Fernando Lozano Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Hospital Universitario de Valme, Sevilla. Director del Plan Andaluz frente

Fernando Lozano Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Hospital Universitario de Valme, Sevilla. Director del Plan Andaluz frente al VIH/Sida y otras ITS

Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida Plan de exposición Principales éxitos Principales retos: Infección oculta y diagnóstico tardío Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH Envejecimiento y comorbilidades Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC

Beneficios del tratamiento antirretroviral: Supervivencia Walensky RP, et al. J Infect Dis D 2006; 194:11-19.

Eficacia virológica de los nuevos regímenes de TAR SPRING-2 RAL (n=169) GS-102 ATRIPLA (n=352) STaR RPV (n=394) 86 STARTMRK RAL (n=281) 86 THRIVE RPV (n=340) 86 FLAMINGO DRV + RTV (n=242) 85 84 ARTEMIS DRV + RTV (n=343) 84 ECHO RPV (n=346) 83 ECHO EFV (n=344) 83 THRIVE EFV (n=538) 82 STaR EFV (n=392) STARTMRK EFV (n=282) SINGLE EFV (n=419) GS 934 EFV (n=244) 80 ARTEMIS LPV/r (n=346) 78 CASTLE ATV + RTV (n=440) ABT 730 LPV/r qd (n=333) CASTLE LPV/r (n=443) ABT 730 LPV/r bid (n=331) GS-903 EFV (n=299) KLEAN FPV/r (n=434) 66 KLEAN LPV/r (n=444) 65 78 77 76 76 76 81 82 82 86

Impacto del TAR sobre las expectativas de vida en países con elevados recursos económicos http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2014/unaids_gap_report_en.pdf.

Beneficios del tratamiento antirretroviral: Supervivencia + Calidad de vida Abril Noviembre Diapositiva modificada de la original de Joep Lange

Beneficios del tratamiento antirretroviral: Prevención ( Tratamiento como prevención ) Clínicos (morbimortalidad) Salud Pública (prevención)

HPTN 052: Efecto del TAR inmediato vs. diferido en la transmisión a parejas HTX serodiscordantes Parejas serodiscordantes de VIH+ con 350-550 CD4+/µL TAR INMEDIATO* Inicio con cifras de CD4+ entre 350 y 550 cel/mm 3 (n = 886 parejas) TAR DIFERIDO Inicio cuando las cifras de CD4+ caían 250 cel/mm 3 (n = 877 parejas) *72% of pts received ZDV/3TC + EFV Based on 2 consecutive values 250 cells/mm 3. Variable primaria: Transmisión del VIH virológicamente comprobada Las parejas serodiscordantes recibieron counseling intensivo acerca de la reducción del riesgo de transmisión y el uso de preservativos. Cohen MS, et al. N Engl J Med 2011;365:493-505.

HPTN 052: Reducción de la transmisión del VIH un 96% en las parejas HTX serodiscordantes Nº de transmisiones del VIH: 39 (4 en el brazo de TAR inmediato y 35 en el de TAR diferido (P <0,001) Transmisiones relacionadas : 28 Transmisiones de otros contactos: 11 Diferido: 27 Inmediato: 1 Ocurrió justo al comienzo del TAR y antes de la supresión del VIH en el tracto genital P <0,001 Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;365:493-505.

Transmisión = 0 Loutfy MR, et al. PLoS One 2013: e55747.

Reducción de los nuevos diagnósticos de VIH y de la carga viral comunitaria con el mayor nº de pruebas y tratamientos Montaner JS, et al. Lancet 2010; 376:532-539.

Estrategias de prevención del VIH Cohen, MS, et al. J Clin Invest 2008; 118:1244-1254.

Recomendación de cuándo iniciar el TAR en España http://www.gesida-seimc.org/guias_clinicas

Impacto de la nueva recomendación del DC de GESIDA/PNS acerca de cuándo iniciar el TAR Febrero 2014

Recomendación de iniciar el TAR según la cifra de CD4 +

Consumo de antirretrovirales en Andalucía (2005-2013) Año Consumo Nº medio de pacientes Consumo medio Anual que realizan TAR por paciente 2005 58.698.649 7.039 8.339 2006 64.992.102 7.677 8.466 2007 71.651.270 8.263 8.671 2008 78.636.478 8.883 8.852 2009 92.972.185 12.097 7.686 2010 90.889.907 12.968 7.009 2011 100.418.926 12.730 7.889 2012 93.189.131 14.452 6.448 2013 98.472.553 15.173 6.490 Fuente: Consejería de Igualdad, Salud y Servicios Sociales. Junta de Andalucía

Consumo de antirretrovirales en Andalucía (2005-2013) Fuente: Consejería de Igualdad, Salud y Servicios Sociales. Junta de Andalucía

El ahorro con diversas intervenciones compensa el coste de nuevos pacientes e inicio precoz del TAR Región de Lazzio, Italia. En millones de euros Angeletti C, et al. HIV Med 2014; 15:165-174.

Ahorro en el coste del TAR con diversas intervenciones Hospital Germans Trías i Pujol, Badalona Llibre JM, et al. Clin Economics Outcome Res 2013; 215-221.

Continuidad asistencial de la infección por el VIH El Sadr W, et al. 19 th CROI, Seattle, WA; March 5-8, 2012. Abstract 18. McNairy ML and El Sadr W. AIDS 2012; 26:1735-1738.

Cascada asistencial del VIH Sin diagnosticar Diagnóstico del VIH Detección Contacto con el SS Mantenimiento en el SS Realización de TAR Supresión de la replicación CV indetectable Modificado de: Beyrer C, et al. AIDS 2013; 27: 2665-2678.

Cascada asistencial del VIH

Personas (%) Impacto de la infección oculta en la transmisión del VIH 100 80 60 ~ 25% desconoce la infección ~ 54% de nuevas infecciones 40 20 0 ~ 75% conoce la infección Personas que viven con el VIH/sida ~ 46% de nuevas infecciones Nuevas infecciones sexuales cada año Marks G, et al. AIDS. 2006;20:1447-1450. Campsmith ML, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:619-624.

Consecuencias del diagnóstico tardío Mayor morbimortalidad por sida Id. por comorbilidades (enfermedades no-definitorias de sida) Peor respuesta inmunológica al tratamiento antirretroviral Mayor incidencia de efectos tóxicos de los antirretrovirales Interacciones farmacológicas con los fármacos para las II. OO. Aparición del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune Transmisión del VIH Mayor coste económico Branson BM, et al. MMWR Recomm Rep 2006;55:1-17. Kitahata MM, et al. N Engl J Med 2009;30:1815-1826. Marks G, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;39:446-453. Fox J, et al. HIV Med 2009;10:432-438. Attia S, et al. AIDS 2009;23:1397-1404.

Impacto económico del diagnóstico tardío del VIH: Coste total medio por paciente y mes South Alberta Clinic, Calgary, Canadá (2005-2010). Krentz HB, et al. AIDS Res Treat 2012; doi:10.1155/2012/757135.

Impacto económico del diagnóstico tardío del VIH: Porcentaje desglosado del coste por categorías Krentz HB, et al. AIDS Res Treat 2012; doi:10.1155/2012/757135.

Impacto económico del diagnóstico tardío del VIH (Hospital Ramón y Cajal, Madrid; 2004-2009) Gasto sanitario: 29.212 vs. 10.014 (P <0,001). Exceso de coste sanitario: 1.012,6 por paciente/mes. Gasto en hospitalizaciones: 17 veces mayor. Gasto en tratamiento antirretroviral: 16% mayor. Ahorro potencial global: 13.000.000 Martínez-Colubi, M, et al. XIV Congreso SEIMC; Bilbao, 9-11 mayo de 2012. Póster 174. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30 (Espec Cong 1): 94.

Ventajas del diagnóstico precoz del VIH Mortalidad Epidemia VIH Morbilidad Reducción de costes Transmisión Inmunidad Resistencias y EEAA

Programa de Diagnóstico Precoz en Andalucía Oferta dirigida outreach. Datos de 2008-2013 Profesionales formados: 530 (72 entidades) Entidades que participan activamente: 46 Nº de pruebas de diagnóstico rápido: 15.248 Nº de pruebas positivas: 344 (2,25%) Positivos confirmados: 97% (falsos positivos: 3%) Acompañamiento al SSPA: 87,5% Presupuesto: 204.728 (coste por diagnóstico 163 ) Fuente: Plan Andaluz frente al VIH/sida y otras ITS. Secretaría General de Salud Pública, Inclusión Social y Calidad de Vida. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía

Diagnóstico precoz del VIH en España Recomendaciones

Enferm Infecc Microbiol Clin 2013.

Diagnóstico precoz de la infección por el VIH: Barreras para los pacientes

Oferta de las pruebas del VIH y otras ITS: Barreras para los profesionales Agustí C, et al. HIV Medicine 2013; 14 (Suppl. 3): 53 56.

Oferta de las pruebas del VIH y otras ITS: Barreras para los profesionales (EE.UU.) El 41% de los médicos de AP no recomienda la prueba

Mayor prevalencia de VIH entre los HSH Beyrer C, et al. Lancet 2012; 380: 367-377.

Alta prevalencia de prácticas sexuales de riesgo en HSH Penetración anal no protegida (PANP) en los últimos 12 meses según el tipo de pareja Folch C, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2014; 32: 341-349.

Estrategias de prevención del VIH en los HSH Dianas Prácticas sexuales de alto riesgo Prevalencia de infección oculta Alta carga viral en parejas VIH+ Intervención principal Preservativos Lubricantes PPrEP Mayor número de pruebas Tratamiento como prevención I. Conductual ( eficiencia) Uso preservativos Adherencia PPrEP Adherencia a las recomendaciones Seguimiento I. Socio-cultural ( cobertura) Acceso Distribución Consejo adecuado Acceso Consejo adecuado Estigma Descriminalización de exposición, etc. Tomada y modificada de: Beyrer C, et al. AIDS 2013; 27: 2665-2678.

Programa de Prevención del VIH en Andalucía Materiales distribuidos en 2013 Preservativos masculinos: 800.000 unidades Lubricantes: 10.000 unidades Kits para HSH: 15.000 unidades Fuente: Plan Andaluz frente al VIH/sida y otras ITS. Secretaría General de Salud Pública, Inclusión Social y Calidad de Vida. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía

Estrategias de prevención del VIH en los HSH Dianas Prácticas sexuales de alto riesgo Prevalencia de infección oculta Alta carga viral en parejas VIH+ Intervención principal Preservativos Lubricantes PPrEP Oferta de prueba TAR como prevención I. Conductual ( eficiencia) Uso preservativos Adherencia PPrEP Adherencia a las recomendaciones Seguimiento I. Socio-cultural ( cobertura) Acceso Distribución Consejo adecuado Acceso Consejo adecuado Estigmatización Descriminalización de exposición, etc. Tomada y modificada de: Beyrer C, et al. AIDS 2013; 27: 2665-2678.

Estrategias de prevención del VIH en los HSH http://www.who.int/hiv/pub/guidance_prep/en/ www.cdc.gov/hiv/pdf/prepguidelines2014.pdf

Profilaxis pre-exposición Bajas tasas de protección en la mayor parte de los estudios efectuados. La eficacia depende de la adherencia (en la vida real es menor que en los ensayos clínicos). No protege contra otras ITS. Potencial toxicidad (renal, ósea, etc.). Potencial desarrollo de resistencia farmacológica a FTC y/o TDF. Coste elevado (4 billones de $ en EE.UU.) Quién la pagaría? Cómo y dónde se controlaría?

Profilaxis pre-exposición: Adherencia Rivet Amico K, et al. Clin Infect Dis 2014; 59 (S1): S55-S60.

Riesgo de transmisión por cada 100 actos sexuales en parejas de HSH discordantes Garnet GP & Gazzard B. Lancet 2008; 372:270-1254.

Continuidad en la prevención del VIH Mc Nairy ML, et al. Clin Infect Dis 2014; 59 (S1):S12-S15.

Entramado de estrategias frente al VIH en HSH Beyrer C, et al. Lancet 2012; 380: 424-438.

Envejecimiento de la población VIH+ French Hospital Database on HIV ANRS CO4 (2012) http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/20 13/20131101_JC2563_hiv-and-aging_en.pdf Costagliola D. Curr Opin HIV AIDS 2014; 9:294-301). En 2015 el grupo de edad 50 años representará la mitad de todas las personas infectadas por el VIH en EEUU. GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV.

Prevalencia de comorbilidades en pacientes con y sin infección por VIH en función de la edad VIH+ VIH - Guaraldi, et al. Clin Infect Dis 2011; 53:1120-1126.

Éxitos y retos de las políticas sanitarias de VIH/Sida Plan de exposición Principales éxitos Principales retos: Infección oculta y diagnóstico tardío Nuevas infecciones. Transmisión entre HSH Envejecimiento-comorbilidades Tratamiento de la hepatitis C en coinfectados por VIH/VHC

Pacientes coinfectados por el VHC y el VIH en España VHC 700.000-900.000 VIH 130.000-150.000 VHC/VIH: 40.000-50.000 40% con fibrosis hepática avanzada 50% de genotipo 1

Coinfección por el VHC y el VIH 2014: 25º aniversario del descubrimiento del VHC. Nuevos fármacos y nuevos regímenes con tasas de curación entre el 90% y el 100%. Vacunas eficaces y seguras frente al VHC en un futuro próximo.

Tratamiento de la hepatitis crónica C en pacientes coinfectados por el VHC y el VIH Fármacos aprobados* o en fase de desarrollo avanzado NS3/4: Simeprevir* GS-9451 Asunaprevir Paritaprevir (ABT-450) Simeprevir MK-5172 NS5A Daclatasvir Ledipasvir (GS-5816) Ombitasvir MK-8742 NS5B - I. Polimerasa Sofosbuvir* GS-9669 Dasabuvir BMS-791325 ( 325) Genotipo y grupo Curación (%) en ensayos clínicos G-1 naive 92-100 (12s) G-1 pretratados 93-100 (12s) G-1 con cirrosis 92-100 G-1 postrasplante 96-100 G-4 naive 100 G-3 naive 90-94

Tratamiento de la hepatitis crónica C en pacientes coinfectados por el VHC y el VIH