Anemia: hematología para un diagnóstico básico

Organización Panamericana de la Salud Anemia: hematología para un diagnóstico básico Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud

Anemia Hematología para un diagnóstico básico Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 14 Dr. Bruce L. Evatt* Dr. S.M. Lewis, Miembro del Real Colegio de Patólogos** Dr. F. Lothe*** Dr. James R. McArthur**** * Director, División de Factores Huésped, Centro de Enfermedades Infecciosas, Centros de Control de las Enfermedades, Atlanta, Georgia, USA. ** Hematólogo asesor y catedrático de hematología. Colegio Real de Medicina para Posgraduados y Hospital Hammersmith, Londres, Reino Unido. *** Médico, Tecnología de Laboratorio para la Salud, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. **** Profesor de Medicina, Médico de Cabecera y Asesor en Hematología, Director, Centro de Recursos de Aprendizaje de Ciencias de la Universidad de Washington, Seattle, Washington, USA. Publicado conjuntamente por MINISTERIO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE ESTADOS UNIDOS Servicio de Salud Pública Centros de Control de las Enfermedades Atlanta, Georgia 30333, USA. y ORGANIZACIÓN MUNDUL DE LA SALUD, Ginebra, Suiza. Versión en español por ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE SALUD

Copyright Organización Panamericana de la Salud 1986 ISBN 92 75 71012 0 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin permiso previo por escrito de la Organización Panamericana de la Salud. Publicación de la ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, E.U.A. 1986 Se agradece el apoyo financiero prestado por las siguientes compañías para la traducción al español de este manual: Abbott International, Ltd; Latin America Área International División; Ross Laboratories, División of Abbott Laboratories; Bristol Meyers International Group Nutritional and Development. Los nombres de marcas comerciales se emplean únicamente como identificación, y esto no significa que las recomiende el Servicio de Salud Pública ni el Ministerio de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.

Prefacio índice general Página Introducción 1 Capítulo 1 Principios del diagnóstico 5 Efecto de la patofisiología en la morfología 5 Estudios sanguíneos básicos para la detección de la anemia: Determinación del Hematócrito (Hto) Determinación de la hemoglobina (Hb) 7 Estudios básicos para definir la causa de la anemia: Frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos, examen de la médula ósea 8 Diagnóstico de la anemia: Método práctico 13 Diagnóstico de laboratorio de la anemia macrocítica.. 15 Diagnóstico de laboratorio de la anemia microcítica hipocrómica 20 Diagnóstico de laboratorio de la anemia normocítica. 33 Capítulo 2 Empleo del laboratorio para pruebas o encuestas de salud pública sobre la anemia nutricional 41 Capítulo 3 Control de calidad 45 Empleo de muestras "testigo" 47 Empleo de muestras de pacientes 52 Control de la morfología 54 Calibración, cuidado y mantenimiento del instrumental de laboratorio 54 Recolección de muestras 61 Anticoagulantes 62 Almacenamiento y transporte de muestras de sangre.. 63 Capítulo 4 Métodos de diagnóstico 65 Medición de la hemoglobina 65 Hematócrito: Micrométodo 72 Macrométodo 76 Concentración media de hemoglobina corpuscular (CHCM) 78 Recuento de reticulocitos 78 Extendidos de sangre 80 Extendidos espesos 83 ix ni

Examen de la médula ósea 84 Biopsia con trefína 87 Estimación del contenido de hierro en la médula ósea 88 Detección de la metahemalbúmina 90 Detección de la hemoglobinuria 91 Prueba de lisis de la sucrosa 92 Prueba directa de globulina antihumana (de Coombs). 93 Prueba con azul de cresilo brillante para cuerpos de inclusión 96 Prueba eliminatoria para Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa 98 Pruebas para determinar la tendencia al desarrollo de hematíes falciformes en la sangre 101 Estimación de la hemoglobina X 2 105 Identificación electroforética de hemoglobinas anormales 107 Estimación de la hemoglobina F 109 Estimación del hierro en el suero 112 Capacidad total de fijación de hierro 114 Recuento de leucocitos 114 Recuento de plaquetas 120 Velocidad de sedimentación de eritrocitos 122 Detección de sangre oculta en heces 124 Glosario de abreviaturas 127 Material didáctico 128 índice analítico 129 iv

Cuadros e ilustraciones Cuadro 1 Niveles de hemoglobina y Hto, p. 2 Cuadro 2 Anormalidades de los glóbulos rojos, p. 10 Cuadro 3 Respuesta de los reticulocitos, p. 11 Cuadro 4 Condiciones en que se debe efectuar el examen de la médula ósea, p. 12 Cuadro 5 Causas de la anemia megaloblástica, p. 17 Cuadro 6 Anemia sideroblástica, p. 33 Cuadro 7 Anemia hemolítica, p. 35 Cuadro 8 Anemia hemolítica microangiopática, p. 36 Cuadro 9 Anemia normocítica, p. 38 Cuadro 10 Biopsia de la médula ósea, p. 39 Figura 1 Eritropoyesis, p. 5 Figura 2 Anemia macrocítica, p. 15 Figura 3 Anemia microcítica, p. 21 Figura 4 Anemia normocítica, p. 34 Figura 5 Diferencia entre exactitud y precisión, p. 45 Figura 6 Curva de distribución de Gauss, p. 48 Figura 7 Gráfica de control de calidad, p. 50 Figura 8 Método de suma acumulativa, p. 51 Figura 9 Gráfica de calibración del fotómetro, p. 59 Figura 10 Tubo de microhematócrito, p. 74 Figura 11 Hematócrito en tubo de Wintrobe, p. 77 Figura 12 Preparación de la frotis de sangre, p. 82 Figura 13 Agujas Klima y Salah, p. 86 Figura 14 Aguja Jamshidi-Swaim, p. 88 Figura 15 Preparación de células con hematíes falciformes, p. 103 Figura 16 Hemoglobinas después de la electroforesis, p. 109 Figura 17 Cámara de recuento del hemocitómetro, p. 116 Figura 18 Cámara de recuento del hemocitómetro, corte transversal, p. 119 Microfotografías: pp. 23-30. v

Agradecimientos Para escribir este libro, los autores consultaron otras publicaciones e incluyeron descripciones de métodos seleccionados de laboratorio que han aparecido en libros normales de referencia y en revistas. Por lo general, no se hace una referencia específica a éstos en el texto y deseamos en especial dar las gracias a las siguientes fuentes de información: a. Hematology Procedures Manual, publicado por los Centros de Control de las Enfermedades, Atlanta, Georgia, y editado por R.M. Schmidt con la colaboración de K. Summers, C. McGrath, S. Wilson, J. Wright y E.M. Brosious. b. Practical Hematology de J.V. Dacie y S.M. Lewis, 5ta. edición, publicado por Churchill Livingstone, Edinburgo y Londres, 1975. c. Clinicai Hematology de M.M. Wintrobe, 8va. edición, publicado por Lea & Febiger, Filadélfia, 1981. El libro se preparó con la colaboración del Comité Permanente para Programas de Capacitación del Comité Internacional para la Normalización en la Hematología/Organización Mundial de la Salud (CINH/OMS); el comité contribuyó con papeles de trabajo que se han incorporado en parte del texto. M. Candler Ballard tomó las microfotografías que llevan los números 5, 14, 17, 22, 36 y 46; las demás microfotografías en color provienen de la American Society of Hematology Slide Bank y se reproducen con la autorización de sus donadores (M. Petersons, J. McArthur, R. Brunning, S.M. Lewis, M. Wintrobe). Las placas en color se revelaron en el Centro de Recursos para el Aprendizaje de las Ciencias de la Salud de la Universidad de Washington. Asimismo, deseamos agradecer la ayuda que nos proporcionó la Sociedad Internacional de Hematología, cuyo Secretario General junto a otros expertos internacionales en Hematología revisaron diversos borradores del manuscrito y nos ofrecieron valiosas sugerencias, muchas de las cuales se incluyeron en la versión definitiva. Algunos miembros de los Grupos de Expertos del CINH también revisaron varias secciones del manuscrito. No obstante, los autores se hacen responsables de la publicación final. Deseamos agradecer a las siguientes personas y pedimos disculpas si hemos omitido los nombres de algunas que nos hayan ayudado en nuestra tarea: E.A. Accama, O.W. van Assendelft, S.J. Baker, E. Beutler, A. Bruce Tagoe, E.J. Calcagno, C.P. Engelfriet, W. Ferreira, CA. Finch, A.F. Fleming, K. Hassan, H.R. Husseini, M. Jamra, Sil. Kim, J.C. Koedam, H. Lehmann, M.H.T. Leyssen, V.A. Lovric, D.L. Mollin, Supa Na-Nakom, K. Al Qadhi, L. Sánchez Medal, R.M. Schmidt, B.T. Suitters, C. Sultán, J.B.A. Terlingen, Y.N. Tokarev, Bach Quoc Tayen, R.L. Verwilghen, A.H.W. Wahba, J. Wardle, P. Wasi, y M.M. Wintrobe. vu

El ya fallecido G. Izak contribuyó en gran medida a la preparación del manuscrito hasta que le sobrevino la muerte en marzo de 1980; el Consejo y la Secretaría del CINH y el Comité Permanente para Programas de Capacitación del CINH/OMS, donde prestara sus servicios de manera tan atinada y sabia, lo extrañan profundamente. Este libro está dedicado a su memoria. Bruce L. Evatt S.M. Lewis F. Lothe James R. McArthur VIH

Prefacio El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que constituyen la Organización Panamericana de la Salud (OPS), dentro de sus actividades de desarrollo de la infraestructura y personal de salud, comprende la elaboración de nuevos tipos de materiales educacionales aplicables fundamentalmente a la formación de personal técnico, auxiliar y de la comunidad. En cumplimiento de lo señalado por los Gobiernos, se presenta a la consideración de los interesados, dentro del marco general del Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instrucción, la Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud de la cual forma parte este manual. El Programa Ampliado (PALTEX), en general, tiene por objeto ofrecer el mejor material de instrucción posible destinado al aprendizaje de las ciencias de la salud, que resulte a la vez accesible, técnica y económicamente, a todos los niveles y categorías de personal en cualquiera de sus diferentes etapas de capacitación. De esta manera, dicho material está destinado a los estudiantes y profesores universitarios, a los técnicos y a los auxiliares de salud, así como al personal de la propia comunidad. Está orientado, tanto a las etapas de pregrado como de posgrado, a la educación continua y al adiestramiento en servicio, y puede servir a todo el personal de salud involucrado en la ejecución de la estrategia de la atención primaria, como elemento de consulta permanente durante el ejercicio de sus funciones. El Programa Ampliado cuenta con el financiamiento de un préstamo de $5.000.000 otorgado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a la Fundación Panamericana de la Salud y Educación (PAHEF). La OPS ha aportado un fondo adicional de $1.500.000 para contribuir a sufragar el costo del material producido. Se ha encomendado la coordinación técnica del Programa a la oficina coordinadora del Programa de Personal de Salud que tiene a su cargo un amplio programa de cooperación técnica destinado a analizar la necesidad y adecuación de los materiales de instrucción relacionados con el desarrollo de los recursos humanos en materia de salud. El contenido del material para la instrucción del personal que diseña y ejecuta los programas de salud, se prepara con base en un análisis de sus respectivas funciones y responsabilidades. La Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud se refiere específicamente a manuales y módulos de instrucción para el personal de los ministerios y servicios de salud, siendo una selección de materiales que proporciona elementos para la formulación y desarrollo de programas de atención primaria. ix

Introducción Este libro se elaboró a petición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para ayudar a capacitar al personal de los laboratorios de hematología de los países en vías de desarrollo. El contenido se basa en necesidades identificadas en las actividades de capacitación de la OMS sobre hematología de laboratorio y está destinado a utilizarse en laboratorios intermedios. Asimismo, los médicos de los hospitales municipales, provinciales o centrales correspondientes lo encontrarán útil. Se escogió el diagnóstico de la anemia como primer tema de una serie porque representa un problema común en las clínicas médicas de todo el mundo y de gran importancia para la salud pública, en especial en los países en vías de desarrollo. Siempre que se ha estimado apropiado, se han subrayado los aspectos de salud pública. La anemia existe cuando el nivel de hemoglobina circulante de una persona es inferior al nivel de los sujetos sanos del mismo sexo y grupo de edad que viven en el mismo ambiente (ver cuadro 1). Los tipos más comunes de anemia se deben a deficiencias nutricionales de hierro, ácido fólico y, con menor frecuencia, de vitamina B 12 y proteínas. Otras causas comunes de la anemia son algunos defectos congénitos en la producción de hemoglobina, a saber, anemia causada por células con hematíes falciformes, otras hemoglobinopatías y talasemia. Otras causas directas importantes de la anemia son las infecciones e infestaciones con protozoários, en especial el paludismo y la uncinaria, y las infecciones bacterianas que pueden agravar una anemia ya existente e impedir una respuesta óptima a los hematínicos. Como la anemia posee una gran cantidad de etiologías, presenta dos problemas al personal de laboratorio: 1. Asegurar la presencia de la anemia. 2. Definir la causa básica de la anemia. Las pruebas de laboratorio creadas durante los últimos dos decenios han hecho posible una excelente definición y separación de muchas formas de anemia, aunque la mayor parte de estas formas no representan problemas importantes de salud pública en los países en vías de desarrollo. Además, muchas de estas técnicas requieren importantes instalaciones de laboratorio con las que no suelen contar ni siquiera los laboratorios centrales de muchos países en vías de desarrollo. Por otra parte, en la mayoría de los casos, basta un mínimo de recursos para diagnosticar correctamente la anemia y determinar su causa básica. En consecuencia, el principio fundamental de este libro consiste en brindar un enfoque práctico con la máxima utilización de pruebas sencillas. Se han incluido pocas pruebas que requieren procedimientos costosos, equipo com- 1

Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico Cuadro 1. Límites inferiores normales de los niveles de hemoglobina y Hto Hemoglobina (g/1) Hto Infantes (a término) 136.44 Niños, 3 meses 95.32 Niños, 1 año 110.36 Niños, 10-12 años 120.38 Mujeres, no embarazadas 120.38 Mujeres, embarazadas 130.40 Varones 130.40 Estos valores se refieren al nivel del mar. La Hb de los varones normales aumenta aproximadamente 10 g/1 a 2 000 m (= 6 500 pies) y alrededor de 20 g/l a 3 000 m («10 000 pies). A altitudes intermedias se producen incrementos correspondientes. piejo, o que son difíciles de realizar. Por el contrario, se ha puesto énfasis en lo mucho que se puede hacer incluso en laboratorios pequeños de recursos limitados. Por esto, se ha hecho hincapié en la utilidad de la morfología del extendido de sangre; de hecho, en muchos casos, la medición de la hemoglobina y el examen de un extendido de sangre pueden (con cierto adiestramiento) suministrar toda la información necesaria para identificar los tipos prevalentes de anemia, importantes para la salud pública de una región. Se ha subrayado el examen de la médula ósea porque un médico puede llevarlo a cabo con relativa facilidad y porque puede brindar información sobre la condición del hierro, así como información morfológica necesaria para efectuar el diagnóstico. Las clases de anemia se han dividido sistemáticamente en tipos macrocíticos, microcíticos y normocíticos porque consideramos que éste es el método más sencillo para el laboratorista. En la práctica, a menudo se pueden tomar atajos y es posible diagnosticar las causas de la anemia en grupos vulnerables de la población tan pronto como se detecta la anemia; empero, esto depende del conocimiento que se tenga de las causas prevalentes de la anemia, las cuales pueden requerir su determinación en cada región y grupo de población, debido a que suelen variar. Por ejemplo, la talasemia y la anemia ferropénica suelen tener un aspecto semejante en los extendidos de sangre; pero, en una región en la que no se presenta la talasemia, es mucho más probable que un extendido hipocrómico de sangre se deba a una anemia ferropénica. De la misma manera, la gran incidencia de una hemoglobinopatía, deficiencia enzimática de los glóbulos rojos, o de paludismo en una región puede indicar una causa probable de la anemia en dicha región. En aquellas regiones en que la dieta tiene un alto 2

Introducción contenido de folatos (por ejemplo, plátanos) sería más probable que una anemia megaloblástica se debiera a una deficiencia de vitamina B, 2 que a una deficiencia de folatos. A menudo, en una misma persona pueden coexistir diversas causas de la anemia y, por ende, se dificulta el diagnóstico. En un capítulo de este libro (p. 41) se habla exclusivamente de cómo determinar las prevalências. Además de ayudar al diagnóstico de la anemia en casos individuales, la información concerniente a la prevalência es de gran importancia para la salud pública porque constituye la base de todas las decisiones tomadas respecto a las medidas preventivas, tales como brindar un tratamiento suplementario a ciertos grupos de la población (por ejemplo, a las mujeres embarazadas) o el fortalecimiento de los alimentos. La misma metodología se emplea también para comprobar la eficacia de tales medidas. En el texto se ha hecho hincapié en el control de la calidad, que con frecuencia se descuida o se practica de manera inadecuada, porque la hematología de laboratorio con fiable depende del buen control de la calidad. El análisis detallado de la fisiología y bioquímica de los glóbulos rojos está fuera del alcance de este libro; no obstante, se incluyen breves comentarios al respecto, ya que el conocimiento de la fisiología de los glóbulos rojos normales ayuda a correlacionar los cambios morfológicos que experimentan los glóbulos rojos y los resultados de otras pruebas básicas con las causas de la anemia. Como se trata fundamentalmente de un libro práctico, no se hace referencia a la literatura. Se les sugiere a los lectores que consulten cualquiera de los muchos libros de texto que existen y las diferentes publicaciones del Comité Internacional para la Normalización en la Hematología (CINH) en las que se describen los métodos y preparaciones de referencia del CINH que se mencionan en el texto. A solicitud de los interesados, se pueden obtener reimpresiones de estas publicaciones. 3

CAPITULO 1 Principios del diagnóstico Efecto de la patofisiología en la morfología Los eritroblastos, precursores de los glóbulos rojos, se derivan de las células madre de la médula ósea (figura 1). Normalmente, los eritroblastos sufren cuatro divisiones celulares para producir 16 células hijas, que maduran, expulsan el núcleo y se convierten en reticulocitos. Con cada división celular, las células hijas se vuelven más pequeñas que sus progenitoras y presentan un cambio progresivo de color de azul a rojo a medida que aumenta el contenido de hemoglobina y disminuye el contenido de ácido ribonucleico (ARN) de los ribosomas. Este proceso se encuentra bajo el control de una hormoma, la Pronormoblasto Normoblasto basófilo I Normoblasto policromático Normoblasto ortocromático Reticulocito # # # i i i i i i i i oooooooo I I I I I I I I o o o o o o o o Fig. 1. Eritropoyesis. El pronormoblasto deriva de una célula madre comprometida. 5

Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico eritropoyetina. En una persona sana, se ajusta la velocidad básica de este proceso de maduración para mantener el hematócrito (Hto) y la concentración de hemoglobina (Hb) de la sangre periférica dentro de los niveles normales. En los pacientes que padecen anemia a causa de un hemolisis o una pérdida aguda de sangre, hay un incremento de la eritropoyetina circulante y un aumento subsecuente del número de células que se dividen. Con este estímulo, siempre y cuando haya una cantidad suficiente de hierro, aumenta la cantidad de Hb por célula, así como el tamaño de la célula. Los reticulocitos "estimulados" salen antes de la médula y se los identifica por ser más grandes (macrocíticos) y más azules (policromatófilos). En ocasiones, a tales macrocitos policromatófilos se les da el nombre de eritrocitos "desviados". Si la anemia es muy severa, el estímulo a la producción de glóbulos rojos puede ser suficiente para que éstos lleguen a la sangre periférica antes de haber expulsado el núcleo (glóbulos rojos nucleados). La anemia producida por diferentes causas suele conducir a distintas conclusiones relativas a la morfología que se describirán más adelante. El ácido fólico, la vitamina B 12 y el hierro son nutrientes importantes de los glóbulos rojos, necesarios para la ordenada maduración de las células; la deficiencia de cualquiera de ellos produce cambios morfológicos reconocibles en el glóbulo rojo adulto. Así, por ejemplo, el ácido desoxirribonucleico (ADN), el material que constituye los cromosomas, debe replicarse o duplicarse para que la célula se divida. Si el ADN no puede replicarse durante la fase de síntesis del ADN de la división celular, ésta se retrasa. Esta anormalidad se presenta cuando existe una deficiencia relativa o absoluta de ácido fólico o de vitamina Bi 2, ya que estas sustancias actúan como coenzimas en la síntesis del ADN. En consecuencia, la síntesis de ADN se queda retrasada respecto al crecimiento de la célula y, cuando la célula produce finalmente el ADN necesario para la división, el citoplasma ya ha crecido demasiado, por lo que el producto final es un glóbulo rojo de gran tamaño (macrocito). El citoplasma de los glóbulos rojos está compuesto, en su mayor parte, de hemoglobina. Las anormalidades en la síntesis de la hemoglobina afectan el aspecto del citoplasma y, por ende, al glóbulo rojo. La hemoglobina se compone de dos partes básicas, una cadena proteínica de globina y el anillo hem, el cual contiene hierro. Si la producción de cualquiera de estos dos elementos es anormal, se reduce la producción de hemoglobina; algunos ejemplos son la anemia ferropénica, la anemia sideroblástica (condición en la que se bloquea la adecuada incorporación y utilización del hierro) y la talasemia (anormalidades genéticas en las que se reduce la producción de globina). Los glóbulos rojos que se producen en estas tres condiciones son pequeños, distorsionados y pálidos (microcíticos e hipocrómicos). 6

Principios del diagnóstico Estudios sanguíneos básicos para la detección de la anemia: Determinación del hematócrito (Hto) Determinación de la hemoglobina (Hb) Antes de evaluar el estado de un paciente que se cree tiene anemia, el laboratorio de hematología debe determinar en primer lugar la presencia y severidad de la anemia. Los niveles de Hto y de Hb se emplean para efectuar esta determinación. Como cada una de estas mediciones suministra información ligeramente diferente, es preferible que se realicen las dos, aunque la medición de una u otra suele ser suficiente por lo menos para establecer la presencia y la severidad de la anemia. Determinación del hematócrito (Hto) El Hto se expresa como el volumen de glóbulos rojos por el volumen de sangre, y se obtiene mediante la centrifugación de sangre venosa o capilar anticoagulada y la medición de las cantidades relativas de glóbulos rojos aglomerados y de plasma. El procedimiento es sencillo, se puede repetir, y ha resultado ser de gran valor para estimar el grado de anemia, sin importar las alteraciones de tamaño, forma y espesor de los glóbulos rojos que se presentan en las distintas clases de anemia. En el cuadro 1 se presentan los límites inferiores normales de Hto en hombres, mujeres y niños de diferentes grupos de edad. En ocasiones, el examen del plasma que se encuentra sobre los glóbulos rojos en el tubo de Hto puede brindar valiosa información en cuanto a la causa básica de la anemia. Una gran cantidad de bilirrubina en el suero, como la que se observa en pacientes con anemia hemolítica y megaloblástica, se notará como un plasma muy amarillo. Cuando se trata de deficiencia de hierro o inflamación, el plasma suele ser más pálido de lo normal. Una capa de células grisáceas sobre los glóbulos rojos aglomerados suele indicar un recuento elevado de glóbulos blancos o de plaquetas. Determinación de la hemoglobina Esta prueba se emplea también para evaluar la presencia y severidad de la anemia (cuadro 1). Se han propuesto diversos métodos para estimar la concentración de hemoglobina en la sangre; el grado de confiabilidad varía de acuerdo con el método, y la elección de éste se basa a menudo en la disponibilidad de equipo y en el grado de exactitud que se necesite para una determinada aplicación. El método más fiable, y el que se recomienda emplear siempre que sea posible, es el método de la cianohemoglobina (ver p. 65). Este método presenta muchas ventajas, tales como 1) la disponibilidad 7

Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico de un estándar satisfactorio y 2) la capacidad de evaluar todas las formas de hemoglobina clínicamente importantes. Es el método fundamental para estudios científicos, sobre todo para determinar la prevalência de la anemia en las encuestas de salud pública. En el diagnóstico normal se pueden emplear otros métodos, tales como el ensayo con oxihemoglobina (ver p. 68), aunque es preciso reconocer sus deficiencias. Dichos métodos siempre se deben calibrar y controlar tomando como referencia el método de la cianohemoglobina. Estudios básicos para definir la causa de la anemia: Frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos, examen de la médula ósea Una vez que se ha establecido la presencia de anemia, el laboratorista debe tratar de determinar la naturaleza y la causa de ésta. Para ello, es necesario efectuar otras pruebas: el frotis de sangre periférica, el recuento de reticulocitos, la cantidad de hierro en el suero y, siempre que sea posible, la capacidad de saturación de hierro, así como, en algunos casos especiales, el examen de la médula ósea. Frotis de sangre periférica El examen del frotis de sangre periférica constituye una de las pruebas de laboratorio más importantes para la evaluación de la anemia. Aunque esta sencilla prueba suministra valiosa información, suele pasarse por alto. Es de vital importancia que los frotis de sangre sean de la más alta calidad, ya que de lo contrario se obtendrá poca información o, lo que es más importante, los artificios pueden suministrar información falsa y, en consecuencia, conducir a un diagnóstico equivocado. En la página 80 se presenta el procedimiento para preparar y teñir el extendido de sangre. El examen debe efectuarse de manera sistemática a fin de no pasar nada por alto. Revise la etiqueta; examine todo el extendido mediante inspección directa; a c continuación, coloque una gota de líquido para montaje (o aceite de inmersión) sobre el extendido de sangre y cubra con un cubreobjetos; después, examine el extendido de sangre a bajo aumento (X100-200) para evaluar la calidad del extendido (esto es, distribución uniforme de los glóbulos blancos, pequeñas colas sin colgajos, y el número y la distribución de las plaquetas) y estimar aproximadamente el número de glóbulos blancos y plaquetas. Con este aumento se pueden observar, si están presentes, microorganismos de gran tamaño, como larvas de filaria o tripanosomas; asimismo, se pueden buscar 8

Principios del diagnóstico glóbulos rojos nucleados y glóbulos blancos anormales. A continuación, examine el extendido con alto aumento sin inmersión (X400) para evaluar el número y tipos de glóbulos blancos y determinar si existen glóbulos rojos nucleados, glóbulos blancos anormales o hemocitoblastos. Con este aumento del preparado se puede realizar el análisis con relativa rapidez; este aumento también se emplea para determinar la morfología de los glóbulos rojos y la presencia y número de plaquetas. También se pueden observar, y hay que buscarlos, los parásitos que causan el paludismo sobre todo si existe la posibilidad de una infección palúdica. Por último, examine el extendido en aceite de inmersión. Se pueden observar las características detalladas de la morfología de los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas, y se puede confirmar la presencia de parásitos que causan el paludismo. En las regiones en que está presente la infección con Borrelia, es posible detectar a la Spirochaeta responsable. La morfología de los glóbulos rojos debe evaluarse en el área del portaobjetos donde la mayor parte de los glóbulos rojos se tocan pero no se superponen (ver las microfotografías 1-24). El observador debe determinar si los glóbulos rojos son macrocíticos, microcíticos o normocíticos. El pequeño linfocito maduro constituye un excelente medio para comparar el tamaño, ya que su núcleo tiene 7-8 jim de diámetro, el mismo tamaño de un glóbulo rojo normal. Asimismo, se deben hacer observaciones para determinar la uniformidad, la variación en el tamaño (anisocitosis) o la variación en la forma (poiquilocitosis). Hay que tomar nota de las formas anormales, tales como células "blanco", células espinosas, acantocitos, células fragmentadas (esquistocitos), células falciformes y esferocitos. Posteriormente, los glóbulos rojos se deben examinar para determinar la presencia de cuerpos de inclusión, tales como fragmentos nucleares (cuerpos de Howell-Jolly), ribosomas agregados (punteado) o parásitos del paludismo. También es preciso tomar nota de las células pálidas (hipocromía), de la variación de color de las células (policromasia) y de la falta de color uniforme. Estas diversas anormalidades identificables se asocian con ciertas enfermedades, que se enumeran en el cuadro 2 y se ilustran en las microfotografías 1-24. Recuento de reticulocitos Los reticulocitos son glóbulos rojos juveniles que aún contienen restos de ácido ribonucleico y de ribosomas. Este material se tiñe con ciertos colorantes. En la página 78 se describe el procedimiento para efectuar el recuento de reticulocitos. Normalmente de 0,2% al 2% de los glóbulos rojos circulantes son reticulocitos. Cuando la eritropoyesis aumenta como resultado del estímulo originado por la anemia (por ejemplo, en la hemolisis), se incrementa 9

Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico el recuento de reticulocitos. Si la médula ósea no funciona de manera adecuada (como, por ejemplo, en la anemia aplástica o nutricional), se obstaculiza la eritropoyesis y el recuento de reticulocitos será inferior al Cuadro 2. Anormalidades de los glóbulos rojos Morfología anormal Macrocitos Microesferocitos Microcitos Ovalocitos (eliptocitos) Células falciformes Células "blanco" Esquistocitos (células fragmentadas) Células espinosas (células espiculares) Hipocromía Policromatofilia Punteado basófilo Cuerpos de Howell-Jolly (residuos nucleares) Anillos de Cabot Cuerpos de Heinz Siderocitos o sideroblastos Acantocitos Estados clínicos asociados Anemia megaloblástica (deficiencia de folato o de vitamina B l2 ), enfermedad del hígado, reticulocitos Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica inmunológica, enfermedad de la Hb C, esplenectomía, sangre almacenada, quemaduras Deficiencia de hierro, talasemia, anemia sideroblástica Ovalocitosis hereditaria, talasemia, anemia perniciosa, anemia ferropénica, mielofibrosis Hb S, otras variantes de Hb Hb C, talasemia, Hb S, enfermedad del hígado, Hb E, deficiencia de hierro, esplenectomía Anemia hemolítica microangiopática, talasemia, anemia hemolítica producida por drogas, anemia hemolítica mecánica Anemia hemolítica microangiopática, enfermedad del hígado Deficiencia de hierro, talasemia, anemia sideroblástica; algunas veces en la anemia producida por inflamación crónica Anemia hemolítica, hipoxia, anemia mieloptísica, anemia megaloblástica, pérdida aguda de sangre Envenenamiento con plomo, talasemia Anemia hemolítica, anemia magaloblástica, esplenectomía Anemia megaloblástica, envenenamiento con plomo Deficiencia de G6FD, lesiones producidas por drogas o toxinas, hemoglobina inestable, Hb H, esplenectomía Anemia sideroblástica, esplenectomía A-p lipoproteinemia 10

Principios del diagnóstico esperado según el grado de anemia. La adecuada respuesta al tratamiento se puede evaluar por el incremento en el recuento de reticulocitos. Empero, el recuento relativo de reticulocitos expresado en forma de porcentaje suele ser engañoso ; es mejor calcular el recuento absoluto de reticulocitos, aunque para ello es preciso conocer el recuento total de glóbulos rojos. Si se desconoce este último, se puede obtener una estimación del recuento real de reticulocitos, corregido para la anemia, multiplicando el recuento que se haya obtenido mediante la siguiente fórmula (ver p. 78): Hto, Hb 0,45 0 150 Otro factor que hay que tener en cuenta al evaluar la producción real de glóbulos rojos es el tiempo de maduración de los reticulocitos en el sistema circulatorio. Este "tiempo de maduración" es en realidad el tiempo necesario para que los reticulocitos pierdan su estroma teñible y, por lo general, es de un día. Sin embargo, en casos de anemia severa, con frecuencia son liberados antes de tiempo y permanecen en circulación como reticulocitos durante dos o tres días antes de perder el retículo y convertirse en glóbulos rojos maduros. En circunstancias semejantes, es necesario dividir el recuento observado de reticulocitos por el tiempo de maduración (en días) para obtener un índice de reticulocitos. En el cuadro 3 se presenta la respuesta normal de los reticulocitos a la anemia cuando la médula funciona correctamente. Cuadro 3. Respuesta esperada de los reticulocitos en diferentes grados de anemia* Hematócrito Niveles de Hb Rec. retic. (%) Rec. correg. retic. 45 15 1 1 40 13,3 2 1,8 35 11,7 5 4 30 10 10 7 25 8,3 15 8,3 20 6,6 20 9 * Estas cifras, que sólo se deben tomar como una guía aproximada, indican el nivel de respuesta cuando la médula ósea funciona normalmente. 15 5 30 10 Examen de la médula ósea La aspiración y biopsia de la médula ósea puede ser de gran utilidad para el diagnóstico de la anemia; empero, debe subrayarse que el examen de la médula ósea es secundario a un buen examen de frotis de sangre periférica. En general, la sangre periférica y los hallazgos clínicos deben suministrar una 11

Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico clave de diagnóstico respecto a lo que cabe esperar de un examen de la médula ósea. El examen de la médula ósea se emplea casi siempre para confirmar el diagnóstico de la enfermedad, y sólo debe efectuarse para obtener un diagnóstico exacto. Por lo común, el examen de la médula ósea puede dar un diagnóstico de las condiciones enumeradas en el cuadro 4, aunque también brinda valiosa información en otras condiciones. En la página 84 se describe la técnica para examinar la médula ósea. Las normas que se aplican a la calidad de la preparación del extendido de sangre periférica también se aplican a la preparación de la médula ósea. Los frotis de médula ósea deben ser de buena calidad; el frotis se tiene que examinar de manera sistemática, primero por inspección directa y después a bajo aumento (X 100-200). Con el bajo aumento, el laboratorista puede evaluar la celularidad de la muestra y ver si es heterogénea (es decir, si está constituida por elementos normales de la médula ósea) u homogénea (es decir, si contiene células de un solo tipo, que podrían indicar una leucemia). La celularidad varía según la edad del paciente; en la primera infancia, la médula normalmente contiene poca grasa; en los adultos, la médula suele tener cerca de 50% de células de grasa, aunque puede tener hasta un 70%; y en las personas mayores, puede tener hasta un 75% de grasa. Con el bajo aumento se puede observar con facilidad el número de megacariocitos. Cuadro 4. Condiciones en que el examen de la médula ósea puede servir para efectuar el diagnóstico 1. Anemia megaloblástica 2. Leucemia 3. Anemia ferropénica* 4. Ciertos trastornos metabólicos (por ejemplo, enfermedad de Gaucher) 5. Mielofibrosis 6. Anemia aplástica 7. Anemia diseritropoyética 8. Anemia sideroblástica 9. Anemia producida por infección 10. Mieloma múltiple y otros tumores hematológicos malignos 11. Tumor metastásico * También requiere examen de la tinción de hierro 12

Principios del diagnóstico También es posible identificar, si están presentes, células tumorales, que tienden a aparecer en colgajos. A menudo se pueden observar los patrones anormales que indican la presencia de alguna enfermedad cuando se examina la médula a bajo aumento. Después de examinar todo el portaobjetos con bajo aumento, se debe examinar la médula con alto aumento sin inmersión y con aceite de inmersión. Se debe tomar nota del número de células eritroides y mieloides, y después se debe analizar la morfología de los precursores de los glóbulos rojos para ver si no se han producido cambios megaloblásticos o de otro tipo. Es preciso evaluar la maduración de los elementos de los glóbulos blancos y megacariocitos. Si la médula se examina de esta forma detallada y sistemática, se obtendrá una gran cantidad de información útil. Diagnóstico de la anemia: Método práctico El diagnóstico de la causa de la anemia se debe llevar a cabo paso a paso, incluyendo la información obtenida de las evaluaciones clínca y de laboratorio iniciales. Los pasos fundamentales son: 1. Evaluación de la información clínica obtenida de la revisión de la historia clínica y de un examen físico. 2. Evaluación de los estudios básicos de sangre, que incluyen Hb, Hto, recuento de reticulocitos y examen del frotis de sangre periférica. 3. Determinación de la cantidad de hierro en el suero (y capacidad total de saturación de hierro) en caso de que se disponga de estas pruebas y de que se pueda confiar en ellas. 4. Examen, cuando sea necesario, de aspirado de médula ósea. 5. Procedimientos especializados de laboratorio cuando sea necesario para efectuar un diagnóstico definitivo. Es posible que algunos de estos procedimientos exijan recurrir a un laboratorio central. A menudo, es difícil encontrar la causa de la anemia porque el paciente puede presentar una combinación de condiciones, todas las cuales pueden contribuir a la anemia. De esta manera, por ejemplo, un paciente con talasemia puede presentar también una anemia nutricional o una infección. Con frecuencia, la anemia megaloblástica y la anemia ferropénica se presentan juntas; empero, en general predomina un factor que indica cuál es la causa principal de la anemia. Resulta poco práctico brindar una descripción detallada de todas las combinaciones y alteraciones posibles que se producen cuando existen diversas etiologías. Por lo tanto, en este libro sólo se presenta el método sistemático. No obstante, recuerde que una respuesta inesperadamente poco satisfactoria a una terapia antianémica específica suele indicar que la anemia tiene más de una causa. 13

Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico Historia clínica Esta información es de gran valor para determinar la dirección de los estudios posteriores; por ejemplo, la anemia encontrada en niños mal nutridos o en pacientes que llevan una dieta insuficiente indica una causa nutricional. Un antecedente de ictericia señala un posible proceso hemolítico o una infección parasitaria, por ejemplo, paludismo. La ingestión de ciertas drogas, la exposición a productos químicos tales como los líquidos limpiadores que se emplean en el hogar, o la presencia de una enfermedad renal preexistente señalan a estos factores como causas de la anemia. Una historia de hemorragia (ginecológica, gastrointestinal) indica que la causa de la anemia puede ser una deficiencia de hierro. Con frecuencia, las historias familiares y sociales que incluyen consideraciones étnicas y geográficas, contienen información valiosa que puede ser importante para indicar el diagnóstico más probable. Ciertas tradiciones, antecedentes genéticos, exposiciones y dietas pueden relacionarse con problemas determinados de salud. La información sobre la frecuencia de una forma determinada de anemia en una región se puede obtener en ocasiones de encuestas previas sobre salud pública, que revelen problemas nutricionales, genéticos o de enfermedades infecciosas (empero, es necesario que en las encuestas se haya empleado una metodología adecuada y que hayan sido estadísticamente válidas). Examen físico El examen físico también puede suministrar información de gran importancia: por ejemplo, la palidez, los hematomas, el estado de shock, el bazo palpable, los ganglios linfáticos agrandados y la ictericia se relacionan con tipos identificables de enfermedades clínicas. De igual manera, en la anemia producida por células falciformes y en la talasemia suelen presentarse úlceras en la parte inferior de las piernas. Ciertas anormalidades neurológicas residuales, que suelen acompañar a una crisis de células falciformes que afecten al sistema nervioso central o a una larga deficiencia de vitamina B 12, pueden indicar el diagnóstico. Sin embargo, se debe subrayar que este libro no es un tratado clínico; el internista que desee obtener información detallada sobre el aspecto clínico de los pacientes debe consultar los libros normales de texto sobre hematología clínica. Estudios iniciales de laboratorio Una vez que se ha evaluado la información clínica y que se han obtenido las primeras impresiones, el laboratorista debe determinar si existe una anemia y decidir qué dirección deben seguir las pruebas posteriores. El examen del frotis de sangre periférica puede ser de gran ayuda para determinar dicha 14

Principios del diagnóstico orientación, al igual que la obtención de índices fiables de glóbulos rojos. El tamaño de los glóbulos rojos es con frecuencia decisivo, ya que diferentes tipos de anemia se clasifican como macrocíticas, microcíticas o normocíticas, dependiendo del tamaño de los glóbulos rojos. Diagnóstico de laboratorio de la anemia macrocítica (Ver figura 2) Frotis de sangre Si los glóbulos rojos de un paciente son macrocíticos, es decir, son predominantemente más grandes que el núcleo de los pequeños linfocitos maduros de la sangre periférica, el laboratorista debe tener en cuenta tres causas principales: 1) anemia megaloblástica (producida por una deficiencia PRUEBA DE LABORATORIO INTERPRETACIÓN FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA EXAMEN DE LA MEDULA OSEA RECUENTO DE RETICULOCITOS RESPUESTA TERAPÉUTICA DIAGNOSTICO CAMBIOS MEGALOBLASTICOS RESPONDE A VITAMINA B 7\ DEFICIENCIA DE VITAMINA B,; (DETERMINAR SI ES CAUSADA POR LA DIETA O POR UNA ABSORCIÓN ANORMAL) z ANEMIA MACROCÍTICA RESPONDE A ACIDO FOLICO DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO A AUSENCIA DE CAMBIOS MEGALOBLASTICOS ^ { PROBABLE ANEMIA HEMOLÍTICA (CONTINUAR EL ESTUDIO) í POSIBLE ENFERMEDAD HEPÁTICA (EVALUAR LA FUNCIÓN HEPÁTICA) í Fig. 2 Esquema para investigar pacientes con anemia macrocítica. Esta figura representa un método conveniente para el diagnóstico de este tipo de anemia. Sólo debe servir de guía y quizá sea necesario hacerle algunas modificaciones para que se adapte a las condiciones o recursos locales. 15

Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico de vitamina 6,2 o de ácido fólico, o de ambos), 2) enfermedad del hígado, o 3) condiciones que presentan un gran número de reticulocitos en circulación. A menudo, otras características de la sangre periférica resultan útiles para distinguir estas causas de macrocitosis; por ejemplo, si la causa es una deficiencia de ácido fólico o de vitamina B 12, es probable que el frotis de sangre presente trombocitopenia y leucopenia. Es característico que existan leucocitos hipersegmentados (polimorfonucleares) que contienen seis o más lóbulos nucleares. Además, se presenta una tendencia hacia la hipersegmentación, y más del 5% de los leucocitos polimorfonucleares tienen cinco o más lóbulos. Los glóbulos rojos presentan una gran variación en tamaño y forma, y muchos tienen un aspecto distorsionado y anormal. Se pueden ver los cuerpos de Howell-Jolly, al igual que otras inclusiones o punteados anormales de los glóbulos rojos. A veces se verá un megaloblasto en circulación. Si estas características morfológicas están presentes, el laboratorista debe seguir el método para diagnosticar una anemia megaloblástica que se describe en las páginas 18 y 19. En casos menos severos de anemia megaloblástica, es posible que sólo la macrocitosis esté presente. Si también existe una deficiencia de hierro, suele observarse un aspecto dismórfico. La morfología de los glóbulos de un paciente con enfermedad del hígado posee características diferentes. Como norma, los glóbulos rojos son menos macrocíticos y tienden a ser más uniformes en forma y tamaño. A menudo se encuentran grandes células "blanco". Con estos hallazgos, el laboratorista debe evaluar la función del hígado. Empero, cuando se observan macrocitos, es preciso sospechar que existe una anemia megaloblástica, a menos que la aspiración de la médula indique lo contrario (figura 2). La tercera causa de glóbulos rojos macrocíticos es una marcada reticulocitosis. Los reticulocitos, también conocidos como eritrocitos desviados, son responsables de la macrocitosis; se les identifica por su policromatofilia y, con frecuencia, por un punteado basófilo muy fino que se aprecia en el citoplasma. Esta condición puede confirmarse con facilidad efectuando un recuento de reticulocitos, ya que en las otras dos condiciones que producen células macrocíticas, el recuento de reticulocitos es normal o bajo. Si el recuento de reticulocitos es elevado, el laboratorista debe tener en cuenta los procesos hemolíticos que se mencionan más adelante en "diagnóstico de laboratorio de la anemia normocítica" (ver p. 33). Investigación de la posibilidad de una anemia megaloblástica En el cuadro 5 se presentan las causas más comunes de la anemia megaloblástica. El 95% de los casos se deben a deficiencia de ácido fólico o de vitamina B 12, y en los países en vías de desarrollo, la deficiencia nutricional 16

Cuadro 5. Causas de la anemia megaloblástica Principios del diagnóstico 1. Deficiencia de ácido fólico a. dieta inadecuada b. alcoholismo c. esteatonea o esprue d. otras causas de mala absorción, incluyendo gastrectomía parcial e. embarazo y lactancia f. leucemia, mielofibrosis y anemia hemolítica crónica 2. Deficiencia de vitamina B 12 a. anemia perniciosa b. gastrectomía c. esprue d. deficiencia dietética prolongada e. parásitos (Diphyllobothrium latum) 3. Anemia megaloblástica causada por drogas a. 6-mercaptopurina b. 5-fluoruracilo c. arabinosido de citosina d. alcaloides derivados de la pervinca e. difenilidantoína f. compuestos antifolatos 4. Trastornos congénitos (muy raros) a. oroticuria b. anemia diseritropoyética congénita c. anemia perniciosa juvenil 5. Leucemia 6. Síndrome de Di Guglielmo es la causa principal de estas condiciones. Menos común, aunque también se debe considerar, es la deficiencia que resulta de la mala absorción causada por esprue o una flora bacteriana o parásitos anormales en el intestino. Otra causa de la anemia megaloblástica es la carencia de factores intrínsecos necesarios para asegurar la absorción de la vitamina B 12 ; ésta es la causa de la "anemia perniciosa" clásica. Frentes de vitamina B 12 y ácido fólico En general, las plantas no sintetizan vitamina B 2, aunque algunas bacterias sí lo hacen. En consecuencia, los vegetarianos estrictos o los pacientes que sólo ingieren una dieta vegetal, sin duda llegarán a ser deficientes en vitamina B 12. Si bien algunas bacterias del intestino grueso pueden producir vitamina B 12, ésta no se absorberá desde ahí porque el sitio de absorción se 17

Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico localiza en el íleon terminal del intestino delgado. Los alimentos que tienen un contenido más alto de vitamina B 12 son el hígado y los ríñones, aunque otras carnes, productos lácteos, aves, pescados y mariscos también contienen grandes cantidades. El ácido fólico se encuentra en la mayor parte de los alimentos; los vegetales verdes, el hígado y la levadura son especialmente ricos en ácido fólico, si bien la ebullición puede destruir la actividad de la vitamina, sobre todo si es prolongada y con ph ácido. Examen de la médula ósea para confirmar el diagnóstico Cuando la sangre periférica indica un diagnóstico de anemia megaloblástica, éste se debe confirmar mediante una aspiración de la médula. La muestra de médula en esta condición será hipercelular. Se puede apreciar un incremento en los elementos eritroides y una acumulación de formas eritroides precoces, debida a la muerte selectiva de las formas maduras incapaces de completar su proceso de maduración. El hallazgo morfológico que sirve de base al diagnóstico es la disociación entre la maduración nuclear y citoplasmática del eritroblasto. El núcleo conserva un aspecto primitivo (a menudo contiene nucléolos) a pesar de que en el citoplasma existe una cantidad suficiente de hemoglobina. De hecho, la persistencia de un núcleo con nucléolos en una célula en la que ha comenzado la producción de hemoglobina indica que la maduración nuclear se ha retardado. El núcleo presenta un aspecto abierto de granulación fina, dado que estas células han crecido más a causa del retraso en la división celular. La serie granulocítica presenta metamielocitos gigantes y de forma anormal (ver microfotografías 1-48). Diferenciación de la deficiencia de vitamina B 12 y de la deficiencia de ácido fólico En la inmensa mayoría de los países en vías de desarrollo, los pacientes con anemia megaloblástica suelen presentar deficiencia de vitamina B 12 o de folatos. En general, el tipo de deficiencia (es decir, de ácido fólico o de vitamina B 12 ) se puede determinar con un alto grado de probabilidad a partir de los antecedentes dietéticos del paciente, la información clínica y el conocimiento de la prevalência de estas deficiencias en la población local. No obstante, para dar un diagnóstico definitivo, es necesario medir el ácido fólico en el suero y en los glóbulos rojos, el nivel de vitamina B 12 en el suero y, posiblemente, efectuar una prueba radiactiva de absorción de vitamina B 12. Estas pruebas requieren muchos más recursos de los que suele haber en un laboratorio básico y, en caso de que lleguen a efectuarse, sólo se llevan a cabo en los grandes laboratorios centrales. Si se cuenta con un laboratorio central capaz de efectuar los ensayos de B 12 y folato, se debe sacar sangre al paciente 18