Ética y ensayos clínicos (Usama Bilal) 1.- Ensayos clínicos Un ensayo clínico es un tipo de estudio que pretende demostrar una hipótesis médica usando como sujetos de experimentación a seres humanos. Gran parte del avance biomédico de los últimos años se debe a la mejora y extensión de estos ensayos. El objetivo de un ensayo clínico es demostrar, con un buen nivel de evidencia, que una intervención es superior a otra (ensayos de intervención), o intentar encontrar, sin intervenir, relaciones entre diferentes aspectos de la vida de los individuos y su salud (ensayos observacionales). El tipo de resultado final de un ensayo puede variar: - Eficacia: tanto en mejorar la calidad de vida como la supervivencia. - Seguridad: mejor perfil de efectos adversos. - Coste/Beneficio: valorar si nuevas intervenciones aportan el suficiente beneficio respecto a su coste. En el caso de un ensayo de intervención, el tipo de intervención puede ser de diferentes tipos: - Preventiva: prevenir la enfermedad mediante cambios en los estilos de vida u otros factores de riesgo. - Cribaje: detectar la enfermedad antes de su aparición clínica en sujetos sanos. - Diagnósticos: mejorar la detección de determinadas enfermedades o procesos concretos. - Terapéuticos: comparar intervenciones farmacológicas o de cualquier otro tipo respecto a una enfermedad en particular. - Medidas de Soporte: explorar tratamientos que no tengan como objetivo la cura de la enfermedad del paciente pero si una mejora en su calidad de vida ante enfermedades crónicas.
2.- Características de los Ensayos Los ensayos clínicos necesarios para introducir una nueva intervención suelen estar divididos en 4 fases: - Fase I: en grupo pequeño y sano, con el objetivo de evaluar la seguridad, dosis e identificar efectos adversos - Fase II: en grupo mayor, con el objetivo de evaluar eficacia y seguridad - Fase III: en grandes grupos, confirmando la efectividad de la intervención y su perfil de efectos adversos - Fase IV: o de post-venta, con el fármaco ya comercializado se monitoriza su perfil de eficacia y seguridad en grandes poblaciones de estudio. Todo ensayo con el que se pretenda producir una evidencia de calidad(nivel I) ha de cumplir una serie de características: - Aleatorizado: los pacientes han de dividirse entre las diferentes intervenciones al azar - Controlado: la intervención ha de ser comparada con otra, sea esta placebo u otro fármaco de efectividad conocida previamente. - Doble-Ciego: ni el paciente ni el médico que administra el fármaco han de saber que intervención está recibiendo el paciente. Además de lo mencionado anteriormente, todo ensayo clínico de calidad además ha de cumplir las siguientes características: - Protocolo: diseño del experimento donde se detalle los procesos de selección de pacientes, aleatorización, monitorización de efectividad y seguridad. - Poder estadístico suficiente: un cálculo previo aproximado que indique cuantos pacientes serán necesarios para que el efecto esperado sea significativamente diferente al efecto placebo.
3.- Regulación Tras los juicios de Nuremberg por los crímenes de guerra cometidos durante la II Guerra Mundial, un grupo de jueces americanos creó el Código de Nuremberg para ofrecer un marco ético respecto a la experimentación con seres humanos. Posteriormente la World Medical Association (WMA), publicó en 1964 la Declaración de Helsinki que serviría también como márco ético y de protección a los sujetos de experimentación ante los posibles abusos por parte de los científicos. Esta declaración sigue siendo el referente en casi todo el mundo. Actualmente, la Food and Drug Administration(FDA), organo regulador de nuevos fármacos en Estados Unidos, ya no requiere que los ensayos clínicos hechos fuera de sus fronteras estén regulados por dicha declaración de Helsinki. En cambio la nueva norma a seguir es una declaración de principios hecha por la propia industria farmaceutica (Guideline for Good Clinical Practise). Entre los requerimientos presentes en la Declaración de Helsinki y que están ausentes en la guía de la industria, se encuentran: - Obligación de informar sobre posibles conflictos de intereses. - El diseño del estudio ha de ser público y accesible. - La investigación ha de beneficiar y ser responsable con las necesidades en salud de la población en la que se hace. - Restricción del uso de placebos en nuevos fármacos en países en vías de desarrollo. - Accesibilidad post-ensayo al tratamiento. - Publicación o información sobre resultados negativos de forma adecuada y precisa. En un mundo globalizado como es el actual las oportunidades de realización de ensayos clínicos se han expandido a muchos países, incluídas zonas en desarrollo donde es necesaria la existencia de una regulación universal de este tipo de prácticas para evitar abusos indiscriminados de la salud de estas personas.
4.- Violaciones de la regulación Estudio Tuskegee: Entre 1932 y 1972 departamento de Salud Pública de los Estados Unidos siguió a 400 hombres Afro-Americanos con sífilis y a 200 sin ella para determinar la historia de la enfermedad. En los años de duración del estudio la penicilina fue descubierta y su eficacia como antibiótico contra la sífilis demostrada. El estudio continuó sin ofrecer tratamiento a los sujetos hasta que la prensa lo sacó a la luz. Estudios de transmisión vertical del VIH: diversos estudios al respecto han usado controles con placebo en momentos en los que la zidovudina era considerado tratamiento estándar que reducía la transmisión del VIH de una madre a sus hijos. Esta es precisamente uno de los puntos ausentes en la declaración de principios de la industria que en cambio sí está presente en la declaración de Helsinki. Uganda y tuberculosis con VIH: se trata de un estudio sobre la profilaxis de tuberuclosis en aquellos individuos con VIH y Mantoux positivo. En Estados Unidos no se podría realizar un estudio comparado con placebo ya que las guías obligan a la profilaxis tuberculosa en todos aquellos individuos que reunan las condiciones arriba mencionadas. En cambio el estudio sí era técnicamente posible en países en vías de desarrollo. Pero, era moralmente posible? Meningitis en Nigeria: en 1996, en medio de un brote de meningitis en Nigeria, una compañía farmaceutica inició un ensayo clínico en niños para probar la eficacia del Trovafloxacino oral contra el tratamiento estándar y aprobado(ceftriaxona). Tras 2 semanas la compañía abandonó la zona sin más explicaciones. Ni los padres/tutores de los niños estaban informados ni se les había pedido el consentimiento al respecto. Tampoco se ofreció la alternativa de recibir el fármaco probado(ceftriaxona) disponible en el mismo hospital por parte de una delegación de Médicos sin Fronteras.
4.- Referencias Información general: Clinicaltrials.gov de los National Institutes of Health: http://clinicaltrials.gov/ct2/info/understand National Institute of Cancer: http://www.cancer.gov/clinicaltrials/learning/what-is-a-clinical-trial Medline: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/clinicaltrials.html Regulación y Ética: Código de Nuremberg: http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/nuremberg.html Declaración de Helsinki: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html Cambios en la FDA: Kimmelman J et al. Helsinki discords: FDA, ethics, and international drug trials. Lancet. 2009 Jan 3;373(9657):13-4. Guideline for Good Clinical Practise: http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ich/013595en.pdf Violaciones: Resumen General: Angell M. The ethics of clinical research in the Third World. N Engl J Med. 1997 Sep 18;337(12):847-9. Estudio Tuskegee de la Sífilis: Twenty years after. The legacy of the Tuskegee Syphilis Study. Hastings Cent Rep. 1992 Nov-Dec;22(6):29-40. Transmisión vertical del VIH: Lurie P et al. Unethical trials of interventions to reduce perinatal transmission of the human immunodeficiency virus in developing countries. N Engl J Med. 1997 Sep 18;337(12):853-6.
Uganda, tuberculosis y VIH: Desvarieux M. Questions about a placebo-controlled trial of preventive therapy for tuberculosis in HIV-infected Ugandans. N Engl J Med. 1998 Mar 19;338(12):841-2. Meningitis en Nigeria: Annas GJ. Globalized clinical trials and informed consent. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2050-3.