 mg/kg IV c/12 horas 3-4 semanas c. Neurológica: demencia, ventrículo-encefalitis, poliradiculomielopatía ascendente. Dx PCR (carga viral) CMV en LCR. Tratamiento: Ganciclovir 5 mg/kg IV q12h (+ foscarnet 90 mg/ kg IV bid hasta que síntomas mejoren). 3-6 sems d. Neumonitis: fiebre, tos, disnea + infiltrados intersticiales, se deben descartar otros patógenos y realizar biopsia de pulmón. Tratamiento: ganciclovir 5 mg/kg intravenoso cada12 horas x 21 días 4. Entamoeba histolytica a. Heces siempre muestran sangre en la enfermedad invasiva, pero leucos no son frecuentes. Tratamieto: metronidazol 500-750 mg cada 8 horas vía oral o intravenoso x 7-10 días. 5. Herpes virus (HSV) a. Oral o genital Presentación, diagnóstico y manejo similar al de un paciente inmunocompetente. Tratamiento: aciclovir 400 mg tres veces al día x 5-14 días; alternativas valaciclovir 1g dos veces al día x 5-14 d. b. Encefalitis: aciclovir 10 mg/kg q8h IV x 21 días 6. Herpes Zoster a. El 95% de los adultos sanos son seropositivos y el 15% desarrollan herpes zoster, en infección por el virus de la inmunodeficiencia humana el riesgo es 15 veces mayor. b. Dermatoma: aciclovir 800 mg vía oral 5 veces/día. Alternativa valaciclovir 1 g tres veces al día por 7-10 días. c. Enfermedad cutánea severa o visceral: aciclovir 10 mg/kg c/8 horas intravenoso seguido de tratamiento oral. 7. Histoplasma capsulatum a. Pacientes con CD4 >300/mm3 suelen tener enfermedad pulmonar; con CD4 <150/mm3 suelen tener presentación diseminada. b. Enfermedad moderada a severa o meningitis: Anfotericina B 0,7 mg/kg/d. Mantenimiento: itraconazol 200 mg vía oral tres veces al día x 3 días luego 200 mg dos veces al día x 6-12 meses. 16
c. Enfermedad diseminada menos severa: itraconazol 200 mg vía oral x 3 días luego 200 mg dos veces al día x 6-12 meses. 8. Isospora belli a. Presentación: diarrea acuosa ± fiebre, dolor abdominal, vómito. Se asocia con CD4 < 50 b. Tratamiento Trimetropin/Sulfametoxazol 160/800 mg dos veces al día x 10 días. Alternativas: pirimetamina 50-75 mg/día + leucovorina 15mg x 5-10 días; ciprofloxacina 500 mg dos veces al día x10 días. 9. Mycobacterium avium Complex a. Presentación: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, diarrea y dolor abdominal con CD4 <50/mm3 Profilaxis primaria: Indications for Initiating Primary Prophylaxis: CD4 <50 cel/mm3después de descartar enfermedad por MAC diseminada (AI) Terapia Preferida: Azitromicina 1200 mg vía oral una vez/semana (AI), o Claritromicina 500 mg vía oral dos veces al día (AI), o Azitromicina 600 mg via oral dos veces por semana (BIII) Terapia alternativa: Rifabutina 300 mg vía oral/día (BI). Note: descartar tuberculosis active antes de iniciar rifabutina. Retiro de profilaxis primaria: CD4 >100 cel/mm3 for 3 meses en respuesta a tratamiento antiretroviral. (AI) Tratamiento de enfermedad diseminada por complejo mycobacterium avium (MAC) Terapia preferida: al menos dos drogas como terapia inicial. Claritromicina 500 mg vía oral dos veces al día (AI) + etambutol 15 mg/kg vía oral por día (AI), o Azitromicina 500 600 mg (AII) + etambutol 15 mg/kg vía oral/día (AI) Terapia alternativa: agregar una tercera o cuarta droga en pacientes con menos de CD$ <50 mm3, alta carga micobacteriana (>2 log CFU/mL), o a falta de tratamiento antirretroviral. (CIII). Las opciones de tercera o cuarta droga incluyen: Rifabutina 300 mg vía oral día (CI) (ajustar dosis por interacciones) o Aminoglucosido (CIII) como amikacina 10 15 mg/kg IV/día or estreptomicina 1 gm IV or IM/d, o Fluoroquinolona (CIII) como levofloxacino 500 mg vía oral/día o moxifloxacino 400 mg vía oral/día 10. Mycobacterium tuberculosis a. Se debe iniciar tratamiento tan pronto se establezca sospecha mientras llegan los resultados. Tratamiento igual que en los pacientes no VIH+ b. Si peso >50 Kg INH 300 mg + RIF 600 mg + PZA1500 mg + EMB 1200 mg por día x 2 meses c. Si peso <50 Kg INH 300 mg + RIF 600 mg + PZA 1000 mg + EMB 800 mg por día x 2-3 meses Consolidación: INH 300 + RIF 600 mg x d x 4-6 meses Al iniciar terapia antirretroviral se puede presentar el síndrome de reconstitución inmunológica. 11. Pneumocistis jiroveci: es un organismo de distribución ubicua, que está clasificado como un hongo, pero también tiene características de protozoo. Diagnóstico en esputo o secreción bronquial por lavado bronquialveolar con tinción de GIEMSA, Wright. 17
a. Neumocistosis: neumonía, inicio subagudo y progresivo de disnea de esfuerzo, tos no productiva, fiebre y dolor torácico. Al examen físico fiebre, taquicardia y taquipnea, pocos ruidos pulmonares agregados. Laboratorio: hipoxemia, con gradiente Alveolo-arterial reducido, deshidrogenasa láctica aumentada, radiografía de tórax con infiltrado intersticial simétrico bilateral. Neumotórax son frecuentes. b. Tratamiento enfermedad moderada a severa: Trimetropin(TMP) 15-20 mg/kg/día + Sulfametoazol (SMX) 75-100 mg/kg/d po o IV dividido en 3-4 dosis i. Si PaO2 < 70 mmhg prednisona 40 mg vía oral 2 veces al día x 5 días, 40 mg vía oral por día x 5 días, 20 mg vía oral por día x 10 días ii. Clindamicina 600-900 mg IV c/6-8 horas x 21 días c. Enfermedad leve a moderada: TMP 15-20 mg/kg/ día + SMX 75-100 mg/kg/d vía oral o IV dividido en 3-4 dosis. d. Prevencion de Pneumonia por neumocistis Jirovecii (Profilaxis primaria) Indicaciónes CD4 <200 cel/mm3 (AI) Candidiasis orofaríngea (AII) o CD4% <14% (BII) o Historia de enfermedad definitoria de SIDA (BII) o Terapia preferida: TMP-SMX, 160/800 mg 1 tableta cada tercer día VO (AI) o TMP-SMX, 1 80/400 vía oral (AI). Terapia alternativa: Dapsona 100 mg vía oral/d or 50 mg vía oral c/12 horas (BI) o Dapsona 50 mg vía oral por día + (pirimetamina 50 mg + leucovorin 25 mg) vía oral por semana (BI) o (Dapsona 200 mg + pyrimethamine 75 mg + leucovorin 25 mg) vó oral por semana (BI) Indicación para suspender la profilaxis primaria: CD4 aumento de <200 cel/mm3 a >200 cel/mm3 por al menos tres meses en respuesta a tratamiento antirretroviral (AI) 12. Toxoplasma gondii a. Generalmente es reactivación de quistes latentes en pacientes con CD4<100. Presentación clínica usual es con fiebre, cefalea, confusión o déficits neurológicos b. Diagnóstico: la mayoría serología positive IgG para toxoplasma, un resultado negativo menos probable pero no la descarta. Estudios de imagen TAC o IRM de encéfalo muestras lesiones únicas o mútiples con reforzamiento anular,biopsia por estereotaxia guiada por TAC para casos que no responden a tratamiento,para realización de tinción con hematoxilina-eosina con inmunoperoxidasa. c. Tratamiento: pirimetamina 200 mg via oral x1 día, luego 50 mg (<60Kg) o 75 mg (>60 Kg) + sulfadiacina 1000 mg + ácido folínico 15 mg una vez al día vía oral x 14-21 días. d. Alternativas: Pirimetamina/leucovorina = + TMP/SMX (5 mg/kg TMP) vía oral dos veces al día. Pirimetamina/leucovorina = + clindamicina 600 mg IV c/6 horas Si hay hipertensión endocraneana se debe manejar con medidas anti-edema (manitol y esteroides). e. Mantenimiento: pirimetamina 25-50 mg vía oral una vez al día +leucovorina 15 mg una vez al día + TMP/SMX o sulfadiazina f. Profilaxis: la profilaxis que se indica en neumocistosis es efectiva también para toxoplasmosis. 13. Treponema pallidum a. Sífilis primaria, secundaria o latente temprana: penicilina benzatínica 2,4 millones U intramuscular x semanas x 3 semanas b. Neurosifilis: tratamiento con penicilina sódica cristalina 24 millones U por día dividido en 4 a 6 dosis por 10 a 14 días. 18
14. Bartonella Henselae: causa un amplio espectro de enfermedades que incluyen enfermedad por arañazo de gato, endocarditis, retinitis, angiomatosis bacillar y peillosis hepática. Las ultimas dos se presentan en pacientes inmunocomprometidos como es el caso de SIDA. b. Diagnóstico: es difícil el aislamiento microbilógico, el diagnóstico se confirma por histopatología con tinción de plata modificada Warthin Starry que usualmente demuestra numerosos bacilos. c. Tratamiento: para angiomatosis bacilar, peliosis hepatica, bacteremia y osteomielitis: Doxiciclina 100 mg vía oral o IV c/12 horas (AII), o Eritromicina 500 mg vía oral o IV c/6 horas (AII) Para infecciones que involucran SNC: Doxiciclina 100 mg vía o IV c/12horas +/- rifampicina 300 mg vía o IV q12h (AIII) Para Bartonella por Endocarditis: (Doxiciclina 100 mg IV c/12 horas + gentamicina 1 mg/kg IV c/8 horas) x 2 semanas entonces continuar con doxiciclina 100 mg IV, then continue with doxycycline 100 mg IV o via oral c/12 horas (BII), o Duración de la terapia al menos tres meses. 15. Diarre a. Causas: bacteriana, parasitaria y gérmenes oportunistas. b. Diagnóstico: coprológico, coproparasitoscopicos, coprocultivo. c. Cryptosporidiosis: se presenta en pacientes con inmunodeficiencia severa por lo tantos el tratamiento antirretroviral se debe iniciar de manera oportuna (AII). Tratamiento Prefrerido: Iniciar/optimizar el tratamiento antirretroviral para restauración inmune de los linfocitos CD4 >100 cel/mm3 (AII). Hidratación vía oral o intravenosa, reponer electrolitos (AIII), y tratamiento sintomático de la diarrea (AIII). Tratamiento Alternativo: ninguna terapia ha demostrado ser efectiva sin tratamiento antirretroviral, por lo tanto solo son manejos adicionales al antirretroviral: Nitazoxanide 500 1000 mg vía oral con comidas c/12 horas por 14 días (CIII) + antirretroviral, tratamiento sintomático, rehidratación y reemplazo de electrolitos. Tx empírico: TMP-SMX 160/800 mg vía oral c/12 horas + metronidazol 500 mg IV o vía oralc/8 horas x 7 días. Si hay recaída a la suspensión, dar x 7 días más. c. Gérmenes específicos Isospora belli, ciclospora, salmonella, shigella TMP-SMX 160/800 mg c/ 6-8 horas x 10 días 19
ANEXO.- TABLAS DE TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS. 1.-TRATAMIENTO DE NEUMONIA POR P. JIROVECCI 2.- TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS 20
3.-TRATAMIENTO DE PARASITOSIS OPORTUNISTAS. 4.-TRATAMIENTO DE INFECCION POR MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX 21
5.- TRATAMIENTO DE MENINGITIS CRIPTOCÓSICA 22
6.-TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS 7.-TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD POR CITOMEGALOVIRUS 23
8.- TRATAMIENTO DE SIFILIS. 9.- ESQUEMA DE VACUNACION EN EL PACIENTE ADULTO CON INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. 24
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BIBLIOGRAFIA. 1.- Guia de Manejo antiretroviral de las personas con VIH. Sexta edición 2014. CENSIDA www.salud.gob.mx/conasida 2.- Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. 26