INFORME SOBRE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA;

INFORME SOBRE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA; DEFINICIÓN Y POSIBLE INCIDENCIA EN LAS COMPETENCIAS DE LOS MÉDICOS; ACTUALIZACIÓN DE LOS INFORMES DE 4 DE DICIEMBRE DE 1998 Y DE 17 DE DICIEMBRE DE 2002. - III PARTE - Pedro González Salinas Asesor Jurídico del CGCOM

2 1.- Introducción De un tiempo a esta parte se ha venido produciendo una ampliación de las actividades de los farmacéuticos, dentro de las oficinas de farmacia, que ha merecido la calificación institucional, por los Colegios de Farmacéuticos, de Atención Farmacéutica, término que, según explican dichas instituciones, es tomado del sistema anglosajón (o más concretamente, de parte de su doctrina científica: Pharmaceutical Care ). El problema surge desde el momento en que, lo que empezó siendo una mera vía de hecho, a través de los llamados Programas e Informes Técnicos elaborados y editados por el Consejo General de Colegios de Farmacéuticos, intenta ser institucionalizado con carácter oficial, mediante la técnica de los conciertos, convenios, reuniones, Consenso o Plan Estratégico (llámese como se llame), entre el propio Consejo General de Colegios de Farmacéuticos y el Sistema Nacional de Salud (antes el Insalud). Y el problema no aparece por el simple hecho de que se institucionalice, se positivice, la Atención Farmacéutica, sino por el dato de que se haga con una carencia absoluta de regulación o reglamentación, se deje la situación en una clara penumbra jurídica, en contra del más elemental principio de la seguridad jurídica, lo que permite que, precisamente, los farmacéuticos, con el reconocimiento de los propios Colegios y de las Administraciones sanitarias, empiecen a introducirse en el campo de las propias competencias de los médicos, bajo la capa de la Atención Farmacéutica; claros ejemplos, de ello lo constituyen la Agenda de Salud de 1998, que pone en práctica el Informe Técnico del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos sobre El Resfriado Común, o la denominada Experiencia piloto en el Area 3 de Atención Primaria del Insalud de Madrid sobre Atención Farmacéutica en Hipertensión, o el Programa Médico-Farmacéutico MEFARPULMÓN, arbitrado por el Colegio de Farmacéuticos de Sevilla, en el año 2001, o el folleto Consenso sobre Atención Farmacéutica, editado por el Ministerio de

3 Sanidad y Consumo el 2001, con la presentación del Subsecretario de dicho Ministerio y del Director General de Farmacia y Productos Sanitarios, o, últimamente el Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica del año 2002, elaborado y presentado en distintos foros por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Los ejemplos citados, bajo la excusa de que los farmacéuticos son competentes, no solo para dispensar medicamentos, sino también para prestar una atención sanitaria, son una muestra de cómo unos profesionales que no son médicos realizan competencias o funciones propias de los médicos. De inmediato surgen una serie de interrogantes hasta donde alcanzan las competencias profesionales de los farmacéuticos? qué se entiende por atención farmacéutica? están los farmacéuticos habilitados legalmente para realizar funciones que pertenecen al ámbito propio de las competencias profesionales de los médicos? que ley, norma o reglamento permite a los farmacéuticos intervenir en el ámbito propio de la atención de las enfermedades?. Y se plantea una interrogante que, siempre que se ha planteado, en relación con los conflictos de otras profesiones, se ha resuelto por medio de una serie de principios establecidos por los Tribunales, dado que no existe un cuerpo normativo uniforme, ni una reglamentación concreta sobre la materia. Ahora bien, antes de acudir a aquellos principios y para resolver aquellas cuestiones, es preciso determinar que se entiende por Atención Farmacéutica y en virtud a que normas se ha instaurado a nivel institucional tal tipo de atención sanitaria. Una vez concretado (si es que es posible), un concepto de Atención Farmacéutica, habrá que encontrar su alcance y delimitación respecto del ámbito competencial de los médicos; finalmente deberá proponerse la actuación que frente a aquella actuación puede realizar este Consejo General de Colegios Médicos u otras instituciones o personas debidamente legitimadas.

4 2.- Es posible definir lo que es la Atención Farmacéutica?. Vacío legal sobre la materia; Atención Farmacéutica igual a prestación farmacéutica. a) Enumeración de los Instrumentos que se refieren a la Atención Farmacéutica. Entre la documentación proporcionada a esta Asesoría Jurídica se encuentran una serie de instrumentos (no pueden ser calificados como normas, ni como actos administrativos en casi ninguno de los casos), que de forma directa o indirecta van a intentar llegar a una definición (sic), de lo que es la Atención Farmacéutica. Y decimos que van a intentar, porque ninguno de ellos, como hemos anticipado en la introducción, formula un concepto claro y transparente de lo que es aquella atención sanitaria. La enumeración es la siguiente: - Programa de Atención Farmacéutica del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. - Experiencia Piloto Atención Farmacéutica en Hipertensión, reunión celebrada el 14 de julio de 1997 entre la Dirección General de Farmacia, el Insalud y el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. - Libro Blanco para la Atención de las Actividades Preventivas de la Oficina de Farmacia, editado entre el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de Cataluña y el Consejo de Colegios Farmacéuticos de Cataluña, de 1997. - Agenda de Salud 1998 editada por el Consejo General de Colegios de Farmacéuticos. - Dipticos editados por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, sobre Dietética y sobre el Resfriado Común (septiembre y octubre de 1998), este último según el Informe Técnico elaborado por el citado Consejo en octubre de 1998.

- Encuentro sobre Atención Farmacéutica, celebrado el 6 de octubre de 1998 en el Ministerio de Sanidad y Consumo. - Estudio TOMCOR, Proyecto de investigación de resultados terapéuticos en pacientes coronarios, desarrollado conjuntamente por la Red Española de Atención Primaria (REAP), el Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo, College of Pharmacy de la Universidad de Florida, los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de Barcelona y Vizcaya, y Merck Sharp & Dhome de España S.A. - Oficio de la Directora General de Farmacia y Productos Sanitarios de 27 de octubre de 1997, dirigido al Secretario General del Consejo General de Médicos. - Concierto suscrito entre el Insalud, la Dirección General de la Tesorería de la Seguridad Social y el Consejo General de Colegios de Farmacéuticos en noviembre de 1998, sobre condiciones para la ejecución de la prestación farmacéutica a través de oficina de farmacia. - Programa de actuación Médico-Farmacéutica MEFARPULMON, presentado en el año 2001 por el Colegio de Farmacéuticos de Sevilla. - Consenso sobre Atención Farmacéutica, editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo el 2001, bajo la presentación del Subsecretario y la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. - Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica, elaborado en este 2002, por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. - Concierto entre la Consejería de Sanidad y Consumo, el Servicio Extremeño de Salud y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de la Comunidad Autónoma de Extremadura, por el que se fijan las condiciones para la ejecución de la prestación farmacéutica a través de las Oficinas de Farmacia y acuerdos de otras prestaciones, suscrito el 24 de octubre de 2002 (en adelante Concierto de Extremadura ). 5

6 - Concierto suscrito el 31 de enero de 2003 entre el Consejero de Salud, Consumo y Servicios Sociales del Gobierno de Aragón y los Presidentes de los Colegios de Farmacéuticos de dicha Comunidad, junto con el Presidente del Consejo General de dichos Colegios, por el que se fijan las condiciones para la ejecución de la prestación farmacéutica a través de las oficinas de Farmacia de Aragón. Obsérvese el elenco de actuaciones: Programa, Experiencia Piloto, Libro Blanco, Agenda, Encuentro, Estudio, Informe, Oficio, Concierto, Programa, Consenso y Plan Estratégico. Salvo el Concierto, ninguno de los anteriores es fuente de Derecho. Por lo que, no formando parte de nuestro ordenamiento jurídico, difícilmente pueden ordenar la actuación de los farmacéuticos, de sus competencias, menos aun pueden posibilitar una injerencia en la actuación de los médicos. Los Conciertos no hacen ninguna alusión a la Atención Farmacéutica dejando su regulación a una situación futura, como se va a examinar. b) Dificultad en encontrar una definición legal sobre la Atención Farmacéutica. Todos los instrumentos referenciados en el anterior subapartado se refieren a la Atención Farmacéutica de manera muy genérica, amplia y carente de concreción, lo que unido a su nulo valor o eficacia jurídica, determina que no exista una definición legal sobre aquella. El Programa de Atención Farmacéutica del Colegio de Farmacéuticos de Madrid, define la Atención Farmacéutica como: la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación la información y el requerimiento de los tratamientos farmacológicos, cooperando con el médico y otros profesionales

7 sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. Dicho Programa se basa en la Ley 16/1997 de 25 de abril, que regula los servicios de las oficinas de farmacia, sobre la que volvemos, y viene a decir que el farmacéutico asume nuevas responsabilidades, y entre sus funciones cita la de: Ayudar al paciente previniendo, identificando y resolviendo los problemas potenciales o reales, relacionados con la utilización de medicamentos prescritos por el médico y de especialidades farmacéuticas publicitarias o sin receta. En el Encuentro sobre Atención Farmacéutica celebrado en el Ministerio de Sanidad en octubre de 1998, el Ministro, según la publicación El Gobierno Informa editada por el mismo Ministerio, decía: el papel del farmacéutico en el futuro no se limitará solamente a la dispensación, sino que evolucionará hacia un servicio sanitario integral y, si cabe, más completo, incluyendo el seguimiento farmacéutico del paciente además de la prevención y la educación sanitaria. El farmacéutico prosiguió-, ofrecerá cuidados farmacéuticos completos, ayudando a los pacientes a resolver los problemas que les plantean sus tratamientos farmacoterapéuticos, lo que significa ofrecer servicios profesionales complejos que incluyen la consulta, la determinación por el farmacéutico de los problemas que encuentra el paciente en su tratamiento, establecimiento de un plan de cuidados para cada paciente, educación sanitaria del mismo, recomendaciones y orientación hacia otros profesionales de la salud, control y seguimiento. En el anteriormente citado TOMCOR (Proyecto de investigación sobre pacientes coronarios), se define la Atención Farmacéutica como la actividad de proveer de medicamentos a los pacientes, estableciendo objetivos terapéuticos definidos, dirigidos a mejorar su calidad de vida, haciendo un seguimiento de los tratamientos y

8 asumiendo la responsabilidad de los resultados y de las actuaciones profesionales del farmacéutico. En el Consenso sobre Atención Farmacéutica, editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo se dice que la Atención Farmacéutica es la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades. Y en dicho documento se especifica aún más, así: Dentro de la ATENCIÓN FARMACÉUTICA se distinguen actividades que podrían agruparse en el ámbito de la CLÍNICA por estar orientadas a la asistencia al sujeto en el manejo de los medicamentos antes que el medicamento en sí. Son actuaciones como: la indicación de medicamentos que no requieren prescripción médica, prevención de la enfermedad, educación sanitaria, farmacovigilancia, seguimiento farmacoterapéutico personalizado y todas aquellas otras que se relacionan con el uso racional del medicamento ; SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO PERSONAIZADO, es la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente Y en el reciente Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica, de un gran contenido cuantitativo y cualitativo, se reitera cuales son los objetivos, principios generales y funciones de la Atención Farmacéutica y se reitera la definición general ya elaborara por los citados Programas y Documentos sobre Atención Farmacéutica; pero en dicho Plan Estratégico se dejan abiertas una

9 serie de cuestiones, sin definir o especificar, que acentúan la carencia de seguridad y certeza ya señaladas (v.gr. después de la definición, se dice que el farmacéutico tiene el compromiso de conseguir que: la indicación sea la apropiada, el medicamento sea el adecuado, la administración, dosis y duración del tratamiento sea el correcto, y que el farmacéutico puede realizar acciones encaminadas a dirigir a los posibles pacientes con enfermedades ocultas hacia la consulta médica, así como detectar factores que predisponen a patologías concretas. Las acciones descritas, aunque no son fuente de derecho, como hemos de examinar, atentaban, por su contenido, el ámbito de competencias profesionales de los médicos. Todas estas definiciones no dejan de ser una mera declaración de intenciones pues, como se ha de examinar, ninguna norma de nuestro ordenamiento jurídico hace una expresa definición del concepto y contenido de la llamada Atención Farmacéutica. Tan es así que, el citado Concierto suscrito en su día entre el Insalud, el Consejo de Colegios de Farmacéuticos y la Dirección General de la Tesorería de la Seguridad Social nada dice sobre la Atención Farmacéutica. En efecto, aunque el Preámbulo del Concierto diga que se fijan unas pautas que van más allá de la pura dispensación de los medicamentos, sin embargo luego el propio contenido del concierto obvia cualquier referencia o alusión a prestación distinta a la propiamente farmacéutica (dispensación); así, la cláusula 1, sobre el objeto del Concierto, sólo hace referencia a la dispensación, lo que no deja de ser lógico, pues esa y no otra es la prestación farmacéutica que permite la Ley General de la Seguridad Social. Solamente en la Cláusula Adicional se establece: Se podrán establecer acuerdos para la aplicación de otros Convenios de colaboración y prestación de servicios sanitarios y profesionales, entre los Colegios Oficiales de Farmacéuticos y el Insalud, en la línea de la prevención y promoción de la salud, información, seguridad y educación de la población, dentro del marco de la asistencia sanitaria

10 gestionada por éste, tales como la realización de programas de Atención Farmacéutica, y programas piloto que estudien la viabilidad de la dispensación por las Oficinas de Farmacia de medicamentos calificados de Uso Hospitalario. Esta cláusula hace una referencia concreta a los Programas de Atención Farmacéutica pero deja a un futuro acuerdo el establecimiento de los mismos, acuerdo que correspondería promulgar a la Comisión Central a la que hace referencia la cláusula 8.2, según el apartado 8.22 de la misma; Comisión formada por 6 vocales de la Administración y otros 6 de la Organización Farmacéutica. Pero sobre el contenido de dichos programas de Atención Farmacéutica, nada establece el Concierto. Asimismo, el Concierto de Extremadura, parece que deja para un futuro el establecimiento de unos programas de Atención Farmacéutica, aunque ya en sus cláusulas se deja entrever una posible injerencia futura en las competencias profesionales de los médicos; así en la cláusula 1.2, sobre el objeto del Concierto se dice: Igualmente tiene por objeto manifestar la voluntad de implantar y coordinar el desarrollo progresivo de determinados programas de Atención Farmacéutica, de detección precoz de enfermedades y problemas relacionados con los medicamentos, de colaboración con el Centro Extremeño de Farmacovigilancia y otros de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Y en el Anexo G del citado concierto se intenta establecer un marco de actuación en relación con dichos Programas, en el que tampoco se define con exactitud su objeto. En el mismo sentido, el Concierto de Aragón, que en la cláusula adicional establece una remisión a los futuros Convenios que puedan suscribirse, en relación a la prevención y promoción de la salud, información, seguridad y educación de la población, dentro del marco de la asistencia sanitaria gestionada por éste, tales, como la realización de programas de Atención Farmacéutica, y programas

11 piloto que estudien la viabilidad de las dispensaciones por las Oficinas de Farmacia de medicamentos calificados de Uso Hospitalario. Hay que acudir entonces a lo que establecen, tanto las leyes sobre oficinas de farmacia, la del Estado (la citada Ley 16/97) y las distintas leyes Autonómicas, como a la Ley General de la Seguridad Social a la Ley del Medicamento o a la más reciente Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, para aproximarse a las funciones que el farmacéutico puede desarrollar, fuera del estricto campo de la dispensación de medicamentos y que pueda incluirse en el concepto de la Atención Farmacéutica. c) Aproximación a la definición de Atención Farmacéutica según nuestro Derecho Positivo. a ) Ley General de la Seguridad Social. La Ley General de la Seguridad Social, texto refundido de 1974 (Decreto 2065/1974, de 10 de mayo), establece en el artículo 105 en qué consiste la prestación farmacéutica (dicho precepto no ha sido derogado por el texto refundido aprobado por el Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio); el precepto en el apartado 1, dice: La asistencia farmacéutica comprenderá las fórmulas magistrales, especialidades y efectos o accesorios farmacéuticos que se prescriban por los facultativos de la Seguridad Social. Por lo que, si identificaramos prestación farmacéutica con atención farmacéutica, esta no podría sobrepasar los limites de la dispensación y todo lo relacionado con ella. Tal interpretación no parece que se consolide, si acudimos a otras leyes.

12 b ) Ley estatal de regulación de los servicios de las oficinas de farmacia La Ley 16/97, sobre regulación de los servicios de las oficinas de farmacia, va a hacer una expresa referencia a los servicios básicos que ha de prestar el farmacéutico en la oficina de farmacia, así el artículo 1 que establece: 1.- La adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos y productos sanitarios. 2.- La vigilancia, control y custodia de las recetas médicas dispensadas. 3.- La garantía de la atención farmacéutica, en su zona farmacéutica, a los núcleos de población, en los que no existan oficinas de farmacia. 4.- La elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales, en los casos y según los procedimientos y controles establecidos. 5.- La información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes. 6.- La colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos, a fin de detectar las reacciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables de la farmacovigilancia. 7.- La colaboración en los programas que promuevan las Administraciones sanitarias sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y de la atención sanitaria en general, promoción y

13 protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria. 8.- La colaboración con la Administración sanitaria en la formación e información dirigidas al resto de profesionales sanitarios y usuarios sobre el uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. 9.- La actuación coordinada con las estructuras asistenciales de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. 10.- La colaboración en la docencia para la obtención del título de Licenciado en Farmacia, de acuerdo con lo previsto en las Directivas Comunitarias, y en la normativa estatal y de las Universidades por las que se establecen los correspondientes planes de estudio en cada una de ellas. De esta lista tasada de servicios básicos que han de prestar las oficinas de farmacia se pueden destacar, a los efectos que aquí interesan (intentar definir lo que es la Atención Farmacéutica), las siguientes reglas: - Que la única referencia a la atención farmacéutica, lo es para cubrir la prestación farmacéutica en aquellas zonas donde no existan oficina de farmacia; lo que sólo implica, que se dispensen medicamentos por otras oficinas de farmacia a los núcleos de población que carezcan de ellos; - que los servicios propios de las farmacias, que han de desarrollar de forma independiente, lo son respecto de la dispensación y preparación de medicamentos y respecto de la información y seguimiento de los tratamientos farmacológicos;

14 - que las funciones de las oficinas de farmacia relacionadas con la asistencia sanitaria y la promoción y protección de la salud, fuera de la propia asistencia farmacéutica, lo es sólo en colaboración con las Administraciones sanitarias, es decir, no existe una independencia y autonomía de las oficinas de farmacia y de sus farmacéuticos en afrontar otros ámbitos de la asistencia sanitaria distintos de la propiamente farmacéutica. c ) Ley del Medicamento. La Ley 25/1990, de 20 de diciembre del Medicamento, no otorga al farmacéutico un plus de actividad distinto de la propiamente relacionada con la dispensación de medicamentos y, además, bajo las prescripciones del médico; incluso sólo le es posible al farmacéutico sustituir el medicamento recetado por el médico cuando por causas legítimas no se disponga de la especialidad en la oficina de farmacia y siempre que se trate de un medicamento idéntico ( igual composición, forma farmacéutica, vía de administración y dosificación - artículos 90 y 94 de la Ley-). Y, evidentemente, entre esas causas legítimas no esta el criterio del farmacéutico sobre si la indicación sea la apropiada o la administración correcta, como dice el referido Plan Estratégico. d ) Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. La Ley 16/2003, de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, entre sus principios generales, en el artículo 2.h), establece: la colaboración de las oficinas de farmacia con el Sistema Nacional de Salud en el desempeño de la prestación farmacéutica. Y el artículo 16 de la misma define la prestación farmacéutica en los siguientes términos: comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a

15 sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad. Y ese mismo artículo 16 en el párrafo segundo remite la definición y ejecución de la prestación farmacéutica a lo dispuesto en la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento y por la normativa en materia de productos sanitarios y demás disposiciones aplicables. Se observa, por lo tanto, que el legislador estatal sigue identificando prestación farmacéutica con el uso del medicamento, sin que el espíritu y la finalidad actual del legislador sea el de innovar nuestro ordenamiento con conceptos nuevos, a traves de la llamada atención farmacéutica. e ) Leyes Autonómicas. Casi todas las Comunidades Autónomas, han ido promulgando sus propias leyes sobre ordenación o atención farmacéutica, que no difieren en mucho de la legislación estatal, así: -Castilla La Mancha: Ley 4/1996 de 26 de diciembre, de Ordenación del Servicio Farmacéutico en Castilla-La Mancha; modificada por ley 10/2000, de 26 de diciembre y por ley 4/1998, de 9 de junio en el artículo 2.6 define la Asistencia Farmacéutica en los siguientes términos: Es el conjunto de actuaciones realizadas por el farmacéutico encaminadas a asegurar la correcta prestación farmacéutica y uso racional del medicamento, en todos los niveles del sistema sanitario, mediante los establecimientos y servicios farmacéuticos encargados de su custodia, conservación y dispensación, conforme a lo establecido en esta Ley, en el artículo 103 de la Ley 14/86 General de Sanidad y en la Ley 25/90 del Medicamento ; el artículo 19 de la misma Ley establece las funciones de las oficinas de farmacia en parecidos términos a la Ley estatal (antes transcrita), pero en el apartado i) añade: En las oficinas de

16 farmacia se podrán asimismo realizar aquellas otras funciones profesionales o sanitarias que tradicionalmente o por estar contempladas en normas específicas pueda desarrollar el farmacéutico, de acuerdo con su titulación y especialidad ; la referencia es importante a los efectos que luego se señalarán para delimitar las competencias profesionales de los farmacéuticos. -Cataluña: Ley 31/1991, de 13 de diciembre, de Ordenación Farmacéutica en Cataluña; el artículo 1 no define lo que es propiamente la Atención Farmacéutica, sino que sólo cita los sistemas y establecimientos donde se presta; el artículo 2 reitera las funciones que establece la Ley estatal, y en el apartado f dice: La realización de otras funciones de carácter sanitario, que puedan ser llevadas a cabo por el farmacéutico que ejerce en la oficina de farmacia de acuerdo con su titulación. -Extremadura: Ley 3/1996, de 25 de junio de Atención Farmacéutica en la Comunidad Autónoma de Extremadura; el artículo 1 define lo que es la atención farmacéutica: Es el proceso por el cual se facilita adecuadamente el acceso a medicamentos y productos relacionados a los ciudadanos, contribuyendo a hacer un uso racional y eficiente de los mismos por los profesionales sanitarios y los individuos, participando en la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud con el objetivo de mejorar y proteger el estado de salud y la calidad de vida de los individuos y la comunidad. ; La atención farmacéutica comporta, por tanto, un proceso mediante el cual un farmacéutico coopera con el paciente y con otros profesionales en el diseño, implantación y monitorización de los tratamientos farmacológicos de los pacientes con el fin de optimizar los resultados terapéuticos en éstos ; el artículo 2 insiste: Se concibe la atención farmacéutica como el servicio de interés público comprensivo del conjunto de actuaciones, tanto en el ámbito asistencial como de salud pública ; y el artículo 3, además de las funciones anteriormente citadas en la Ley estatal, añade también: La realización de todas aquellas funciones de carácter sanitario que pueda realizar el farmacéutico de acuerdo con su titulación ; La

17 corresponsabilización junto con el resto de profesionales sanitarios y el propio paciente en la mejora y el mantenimiento de su salud y su calidad de vida, utilizando para ello las estrategias e instrumentos necesarios para la adecuada atención farmacéutica (colaboración con los miembros del equipo de salud de su zona, información y educación sanitaria al paciente, utilización y elaboración de protocolos farmacoterapéuticos de pacientes con patologías crónicas que requieren medicación continuada, utilización de registros sobre reacciones adversas a medicamentos y sobre consultas terapéuticas realizadas por los pacientes...). -Murcia: Ley 3/1997, de 28 de mayo de ordenación Farmacéutica de la Región de Murcia; el artículo 2 define la Atención Farmacéutica: Se entiende por atención farmacéutica el conjunto de actividades desarrolladas en los establecimientos y servicios regulados en la presente Ley, bajo la responsabilidad y supervisión de un profesional farmacéutico, en relación la conservación, distribución, custodia y dispensación de medicamentos y productos sanitarios, tanto en el ámbito de la salud pública como en el asistencial, de modo que garanticen, en todo momento, una adecuada asistencia farmacéutica a la población y que fomenten, a su vez, un uso racional del medicamento ; el artículo 8, reitera las funciones que a las oficinas de formación otorga la legislación estatal y, en el apartado g) añade: La realización de otras funciones de carácter sanitario que puedan ser llevadas a cabo por el farmacéutico que ejerce en la oficina de farmacia, de acuerdo con su titulación y a requerimiento de la Administración sanitaria o por iniciativa propia. -País Vasco: Ley 11/1994, de 17 de junio, de Ordenación Farmacéutica de la Comunidad del País Vasco; el artículo 2 dice: Se concibe la atención farmacéutica como el servicio de interés público comprensivo del conjunto de actuaciones, tanto en el ámbito asistencial como de salud pública, que deben prestarse, en las condiciones que se establecen en la legislación vigente, por profesionales sanitarios, bajo la responsabilidad de un farmacéutico, en los establecimientos y servicios farmacéuticos.

18 -Valencia: Ley 6/1998, de 22 de junio, de Ordenación Farmacéutica de la Comunidad Valenciana; el artículo 2 establece una serie de principios por los que se rige la atención farmacéutica, todos relacionados a la dispensación de los medicamentos, tan es así que el apartado 2 dice: Los licenciados/as en farmacia son los únicos facultativos responsables de la atención farmacéutica ; el artículo 3, que se refiere a los derechos y obligaciones de los ciudadanos en relación con la atención farmacéutica, también se centra en el ámbito de la dispensación; el artículo 4 establece los derechos y las obligaciones del farmacéutico, entre los que se establece la participación y colaboración con la Administración sanitaria; y el artículo 8 establece las funciones de las oficinas de farmacia, en términos parecidos a la legislación estatal ya transcrita, y añade, en el apartado h), lo siguiente: La realización de otras funciones de carácter sanitario que tradicionalmente o por estar contempladas en normas específicas puede desarrollar el farmacéutico o farmacéutica, de acuerdo a su titulación. - La Rioja: Ley 8/1998, de 16 de junio, de Ordenación Farmacéutica; en el artículo 1 se define la Atención Farmacéutica: Es objeto de la presente Ley, en el ámbito territorial de la Comunidad Autónoma de La Rioja, la regulación de la atención farmacéutica que debe prestarse a los ciudadanos en todos los niveles del sistema sanitario con arreglo a los siguientes principios: 1.- Todas las personas tiene derecho a la protección de la salud y a la asistencia sanitaria, debiendo la atención farmacéutica, en consecuencia, garantizar un uso racional de medicamentos y productos sanitarios, una asistencia universal y un fácil acceso a este servicio de interés público. 2.- El ejercicio de la atención farmacéutica tiene por objeto que la adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos y productos sanitarios se realice por un farmacéutico o bajo su supervisión, con plena responsabilidad profesional y de acuerdo con la prescripción o, según las orientaciones de la ciencia y el arte farmacéutico en el caso de los autorizados sin recta, informando, aconsejando e instruyendo sobre su correcta utilización al

19 paciente o usuario. 3.- En todo el proceso de atención farmacéutica así como en la tramitación de las recetas médicas, debe quedar garantizada la confidencialidad de la asistencia y la intimidad de los ciudadanos. 4.- El farmacéutico comparte la responsabilidad con los restantes profesionales sanitarios en la información sobre medicamentos a los pacientes, seguimiento de los tratamientos y farmacovigilancia. Por su parte, el artículo 4 se refiere a las funciones de las oficinas de Farmacia, y todas se relacionan con la dispensación e información sobre el medicamento; sólo en el apartado f) y de forma genérica se lee: La colaboración con la Administración Sanitaria en la implantación y desarrollo de programas sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y de atención sanitaria general, promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria. - Islas Baleares.- Ley 7/1998, de 12 de noviembre, sobre Ordenación Farmacéutica; el artículo 2 dice: Se entiende por atención farmacéutica el conjunto de actuaciones desarrolladas en los establecimientos y servicios regulados en la presente Ley, en los que, bajo la responsabilidad de un farmacéutico, se asegure una correcta conservación, distribución, custodia y dispensación de medicamentos en todos los niveles del sistema sanitario, posibilitando el uso racional de los mismos, y garantizando una adecuada asistencia farmacéutica a la población ; y el artículo 7 respecto de los servicios prestados por la oficina de farmacia, se limita a relacionar una lista sobre su actuación referente también a los medicamentos. - Madrid: Ley 19/1998, de 25 de noviembre, sobre Ordenación y Atención Farmacéutica; el artículo 2 establece: 1.- Se define la ordenación farmacéutica como el conjunto de normas, requisitos, estructuras y actuaciones, tanto en el ámbito de la atención sanitaria como de la salud pública, cuyos objetivos son garantías que se haga un uso racional de los medicamentos en la población y propiciar la mejora de su estado de salud. 2.- Se concibe la atención farmacéutica como el proceso a través del cual el Farmacéutico coopera con el paciente y otros profesionales sanitarios con el objeto de que el

20 tratamiento medicamentoso produzca los mejores resultados terapéuticos en el paciente. 3.- Asimismo, a los efectos de esta Ley, la atención farmacéutica en relación con la salud pública se orientará a su participación en la prevención de las enfermedades, la promoción de hábitos de vida y entornos saludables y la educación sanitaria. En los términos que, en su caso, se estipulen en los correspondientes conciertos otorgados conforme a lo previsto en el artículo 97 de la Ley del Medicamento, los Farmacéuticos en las oficinas de farmacia colaborarán con la Administración sanitaria en la prevención de enfermedades, la promoción de hábitos de vida saludables y educación sanitaria ; el artículo 9 relaciona las funciones y servicios de las oficinas de farmacia en el ámbito de los medicamentos y, genéricamente, en la elaboración de protocolos de actuaión en la atención farmacéutica - Aragón: Ley 4/1999, de 25 de marzo, de Ordenación farmacéutica; el artículo 1 no establece propiamente una definición sino que: 2. La atención farmacéutica se considera como un servicio de interés público que comprende un conjunto de actuaciones en todos los niveles del sistema sanitario, realizadas bajo la supervisión, control y responsabilidad de un profesional farmacéutico, de conformidad con la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, y la Ley 16/1997, de 25 de abril, de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia. 3.- La atención farmacéutica se prestará en todos los niveles del sistema sanitario a través de los establecimientos y servicios enumerados en esta Ley ; y entre las funciones de las funciones de las oficinas de farmacia, el artículo 7 no cita ninguna que específicamente se aparte de las propiamente relacionadas con los medicamentos. - Galicia: Ley 5/1999, de 21 de mayo; el artículo 2 dice: 1.- La atención farmacéutica es un servicio de interés público que garantiza el acceso de los ciudadanos a los medicamentos y productos sanitarios y que contribuye a hacer un uso racional y eficiente de los mismos, tanto en los distintos niveles de asistencia sanitaria como en

21 el campo de la salud pública. 2.- Las actividades que constituyen la atención farmacéutica, encaminadas a la correcta conservación, custodia, distribución y dispensación de los medicamentos, se harán bajo la responsabilidad y supervisión de un farmacéutico en los establecimientos y servicios señalados en la presente Ley. 3.- La Administración garantizará que la atención farmacéutica se preste en todos los niveles del sistema de salud de modo coordinado e integrado y ofrezca a la población una asistencia eficaz, completa y eficiente ; el artículo 8 define las funciones de las oficinas de farmacia, todas relacionadas con los medicamentos, con la siguiente cláusula residual: Cualesquiera otras que se establezcan legal o reglamentariamente, lo que no implica un aumento de las funciones propiamente establecidas. - Navarra: Ley 12/2000, de 16 de noviembre, de Atención Farmacéutica; el artículo 2 establece: Se entiende por atención farmacéutica el conjunto de actividades desarrolladas en los establecimientos y servicios a que se refiere la presente Ley Foral, bajo la responsabilidad y supervisión de un farmacéutico, en relación con la adquisición, conservación, distribución, custodia y provisión responsable de un tratamiento medicamentoso con el objetivo de conseguir resultados en la prevención de la enfermedad y en la restauración de la salud que mejoren la calidad de vida de los pacientes. Para atender a este fin el farmacéutico cooperará con el paciente y con otros profesionales implicados, en el diseño, desarrollo y monitorización del plan terapéutico ; el artículo 11, entre los derechos y obligaciones de los profesionales, no se establece ninguno que sea ajeno a dicho concepto amplio; como tampoco se aparta de la tabla de funciones que el artículo 14 dispone sobre las oficinas de farmacia. - Cantabria: Ley 7/2001, de 19 de diciembre de Ordenación Farmacéutica; el artículo 2 establece: 1.- Se entiende por atención farmacéutica el servicio de interés público que comprende los establecimientos y servicios regulados en la presente Ley, y se presta bajo la responsabilidad y supervisión de un farmacéutico, en relación

22 con la adquisición, conservación, distribución, custodia y dispensación de medicamentos y productos sanitarios, tanto en el ámbito de la salud pública como en el asistencial, de modo que se garantice en todo momento una adecuada asistencia farmacéutica a la población, fomentando, a su vez, un uso racional del medicamento. 2.- La atención farmacéutica se desarrollará en todos los niveles del sistema sanitario a través de los establecimientos y servicios enumerados en el artículo 4 de la esta Ley ; las funciones que otorga el artículo 8 a las oficinas de farmacia de relacionan con el medicamento. Y, en todo caso, actuar de forma coordinada con las estructuras asistenciales del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma. - Castilla y León:: Ley 13/2001, de 20 de diciembre, de Ordenación Farmacéutica; el artículo 2 dice: 1.- La atención farmacéutica es un servicio de interés público comprensivo del conjunto de actuaciones que deben prestarse en todos los nivelas del Sistema Sanitario, tanto en el ámbito asistencial como de la salud pública, en los establecimientos y servicios regulados en la presente Ley, bajo la responsabilidad y supervisión de una persona licenciada en farmacia y en relación con la adquisición, custodia, conservación, distribución y dispensación de medicamentos y productos sanitarios, de modo que garanticen, en todo momento, una adecuada asistencia farmacéutica a la población y que fomenten, a su vez, un uso racional del medicamento. 2.- Asimismo, a los efectos de esta Ley, la atención farmacéutica en relación con la salud pública se orientará a su participación en la prevención de las enfermedades, la promoción de hábitos de vida saludables y la educación sanitaria, especialmente en relación con el uso racional de los medicamentos ; en este segundo apartado se habla de forma genérica a la participación en la prevención de las enfermedades, lo que no significa una autonomía e independencia respecto de la atención médica; y el artículo 12 se refiere a las funciones de las oficinas de farmacia en términos idénticos al de las otras Leyes autonómicas.

23 - Andalucía: en esta fecha carece de ley sobre Ordenación o Atención Farmacéutica, aunque se han elaborado múltiples borradores (el último que conocemos de abril de 2002). Según se observa, no parece que en el ordenamiento jurídico de las Comunidades Autónomas se haya establecido una nueva definición de la atención farmacéutica, pues se centra principalmente en el campo de la dispensación de medicamentos, en el de la información al paciente sobre la incidencia del tratamiento farmacológico y en la colaboración con la Administración sanitaria en los programas, planes o proyectos sobre promoción y prevención de la salud. La anterior conclusión no ha sido alterada por la doctrina que el Tribunal Constitucional ha mantenido en su sentencia STC 109/2993, de 5 de junio, que declaró inconstitucionales las normas de la Ley 3/96, de Extremadura y de la Ley 4/96, de Castilla-La Mancha, relativas a la transmisibilidad y cotitularidad de las oficinas de farmacia (al estimar en parte sendos recursos interpuestos contra aquellos por el Presidente del Gobierno) y que, a su vez, declaró la constitucionalidad total de la Ley estatal 16/97 (al desestimar el recurso interpuesto contra la misma por la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha). d) Consideración final sobre el concepto. La atención farmacéutica, y lo demuestra la generalidad con que se define en las distintas disposiciones transcritas, tiene un campo exclusivo y autónomo, que se encuentra en la prestación farmacéutica propiamente dicha: la dispensación de medicamentos (según el régimen de la Ley General de la Seguridad Social y la Ley del Medicamento, sobre la que volveremos). Esa prestación farmacéutica se ha ampliado a un ámbito donde los farmacéuticos se limitan a colaborar y participar con las

24 Administraciones sanitarias, en el área de la promoción de la salud y de informar a los ciudadanos sobre los efectos farmacológicos de los medicamentos; aspecto este de sus funciones en el que participa con otros profesionales y en el que, evidentemente, no debe sobrepasar sus competencias profesionales, con injerencias en la competencia de otros profesionales, como los médicos. Pues bien, el problema surge a la hora de delimitar, como anunciáramos en la introducción de este informe, las competencias profesionales de los Farmacéuticos, según su titulación, cuestión que afrontamos en el siguiente apartado. 3.- Criterios o principios para delimitar las competencias profesionales; la importancia del título académico. a) Planteamiento No existe una normativa uniforme sobre las competencias de cada profesión; la Ley no ha configurado una delimitación entre los distintos campos profesionales aunque se pertenezca a un mismo área de formación (v.gr. la asistencia sanitaria, ciencias de la salud). De ahí que casi siempre se apliquen, a la hora de resolver los conflictos o roces que puedan plantearse entre dos profesiones distintas en el conocimiento de una misma materia, los criterios o principios que al respecto han ido diseñando la doctrina y la jurisprudencia, tomados del ámbito de las competencias de los técnicos superiores (Ingenieros, Arquitectos, etc.). Y los dos criterios utilizados son: -el criterio de la exclusividad, que se identifica con el del contenido esencial de la profesión;

25 -el principio de la accesoriedad y concurrencia; la competencia profesional equivale al contenido académico del título. b) El criterio de la exclusividad: contenido esencial de la profesión y realidad social a la que sirve. El primer criterio y que por lo demás es el más fácil de plantear, se asienta en el principio de que la competencia es exclusiva, cuando así esté legal o reglamentariamente establecido. En este sentido la sentencia de 5 de junio de 1.991 (Ar. 4863) que establece: para que pueda sentarse la competencia de unos técnicos, descartando la de otros que también la tienen con carácter genérico, resulta absolutamente imprescindible que la exclusividad esté legal o reglamentariamente reconocida. En el mismo sentido la sentencia de 14 de enero de 1.991 (AR. 394). Ahora bien, en ausencia de este criterio, al que hemos situado en primer lugar, se acude al de la capacidad técnica real, que se deriva del núcleo esencial de la profesión o de la realidad social a la que sirve específicamente la técnica de que se trate. Porque, como destacan MUÑOZ MACHADO, PAREJO Y RUILOBA (en La libertad de ejercicio de la profesión y el problema de las atribuciones de los técnicos titulados, Madrid, 1983, pp. 366), la capacidad legal supone la existencia de capacidad técnica, pero esta no siempre implica capacidad legal, por lo que es jurídicamente inadmisible una reducción de la capacidad legal que no atienda a una disminución de la capacidad técnica y, viceversa, no es posible un aumento de capacidad legal sin la correspondiente atribución de capacidad técnica. Y, como destacan los citados autores, puede decirse que aquella realidad técnica tiene un núcleo propio inconfundible o, al menos, determinable como netamente característico de la misma, y

26 una zona externa a dicho núcleo, cuya pertenencia a este va tomándose más dudosa cuanto más exterior es al mismo y mayor contacto va teniendo con las zonas propias de materias de otras técnicas. Aquel núcleo propio, inconfundible o núcleo esencial de cada profesión, ha sido también utilizado por la jurisprudencia para otorgar carácter exclusivo a la competencia, según el criterio de la naturaleza de la obra; la sentencia de 3 de abril de 1.990 (Ar. 3581) después de señalar que deben distinguirse aquellos supuestos en los que la propia naturaleza de la obra o instalación exigen la intervención exclusiva de un determinado técnico de aquellos otros en los que la competencia no está atribuida específicamente a ninguna especialidad técnica, dice que la competencia, según el criterio jurisprudencial, viene referido o depende de la capacidad técnica real para el desempeño de las funciones propias de la misma Sentencias de 8 de julio de 1.981 (Ar. 3457), 1 de abril de 1.985 (Ar. 1791), 8 de julio de 1.988 (Ar. 5616), 21 de abril de 1.989 (Ar. 3221), etc.-. Otra sentencia de 12 de julio de 1.991 (Ar. 6772) dice que la competencia sería exclusiva cuando la instalación del caso tenga una naturaleza o finalidad industrial, o cuando siendo accesoria (en relación al objeto principal a que se destina) tenga ello no obstante una importancia tal, aisladamente considerada, que exija la intervención de un titulado con una especial cualificación en electricidad, con excepción de los demás. Y en fín, abundando en lo anterior, la sentencia de 22 de marzo de 1.990 (Ar. 2228) después de sentar el principio de que la delimitación de competencias entre los técnicos titulados ha de realizarse caso por caso, señala que lo que no es posible es una declaración generalizadora de equiparación de competencias.

27 c) Principio de accesoriedad y de concurrencia: correspondencia entre el contenido académico del título y el contenido profesional. Si, según lo expuesto, en ninguna norma o reglamentación se distingue la nota de la exclusividad, si cuando de la realidad social o de la propia profesión no se distingue el núcleo esencial de la misma, entonces se acude al principio de la accesoriedad, de tal forma que se otorga una correspondencia entre el contenido académico del título y el contenido profesional, que confiere capacitación o especialización al profesional para extender su actuación a aquella zona externa del núcleo esencial. Como dice la sentencia de 4 de marzo de 1.992 (Ar. 3220) el problema que surge cuando se trata no de un proyecto unitario o simple, propio de una rama específica de la técnica, sino de un proyecto complejo o plural, en el que inciden los conocimientos de varias ramas, como se dijo en la sentencia de la extinguida Sala Cuarta de este Tribunal de fecha 25-1-1988, ha de decidirse mediante la aplicación de los principios de accesoriedad, conexión o dependencia, de forma que la competencia del profesional autorizado para proyectar lo principal quepa extenderla también a lo accesorio, siempre que no se acredite una falta de preparación técnica por razón de los estudios cursados en la rama de que se trate en esos proyectos complementarios o aspectos concretos en ese particular del proyecto principal o básico, fuera de los cuales surgirá la competencia compartida o separada, encargándose cada técnico, en un solo proyecto o en varios, de lo propio de la especialidad concreta. En el mismo sentido las sentencias de 15 de octubre de 1.990 (Arz. 7963), de 11 de abril de 1991 (Ar. 3473) y de 5 de junio de 1991 (Ar. 4863).

28 Por lo tanto, si no se puede establecer una competencia exclusiva y excluyente, el principio de la correspondencia entre el contenido académico del título y el contenido profesional, impone que el profesional competente o capacitado para realizar lo principal extienda su actuación a lo accesorio, o, en su caso, extienda su actuación de forma compartida o separada. d) Principio de idoneidad o de capacidad real. Y últimamente el Tribunal Supremo ha utilizado el referido principio de la idoneidad o capacidad real, sin que ello implique una disminución o atenuación de la competencia esencial de cada profesión; en este sentido, la sentencia de 7 de octubre de 2002, en la que precisamente se delimita indirectamente la competencia profesional entre los médicos Especialistas en Psiquiatría y los Psicólogos Clínicos; la sentencia dice: La parte actora sostiene que en las profesiones sanitarias existe un núcleo concéntrico esencial y exclusivo de competencias y un estrato de competencias que no son exclusivas de la propia profesión y en la que confluyen otras [pretensiones sanitarias]. Más reconoce que la delimitación de tales ámbitos, núcleo esencial y competencia compartida, no resulta claramente de ninguna reglamentación, por lo que se ha de acudir al principio de correspondencia entre el contenido académico del título y el contenido profesional. Premisa que esta Sala comparte con algún mátiz, pues, en ausencia de una previsión legal expresa, hemos acogido el principio de idoneidad o de capacidad real conjugado con el de no exclusividad, de manera que la actuación profesional ha de realizarse de acuerdo con los conocimientos que proporciona la respectiva formación universitaria, evitando, sin embargo, monopolios competenciales, y sin perjuicio del mantenimiento de la competencia esencial que define cada profesión y la diferencia de las restantes profesiones (Cfr SSTS 20 de enero, 26 de septiembre y 24 de octubre de 1997, 26 de mayo de 2000, 30 de abril, 28 de mayo 21 de diciembre de 2001, entre otras).