Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana

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1 Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana Daniel Podzamczer y Elena Ferrer Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Bellvitge. L Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. A pesar de los beneficios del tratamiento antirretroviral, las infecciones oportunistas continúan siendo causa de morbilidad y mortalidad en pacientes infectados por el VIH. El presente artículo revisa el tratamiento actual del episodio agudo de diferentes infecciones en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): parasitarias, fúngicas, virales, micobacterianas y bacterianas. Puntos clave El tratamiento de las infecciones oportunistas sigue siendo fundamental para prolongar la supervivencia de pacientes infectados por el VIH Las manifestaciones clínicas de las infecciones oportunistas pueden ser atípicas o empeorar tras el inicio del TARGA debido a la presencia de un síndrome de reconstitución inmune El inicio del TARGA no debe retrasarse más de 2-4 semanas tras un episodio agudo de infecciones oportunistas. Al tratar una infecciones oportunistas hay que tener en cuenta las posibles interacciones con muchos de los fármacos antirretrovirales Con la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) se asistió a una drástica reducción de la mortalidad y de la incidencia de enfermedades oportunistas en pacientes infectados por el VIH. Sin embargo, en la actualidad continuamos observando casos de infecciones oportunistas en pacientes que no se sabían infectados por el VIH, que no reciben TARGA por mala tolerancia o en los que éste fracasa. A continuación se detalla el tratamiento actual del episodio agudo de las infecciones oportunistas en pacientes infectados por el VIH. El presente artículo es un resumen de las recomendaciones de GESIDA/PNS recientemente publicadas. Por falta de espacio se ha eliminado las parasitosis importadas y el síndrome de reconstitución inmunitaria. Para las pautas de profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas se remite al lector a las recomendaciones específicas (véanse citas). Infecciones causadas por parásitos En la tabla I se observa el tratamiento de infecciones por parásitos en pacientes infectados por el VIH. Pneumocystis jiroveci Actualmente se clasifica como un hongo. Es causante fundamentalmente de neumonía, si bien en casos raros pueden desarrollarse formas diseminadas con afectación multiorgánica. En casos de neumonía grave el tratamiento de elección es el cotrimoxazol por vía intravenosa. El tratamiento adyuvante con corticoides reduce la mortalidad. En pacientes que no toleran el cotrimoxazol se puede tratar con pentamidina IV o clindamicina más primaquina. En casos leves y moderados hay varias posibilidades terapéuticas por vía oral para pacientes que no toleran cotrimoxazol. Pentamidina inhalada no se recomienda por menor eficacia. Toxoplasma gondii La encefalitis toxoplásmica (encefalitis toxoplásmica) es la infección del SNC más frecuente en pacientes infectados por el VIH. Ante un paciente en riesgo de encefalitis toxoplásmica (CD4 < 100 cél./ml y serología positiva frente a T. gondii) que presenta sintomatología neurológica y lesiones focales compatibles, se recomienda iniciar tratamiento empírico anti- Toxoplasma. La biopsia cerebral se reserva para aquellos casos que no responden o inicialmente en los que se sospecha otra etiología, fundamentalmente linfoma cerebral. El tratamiento de elección de la encefalitis toxoplásmica es la asociación de sulfadiacina y pirimetamina. En los pacientes que no toleran la sulfadiacina, la alternativa es la asociación de clindamicina y pirimetamina. JANO 9 DE OCTUBRE DE N.º

2 Tabla I. Tratamiento de infecciones por parásitos en pacientes infectados por el VIH Microorganismo/ Tratamiento Enfermedad Primera elección Alternativas Pneumocystis jiroveci Formas graves: Neumonía. Raramente en otras Cotrimoxazol, mg/kg/día de trimetoprima Pentamidina (isotianato) 3-4 mg/kg/día IV, 21 días localizaciones o formas diseminadas y mg/kg/día de sulfametoxazol Clindamicina, 600 mg VO o IV/6-8h, + primaquina 30 mg/día VO IV o VO, 21 días (repartido en 3-4 tomas) Añadir: Prednisona, 40 mg/12 h VO o IV, si PO 2 < 70 mmhg Formas leves-moderadas: Cotrimoxazol mismas dosis VO Dapsona 100 mg/día + trimetoprima mg/kg/día Atovacuona 750 mg/12 h VO Toxoplasma gondii Sulfadiacina, 4-6 g/día (en 4 tomas), + pirimetamina, Clindamicina, 600 mg/6 h IV o VO, + pirimetamina, 50 mg día, Lesiones focales en SNC, coriorretinitis. 50 mg día, + ácido folínico, 10 mg por día, + ácido folínico, 10 mg por día, 6-8 semanas Raramente en otras localizaciones 6-8 semanas Azitromicina mg/día o claritromicina 1 g/12 h (pulmonar, peritoneal, etc.) o + pirimetamina, 50 mg/día (ácido folínico), Atovacuona, mg/12 h + pirimetamina, 50 mg/día (ácido folínico) o + sulfadiacina 1-1,5 g/ 6 h Cotrimoxazol (5 mg/kg TMP + 25 mg/k SMX)/12 h VO o IV Leishmania donovani Anfotericina liposomal 4 mg/kg días 1-5, 10, Antimonio pentavalente, 20 mg/kg/día IM, 4 semanas Kala-azar. En ocasiones, 17, 24, 31, 38 (dosis total mg/kg) Anfotericina, B, 0,5 mg/kg (dosis total, 1-1,5 g) localizaciones raras Anfotericina complejo lipídico 3 mg/kg/día Miltefosina 100 mg/día VO, 4 semanas (uso compasivo) (piel, estómago, etc.) 5-10 días Cryptosporidium spp. TARGA Nitazoxanide mg/12 h VO Enteritis, menos frecuente en otras localizaciones (vía biliar o pulmonar) Isospora belli Cotrimoxazol, 160 mg de trimetoprima/800 mg Pirimetamina 50 mg/día + ácido folínico Enteritis, excepcionalmente, de sulfametoxazol, 3-4 veces/día VO 10 días Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 7 días localización extraintestinal (ganglios retroperitoneales) Microsporidia TARGA (Enterocytozoon bieneusi, Enfermedad gastrointestinal por E. bieneusi Encephalitozoon cuniculi, otros) Fumagilina 20 mg/8 h VO Enteritis. Raramente, Enfermedad diseminada (no ocular) e intestinal por queratoconjuntivitis, hepatitis y especies diferentes de E. bieneusi formas diseminadas Albendazol 400 mg/12 h VO Infecciones oculares: véase texto Giardia lamblia, Entamoeba Metronidazol, 250 mg/8 h, VO o IV, 5-7 días Albendazol 400 mg/día, 5 días coli, Endolimax nana y Blastocystis hominis Enteritis, enterocolitis VO: vía oral Entre los protozoos causantes de infección intestinal se encuentran: Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Microsporidium, Giardia lamblia y otros. A pesar de que la sintomatología de las infecciones causadas por algunos de estos patógenos suele ser muy similar (diarrea crónica, con adelgazamiento progresivo), el tratamiento y la evolución son diferentes. La respuesta de I. belli al cotrimoxazol en general es muy buena. El tratamiento de Microsporidium depende de la especie implicada. El TARGA con reconstitución inmunitaria se asocia a una resolución de síntomas de microsporidiasis intestinal, y lo mismo sucede en el caso de Cryptosporidium, en que la respuesta al tratamiento específico ha sido siempre desalentadora. Nitazoxanida tiene cierta actividad frente a C. parvum. Leishmania donovani La leishmaniasis visceral se presenta de forma similar a otros pacientes, si bien algunos enfermos pueden desarrollar localizaciones atípicas (lengua, tubo digestivo, etc.). Durante tiempo los antimoniales (glucantime) se han considerado el tratamiento de elección. La eficacia similar y la mejor tolerancia de las anfotericinas liposomales decanta la balanza hacia aquellas como primera opción, pero hay que tener en cuenta su elevado coste. Las alternativas para pacientes que no responden son la miltefosina y la paromomicina intramuscular. Infecciones causadas por hongos En la tabla II se detalla el tratamiento de infecciones fúngicas en pacientes infectados por VIH. Candida spp. La candidiasis de las mucosas orofaríngea y esofágica ha sido la infección oportunista más frecuente en pacientes con infección por el VIH. La candidiasis vulvovaginal resulta un problema a veces importante en algunos pacientes. 28 JANO 9 DE OCTUBRE DE N.º

3 El fluconazol es el antifúngico de elección. Los antifúngicos tópicos como la nistatina y el clotrimazol pueden funcionar en las formas leves pero cuando la candidiasis es extensa, hay afectación esofágica o inmunodepresión avanzada, resultan mucho menos eficaces. En casos de resistencia a azoles se puede utilizar caspofungina, anfotericina B o posaconazol. Cryptococcus neoformans La criptococosis es una infección causada por C. neoformans y ocurre en enfermos con CD4 < 100 cél./ml. El tratamiento inicial consta de una fase de inducción con anfotericina B desoxicolato o anfotericina liposomal sola o asociada a fluorocitocina. La hipertensión intracraneal puede causar deterioro clínico y es la principal causa de muerte precoz. Si la presión de salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) es elevada se recomiendan punciones lumbares evacuadoras repetidas o colocación de un drenaje externo o una derivación de LCR. Aspergillus spp. El tratamiento de elección de la aspergilosis invasiva en pacientes no infectados por el VIH es voriconazol. En pacientes con infección por el VIH hay que tener en cuenta las interacciones con inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) y con inhibidores de la proteasa (IP). También puede tratarse con anfotericina B desoxicolato, anfotericina liposomal, itraconazol o posaconazol. La caspofungina está indicada en pacientes con fracaso o intolerancia al tratamiento estándar. Es importante corregir el defecto inmunológico subyacente con TARGA y, en neutropénicos, con factor estimulante de colonias de granulocitos. Virus varicela zóster La incidencia de infecciones por virus varicela zóster (VVZ) es mucho mayor que en la población general y suelen presentarse en la mayoría de los casos como un herpes zóster. En pacientes con inmunodepresión avanzada, la presentación clínica puede ser diferente y/o estar alterado el curso clínico. Uno de los síndromes clínicos mejor caracterizados en pacientes con infección por el VIH es la necrosis retiniana. El tratamiento consiste en aciclovir, famciclovir o valaciclovir. En casos de resistencia puede responder a foscarnet. Citomegalovirus Los síndromes clínicos más frecuentes son la retinitis el más frecuente, colitis, esofagitis, neumonitis y la afectación del SNC. La combinación del implante intraocular de ganciclovir y valganciclovir oral es el tratamiento de elección de la retinitis, especialmente en pacientes con lesiones en la retina que entrañan un riesgo elevado de pérdida de visión a corto plazo. En casos menos graves o cuando no se puede hacer el implante, se recomienda la administración de un ciclo de inducción con ganciclovir IV seguido de tratamiento de mantenimiento con valganciclovir oral. Valganciclovir puede ser una opción aceptable como tratamiento de inducción en pacientes con retinitis periférica. Figura 1. Tuberculosis ganglionar con presencia de adenopatías cervicales Micosis endémicas Algunas micosis resultan frecuentes en pacientes infectados por el VIH que residen o que han viajado a lugares en donde estas micosis son endémicas. En general estas micosis suelen ocurrir en pacientes con infección por VIH y CD4 < 200/ml y dan lugar a infecciones diseminadas. Dentro de estas micosis se encuentran la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la peniciliosis, la blastomicosis y la paracoccidioidomicosis. Infecciones causadas por virus En la tabla III se detalla el tratamiento de infecciones oportunistas producidas por virus en pacientes infectados por el VIH Virus del herpes simple Las formas clínicas más frecuentes son el herpes genital, generalmente producido por virus del herpes simple (VHS) tipo 2, y el orolabial, habitualmente debido al VHS tipo 1. El tratamiento antiviral con análogos de nucleósidos (aciclovir, valaciclovir y famciclovir) es eficaz, seguro y bien tolerado y, en el caso del herpes genital, podría reducir el riesgo de transmisión del VIH-1. Figura 2. Encefalitis toxoplásmica con lesión captante de contraste en anillo, con edema perilesional y efecto de masa. JANO 9 DE OCTUBRE DE N.º

4 Tabla II. Tratamiento de infecciones fúngicas en pacientes infectados por el VIH Enfermedad Primera elección Tratamiento Alternativas Candidiasis oral Fluconazol 100 mg/día 7-14 días Itraconazol solución oral 100 mg/día 7-14 días Clotrimazol, pastillas 10 mg 4-5 veces/día 7-14 días Nistatina, suspensión 5 ml 4 veces/día 7-14 días Ketoconazol 200 mg/día 7-14 días Itraconazol cápsulas 100 mg/día 7-14 días Candidiasis esofágica Fluconazol 100 mg/día días Itraconazol solución 200 mg/día días Itraconazol cápsulas 200 mg/día días Ketoconazol 400 mg/día días Candidiasis vulvovaginal Azoles tópicos (clotrimazol, butoconazol, miconazol, ticonazol, terconazol) durante 3-7 días Nistatina tableta de U/día durante 14 días Itraconazol oral 200 mg 2 veces al día durante 1 día o 200 mg 1 vez al día durante 3 días Fluconazol 150 mg al día en dosis única Candidiasis refractaria a azoles Caspofungina 50 mg IV 1 vez al día Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día Anfotericina B desoxicolato 0,5-1 mg/kg/día Posaconazol 400 mg VO 2 veces al día Meningitis criptocócica Terapia de inducción Anfotericina B desoxicolato 0,7 mg/kg/día ± Fluconazol mg/día + fluorocitosina fluorocitosina 25 mg/kg/6 h 2 semanas 25 mg/kg/6 h 2 semanas Anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día ± fluorocitosina 25 mg/kg/6 h 2 semanas Terapia de consolidación Fluconazol 400 mg/día 8 semanas Itraconazol 200 mg/12 h 8 semanas Aspergilosis Voriconazol 6 mg/kg 2 veces al día VO/IV 1 día, y después Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día IV 4 mg/kg 2 veces al día IV o 200 mg 2 veces al día VO Anfotericina B desoxicolato 1-1,5 mg/kg/día IV Itraconazol 200 mg IV 2 veces al día 4 días, y despúes 200 mg IV 1 vez al día o 600 mg/día VO 3 días, tras esto 200 mg VO 2 veces al día (monitorizando concentraciones de itraconazol) Caspofungina 70 mg IV 1 vez al día, seguido de 50 mg IV 1 vez al día Micosis endémicas Histoplasmosis Enfermedad grave Fase aguda (3-10 días) Anfotericina B desoxicolato 0,7 mg/kg/día 2 semanas Itraconazol 400 mg IV 1 vez al día Anfotericina liposomal 4 mg/kg/día 2 semanas Fase de continuación (12 semanas) Itraconazol 200 mg VO 2 veces al día Fluconazol 800 mg VO 1 vez al día Enfermedad menos grave Itraconazol 200 mg VO 3 veces al día 3 días y después Fluconazol 800 mg VO 1 vez al día (sólo enfermedad leve) 200 mg VO 2 veces al día durante 12 semanas Meningitis Anfotericina B desoxicolato 0,7 mg/kg/día o anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día semanas Coccidioidomicosis Infección no meníngea grave Anfotericina B desoxicolato 0,7 mg/kg/día hasta la mejoría Anfotericina B + fluconazol (diseminada o pulmonar difusa) Infección no meníngea menos grave Fluconazol mg VO 1 vez al día Itraconazol 200 mg VO 1 vez al día Infección meníngea Fluconazol mg VO 1 vez al día Anfotericina B intratecal Peniciliosis Fase aguda (3-10 días) Anfotericina B desoxicolato 0,6 mg/kg/día 2 sem Fase de continuación (10 semanas) Itraconazol solución 400 mg VO 2 veces al día IV: intravenoso; VO: vía oral. Leucoencefalopatía multifocal progresiva En la actualidad no existe ningún tratamiento eficaz. Con la introducción del TARGA en 1996 se ha producido una disminución importante en la incidencia de leucoencefalopatía multifocal progresiva y, en general, se ha observado un efecto beneficioso de la terapia antirretroviral en la historia natural de la enfermedad. Sin embargo, algunos pacientes no mejoran con el TARGA y otros empeoran por reconstitución inmunitaria. Infecciones causadas por micobacterias En la tabla IV se detalla el tratamiento de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH. Mycobacterium tuberculosis La tuberculosis y la infección por VIH son dos de las principales causas de mortalidad en los países en desarrollo. Las bases del 30 JANO 9 DE OCTUBRE DE N.º

5 Tabla III. Tratamiento de infecciones oportunistas producidas por virus en pacientes infectados por el VIH Tratamiento de elección Tratamientos alternativos Infecciones producidas por Herpes orolabial o genital no grave En herpes refractario/vhs resistente a aciclovir, foscarnet VHS Aciclovir 400 mg VO cada 8 h o aciclovir 200 mg VO 40 mg/kg IV cada 8 h o foscarnet 60 mg/kg IV cada 12 h 5 veces al día o famciclovir 500 mg VO cada 12 h o o cidofovir 5 mg/kg IV semanal o tratamiento tópico con foscarnet valaciclovir 1 g VO cada 12 h; durante 7-10 días al 1%, cidofovir al 3% o trifluridina (fórmulas magistrales) Herpes orolabial o genital grave Tratamiento inicial con aciclovir 5 mg/kg IV cada 8 h. Continuar con aciclovir 400 mg VO cada 8 h o famciclovir 500 mg VO cada 12 h o valaciclovir 1 g VO cada 12 h, hasta que las lesiones hayan curado Herpes genital recurrente Terapia supresora crónica con aciclovir mg VO cada 8-12 h, o valaciclovir mg VO cada h, o famciclovir 250 mg VO cada 12 h Encefalitis herpética Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 h durante días Infecciones producidas por Herpes zóster localizado Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 h o foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 h o WZ Famciclovir 500 mg VO cada 8 h, o valaciclovir 1 g VO cada foscarnet 60 mg/kg IV cada 12 h. En herpes zóster refractario/vvz 8 h, o aciclovir 800 mg VO cada 6 h durante 7-10 días. resistente a aciclovir, foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 h o foscarnet No se recomienda tratamiento con corticoides 60 mg/kg IV cada 12 h Varicela Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 h durante 7-10 días (si no hay afectación visceral puede completarse el tratamiento por vía oral con valaciclovir 1 g VO cada 8 h, o famciclovir 500 mg VO cada 8 h o aciclovir 800 mg VO cada 6 h) Herpes zóster diseminado o con afectación visceral o necrosis retiniana periférica Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 h hasta la resolución de las Foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 h o 60 mg/kg IV cada 12 h lesiones cutáneas y viscerales Necrosis retiniana externa rápidamente progresiva Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 h en combinación con foscarnet Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h en combinación con foscarnet 60 mg/kg IV cada 8 h 60 mg/kg IV cada 8 h Infecciones producidas Tratamiento de inducción: por citomegalovirus Retinitis con riesgo de ceguera Foscarnet 60 mg/kg IV cada 8 h o 90 mg/kg IV cada 12 h durante días Implante intraocular de ganciclovir en combinación con Cidofovir 5 mg/kg IV cada semana durante 2 semanas valganciclovir 900 mg VO cada 24 h, o ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h durante días Ganciclovir más foscarnet Retinitis periférica Valganciclovir 900 mg VO cada 12 h durante días o ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h durante días Esofagitis o colitis Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h o foscarnet 60 mg/kg Valganciclovir oral si los síntomas no son suficientemente graves cada 8 h o foscarnet 90 mg/kg cada 12 h IV durante como para impedir su absorción 3-4 semanas o hasta resolución de los síntomas Ganciclovir más foscarnet Neumonitis Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h o foscarnet 60 mg/kg cada Ganciclovir más foscarnet 8 h o foscarnet 90 mg/kg cada 12 h IV durante 3-4 semanas o hasta resolución de los síntomas Enfermedad neurológica Ganciclovir IV en combinación con foscarnet hasta mejoría de los síntomas IV: intravenoso; VO: vía oral; VHS: virus herpes-simple; VVZ: virus varicela-zóster. tratamiento de la tuberculosis en pacientes coinfectados son, en esencia, similares a las de la población general utilizándose las mismas combinaciones de fármacos con el propósito de erradicar las diferentes poblaciones bacilares y evitar la aparición de resistencias secundarias. Al igual que en pacientes no coinfectados, la decisión de iniciar el tratamiento con 3 o 4 fármacos se basa en las tasas de resistencia primaria a la isoniacida. El tratamiento debe durar en general 9 meses, pudiendo acortarse a 6 meses en aquellos pacientes que tienen más de 200 CD4/ml, buena respuesta clínica y microbiológica al tratamiento y buena recuperación inmunitaria con TARGA. Se debe tener en cuenta las interacciones de las rifamicinas con algunos antirretrovirales. Para iniciar el TARGA se podrían esperar 2 semanas tras el inicio del tratamiento de la tuberculosis en pacientes con CD4 < 200 cél./ml; para pacientes con CD probablemente se puede esperar a la fase de mantenimiento, y, en pacientes con CD4 > 350 cél./ml, hay que esperar a acabar el tratamiento. Se han descrito recientemente casos de tuberculosis multirresistente. JANO 9 DE OCTUBRE DE N.º

6 Tabla IV. Tratamiento de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH Fases del tratamiento Fármacos a Dosis pauta diaria Dosis pauta intermitente b Comentarios Fase inicial (2 meses) Isoniacida (H) + 5 mg/kg (máx. 300 mg) 3 veces por semana: Además de la contraindicación del tratamiento 10 mg/kg (máx. 900 mg) intermitente en pacientes con < 100 CD4/ml, los Rifampicina (R) c + 10 mg/kg (máx. 600 mg) 3 veces por semana, datos disponibles de eficacia con regímenes 10 mg/kg (máx. 600 mg) intermitentes son más escasos que en pacientes Piracinamida (Z) +/- 25 mg/kg (máx. 2 g) 3 veces por semana, no infectados por el VIH, por lo que es preferible la 35 mg/kg (máx. 3 g) administración diaria también en pacientes con Etambutol (E) d 25 mg/kg 3 veces por semana, 30 mg/kg > 100 CD4. En cualquier caso, si se utilizara, debiera ser directamente observada Fase de continuación Isoniacida + 5 mg/kg (máx. 300 mg) Si 3 veces por semana, como lo (7 meses) señalado anteriormente. Si 2 veces por semana, 15 mg/kg (máx. 900 mg) Rifampicina 10 mg/kg (máx. 600 mg) Misma dosis que la indicada en fase inicial, tanto si 2 como 3 veces por semana a Son recomendables pautas fijas: para cuando se use la combinación I +R + Z, las posibilidades son: Rifater (por comprimido, H: 50 mg; R: 120 mg; Z: 300 mg) o Rimcure (por comprimido, H: 75mg; R: 150 mg; Z: 400 mg). Además, debe ir suplementado por una dosis de vitamina B6 de mg, que puede administrarse como dosis semanal única de 300 mg. b El tratamiento intermitente está contraindicado en pacientes con < 100 CD4 por menor eficacia. La experiencia con pautas intermitentes es también menor en pacientes con infección por VIH, por lo que se recomienda, incluso para pacientes con > 100 CD4 terapia diaria, si es posible. c Si por interacciones no es posible utilizar rifampicina, ésta puede ser sustituida por rifabutina en las dosis indicadas en la tabla de interacciones. Sin embargo, dado que los niveles adecuados de rifabutina son absolutamente dependientes de la toma adecuada del tratamiento antirretroviral, el tratamiento debiera ser supervisado. d En pacientes procedentes de zonas con resistencia a H > 4% (como ocurre en la mayoría de pacientes inmigrantes de nuestro país, el tratamiento deberá constar de 4 fármacos (H + R + Z + E) hasta conocer el antibiograma. La presentación comercial adecuada es Rimstar (por comprimido: H: 75 mg; R: 150 mg; Z: 400 mg; E 275 mg). e En casos seleccionados (véase texto), se puede optar por una duración estándar de la fase de mantenimiento de 4 meses. Tabla V. Interacciones entre rifamicinas y fármacos antirretrovirales Antirretroviral Uso con rifampicina (RMP) Uso con rifabutina (RBT) Comentarios AN Sí Sí INNTI Efavirenz Sí Sí Dosis habitual de RMP y efavirenz, excepto 800 mg en > 60 kg Aumentar RBT a mg/día Nevirapina Alternativa Sí Dosis habitual RBT RMP 37% NVP. A pesar de ello, buenos resultados clínicos en muestras pequeñas. No primera elección Etravirina No hay información Sí No requiere ajuste de dosis con RBT Rilpivirina Contraindicado No hay datos IP Atazanavir/r Contraindicado Sí RBT 150 mg 3 veces/semana Darunavir/r Contraindicado Sí RBT 150 mg 3 veces/semana Fosamprenavir/r Contraindicado Sí RBT 150 mg 3 veces/semana Indinavir/r Contraindicado RBT 150 mg 3 veces/semana Lopinavir/r Contraindicado Sí RBT 150 mg 3 veces/semana Nelfinavir Contraindicado Sí RB 150 mg 3 veces/semana Ritonavir Sí Sí Dosis habitual de RMP Reducir RBT a 150 mg 3 veces/semana Saquinavir/r Contraindicado por toxicidad Sí RBT 150 mg 3 veces/semana Tipranavir Contraindicado Sí RBT 150 mg 3 veces/semana Inhibidores de Enfuvirtide Sí Sí la fusión Inhibidores de Raltegravir Contraindicado en Sí RBT a dosis habitual diaria la integrasa dosis habituales RMP disminuye los valores de raltegravir. En estudio con dosis aumentadas de raltegravir Inhibidores Maraviroc Es posible ajustando dosis No hay estudios clínicos. Estudios FC en voluntarios sanos sugieren que se puede de los CCR5 utilizar RMP aumentando dosis de MVC a 600 mg/12 h AN: análogos de nucleósidos; FC: farmacocinético; INNTI: inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa; IP: inhibidores de la proteasa; MVC: maraviroc; NVP: nevirapina; RBT: rifabutina; RMP: rifampicina. 32 JANO 9 DE OCTUBRE DE N.º

7 Tabla VI. Tratamiento de las infecciones bacterianas en pacientes infectados por el VIH Bacteria Cuadro clínico Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Streptococcus pneumoniae Neumonía Sensible y resistencia intermedia Levofloxacino Sinusitis PNG Na 6-12 MU/día IV Vancomicina Amoxicilina 1 g/8 h VO Cefalosporinas de 3.ª generación Resistente: Cefalosporinas de 3.ª generación Haemophilus influenzae Neumonía b-lactamasa (-): ampicilina IV o amoxicilina VO Levofloxacino Sinusitis b-lactamasa (+): amoxicilina/ácido clavulánico Cotrimoxazol Cefalosporina de 3.ª generación Pseudomonas aeruginosa Neumonía Ceftazidima, piperacilina/tazobactam, cefepima o Ciprofloxacino ( dosis) carbapenem (salvo ertapenem) + aminoglucósido Traqueobronquitis Colimicina Sinusitis/otitis Staphylococcus aureus Neumonía Sensible a meticilina: cloxacilina o cefazolina IV Levofloxacino ± rifampicina Sepsis Resistente a meticilina: vancomicina IV Linezolid Daptomicina (excepto neumonía) Tigeciclina Nocardia spp. Neumonía Cotrimoxazol 6 meses Sulfadiazina Infección diseminada Imipenem o cefalosporinas de 3.ª generación Linezolid + cotrimoxazol, seguido de cotrimoxazol 12 meses Rhodococcus equi Neumonía Vancomicina + imipenem + rifampicina, seguido de Ciprofloxacino claritromicina + rifampicina VO Linezolid Salmonella spp. Gastroenteritis Ciprofloxacino mg/12 h IV o mg/12 h VO Ceftriaxona (autolimitada o prolongada) o levofloxacino 500 mg/día IV o VO 7 días a 6 semanas Bacteriemia Azitromicina Infecciones focales (ósea, Cotrimoxazol (si sensible) vascular, absceso) Campylobacter spp. Enterocolitis Claritromicina 500 mg/12h IV o VO 5 días a 4-6 semanas Azitromicina Enfermedad invasiva (tiflitis, Asociar gentamicina 2 semanas (si grave) Quinolona fluorada (si sensible) colitis ulcerativa, etc.) Bacteriemia Shigella spp. Colitis Ciprofloxacino mg/12 h IV o mg/12 h Ampicilina VO 7 a 21 días Bacteriemia Azitromicina Cotrimoxazol (si sensible) Clostridium difficile Colitis Metronidazol mg/8 h VO días Vancomicina VO (si grave 500 mg/6-8h IV) Treponema pallidum Lúes primaria, secundaria PNG benzatina 2,4 MU/ dosis única IM Doxiciclina 100 mg/12 h VO o y latente precoz ceftriaxona 1g/día IM 14 días Doxiciclina 100 mg/12 h VO 28 días Lúes latente tardía o duración PNG benzatina 2,4 MU/sem IM 3 semanas PNG procaína 2,4 MU/día IM + indeterminada y lúes terciaria probenecid 500 mg/día o ceftiaxona 2 g/día días, seguido de PNG benzatina 2,4 UM/semana 3 semanas Neurolúes, afectación ocular PNG Na+ 3-4 MU/4 h IV 14 días ± PNG benzatina y ótica 2,4 MU/semana IM 3 semanas Bartonella henselae y Angiomatosis bacilar Eritromicina 500 mg/8 h y/o doxiciclina 100 mg/12h Azitromicina 500 mg/día B. quintana (cutánea, diseminada) Con afectación del SNC Doxiciclina + rifampicina Claritromicina 500 mg/12 h Ciprofloxacina mg/12 h Listeria monocytogenes Meningitis, bacteriemia Ampicilina 2 g/4 h IV + gentamicina 240 mg/día IV Cotrimoxazol e infecciones focales Vancomicina o linezolid IM: intramuscular; IV: intravenoso; VO: vía oral. Complejo Mycobacterium avium La enfermedad diseminada por el complejo M. avium aparece en fases muy avanzadas de la infección por el VIH, de forma casi exclusiva en pacientes CD4 < 50 cél./ml. La pauta más eficaz y que se asocia a menor incidencia de resistencias a macrólidos es la asociación de claritromicina más etambutol y rifabutina, aunque presenta la limitación de la interacción con fármacos antirretrovirales (tabla V). Infecciones causadas por bacterias En la tabla V se detalla el tratamiento de las infecciones bacterianas en pacientes infectados por el VIH Los pacientes infectados por el VIH tienen una mayor incidencia de infecciones bacterianas no sólo por la inmunodepresión celular, sino también por alteraciones de la inmunidad humoral y otros JANO 9 DE OCTUBRE DE N.º

8 Tratamiento de las infecciones oportunistas... factores predisponentes. Estas infecciones, producidas casi siempre por bacterias habituales, pueden tener presentaciones atípicas, a menudo cursan con bacteriemia y tienen elevadas tasa de recidiva, especialmente en pacientes con CD4 más bajos. J Agradecimientos: A los expertos que participaron en las recomendaciones de GESIDA/PNS 2008 sobre el tratamiento de infecciones oportunistas en pacientes infectados por el VIH: C. Barros, J. Berenguer, F. Gutiérrez, J.A. Iribarren, J.M. Miró, J. Pérez Molina, K. Aguirrebengoa, J.R. Arribas, V. Boix, P. Cahn, A. Castro, J. Caylá, J. Cobo, J.E. Corzo, J. de la Torre, F. Dronda, J. Ena, V. Falcó, P. Labarga, J. Locutura, J. Mallolas, S. Moreno, A. Ocampo, I. Ocaña, J. Olalla, B. Padilla, M.J. Pérez Elías, R. Polo, J. Portilla, M. Riera, A. Rivero, M. Salavert y J. Sanz. Bibliografía general Panel de expertos de Grupo de estudio del SIDA y Plan Nacional sobre el SIDA. Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Recomendaciones del Grupo de Estudio del SIDA (GESIDA)/ Plan Nacional sobre el SIDA. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26: Panel de expertos de Grupo de estudio del SIDA y Plan Nacional sobre el SIDA. Prevención de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH en el año Recomendaciones del Grupo de Estudio del SIDA (GESIDA)/ Plan Nacional sobre el SIDA. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26: Panel de expertos de Grupo de estudio del SIDA y Plan Nacional sobre el SIDA. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero de 2008). Disponible en: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. November 3, Disponible en: Recommendations of the National Institutes of Health (NIH), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America (HIV- MA/IDSA). Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. June 18, Disponible en: Errores habituales Descuidar la profilaxis de algunas infecciones oportunistas (por ej. Pneumocystis, toxoplasmosis) en pacientes que ingresan para diagnóstico y tratamiento de otras infecciones oportunistas. Iniciar TARGA en los primeros días de ingreso por una infecciones oportunistas tratable (interacciones, efectos adversos de ambos tartamientos), o retrasar en exceso su inicio por citar al paciente a los 3 meses (agendas llenas, etc.). No tener en cuenta las interacciones o toxicidades comunes de fármacos para infecciones oportunistas y antirretrovirales.