Plan Provincial de Alimentación Saludable PPAS Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Abril 2012
Modelo Terapéutico Provincial Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (Bulimia, Anorexia y TANE) Coordinación: Lic. Karina Botto Hospital Larrain - Berisso Dra. Adriana Crivelli Policlínico San Martín La Plata Equipo: Dra. Adriana Crivelli, Dra. Silvia de Barrio, Lic. Andrea Baistrocchi, Lic. María Luz Semeñiuk, Lic. Guillermina Ferrari, Dra. Evangelina Maffei, Dra. Alejandra Domínguez, Lic. en TS Rita Marcela Hernández, Lic. María Fernanda Mondén, Hospital Rossi La Plata
ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA OBJETIVOS 1. Unificar criterios para el abordaje interdisciplinario de los T.C.A. en el marco de la Provincia de Buenos Aires. 2. Capacitar para la conformación y réplica de equipos para el trabajo en red en las distintas regiones sanitarias.
Convocar a profesionales en las distintas regiones sanitarias interesados en el tema. PROMOCIÓN PREVENCIÒN Orientada a profesionales Psicológica Médico- Nutricional NORMATIZACIÓN DEL MODELO RED CAPACITACIÒN Cursos Talleres Pasantías
DISCIPLINAS INTERVINIENTES Médicos (expertos en soporte nutricional, endocrinólogos, ginecólogos, otros). Licenciados en Nutrición. Licenciados en Psicología. Trabajador Social. Odontólogos. Otras.
MARCO TEÓRICO CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA) Pueden considerarse respuestas fallidas frente a un conflicto psíquico con manifestaciones en el cuerpo. Estas respuestas pueden presentarse por la vía del acting out, del síntoma o posición del ser y suplencias. Fenómeno transclínicos: pueden aparecen en las distintas estructuras psíquicas (neurosis y psicosis).
DIRECCIÓN DE LA CURA Localización de las coyunturas de irrupción de la patología. Conocimiento de tratamientos previos y motivos de interrupción. Cernir la existencia o inexistencia del padecimiento del paciente en relación al TCA Cernir la función del TA para el paciente y para su familia Establecer un diagnóstico diferencial. Evaluación de la disposición del pacientes y su familia frente a la consulta.
PREVALENCIA ANOREXIA NERVIOSA Entre el 1 al 5% (según autor) Mortalidad 3% Pico: adolescencia temprana Relación mujer / varón: 10 6 :1 BULIMIA NERVIOSA Según autor entre el 1.1% a 5% y 15 a 30% Mortalidad 0% Pico: adolescencia tardía e inicio de la adultez
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO: ANOREXIA NERVIOSA Definición del DSM-IV Negativa a mantener el peso corporal mínimo para el ideal peso/talla: peso menor al 85% del peso ideal. Miedo intenso a ganar peso. Distorsión de la imagen corporal. Amenorrea mayor a 3 ciclos. Tipo restrictivo: limitación en la ingesta de alimentos Tipo bulimiforme o purgativa: o Atracones y purgas o Purgas sin atracones objetivos 20% de las pacientes pueden presentan síntomas atípicos
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO: BULIMIA NERVIOSA Definición del DSM-IV Atracones al menos dos veces por semana durante 3 meses Objetivos Subjetivos (sensación de falta de control) Purgas o conductas compensadoras (vómitos, laxantes, diuréticos, ejercicios excesivos). Preocupación por el tamaño y / o forma corporal o Purgativas o No purgativas (con episodios de ayuno o ejercicio excesivo pero sin purgas)
Definición DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTAROS NO ESPECÍFICOS Pacientes que si bien presentan un trastorno de la conducta alimentaria no cumplen todos y cada uno de los criterios necesarios para ser diagnosticados de un trastorno típico de la conducta alimentaria. Mujeres que cumplen todos los criterios para la Anorexia, pero con menstruación regular o con peso dentro de los límites de la normalidad. Se cumplen todos los criterios para la Bulimia, pero con una frecuencia de atracones y/o conductas compensatorias menor a 2 veces por semana o durante menos de 3 meses o empleo regular de conducta compensatorias después de ingerir pequeñas cantidades de comidas Masticar y escupir, sin tragar, cantidades importantes de comida.
SÍNTOMAS ASOCIADOS ANOREXIA NERVIOSA Aislamiento social. Depresión Irritabilidad. Síntomas obsesivos. Conductas perfeccionistas. Desinterés sexual. Falta de reconocimiento de su enfermedad. BULIMIA NERVIOSA Depresión Ansiedad Conductas compulsivas Conflictos sexuales (promiscuidad, abuso sexual)
DESCARTAR: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ANOREXIA NERVIOSA Anorexias secundarias a cuadros orgánicos. Depresión con pérdida de apetito y peso. Esquizofrenias con patrones inusuales de alimentación. Trastornos delirantes.
DESCARTAR: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA BULIMIA NERVIOSA Trastornos neurológicos (tumores, crisis epilépticas, etc.) Trastornos gastroenterológicos. Trastorno depresivo mayor con episodios de ingesta excesiva.
MODALIDAD DE ABORDAJE La modalidad de abordaje es interdisciplinaria. Trabajando sobre la particularidad de la presentación. Estableciendo, en cada caso, las intervenciones médicospsicológicas pertinentes que incluyen: evaluación clínico-nutricional, entrevistas psicológicas individuales y familiares tanto en forma ambulatoria como en internación.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Médico-nutricional con una frecuencia establecida. Psicoterapia con entrevistas individuales o familiares de frecuencia semanal o según requiera el caso en particular. El consenso general sostiene el abordaje psicoterapéutico como pilar fundamental del tratamiento y reserva la intervención farmacológico en casos puntuales, evaluando riesgos-beneficios. Intervención del Trabajador Social cuando el caso lo demande. Internación, destacando la importancia de generar las condiciones que posibiliten la continuidad de los tratamientos médico-psicológico luego de la externación.
CLÍNICA DE LA ANOREXIA NERVIOSA ÓRGANO/SISTEMA Endócrino- Metabólico Hematológico Gastrointestinales SNC Esquelético Muscular Reproductivos Cardiovasculares y periférico SÍNTOMAS Alteraciones hormonales Alteraciones electrolíticas Fatiga, intolerancia al frío, anemia, neutropenia, alteraciones en la coagulación Dolor abdominal, distención, constipación. Cambios en el estado de ánimo. Alteraciones Cognitivas Osteopenia, osteoporosis, dolores óseos Perdida de masa muscular. Dolores musculares Amenorrea, pérdida de líbido. Bradicardia, hipotensión arterial-
CLÍNICA DE LA BULIMIA NERVIOSA ÓRGANO/SISTEMA Orofaríngeas Gastrointestinales Metabólicas Reproductivos Tegumentarias SÍNTOMAS Caries dentales, dolor faríngeo, agrandamiento de las glándulas salivales Dolor abdominal y disconfort en las vomitadoras. Constipación. Alteraciones intestinales y distensión en las tomadoras de laxante. Síndrome de Mallory-Weiss Debilidad, irritabilidad. Infertilidad, menstruaciones irregulares o escasas Cicatrices en el dorso de la mano (signo de Russel)
TRATAMIENTO REHABILITACIÓN NUTRICIONAL o Restauración del peso o Normalización del patrón alimentario o Normalización de la percepción del hambre saciedad o Corrección de las secuelas de la desnutrición TRATAMIENTO PSICO-SOCIAL o Adherencia del paciente y a la familia al tratamiento o Subjetivación del TA o Determinación de las coyuntura y función del TA o Conmoción de la respuesta que implica el TA o Orientación en la elección de otras respuestas subjetivas MEDICAMENTOS (psicofármacos, estrógenos, etc.)
REHABILITACIÓN NUTRICIONAL RESTAURACIÓN DEL PESO Peso mínimo para restablecer la menstruación y ovulación. Porcentaje de masa grasa: 20-25% IMC: >18.5 desnutrición Normalización del patrón alimentario
EVOLUCIÓN DE LA ANOREXIA NERVIOSA BUENA EVOLUCIÓN: 44% (recuperación del peso y la menstruación). POBRE: 24% (nunca alcanza el peso, menstruación ausente o esporádica) ENTRE BUENA Y POBRE: 28% El peor pronóstico se asocia con: o Peso inicial muy bajo o Presencia de vómitos o Falta de respuesta en un tratamiento previo o Disturbios familiares antes del inicio de la enfermedad o Estado marital: casadas
EVOLUCIÓN DE LA ANOREXIA NERVIOSA Continúan presentando preocupación por el peso o la ingesta: 2/3 de las pacientes Desarrolla síntomas bulímicos: cerca del 40% Anoréxicas con rasgos atípicos: mejor evolución Pacientes que se purgan: más riesgos de complicaciones médicas Adolescentes tienen mejor pronóstico que las adultas.
EVOLUCIÓN DE LA BULIMIA NERVIOSA MEJORÍA: 50 a 70% RECAÍDAS: en el 30 a 50% después de un tratamiento exitoso. Estudio de seguimiento a 6 años: o 60% bueno o 29% intermedio o 10% pobre o 1% mortalidad Las pacientes con síntomas leves que no requirieron hospitalización presentaron un mejor pronóstico. La alta frecuencia de vómitos se asoció con peor evolución
CRITERIOS DE INTERNACIÓN 1 Médico- nutricionales. 2 Como forma de aislamiento para evaluar la conducta del paciente frente al alimento fuera del contexto familiar.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN ANOREXIA NERVIOSA Desnutrición severa. Bradicardia significativa (FC menor de 40). Hipotensión arterial (sistólica menos de 70 mmhg). Deshidratación o desequilibrio hidroelectrolítico. Incontinencia familiar. Fracaso del tratamiento ambulatorio. Conductas autodestructivas. Factores sociales: distancia, falta de atención en otro centro, etc. BULIMIA NERVIOSA Intento de suicidio. Mallory-Weiss. Incontinencia familiar.
INTERVENCIÓN DE UN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Estudio retrospectivo-descriptivo de los pacientes con TCA que asistieron al consultorio de la Unidad de Soporte Nutricional del H.I.G.A San Martín de La Plata desde enero de 2008 a septiembre de 2011. RESULTADOS Nº DE PACIENTES: 97 (96,22% mujeres). EDAD MEDIA: 25.4 + 9.7 años. OBRA SOCIAL: 73% MOTIVO DE CONSULTA: bajo peso 52.8% vómitos 37.7% DIAGNÓSTICO PREVIO: anorexia nerviosa (AN) 5.7% bulimia nerviosa (AN) 3.8%.
INTERVENCIÓN DE UN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Del total de pacientes con anorexia (69%): amenorrea con una duración media de 20 meses; el 52% recibió suplementos orales y el 31% requirió internación y nutrición enteral debido a la severidad de su desnutrición.
INTERVENCIÓN DE UN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DIAGNÓSTICO AN (54) 56% BN (22) 23% TANE(21) 21% Edad 23.4 + 1.4 26.8 + 9.3 29.4 + 1.3 BMI 14 + 1.4 26.7 + 7.5 19.9 + 1.3 Clínica Restricción Ingesta: 100% Vómitos: 38% Atracones: 0% Restricción Ingesta: 0% Vómitos: 100% Atracones: 58% Restricción Ingesta: 36.3% Vómitos: 4% Atracones: 9% Eval. al año Abandonó 38% Mejoró 62% Abandonó 66% Mejoró 34% Abandonó 73% Mejoró 27%
INTERVENCIÓN DE UN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA CONCLUSIONES Se observó un IMC muy bajo en AN con un alto porcentaje de pacientes que requirieron internación por desnutrición severa. Los pacientes con BN y TANE abandonan con mayor frecuencia el tratamiento. El abordaje de esta patología requiere una intervención interdisciplinaria. No falleció ninguna paciente a causa de la realimentación.
Muchas Gracias