2001; 92 (1): 35-41 Trabajo de Investigación Comparación In Vitro del Desgaste de la Pared Furcal en Molares Mandibulares Humanos Usando Instrumentación Mecanizada con Conicidad.06 y Manual con Limas K. In Vitro Study of the Erosion from the Furcal Wall in Human Mandibular Molars Using Mechanic Instrumentation with a Conicity of.06 ( OF 6% ). Autores: Dr. Mauricio Astorga (1) Dr. Francisco Javier Dosal (2) Prof. Dr. Eduardo D Acuña (3) (1) Cirujano Dentista (2) Cirujano Dentista, docente Universidad Mayor (3) Cirujano Dentista, Magíster en Ciencias Biológicas, docente Universidad Mayor. Resumen Se realizó un estudio in vitro destinado a comparar los desgastes de las paredes furcales producidos por instrumentaciones biomecánicas realizadas con limas de Níquel- Titanio del sistema Profile.06 que poseen una conicidad de un 6%, utilizando una técnica Corono- Apical, v/s el desgaste producido por una conformación con limas K tradicionales empleando técnica convencional. Se tomaron primeros molares mandibulares humanos recientemente extraídos, cuyos conductos mesiovestibulares fueron conformados con el sistema Profile, mientras que los conductos mesiolinguales se trabajaron con limas K hasta Nº 25 en ambos casos. A través de un corte realizado en el tercio medio de la longitud radicular total, se pudo medir y comparar los valores de los desgastes de las paredes furcales en los conductos instrumentados con ambas técnicas. Los resultados de este estudio revelaron que existía diferencia entre los grosores de las paredes furcales de las preparaciones realizadas hasta el Nº 25 con el sistema Profile.06 (conicidad del 6%), y las realizadas con limas K, también hasta el Nº 25; sin embargo, estas no fueron estadísticamente significativas. Summary The study was done in vitro to compare the erosion from furcal wall produced by biomechanic instrumentations made with Ni-Ti files from the Profile system (0.06). The file had a conical shape of 6% and the technique Crown-Down was compared with the erosion produced with traditional K files using a conventional technique. Human first mandibular molars were used in our study. The mesiovestibular conducts were prepared with the Profile system, meanwhile the mesiolingual conducts were prepared with K files up to Nº 25 in both cases. With a cut made in the middle of the root, we could measure and compare the values of the erosion in the furcal walls in both techniques. The results of this study revealed that there was no statistical significant difference in the furcal walls outcome between the Profile system 0.06 and the K files. Key Words: Instrumentation, furcal wall, erosion. Introducción La conformación del conducto radicular ha sido considerada como un paso muy importante en la terapia radicular y también como el más demoroso (1-3). Básicamente, los instrumentos han cambiado muy poco a lo largo de los años, salvo algunas modificaciones en el diseño o el empleo de nuevos materiales en su confección confiriéndoles mayor flexibilidad y mejor capacidad de corte (3). Uno de los más recientes avances es su fabricación con una aleación de Níquel-Titanio (Ni- Ti) (4), que debido a su bajo módulo de elasticidad presentan propiedades únicas de memoria y gran flexibilidad (4-5) ; esto le permite ser forzado más veces que una lima de acero inoxidable sin experimentar deformación plástica o permanente (6), adquiriendo superior resistencia a la fractura torsional y corrosión (7), mayor ductilidad (2), mejor memoria (7) y vida clínica más larga (8). El uso de esta aleación en endodoncia data de 1988, cuando Walia y colaboradores la introdujeron en la confección de limas (3). Desde entonces se han desarrollado mu- Volumen 92.Nº1 - Página 35
chos instrumentos manuales y rotatorios de Níquel-Titanio con la esperanza de que la flexibilidad incremental reduciría la prevalencia de aberraciones tales como Zips, falsas vías y codos, tan frecuentes al instrumentar conductos con limas de acero inoxidable, las cuales, debido a su alta rigidez y propiedades físicas actúan mayormente en las caras furcales de los conductos determinando transportación de este hacia dicha zona (9-10). La cantidad de dentina removida, la delgadez de las paredes del conducto y su grado de transportación al utilizar estas limas, no han sido suficientemente estudiados (3), lo que hace que la información disponible, a veces, sea contradictoria (10). Sin embargo, estudios anteriores parecen demostrar que en la conformación de conductos, las limas de NiTi son más efectivas que las limas K de acero inoxidable para mantener la curvatura original del conducto (3). Los instrumentos Profile (*) han sido desarrollados como un sistema de limas rotatorias fabricadas a partir de una aleación de Níquel-Titanio y diseñados para trabajar con micromotor de baja velocidad (de 150 a 350 r.p.m.) con técnica Corono- Apical (Crown- Down). El fabricante asegura haber incorporado en ellos numerosas características innovadoras que permitirían un limado en el centro y a lo largo de todo el conducto (11). Una de las más notables características de estos instrumentos es el aumento en su conicidad, que es de 4% en los Profile.04, y de un 6% en los Profile.06, contrastando con la conicidad del 2% de los tradicionales instrumentos ISO. En el presente estudio determinaremos si la conicidad aumentada de los Profile.06 produce un mayor adelgazamiento en la pared furcal del conducto comparado con el desgaste producido por las limas K. (*) Instrumentos finos de precisión Maillefer. Material y Método Se recolectaron primeros molares mandibulares humanos con formación apical completa y recién extraídos, los que se mantuvieron en una solución de partes iguales de agua potable (H2O) y H2O2 (10 vol.) hasta su posterior almacenamiento en formalina al 10%. Las raíces distales se cortaron a nivel de las furcaciones y fueron descartadas, conservándose un total de 20 raíces mesiales que cumplían con los siguientes requisitos: 1.- Similar longitud de trabajo radicular de 10 mm. Con variaciones de más o menos 1 mm. desde la entrada de los conductos hasta el ápice. 2.- Dos conductos separados completamente en cada raíz. 3.- Curvaturas radiculares similares, menores de 40º. 4.- Apices completamente formados y con diámetros uniformes (el ápice debe permitir el paso de un instrumento Nº10, pero no de un 15) (12). El acceso a la cámara pulpar se logró mediante un corte que pasando por el techo de la misma, permitió seccionar la parte coronal del diente. La entrada de los conductos se preparó con fresa Peeso Nº1, la cual penetró 2 mm en su interior. Se marcó con lápiz grafito (HB) una línea que pasó por el punto medio de la distancia entre la entrada de los conductos y el ápice radicular, separando las raíces en dos partes iguales: coronal y apical. Las raíces de las piezas dentarias fueron incluidas en acrílico transparente para facilitar su manipulación. Se procedió a instrumentar los conductos mesiovestibulares de los dientes con el sistema Profile, utilizando para ello la técnica Corono-Apical (Crown Down) según las indicaciones del fabricante (13), hasta 1 mm de la longitud radicular del diente. Durante este proceso, se utilizó abundante irrigación con agua. La secuencia de procedimiento fue la siguiente: -Profile.06 # 20 (amarillo) no sobrepasando la mitad o los dos tercios de la longitud estimada del conducto. -Profile.04 # 25 (rojo) progresando a la misma longitud que el anterior. -Profile.04 # 20 (amarillo), sin sobrepasar los dos tercios del conducto. -Lima manual # 15 para determinar longitud de trabajo. -Profile.04 # 15 (blanco) hasta longitud de trabajo. -Profile.04 # 20 (amarilla) hasta longitud de trabajo. -Profile.04 # 25 (rojo) hasta longitud de trabajo. -Profile.06 # 25 (rojo) hasta longitud de trabajo. Todos los instrumentos fueron utilizados durante 10 segundos al interior de los conductos con un movimiento de entrada y salida de aproximadamente 2 mm de amplitud, realizado en forma suave. Por otra parte, los conductos mesiolinguales fueron instrumentados con limas K, hasta el instrumento Nº 25, utilizando para ello la técnica convencional (Apico- Coronal). Se realizó un corte horizontal con un disco de Carborundum de 3,5 cms. de diámetro montado en un motor marca Carlo Di Giorgio a una velocidad de 25.000 r.p.m. El corte pasó justo por la línea previamente determinada y marcada con lápiz grafito en las raíces de las piezas dentarias. El grosor de las paredes furcales de los conductos instrumentados con ambos sistemas, fue medido a través de un micrómetro marca Mitutuyo, el cual permite mediciones entre 0 y 1 pulgada (25.4 mm), con una sensibilidad de 0.001 mm (una milésima de milímetro), mirado bajo un lente de aumento de 4X. Los resultados obtenidos fueron consignados en una tabla predeterminada (Tabla Nº1) y posteriormente sometidos a estudio estadístico con el método de Test t pareado para nivel de significancia p=0.05. Volumen 92.Nº1 - Página 36
2001; 92 (1): Resultados Los valores obtenidos de las mediciones de los conductos instrumentados tanto con el sistema Profile como con las limas K tradicionales, están consignados en la Tabla Nº 1 y corresponden a las menores distancias existentes entre los conductos preparados y las paredes furcales. Nº DEL DIENTE PROFILE.06 LIMAS K 1 0.837 0.988 2 0.998 1.230 3 0.758 0.854 4 0.974 0.909 5 0.744 0.914 6 0.664 0.744 7 0.649 0.556 8 0.848 0.644 9 0.659 0.579 10 0.687 0.715 11 0.713 0.993 12 0.685 0.795 13 0.743 0.688 14 0.585 0.640 15 0.704 0.717 16 0.837 0.969 17 0.705 0.955 18 0.684 0.699 19 0.947 0.781 20 0.843 0.908 Nº DEL DIENTE DIFERENCIA ENTRE LOS VALORES 1-0.151 2-0.232 3-0.096 4 0.065 5-0.170 6-0.080 7 0.093 8 0.204 9 0.080 10-0.028 11-0.280 12-0.110 13 0.055 14-0.055 15-0.013 16-0.132 17-0.250 18-0.015 19 0.166 20-0.137 TABLA Nº1. GROSORES DE LAS PAREDES FURCALES POST-INSTRUMENTACION. El Gráfico Nº1 representa los valores obtenidos de las mediciones de las paredes furcales en los conductos instrumentados con ambas técnicas. Gráfico Nº1. Valor en mm 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Valores de los Grosores de las paredes furcales Profile.06 Limas K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Nº de la Pieza De las mediciones comparadas, se vio que el valor de la distancia era menor (pared furcal más delgada) en 14 de los casos para los conductos instrumentados con Profile. Las diferencias entre ambos valores se encuentran consignadas en la Tabla Nº 2. TABLA Nº2. DIFERENCIA ENTRE LOS VALORES EN- CONTRADOS CON LOS DOS SISTEMAS DE INSTRU- MENTACION. El promedio de las distancias de los conductos instrumentados con sistema Profile fue de 0,814 mm, presentando un valor máximo de 0,998 mm y un valor mínimo de 0,649 mm. El promedio de las distancias de los conductos instrumentados con limas K fue de 0,762 mm, alcanzando un valor máximo de 1,230 mm y un mínimo de 0,579 mm. Al someter las mediciones al estudio estadístico con el método de Test t pareado para nivel de significancia P=0.05, los resultados revelaron no ser estadísticamente significativos. Los valores encontrados fueron: -P= 0,267 (no significativo) -Df= 38 (grado de libertad) Volumen 92.Nº1 - Página 37
Durante la instrumentación de los conductos se produjo la fractura de 2 instrumentos Profile, correspondiendo a la lima Nº 25 del sistema Profile. 06 y la lima Nº 20 del sistema Profile. 04. FOTO Nº1. CONDUCTOS PREPARADOS CON: A) LIMAS K. B) SISTEMA PROFILE. FOTO Nº 2. LA LINEA PUNTEADA REPRESENTA LA DISTANCIA MEDIDA. FOTO Nº 3. CONDUCTO PREPARADO CON SISTEMA PROFILE FRACTURADO DENTRO DEL CONDUCTO. Discusión Los resultados de este estudio indican que la instrumentación mecanizada con instrumentos de una conicidad del 6% realizada hasta la lima Nº 25, determina una remoción de dentina levemente mayor desde la pared furcal del conducto, comparada con la instrumentación manual realizada con limas K (conicidad del 2%) hasta la lima Nº25. Sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa, y por lo tanto, podría deducirse que la instrumentación mecánica empleada en esta investigación no determina un mayor riesgo de perforación o zona peligrosa en el tercio medio radicular cuando los conductos no presentan una angulación mayor de 40º. En un estudio anterior publicado por Hankins y El Deeb en 1996, realizado en conductos mesiales de molares inferiores, se estudiaron tres técnicas de instrumentación, llegando hasta el instrumento Nº 30 en ambos sistemas; uno de los parámetros de comparación utilizado fue el grosor de las paredes furcales de los conductos, concluyendo que aquellos conformados con la técnica de Fuerzas Balanceadas presentaron grosores promedios de las paredes furcales de 0.77 +/- 0.05 mm.; los instrumentados con técnica Step- Back presentaron grosores de 0.81 +/- 0.04 mm., mientras que los conductos instrumentados con el sistema Canal Master obtuvieron valores de 0.84 +/- 0.07. El valor promedio de los grosores obtenidos en nuestro estudio realizado con el sistema Profile.06 fue de 0.762, similar a los valores obtenidos con la técnica de Fuerzas balanceadas empleada en el estudio de Hankins y El Deeb, pero en nuestro caso, la instrumentación fue hecha hasta el Nº 25 y no hasta el Nº 30. Los valores de los grosores presentados con el Canal Master y la técnica de Step- Back se asemejan a los valores obtenidos en nuestro trabajo, cuando se utilizaron limas K (14). Si se emplearan limas de conicidad del 6%, y Nºs mayores al 25, es probable que se produjera mayor desgaste dentinario en la pared furcal del conducto. Volumen 92.Nº1 - Página 38
Es evidente que durante la preparación del conducto se debe buscar la debridación completa de todos los restos contenidos dentro de este, pero sin producir un debilitamiento excesivo e innecesario de las paredes dentinarias. En relación a esto, se sabe que el sobreagrandamiento del conducto para la inserción de una espiga puede debilitar la raíz debido a la pérdida de dentina, y que al actuar cargas funcionales, podría resultar una fractura (15). Las fracturas radiculares verticales de dientes tratados endodónticamente son un problema clínico de difícil diagnóstico y tratamiento, llegando a ser más serio si la pieza dentaria es pilar de prótesis fija. La única solución, en la mayoría de los casos, es la extracción o en dientes multirradiculares, la pérdida de la raíz involucrada. La ocurrencia de tales fracturas, según algunos autores, podría deberse al aumento de pérdida de dentina durante la preparación biomecánica, especialmente con la técnica de Step- Back o bien en la preparación para espiga (16). Después de la instrumentación, al observar los conductos con aumento X4, es evidente que a pesar de la conicidad aumentada, en la mayoría de los casos aún quedan partes sin instrumentar entre ambos conductos mesiales, lo que obligaría a eliminar estos restos orgánicos empleando abundante irrigación con solventes de tejido, como por ejemplo, hipoclorito de sodio (17). Sin embargo, hay que tener presente que estas falencias pueden relacionarse más con la anatomía que con el método de instrumentación; también es necesario considerar que al observar los conductos después de ser conformados con limas K, se detecta una mayor cantidad de irregularidades en su interior. Otros estudios realizados con este sistema han reportado que la preparación rotatoria con instrumentos de níqueltitanio fue más rápida y con conductos mejor conformados que aquella realizada con instrumentos de mano (Espósito y Cunningham 1995, Glosson y col. 1995). Nuestra apreciación personal concuerda con estos estudios. Durante nuestra investigación ocurrieron dos fracturas de instrumentos correspondientes al sistema Profile; las indicaciones del fabricante dicen que deben ser utilizados para preparar un máximo de ocho conductos; en este trabajo los instrumentos se emplearon para preparar 20 conductos, lo que explicaría en parte la ocurrencia de fracturas, ya que en ambos casos estas se produjeron después de la octava instrumentación: la primera se produjo durante la conformación del duodécimo conducto (12), correspondiendo a un instrumento Nº25 del sistema Profile.06 y ocurrió a +/- 5 mm. desde la punta del instrumento, dejando al interior del conducto el fragmento fracturado (foto Nº 3); la segunda fue durante el décimo octavo conducto (18) y correspondió a una lima Nº 20 del sistema Profile.04. En otro trabajo realizado por Kavanagh y Lumley, el año 1988, también se conformaron 20 conductos mesiales inferiores pero sólo con el sistema Profile.04 e igualmente ocurrió la fractura de dos instrumentos (18). En el presente estudio no se detectaron a la observación directa, deformaciones de los instrumentos del sistema Profile después de efectuada la instrumentación. Los instrumentos no se sometieron a ningún tipo de esterilización, siendo empleados inmediatamente después de sacados del envase; por lo tanto, debiera suponerse una mayor resistencia a la fractura ya que es sabido los efectos que los métodos de esterilización tienen sobre ellos. Llama la atención que una de las ventajas ofrecidas por este sistema de instrumentación mecanizado sería una mayor resistencia a la fractura debido a las propiedades de la aleación de níquel-titanio, otorgándole supuestamente una vida clínica más larga que otro tipo de limas; sin embargo, las limas K tradicionales fueron utilizadas en la instrumentación del mismo número de conductos y no sufrieron fracturas. Revista Dental de Chile 2001; 92 (1): En otro estudio realizado por Glosson y col., no se observaron fracturas ni deformaciones de los instrumentos de níquel-titanio del sistema Profile al ser utilizados solamente una vez por conducto. Se realizaron 52 instrumentaciones y posteriormente los instrumentos se revisaron con una lupa de aumento de 2.5X, no encontrándose deformaciones ni fracturas (19). En investigaciones similares a la nuestra, se emplearon bloques de resina acrílica y raíces de molares naturales. En este trabajo se utilizaron dientes naturales, lo que le da más semejanza a una situación clínica real con respecto a los diferentes tipos de curvaturas (mesio-distal y vestíbulo-palatina); en cambio, los bloques de acrílicos presentan curvaturas en un solo sentido y su dureza es diferente a la de la dentina en cuanto a la resistencia que ofrece al limado. Smith y Edmund (1997) también trabajaron con limas de níquel-titanio y técnica mecanizada, pero utilizando bloques de resina. Reportaron astillas y hombros en el 47% de las preparaciones, y una zona peligrosa o angostamiento coronal en el 72% de ellas (20). Las variaciones considerables entre el número de aberraciones en los bloques de resina y la de los estudios que emplean dientes naturales pueden explicarse por las diferencias físicas entre la resina y la dentina; la resina puede ser removida más fácilmente desde sitios preferenciales por ser más suave, permitiendo la formación de más aberraciones; por lo tanto, se debe ser cuidadoso al interpretar en la clínica los resultados obtenidos de los estudios en bloques de resina. Nosotros concordamos con Tang y Stock (1989), quienes señalaron que era absolutamente imprescindible que el modelo in vitro de la preparación del conducto fuera lo más similar a la dentina para lograr una comparación precisa con la preparación mecánica y permitir la entrega de información de relevancia clínica. Volumen 92.Nº1 - Página 39
Conclusiones La instrumentación con limas del sistema Profile.06 (conicidad del 6%) determina un mayor desgaste de la pared furcal en el tercio medio radicular en conductos curvos (menos de 40º), pero esta no es estadísticamente significativa si se compara con la instrumentación con limas K ambas realizadas hasta el Nº25. Durante la conformación del sistema de conductos radiculares con este sistema no aumenta el riesgo de producir perforación o zona peligrosa. Los instrumentos Profile están diseñados para preparar un máximo de ocho conductos; si se aumenta sustancialmente la cantidad de conductos confirmados con ellos, se aumenta el riesgo de fractura de las limas. Bibliografía (1) Thompson S.A.,Mphil, Dummer P.M. Shaping ability of lightspeed rotary niquel-titatium instruments in simulated root canals. Journ. of Endod. 23:742 747. Dic.1997. (2) Thompson S.A., Dummer P.M. Shaping ability of Profile.04 taper serie 29 rotary niquel-titanium instruments in simulated root canals. Part 1. Int. Endod.Journ. 30: 1-7. 1997. (3) Chang A.W., Cheung G.S. A comparison of stainlees steel and niquel-titanium K-files in curved root canals. Int. Endod. Journ. 29: 370-375.1996. (4) Goldberg F., Araujo J.A.Comparison of tree instruments in the preparation of curved root canals. Endod. Dent. Traumatol. 13: 265-268. Abril 1997. (5) Thompson S.A., Mphil, Dummer P.M. Shaping ability of Mity roto 360º and Naviflex rotary niquel-titanium instruments in simulated root canals. Part 1. Int. Endod. Journ. 24: 128-134. Feb.1998. (6) Kuhn W.G., Carnes D.L., Walker III W.A.. Effect of tip desing of niquel-titanium and stainless steel files of root canal preparation. Journ. of endod. 23 : 735-738. Dic. 1997. (7) Bishop K., Dummer P.M. A comparison of stainless steel flexofiles and niquel-titanium Nitiflex files during the shaping of simulated canals. Int. Endod. Journ. 30: 25-34. 1997. (8) Rowan M.B., Nicholls J.I., Steiner J. Torsional Properties of stainlees steel and niquel-titanium endodontic files. Journ. of Endod. 22: 341-345. Jul. 1996. (9) Thompson S.A., Dummer P.M. shaping ability of NT engine and Mcxim rotary niquel- titanium instruments in simulated root canals. Part 2. Int. Endod. Journ. 30: 270-278. 1997. (10) Thompson S.A., Dummer P.M. Shaping ability of NT engine and Mcxim rotary niquel- titanium instruments in simulated root canal. Part 1. Int. Endod. Journ. 30: 262-269. 1997. (11) Dentsply, Maillefer, información del fabricante. (12) Canalda C., Brau E., Sentis J. The effect of sterilization on bending and torsional properties of K files manufactured with different metallic alloy. Int. Endod. Journ. 31: 48-52. 1998. (13) Lumley P.J. Factors affecting the wear of sonic files. Endod. Dent. Traumatol. 12: 197-201. 1996. (14) Hankins P.J., ElDeeb M. An evaluation of the canal master, balanced force, and step-back technique. Journ. of Endod.. 22: 123-130. Marz. 1996. (15) Tjan A. H. L., Wang S. B. Resistance to root fracture of dowel channels with various thicknesses of bucal dentin walls.j. Prosthet Dent. 53: 496-500.1985. (16) Morfis A.S. Vertical root fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 69: 631-635. 1990. (17) Tucker D.M., Wenckus C.S., Bentkover S.K. Canal wall planning by enginnedriven niquel-titanium, compared with stainlees steel hand instrumentation. Journ. of Endod. 23: 170-173. Mar.1997. (18) Kavanagh D., Lumley PJ. An in vitro evaluation of canal preparation using Profile.04 and.06 taper instruments. Endod. Dent. Traumatol. 14: 16-20.1998. (19) Thompson S.A., Mphil., Dummer P.M. Shaping ability of lightspeed rotary niquel-titanium instruments in simulated root canals. Journ. of Endod. 23: 698-702. Nov.1997. (20) Smith R.B., Edmuns D.H. Comparison of two endodontic handpieces during the comparation of root canals in extrated human teeth. Int. Endod. Joun. 31: 22-31.1998. Volumen 92.Nº1 - Página 40