MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO TRASTORNOS ALIMENTARIOS Dra. Anna Bielsa Psiquiatra Paidopsiquiatra Unitat de Paidopsiquiatria Servei de Psiquiatria Hosp. Univ. Vall d Hebrón.UAB
Cuáles son los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa (AN)? A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal por edad y talla Pérdida de peso con peso inferior al 85 % del que le corresponde O fracaso en aumentar hasta el peso normal durante el período de crecimiento, dando d como resultado un peso inferior i al 85 % del peso B. Miedo irracional a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso con un peso por debajo de la normal Fuente: DSM-IV
Criterios C. Alteración *de la percepción del peso o *de la silueta corporales, *exageración de su importancia en la autoevaluación o *negación del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos) Se considera que hay amenorrea cuando la menstruacion aparece únicamente con tratamientos hormonales (p. ej., con estrógenos.) Fuente: DSM-IV
Especificar el tipo: Tipo restrictivo: Criterios durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Tipo compulsivo/purgativo: i durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
Cuáles son las características clínicas y demográficas de la AN? La prevalencia es aproximadamente del 0 5% en la población femenina El 90% de los pacientes con AN son mujeres La edad de inicio parece ser bimodal En el período prepuberal o en la adolescencia tardía Generalmente entre los 12 y 30 años de edad
Características Más de un 50% de las pacientes con AN cumplen criterios de depresión es mayor Pese a ello los intentos de suicidio y el abuso de sustancias son relativamente raros La tasa de mortalidad está entorno al 10% Generalemente por la arritmia secundaria a la hipocaliemia y el bajo peso El ejercicio es común y ritual en la AN El curso de la enfermedad puede ser crónico
Características Alos5 5 10 años de seguimiento, la tasa de remisión es del 40% Un 35% de los pacientes consiguen mantenerse en su peso ideal pero mantienen una relación anormal con la comida Un 25% de ellos tienen AN crónica
Cuáles son los hallazgos físicos y complicaciones i médicas de la AN? Los signos y síntomas de la AN incluyen: Lanugo Piel seca Intolerancia al frío Pérdida de peso Ojos hundidos Bradicardia Hipotensión Edema Hipotermia
Complicaciones médicas Cardiovasculares Electrocardiograma (ECG) alterado Bradicardia, arritmia Hipotensión Deficiencia cardiaca congestiva Prolapso de la válvula mitral Hematológicas Gastrointestinales Disminución de la motilidad Elevación de la amilasa Compresión vascular aguda del duodeno
Complicaciones médicas Renales Elevación de los niveles de urea en sangre Diabetes insipidus i id parcial Piedras Traumatológicas y de esqueleto Osteoporosis Endocrinas Disminución de T 3
Cuáles son los criterios de hospitalización? ió Los estudios no suelen abarcar este punto Por ello la decisión a veces es arbitraria Son razones para la hospitalización: Inestabilidad en las funciones vitales Anormalidades metabólicas severas Pérdida de peso persistente it t a pesar de existir iti un tratamiento adecuado Arritmias cardíacas Depresión severa o riesgo de suicidio severo Abuso de sustancias comórbido persistente Resistencia general al tratamiento
Criterios de hospitalización Los objetivos de la hospitalización incluyen: Rehabilitación nutricional Terapia biológica, social y psicológica Evaluación familiar Valoración y tratamiento multidisciplinar En la AN el principal objetivo del tratamiento es la restauración del peso En la bulimia nerviosa se halla en el control de los atracones y las purgas Existen una variedad de protocolos No existen estudios que afirmen que tipo de terapia es claramente más adecuada
Cómo se muestran los pacientes con AN? Pueden mostrarse alerta, alegres, tristes o aislados Depende del estadio de la enfermedad A menudo son hiperactivos Hacia el final de la enfermedad pueden estar hipoactivos Tienen importantes cambios de humor, rigidez de pensamiento, son controladores y manipuladores
Cómo se muestran? Los mecanismos de defensa más frecuentes son la negación de la enfermedad y la intelectualización (racionalizacion) Su pensamiento puede ser dicotómico i (blanco o negro, bueno vs malo) y sin capacidad para integrar ambas opciones Suelen mostrarse desconfiados con los demás, esforzarse en ser perfectos, tienen personalidades obsesivo compulsivas y afecto constreñido, se aíslan socialmente Son hiposexuales
Qué estrategias farmacológicas existen para tratar la AN? Ninguna medicación se muestra consistente en el tratamiento de la AN Se han obtenido modestos resultados positivos con antagonistas de la serotonina Ciproheptadina, amitriptilina Pese a haber otros estudios que muestran resultados insignificantes Ensayos controlados con clomipramina, litio, pimozida, sulpirida, naloxona no muestran resultados clínicos positivos
Estrategias farmacológicas Estrategias severas son útiles cuando se combinan con una psicoterapia Los fármacos ansiolíticos pueden usarse en algunos casos antes de las comidas para ayudar a la anoréxica a llevar a cabo un plan conductual que incluye una cierta absorción calórica Esta suele ser una estrategia breve de poca duracion
Estrategias farmacológicas Los antidepresivos (particularmente los ISRS y ciertos tricíclicos) se usan sobre todo si existe depresión comórbida, signos neurovegetativos, ansiedad dsevera, TOC o resistencia al tratamiento Los efectos deseados d son ganancia de peso, incremento del interés en la comida, disminución i ió de la ansiedad d y la depresión, disminuir los pensamientos obsesivos, e incrementar la adherencia al tto
Estrategias farmacológicas Los antipsicóticos no son frecuentes en la AN A menos que exista una psicosis comórbida A veces pueden utilizarse si presenta una extraordinaria inhabilidad para comer y ansiedad Cuando los ansiolíticos son inefectivos Existen algunos casos severos Que se ha utilizado la terapia electroconvulsiva, pero la evidencia es anecdótica
Cuáles son los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa (BN)? A. Presencia de atracones recurrentes. (1)Un atracón se caracteriza por: (1)Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) (1)en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y (2) en las mismas circunstancias (2)Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (1)(p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) Fuente: DSM-IV
Criterios BN B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales Fuente: DSM-IV
Criterios BN E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Fuente: DSM-IV
Cuáles son las características clínicas de la BN? La tasa de prevalencia es de 0 6 0 8% en mujeres Es un trastorno que se manifiesta predominantemente en las mujeres (9:1) Suele aparecer hacia el final de la adolescencia, pero el rango de edad oscila entre los 12 40 El peso suele ser normal Se manifiestan conductas de ejercicio ritualizado, ayuno, conductas purgativas (vómito autoinducido), abuso de laxantes y uso de diuréticos
Características clínicas BN A diferencia de la AN, los intentos de suicidio son comunes Y el abuso de sustancias también Particularmente el uso de estimulantes como la cocaína o anfetaminas La BN tiende a ser crónica y se caracteriza por múltiples recaídas En el seguimiento de 10 años la tasa de remisión suele ser del 50%
Cuáles son los hallazgos físicos y complicaciones i médicas de la BN? Los signos y síntomas incluyen: Vértigo Hipotensión Parotidomegalia Problemas dentales Abrasiones en los nudillos causadas por el uso de éstos en la autoinducción del vómito
Complicaciones médicas BN Las complicaciones médicas incluyen: Desequilibrios electrolíticos Disminución de potasio Disminución de cloro Deshidratación Alcalosis Trastornos gastrointestinales Problemas en la garganta Esofagitis Parotidomegalia Colon catártico Estreñimiento
Complicaciones médicas BN Problemas dentales Caries Pérdida de esmalte Muchas de estas complicaciones son secundarias al vómito crónico o al abuso de laxantes
Cómo se muestran los pacientes con BN? Las señales externas de un trastorno alimentario a menudo son escasas Las bulímicas suelen ser socialmente superficiales y percibir a los otros como fuertes Frecuentemente tienen problemas de baja autoestima, conflictos con las relaciones íntimas, malinterpretan los sentimientos y tienen dificultades en el control de la ira
Cómo se muestran los pacientes con BN? Sufren cambios de humor significativos Por definición, están preocupados con el control de lo que comen Se debe preguntar por otras conductas compulsivas, incluyendo robos, abuso de sustancias e intentos de suicidio
Cuál es la farmacoterapia de la BN? El tto predominante son los antidepresivos Estudios controlados muestran su superioridad frente a los grupos placebo en el control de los atracones y las purgas: Imipramina, fenilcina, amotriptilina, desipramina, isocarboxazida, trazodina, y fluoxetina El lbupropion también bé se muestra eficaz, pero no es apto para el tto de la BN por sus efectos secundarios
Farmacoterapia de la BN No es necesaria una depresión comórbida para el uso de antidepresivos Las medicaciones se administran de forma y dosis similares al tratamiento de la depresión Los ISRS son eficaces en dosis altas, igual que en el tto del TOC Con los antidepresivos no se consigue la abstinencia total, pero si una disminución de los atracones y las purgas La farmacoterapia debe administrarse en el contexto de una relación psicoterapéutica con el paciente
Qué es el trastorno por atracón? Es una nueva categoría diagnóstica, considerada esencialmente como un subtipo de obesidad Muchos de los individuos con este trastorno son obesos Y muestran episodios recurrentes de atracones sin ninguna conducta compensatoria Les genera una ansiedad significativa y se esfuerzan contra el deseo de repetirlo
Trastorno por atracón Los atracones se dan al menos dos veces por semana durante un período de 6 meses Pero no se cumplen criterios i de BN Muchos de estos pacientes hacen dietas repetidamente Y suelen tener más problemas en su vida que otros obesos en el mismo peso La prevalencia del trastorno en personas que están perdiendo peso es de un 30% En la población normal es de un 5% A diferencia e de la BN y la AN, aquí las diferencias e de genero no son tan significativas (1 5:1)
Requieren un tto diferente de los otros obesos? No está claro si las personas obesas que hacen atracones tienen una respuesta diferente al tto Las recientes indicaciones sugieren que la terapia cognitivo conductual dirigida a los atracones y, si es posible, antidepresivos (ISRS) pueden dar buen resultado Tanto el diagnóstico del trastorno como las implicaciones en el tto requieren de validación
Cómo detectamos estos trastornos? Suelen detectarse mediante examen clínico y entrevista La AN es la más fácil de detectar por la evidente delgadez y por la alarma social existente it t La BN puede ser difícil de diagnosticar si el paciente guarda secreto en torno a ello No existen tests médicos que puedan determinar el diagnóstico Pese a que puede existir un aumento de los niveles de amilasa ydisminución del potasio por el vómito crónico
Cómo detectamos? Las personas con trastorno por atracón tienden a ser obesos y suelen ser francos respecto a su conducta Pruebas rutinarias de laboratorio suelen ser útiles Hemograma completo, electrolitos, li pruebas funcionales hepáticas, glicemia en ayunas, test de tiroides Las pruebas se han de adaptar a los síntomas que presenta el paciente
Cómo detectamos? El diagnóstico diferencial de la AN y la BN incluye gran variedad de trastornos: Colitis, enfermedades tiroideas, diabetes, ulceras, tumores hipotalámicos, trastornos epilépticos La comorbilidad d psiquiátrica iá i puede incluir: i Depresión TOC Ansiedad Abuso de sustancias Trastorno bipolar Trastornos psicóticos
Cuál es la etiología de estos trastornos? No existe una etiología bien documentada, sólo hay teorías Incluyen: Factores socioculturales l Factores cognitivos y psicodinámicos Teorías bioquímicas Etiología familiar Psicología feminista Factores dietéticos
Etiología Sugieren que los valores sociales y culturales pueden inducir a la AN o la BN En estas sociedades, d estos pacientes suelen tener una fobia al peso Sugieren la presencia de cogniciones distorsionadas y conductas aprendidas en estos trastornos
Etiología Sugieren que hay una interrupción ió en el desarrollo que conlleva el trastorno alimentario También plantea que hay trastornos de personalidad comórbidos
Etiología Existen numerosas teorías: 1. Una línea plantea la comorbilidad del trastorno depresivo con los trastornos alimentarios (50% en la AN y más del 50% en la BN) y que existe una etiología similar entre ambos trastornos 2. Otros clínicos plantean los trastornos alimentarios como conductas adictivas, y los tratan igual que al alcoholismo o el abuso de sustancias
Etiología 3. Plantea que la base puede ser una alteración en los neurotransmisores, pese a no haber pruebas definitivas iti 4. Las evidencias muestran una disminución de norepinefrina en el fluido cerebroespinal en la AN 5. Se observa una disminución de serotonina y afectación de la secreción de colecistokinina en la respuesta digestiva en la BN 6. Otros investigadores plantean una disfunción hipotalámica como causa o resultado de los trastornos alimentarios
Etiología Se citan como etiología potencial tanto en la AN como en la BN Parece haber transmisión familiar en la AN pero no está claro si es hereditario o ambiental Teorizan sobre la presión para ser una super woman Sobre todo en sociedades avanzadas Ello predispone al trastorno alimentario
Se incluye la dieta excesiva Predisponen a la AN o BN Sobre todo si existe un pasado de obesidad o historia familiar de obesidad Etiología Abuso sexual infantil Diabetes mellitus tuscomórbida Participación en deportes con restricción de peso Participación en ocupaciones de alto logro
Etiología Los trastornos alimentarios son debidos a un grupo heterogéneo de condiciones Algunos de ellos son subyacentes a otro trastorno psiquiátrico (ansiedad, depresión o TOC) En muchos pacientes el trastorno se inicia con una dieta En un esfuerzo por cumplir las expectativas sociales respecto al físico O como mecanismo de control de peso Pero luego se desarrolla el trastorno Se vuelve adictivo y se transforma en una respuesta emocional a todo tipo de situaciones i
De qué tratamientos disponemos para estos trastornos? Existen muchas aproximaciones Las intervenciones a corto plazo son las más valoradas Entre ellas se hallan la psicoterapia p cognitiva, la psicoterapia interpersonal y la farmacoterapia Suele iniciarse el tto con un contrato y terapia cognitivo conductual, y se añade farmacoterapia si es necesario
Tratamiento Psicoterapia cognitiva: Se reestructuran los pensamientos distorsionados Se normalizan los hábitos alimentarios Se eliminan las purgas Se requiere un tto estructurado cuyo único objetivo es el control de los síntomas Pi Psicoterapia i interpersonal: También es un tto a corto plazo Se basa en el restablecimiento i de las relaciones interpersonales para la mejora global del paciente
Psicoterapia psicodinámica: Tratamiento Resuelve los conflictos subyacentes para reducir los síntomas de los trastornos alimentarios Psicoterapia familiar: Es particularmente útil en anoréxicas que continuan viviendo con sus familias y que no tienen la enfermedad crónica Consejo nutricional: Es útil para dar educación y consejo sobre las calorías y grupos de comida
Tratamiento Farmacoterapia: Es especialmente útil en la BN y puede ser importante en la AN Cuidado médico continuado: Son programas más intensivos como los hospitales de día, programas intensivos sin hospitalización, centros especializados
Es útil el contrato terapéutico? Existe gran controversia en torno a este punto Algunos clínicos consideran que el paciente ambulatorio debe ceñirse estrictamente a los parámetros clínicos existentes Otros opinan que es útil en estos pacientes, los cuales no son hospitalizados, algunos parámetros más para la intervención
Contrato Los objetivos incluyen alcanzar como mínimo los niveles de peso aceptables Mantener los niveles de potasio Reducir el abuso de laxantes Continuar con el uso adecuado de la medicación Determinar las condiciones médicas asociadas Y disminuir el riesgo de suicidio
Contrato El acuerdo entre el paciente y el clínico, especificado al principio del tratamiento, incluye que si estos objetivos no se cumplen se lleva a cabo la hospitalización La revisión ió de este contrato t con el paciente y su familia puede paliar y minimizar el conflicto y dilema de si hospitalizar o no