Simulación en obstetricia, un arte necesario en el parto instrumentado

ARTÍCULO ESPECIAL Simulación en obstetricia, un arte necesario en el parto instrumentado José Lattus Olmos RESUMEN La simulación se ha aplicado con éxito en numerosos ámbitos: espacial, aeronáutica, meteorológica, deportivo, incluidas la obstetricia y la ginecología, etc. Los simuladores son utilizados como parte de la formación, la certificación, y la puesta a un buen nivel de los profesionales y por otra parte, para la comprensión de la fenomenología. Los días del aprendizaje por ensayo y error o del obsérvalo, hazlo y enséñalo como estrategias para la adquisición de los conocimientos, técnicas y capacidades relacionadas con la asistencia sanitaria y para la prestación de los cuidados clínicos al paciente quirúrgico u obstétrico han pasado de moda. La simulación es un enfoque práctico y seguro orientado hacia las tareas por toda la gama de las especialidades médicas. Se beneficia con ella, a los pacientes a los profesores y a los alumnos. Se conoce el «concepto de triple sincronización, fuerza expulsiva automática, fuerza expulsiva voluntaria y fuerza expulsiva instrumental. Las complicaciones y las lesiones asociadas resultantes de la aplicación asimétrica de las fuerzas sean por medio de una compresión de la cabeza contra la pelvis materna o a causa del instrumento, dependen de tres mecanismos aislados o asociados que pueden llevar a la aplicación de fuerzas asimétricas: los errores de diagnóstico de altura de la cabeza, los errores de variedad de posición y los errores de colocación de las cucharas. El médico en formación debe mentalmente imaginarse en la simulación, cómo quedarán las ramas del fórceps en el ovoide fetal, la simetría es relevante. También la simulación evalúa la capacidad de conocer el encaje cefálico, e informar el plano de estadio de la cabeza fetal en tiempo real captado por los electrodos del aparato simulador. La conclusión es que la simulación proporciona un modo seguro de adquirir y practicar las habilidades para aplicar un fórceps antes de intentarlo en los pacientes reales, y puede utilizarse para acreditar el dominio de su uso. Palabras clave: Simulación en obstetricia, parto instrumentado, complicaciones. SUMMARY The simulation has been successfully applied in many areas: space, aeronautics, weather, sports, including obstetrics and gynecology, etc. The simulators are used as part of the training, certifica- Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor titular, Departamento Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina Campus Oriente, Universidad de Chile. E mail: drjose.lattus@gmail.com 156

SIMULACIÓN EN OBSTETRICIA, UN ARTE NECESARIO EN EL PARTO INSTRUMENTADO tion, and a good level of the professionals and on the other hand, for the understanding of the phenomenology. The days of learning by trial and error, or see him, do it and teach it as strategies for the acquisition of knowledge, skills and capabilities related to health care and for the provision of clinical care to surgical or obstetrical patient have old-fashioned. The simulation is a practical approach and secure oriented tasks throughout the range of medical specialties. Benefits with her, to the patients to the teachers and students. The known concept of triple synchronisation, automatic expulsive force, expulsive force voluntary expulsive force and instrumental. The complications and the associated injuries resulting from the application of the asymmetric forces are by means of a compression of the head against the maternal pelvis or because of the instrument, depend on three mechanisms isolated or partners that can lead to the application of asymmetric forces: the misdiagnosis of height of the head, the errors in a variety of position and the misplacement of the spoons. The doctor in training must mentally imagine in the simulation, as will be the branches of the forceps in the ovoid fetal, the symmetry is relevant. The simulation also evaluates the ability to know the head snap, and report the level of stage of the fetal head in real time picked up by the electrodes of the device simulator. The conclusion is that the simulation provides a safe way to acquire and practice the skills to implement a forceps before trying again in real patients, and can be used to prove the domain of its use. Key words: Simulation in obstetrics, instrumental delivery, complications. INTRODUCCIÓN En general respecto de la simulación, podemos decir que ésta se ha aplicado con éxito en numerosos ámbitos: espacial (simuladores de vuelo a los astronautas), aeronáutica (simuladores de vuelo), meteorológica (simuladores señalizadores de aludes), deportivo (simulador de caballo de carreras de los jinetes internacionales o simulador de juego para los rugbistas), etc. Estos simuladores son utilizados por una parte para la formación, la certificación, y la puesta a un buen nivel de los profesionales y por otra parte, para la comprensión de la fenomenología. Los días del aprendizaje por ensayo y error o del obsérvalo, hazlo y enséñalo como estrategias principales para la adquisición de los conocimientos, las técnicas y las capacidades relacionadas con la asistencia sanitaria y para la prestación de los cuidados clínicos al paciente quirúrgico u obstétrico ya han pasado de moda. La simulación es un enfoque práctico y seguro con lo que se logra mantener las habilidades conductuales que estén orientadas hacia las tareas por toda la gama de las especialidades médicas, incluidas la obstetricia y la ginecología. La simulación beneficia DESARROLLO A los pacientes: Ya que permite la reducción del tiempo de la formación necesaria para tratar a un paciente, la disminución de las complicaciones relacionadas con la curva de aprendizaje, que es más breve. La reducción de las complicaciones relacionadas con el no respeto de los protocolos operativos, y la disminución de la morbilidad materna y neonatal relacionada con el parto o la extracción instrumental. A los profesores: Por la posibilidad de evaluación del alumno (película, grabación de sonido, repetición del proceso, etc.) por un tercero o en autoevaluación, con los datos pesquisados por el simulador. Se permite la certificación de la capacidad, la realización de un control de calidad por grabación de video o gráfico, y la realización y evaluación de una formación de tipo analítico. A los alumnos: Posibilidades de realización de programas semisintéticos y finalización por la formación sintética (diferentes niveles de dificultad con o sin tensiones medioambientales...), la capacitación en grupo; la homogeneización de la formación de profesionales que ya no depende de la calidad del grupo, sino de camaradería incentivada mediante el desarrollo de programas pedagógicos. Ausencia de coacción temporal; formación respetando el biorritmo de cada profesional en práctica. Posibilidad de experimentación con nuevas técnicas. Otros beneficios: Sin necesidad de experimentación en animales. Teniendo en cuenta las leyes de bioética no es posible probar un nuevo instrumento in vivo, es la razón por la que era necesario realizar un simulador de parto. El simulador primero incluye un modelo de yeso luego un cilindro de plexiglas incluyendo los aparatos electrónicos de medición. Se usa un simulador antropomorfo que responda a las condiciones de trabajo y a nuestras expectativas. 157

Dos conceptos son muy importantes, emanados del estudio en simuladores: La ley mecánica indica que la deformación que sufre el cráneo fetal es tanto mayor cuanto más elevada sea la intensidad de la fuerza aplicada. El nacimiento debe ser lo más fisiológico posible, así es conveniente que se asemeje del mejor modo posible a las fuerzas expulsivas naturales. Estos dos principios explican por qué la fuerza desarrollada en una extracción instrumental deberá ser lo más baja posible. El operador debe poner todo su interés en sincronizar su tracción por una parte, con los esfuerzos expulsivos voluntarios de la madre y con los esfuerzos expulsivos relacionados con la contracción uterina. Esto es lo que denominamos «concepto de triple sincronización. Las fuerzas expulsivas que permiten la progresión son de tres tipos: Las contracciones uterinas son responsables de la fuerza expulsiva automática; Los esfuerzos de la paciente que ejercen una presión abdominal materna son responsables de la fuerza expulsiva voluntaria; Los esfuerzos de tracción efectuados por el operador en el momento de la extracción son responsables de la fuerza expulsiva instrumental. sión y de tracción eran más débiles que las desarrolladas en una extracción aplicada por la cazoleta del vacuum, por lo que recomendó la extracción con vacuum, no se hizo con fórceps paralelos. Figura 2. Fórceps de Moolgoaker, 1962. En 1962, una clasificación de las dificultades teniendo en consideración los datos de Wylie: «fácil» <10 kg; medianamente difícil 10-20 kg; «difícil» >20 kg, moderadamente difícil de 20-25, y muy difícil más allá de 30 kg. Las nuevas mediciones se hicieron científicamente con este nuevo fórceps, con electrodos en las cucharas y con fibra óptica, fue desarrollado en los Estados Unidos por cooperación entre la asistencia Teniendo presente estos conceptos, podemos entonces estar en la senda de la asistencia instrumental consciente y responsable, para que el Primun non nocere, se haga presente en nuestra práctica obstétrica diaria. Figura 3. Figura 1. Fórceps de A. S. Moolgoaker. El fórceps de Moolgoaker (1979) fue utilizado para comparar las fuerzas de compresión realizadas con diferentes tipos de fórceps y una ventosa o vacuum. Este fórceps incluye un sensor hidroinflable con una membrana de 0,16 mm de espesor. El sensor fue colocado en el lado cefálico de la cuchara del fórceps. Los resultados demostraron que la presión ejercida por los instrumentos fue entre 157 y 960 mm Hg. El estudio biomecánico de Moolgoaker, primo de Shirodkar también presentó pruebas que en una extracción por fórceps, las fuerzas totales de compre- de obstetras de Luisiana y de ingenieros de la NASA (patente 5.649.934, US, Jul. 22, 1997). Esta nueva forma de medir las tracciones, comprende un sistema de alerta cuando la tracción ejercida excede cierto umbral. Este nuevo instrumento fue concebido y construido en material de polímero e incluye los sensores en la fibra óptica. Pero este sistema no incluye un análisis de la simetría de las fuerzas y no permite apreciar la compliance o manejo de riesgos y cumplimiento con normas, en que se toman en cuenta el manejo de los riesgos y el cumplimiento 158

SIMULACIÓN EN OBSTETRICIA, UN ARTE NECESARIO EN EL PARTO INSTRUMENTADO con normas procurando la participación de los factores que influyen en todo el proceso de la instrumentación, especialmente de la superficie de contacto de la cabeza fetal y partes blandas maternas. Tesis de Dr. Olivier Dupuis. Los estudios se hicieron con obstetras especialistas experimentados en parto instrumentado con por lo menos 10 años de experiencia, provenientes de los servicios de maternidad de Lyon, Paris, Rouen y Lille. Figura 4. Fórceps tipo Levret. Fórceps tipo Levret, en uso en Hospices Civils de Lyon, su modelo 3D utilizado para realizar los estudios, a los cuales se les adosa los captadores electromagnéticos de posición espacial. Este simulador posee un sistema de medida del esfuerzo hecho, en el abdomen del maniquí, en el sistema robotizado. El médico en práctica, puede interaccionar con el abdomen donde se encuentra localizado el sistema de captación de datos y notar el efecto realizado por él tanto en la presión que ejerce sobre la cabeza como la fuerza ejercida en la tracción, todo este conjunto de fuerzas e interacciones provoca una reacción en el modelo virtual, y da una medida de las fuerzas ejercidas por el operador, el que las puede regular. Muchos errores pueden ser cometidos en el curso de una extracción con fórceps por los médicos en formación. La disminución de la incidencia de las extracciones instrumentales da lugar a un problema importante sobre la formación de los jóvenes obstetras. En consecuencia, si las lesiones se calculan en base aproximadamente a 5% de partos con fórceps, en una maternidad donde se realiza docencia y asistencia y es universitario que atiende más o menos 6.000 partos por año, 300 serán promedio los realizados. Si bien el 80% de los fórceps pueden ser realizados por los médicos en formación y que son 18 los formados cada año, son aproximadamente 240 los que podrán ser realizados anualmente por ellos. El simulador y el fórceps con instrumentos sensoriales permiten no sólo responder a este problema de formación sino también de garantizar un control de calidad de la extracción instrumental. La incidencia de lesiones es baja. Los casos asociados a las extracciones instrumentales están frecuentemente asociados a las lesiones intracraneales. Pero las complicaciones neurológicas son raras (4%). Este estudio ha permitido elaborar la teoría de la simetría. Figura 8. Figura 5. Simulador de práctica y entrenamiento para medir las fuerzas de tracción, robotizado. Figuras 6 y 7. Electrodos de captación de fuerzas de presión y tracción en ramas de Levret. Los electrodos captadores que informan al computador las presiones ejercidas, son colocados en una funda que contiene un sinnúmero de terminaciones electrónicas, cada una es un dinamómetro en rigor. Las complicaciones y las lesiones asociadas resultantes de la aplicación asimétrica de las fuerzas sean por medio de una compresión de la cabeza contra la pelvis materna o a causa del instrumento. Tres mecanismos aislados o asociados pueden llevar a la aplicación de fuerzas asimétricas: los errores de diagnóstico de 159

altura de la cabeza; los errores de variedad de posición y los errores de colocación de las cucharas. Tener en cuenta los diámetros DBP y suboccipitomentoniano, en las diferentes posiciones de la cabeza, el primero en occipucio y el segundo en frente. Figura 12. Figura 9. Las imágenes en 3D, en la que el instructor coloca las ramas en OIIA, la trayectoria de cada rama queda registrada en los datos del computador, para que el que se instruye coloque las ramas para una toma ideal. La pantalla en 3D le va indicando la trayectoria correcta al aprendiz que debe seguir exactamente la trayectoria del instructor y dejar las ramas móviles como lo muestra la figura. Pelvis cuyo canal pelviano está provisto de electrodos captadores de las fuerzas, las presiones y dirección de las ramas al introducirlas en el maniquí. El abdomen del maniquí fetal está transformado en todo el sistema instrumental electrónico que recibe la información de las diversas maniobras del instructor, las que se reflejan en la pantalla. Figura 13. Figura 10. Figura 11. Figura 14. 160

SIMULACIÓN EN OBSTETRICIA, UN ARTE NECESARIO EN EL PARTO INSTRUMENTADO Figura 15. Imagen de visión electromagnética captada por el computador, en fórceps de fibra de carbono. Fórceps de cucharas macizas tipo espátulas de material magnético como fibra de carbono o resina epóxica de tipo compuesto al que se le adapta un sensor de posición espacial (Colaboración HCL/ INSA/IFTH). Figura 16. Figura 17. Tabla 1. Principales errores posibles de una aplicación de fórceps que provocan los siguientes incidentes, y su solución 1. Error de apreciación de dilatación Desgarros cervicales, genitorragia. Completar dilatación cervical 2. Error de apreciación de la altura de la Desplazamiento de cucharas, lesiones Ecografía, para determinar altura de presentación craneales y cerebrales presentación 3. Error diagnóstico de variedad de posición Lesiones de globos oculares, fracturas de Ecografía, establecer errores de 90º, 135º, 180º cefálica mastoides, lesiones cervicales, medulares y braquiales 4. Error de aplicación de ramas del fórceps Ramas sobrepasadas en sus picos, Video demostrativo y simulador asimétricas, rotación incompleta Lesiones semejantes a error 3 5. Error de tracción Lesiones craneales y cerebrales, Video, observar tracciones asimétrica, tracción asimétrica simuladores 6. Error de deflexión de la cabeza fetal Fuerza excesiva de tracción, Observar posiciones posteriores. Ecografía hundimientos y lesiones cerebrales 7. Error de rotación de la cabeza fetal Lesiones cervicales y medulares Rotación puede ser hacia el otro lado, o sentido inverso 8. Ausencia de sincronización del Lesiones cerebrales Video y simulador. Sincronizar esfuerzos procedimiento 9. Presa asimétrica Lesiones de globo ocular, lesión cervical Semejante a errores en 3 y 4. Ecografía. y hueso mastoideo Simulador 10. Ausencia de cuidado y protección fetal Marcas de cucharas, erosiones, Simulador. Videos hematomas de cara 11. Ausencia de protección materna Desgarros cuello y vaginales Uso de lubricante en cara materna, protección del periné, episiotomía. 12. No diagnóstico de bolsa sero sanguínea Lesiones craneales, globos oculares, Simulador, con diferentes tipos de o caput. cervicales deformación plástica. 161

Fórceps de Levret utilizado para la docencia en instrumentación, Francia, con las terminaciones a conectarse al computador para recoger la información de las maniobras. También en este estudio se evalúa la capacidad de conocer el encaje cefálico, e informar el plano de estadio de la cabeza fetal en tiempo real captado por los electrodos del aparato, se utilizan los planos de De Lee. Figura 21. Figura 18. El médico en formación debe mentalmente imaginarse cómo quedarán las ramas del fórceps en el ovoide fetal, la simetría es relevante, y darse cuenta cuándo la posición es occípito sacra, y realizar la doble toma, R1 es la rama izquierda y R2 la rama derecha, en este caso en OS. En la aplicación de las ramas debe además realizar la rotación o maniobra de Madame Lachapelle, que estará captada por los electrodos insertados en cada rama, que se evalúa. Figura 19. Figura 20. Esta referencia es parte de la tesis para optar al título de Doctor de Olivier Dupuis: Expuesta el 30 de marzo de 2005 ante la comisión de examen. Apport du forceps instrumente dans la securite de l extraction instrumentale, en el Institut National des Sciences Appliquées de Lyon. Es uno de los estudios más serios de las mediciones de fuerzas ejercidas durante una aplicación de fórceps, que supera las que hasta el momento se mencionan en la literatura. Dupuis inicia su exposición con la frase: En todos los países democráticos, la Ciencia de la Asociación es la ciencia madre, el progreso de todas las demás depende del progreso de ésta, de Alexis de Tocqueville, quien manifestaba: la tendencia de las sociedades modernas hacia la igualdad de condiciones entre las personas es un hecho fundamental y trascendente (1805-1859). La importancia de estas ideas es el tiempo en que se manifestaron. El Dr. Olivier Dupuis nació en Prades, Francia en 1966. Médico especialista en ginecología y obstetricia, Ph.D, en Lyon INSA University Claude Bernard en 2005. Desde el año 2000, él se dedicó a mejorar la capacitación mediante los diversos diseños fórceps. En estrecha colaboración comenzaron a conducir al inicio del proyecto BithSIM, entre los Hospices Civils de Lyon y el Institut National des Ciences Appliquées. Luego de ello en 2002 se creó el centro perinatal regional que se organizó entre 64 maternidades. En general, Dupuis aboga por la interacción entre las profesiones y especialidades que como equipo multidisciplinario, avanzará mejor con sus aportes, en los cambios positivos para la ciencia para beneficio de la mujer en estos casos de partos intervenidos con fórceps. Su equipo estaba formado por jóvenes profesionales además especialistas algunos como 162

SIMULACIÓN EN OBSTETRICIA, UN ARTE NECESARIO EN EL PARTO INSTRUMENTADO muy buena o buena en el 92% de los casos en los que intervenían obstetras veteranos y en el 38% cuando eran jóvenes (p 0,001). Dupuis y su equipo, llegaron a la conclusión de que la simulación proporciona un modo seguro de adquirir y practicar las habilidades para aplicar un fórceps antes de intentarlo en los pacientes reales, y puede utilizarse para acreditar el dominio de su uso. En la actualidad, Richard Moreau y su grupo, del que lideraba y formaba parte Dupuis, están empleando los patrones en la trayectoria del fórceps marcado por los obstetras con experiencia como plantillas para la preparación de los residentes jóvenes. El Dr. Dupuis ha autorizado gentilmente para que las imágenes puedan quedar como figuras de enseñanza en este artículo. CONCLUSIONES Figura 22. Richard Moreau, Xavier Brun, Ruimark Creazzola Silveira (brasileño), ingenieros eléctricos, mecánicos e ingenieros informáticos. En 2005, Dupuis y cols, llevaron a cabo un ensayo aleatorizado prospectivo para valorar la fiabilidad que tenía la determinación del plano en que encontraba la cabeza fetal. Construyeron un simulador del parto en el laboratorio que constaba de una pelvis femenina y el maniquí de un feto con un cráneo correcto desde el punto de vista anatómico. A continuación, compararon la valoración del plano fetal, que iba desde 5 hasta +5 de De Lee, y del encajamiento, examen efectuado por los residentes y los médicos tratantes. Descubrieron que el 88% de los residentes y el 67% de los médicos tratantes se equivocaban al diagnosticar un plano fetal alto, y alrededor del 12% de ambos grupos clasificaban incorrectamente el encajamiento. A la vista de estos resultados, Dupuis y sus colaboradores propugnaron el entrenamiento mediante simuladores como un medio de mejorar las técnicas para determinar el plano y el encajamiento fetal. En 2006, Dupuis y su grupo combinaron las capacidades virtuales o suministradas por la pantalla de un ordenador con un modelo de pelvis para el parto y un fórceps equipado con sensores de localización espacial, y lo emplearon para enseñar y juzgar la aplicación de este instrumento. Los sensores permitían verificar la trayectoria seguida por las cucharas del fórceps en un parto vaginal operatorio simulado y comparar su aplicación por los médicos y los residentes. La trayectoria de las cucharas del fórceps fue excelente, Los avances científicos y tecnológicos, han permitido esclarecer lo que ocurre en el canal del parto, ese momento crítico y pleno de incógnitas de nuestra existencia, que en recorrido aproximado de 10 centímetros del canal óseo, en un tiempo de horas, nos jugamos gran parte de nuestra futura existencia. En los escritos que han dejado los médicos obstetras de todos los tiempos, siempre hubo quienes orientados por el afán de entender y mejorar nuestra llegada a este mundo, tuvieron siempre la estricta mirada humana del nacimiento, sobre todo de aquellos que fueron contrarios a las maniobras mutiladoras y de rescate de la madre en los partos obstruidos, desde épocas pretéritas en donde no había más que ganchos u otros elementos básicos como palancas que ni siquiera estaban libres de contaminación. Siempre quien más aprende es quien más busca en las bibliotecas y en los escritos antiguos, la mención de Winston Churchil que decía que: Cuanto más lejos miremos hacia atrás, más lejos podremos mirar hacia delante. Sólo podremos avanzar en nuestros conocimientos, mientras más nos impregnemos de lo que el hombre, desde el punto de vista genérico, ha escudriñado en los anales de su historia. Este es un resumen de lo más importante que puede un especialista encontrar en tales referencias bibliográficas, respecto de la simulación, nos da una idea de lo que hemos ganado en el avance y los cambios del conocimiento de los verdaderos mecanismos del parto en humanos, y por lo tanto, de los problemas que debemos resolver cuando el parto es complejo y difícil. Tengo la seguridad que el fórceps no podría desaparecer del arsenal de nuestras prácticas y 163

enseñanzas, me lo han preguntado más de una vez, debiera el fórceps retirarse del arsenal obstétrico?, la respuesta definitiva es NO, ya que es un noble instrumento que por más de 500 años, ha ayudado a nacer a muchos seres humanos. El fórceps sea articulado o paralelo, es el símbolo de la obstetricia, probablemente ha salvado más vidas maternas y fetales que ningún otro instrumento quirúrgico existente. Hoy en el mundo moderno, el parto por la vía vaginal debe ser la elección, la operación cesárea debe volver a su estándar del 15% recomendado por la OMS. El punto crucial pasa por dar a los futuros especialistas en obstetricia los elementos necesarios para un buen desempeño de su especialidad, el círculo vicioso de la falta de enseñanza, que termina en mala praxis, debe necesariamente transformarse en un círculo virtuoso, y los más entrenados entregar a sus discípulos las experiencias acumuladas, como lo indicaba Hipócrates, con lo cual obtendremos con seguridad buenos resultados. Muchas de las cesáreas que actualmente hacemos son innecesarias, y seguirá ocurriendo a menos que la docencia en relación con el parto vaginal intervenido sea reforzada con la simulación en obstetricia. Ello significa un mejoramiento en el análisis de la evolución del trabajo de parto, reconocimiento de la proporción feto pélvica, estimación del peso fetal y dominio de las intervenciones vaginales y sus complicaciones, como parte de las estrategias para reducir las lesiones y los riesgos inherentes al parto instrumentado. Y cabe destacar que forma parte de este análisis el conocer y aceptar otros instrumentos para partos vaginales intervenidos, lo que nos dará alternativas de seleccionar el instrumento adecuado frente a cada caso en particular. REFERENCIAS 1. Atención Eficiente del Parto. Vergara S. Guillermo. 2ª Edición. 2004. 2. ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. 2003; 49: 1445-54. 3. LATTUS J, PAREDES A, FREZ JP. Las Espátulas de Thierry. Rev Obstet Ginecol Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2006; 1 (1): 30-8. 4. LATTUS J. Notas históricas. El fórceps, su exótica e interesante historia. Rev Obstet y Ginecol Hosp Santaigo Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2008; 3 (2): 155-68. 5. DUPUIS O. Formation et apprendissage des extractions. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008; 37: S 288-96. 6. DUPUIS OLIVIER, EVELYNE DECULLIER, JESSICA CLERCK, RI- CHARD MOREAU, MINH-TU PHAM ET AL. Does forceps training on a birth simulator allow obstetricians to improve forceps blade placement? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology Volume 159, Issue 2, Pages 305-309, December 2011. 7. DUPUIS O, SILVEIRA R, ZENTNER A, ET AL. Birth Simulator: reliability of transvaginal assessment of fetal head station as defined by the American College of Obstetricians and Gynecologists classification. Am J Obstet Gynecol 2005; 192 (3): 868-74. 8. DUPUIS O, MOREAU R, SILVEIRA R, ET AL. A new obstetric forceps for the training of junior doctors: a comparison of the spatial dispersion of forceps blade trajectories between junior and senior obstetricians. Am J Obstet Gynecol 2006; 194 (6): 1524-31 [Epub]. 9. DUPUIS O ET AL. A new obstetric forceps for the training of junior doctors: A comparison of the spatial dispersion of forceps blade trajectories between junior and senior obstetricians. American Journal of Obstetrics & Gynecology Volume 194, Issue 6, Pages 1524-1531, June 2006. 10. MOOLGOAKER A, AHAMED S, PAYNE P. Una comparación de los diferentes métodos de parto instrumental basado en electrónicas mediciones de la compresión y tensión. Obstetricia y Ginecología 1979; 54(3): 299-309. 11. MOOLGOAKER A. Un nuevo diseño de fórceps obstétricos. Diario de Obstetricia y Ginecología del Imperio Británico 1962; 69: 450-7. 12. GARDNER ROXANE, MD, MPH, FACOG, RAEMER DANIEL B, PHDB. Simulación en obstetricia y ginecología. Department of Obstetrics, Gynecology, Brigham and Women s Hospital, 75 Francis St., Boston, MA02115,USA Harvard Medical School, 25 Shattuck Street, Boston, MA02115, USA Center for Medical Simulation, 65 Lansdowne St., Cambridge, MA02139, USA Department of Anesthesia and Critical Care, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit Street, Boston, MA02114,USA. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 97-127. 164