Formulario de Inscripción (Texas) Instrucciones Sección 1: Información Personal Por favor llene la información solicitada. Cuando llene la pregunta sobre origen étnico optativa, por favor use la siguiente clave: C = Caucásico B = Negro o afroamericano H = Hispano o latino A = Asiático, nativo de Hawai, de otra isla del Pacífico I = Indioamericano o nativo de Alaska N = No proporcionado por el miembro Sección 2: Cobertura Seleccionada Seleccione sólo los planes ofrecidos por la Empresa para la cual usted trabaja. Para cada plan que ofrece la Empresa para la cual usted trabaja, seleccione la persona que recibirá la cobertura. Sección 3: Información del Empleado y Dependientes Indique su y el de los miembros de su familia que recibirán cobertura. Si fuese necesario, adjunte hojas adicionales. Sólo es necesario seleccionar un Doctor de Atención Primaria (PCP, por su siglas en inglés) si se selecciona el plan PacifiCare SignatureValue SM (HMO). Si no selecciona un PCP al seleccionar uno de estos planes, se le asignará automáticamente uno. Seleccione un Doctor de Atención Primaria (PCP) del Directorio de Proveedores para usted y para cada miembro de su familia e indique el del PCP y el número de Proveedor en el área indicada. Puede seleccionar un PCP diferente para cada miembro de su familia. Los Dependientes que excedan la edad límite deben presentar un comprobante de estudiante a tiempo completo o de incapacidad permanente en un plazo de 31 días después de la inscripción. Sección 4: Coordinación de Beneficios/Información sobre Otras Compañías de Seguros Por favor llene la información solicitada, si corresponde. Sección 5: Seguro de Vida de Grupo Llene la información solicitada sólo si la Empresa para la cual usted trabaja ofrece este beneficio. Sección 6: Seguro de Grupo de Incapacidad de Corto Plazo (STD) Llene la información solicitada sólo si la Empresa para la cual usted trabaja ofrece este beneficio. Sección 7: Se Necesita la Firma Por favor lea esta sección detenidamente y firme según sea necesario. Firma del Empleado Usted puede: Aceptar la cobertura de servicios de cuidado de la salud provistos a través de su Empresa al firmar en el espacio designado en el formulario de inscripción. Su firma indica que ha leído, entiende y acepta los términos y condiciones descritos a continuación. Su firma en el presente documento también indica su aceptación de las deducciones de nómina (si fuese necesario) para pagar su parte del costo. O BIEN Usted puede renunciar a la cobertura de cuidado de la salud proporcionada a través de la Empresa para la cual trabaja para usted, su cónyuge o sus Dependientes firmando el FORMULARIO DE DECLINACIÓN DE COBERTURA. Le recomendamos encarecidamente que lea todo el formulario con atención antes de firmarlo y ponerle la fecha. Le sugerimos solicitar el Formulario de Declinación de Cobertura de su Empresa. Términos y Condiciones Por favor lea cuidadosamente antes de firmar En mío y de mis Dependientes elegibles, por medio del presente documento solicito cobertura de los servicios de cuidado de la salud indicados en el Plan de Salud de Grupo de PacifiCare que se ofrece a través de la Empresa para la cual yo trabajo, y entiendo y acepto lo siguiente: 1. Estar sujeto a los Términos y Condiciones del Plan de Salud de PacifiCare si escojo PacifiCare SignatureValue SM (HMO), o del Certificado de Cobertura si escojo los planes PacifiCare SignatureOptions SM (PPO), PacifiCare SignatureFreedom SM (SDHP) o PacifiCare SignatureIndependence SM (Indemnización). 2. La Empresa para la cual trabajo puede deducir de mis ingresos la contribución del empleado requerida para cubrir mi parte de la prima, si la hubiese. Se puede exigir un Comprobante de Asegurabilidad.
3. PacifiCare o un designado pueden tener acceso y/o hacer uso de mis registros médicos y de los registros médicos de mis Dependientes inscritos, según lo exigido por la ley, incluyendo los registros médicos de salud mental y los registros médicos de tratamiento o prevención del abuso de alcohol y drogas, para los fines de Revisión de Utilización, Control de Calidad, Encuestas, Procesamiento de Reclamos, Auditorías Financieras u otros fines razonablemente relacionados con el desempeño de las operaciones de tratamiento del paciente, facturación, pago u cuidado de la salud del Convenio o la Póliza. 4. Cualquier omisión material o declaración falsa intencional al contestar las preguntas de este Formulario de Inscripción puede tener como consecuencia la denegación de los beneficios y la cancelación de mi afiliación o la de mis Dependientes a la póliza de seguro (Comprobante de Cobertura/Términos y Condiciones del Plan de Salud) con PacifiCare. 5. La cobertura no debe comenzar antes de que PacifiCare acepte esta inscripción. Al aceptar este Formulario de Inscripción, PacifiCare debe acatar los términos del Contrato o Póliza, y las Enmiendas a los mismos. 6. He recibido, leído y entiendo el Formulario de Divulgación de Información de PacifiCare, el Directorio de Proveedores Participantes/Contratantes y una copia de este Formulario de Inscripción. 7. Mis Dependientes y yo debemos vivir en Texas y vivir o trabajar en una de las áreas de servicio de PacifiCare si nos inscribimos en el plan PacifiCare SignatureValue. 8. Si mis Dependientes o yo elegimos PacifiCare SignatureValue, seleccionaremos un Doctor de Atención Primaria que se encuentre a una distancia de 30 millas de nuestro Lugar de Residencia o Trabajo Principales. Desprenda aquí PacifiCare SignatureValue (HMO) P.O. Box 400046 San Antonio, TX 78229 1-800-825-9355 1-800-557-7595 (TDHI) PacifiCare SignatureOptions (PPO) y PacifiCare SignatureIndependence (Indemnización) P.O. Box 6098 Cypress, CA 90630 1-866-316-9776 1-866-816-2018 (TDHI) (714) 226-5622 (Fax) PacifiCare SignatureFreedom (SDHP) PacifiCare Health Plan Administrators P.O. Box 63912 Harrisburg, PA 17106 1-866-867-0700 1-866-867-0701 (TDHI) (714) 226-5622 (Fax) PacifiCare Dental and Vision Administrators P.O. Box 25187 Santa Ana, CA 92799 1-800-228-3384 American Medical Security Life Insurance Company P.O. Box 19032 Green Bay, WI 54307-9032 Visite nuestro sitio Web en www.pacificare.com Los productos y servicios de PacifiCare son prestados por una o más de las siguientes empresas pertenecientes a PacifiCare: Los productos y servicios de los planes de salud son ofrecidos por PacifiCare of Texas, Inc.; PacifiCare Behavioral Health of California, Inc.; y PacifiCare Dental (en California). Los productos de seguros de indemnización (incluyendo los productos PPO) ofrecidos en Texas están asegurados por PacifiCare Life Assurance Company. Otros productos y servicios son prestados por PacifiCare Health Plan Administrators, Inc.; PacifiCare Southwest Operations; RxSolutions, Inc.; y PacifiCare Behavioral Health, Inc. PacifiCare es una marca registrada federalmente de PacifiCare Life Assurance Company.
Formulario de Inscripción del Empleado (Por favor, escriba con letra de imprenta) 1. Información personal Nombre de la compañía Fecha de contratación TEXAS Su empresa debe llenar esta sección (Employer Required to Complete This Section) Group #/Plan Code Apellido Nombre Iniciales del 2 o Dirección postal de la residencia Estado Código postal Teléfono en el hogar ( ) Fecha de nacimiento Es usted miembro actual de COBRA? Sí No Si responde que Sí, cuál es el evento que califica?: Ciudad Sufijo Teléfono en el trabajo ( ) Núm. de seguro social Estado civil Soltero/a Viudo/a Casado/a Divorciado/a Masculino Fecha de vigencia del evento que lo califica para COBRA Idioma preferido: Inglés Español Origen étnico: C B H A I N Dental/Vision Group # Source of Enrollment: QMCSO Open Enrollment Employee Status Change New Hire Rehire Requested Effective Date Employer Verification/Signature Employee Class 2. Cobertura seleccionada (Seleccione únicamente los planes que le ofrece su empresa) Médica Opciones del plan: PacifiCare SignatureValue (HMO) Alto Bajo PacifiCare SignatureOptions (PPO) Alto Bajo PacifiCare SignatureIndependence (Indemnización) PacifiCare SignatureFreedom (SDHP) PacifiCare SignatureValue Access (EPO) PacifiCare SignatureOptions (PPO)(Compatible con una HSA) Personas que tendrán cobertura: Suscriptor Suscriptor + Cónyuge Suscriptor + Dependiente(s) Suscriptor + Familia Renuncia a la cobertura médica (Llene el formulario de renuncia de cobertura) Dental Opciones del plan: PacifiCare SignatureOptions (Red Dental) PacifiCare SignatureIndependence (Indemnización Dental) Personas que tendrán cobertura: Suscriptor Suscriptor + Cónyuge Suscriptor + Dependiente(s) Suscriptor + Familia Renuncia a la cobertura dental (Llene el formulario de renuncia de cobertura) Vista Opciones del plan: PacifiCare SignatureOptions (Vision PPO Servicio Completo) PacifiCare SignatureOptions (Vision PPO Sólo anteojos) Personas que tendrán cobertura: Suscriptor Suscriptor + Cónyuge Suscriptor + Dependiente(s) Suscriptor + Familia Renuncia a la cobertura de servicios para la vista (Llene el formulario de renuncia de cobertura) Vida/Incapacidad Vida/Muerte y desmembramiento accidental (AD&D por sus siglas en inglés) Incapacidad de corto plazo Personas que tendrán cobertura: Sólo el suscriptor Suscriptor y Dependiente(s) elegible(s) Desprenda aquí 3. Información del empleado y del dependiente (Anote su información y la de los miembros de su familia que recibirán cobertura, adjunte hojas adicionales si fuera necesario) Suscriptor Nombre del doctor de atención primaria (PCP) (Sólo HMO) Núm. de proveedor Paciente Sí Cónyuge Masculino Apellido Nombre Iniciales del 2 o Fecha de nacimiento Núm. de seguro social Dirección, si es distinta a la del Empleado Nombre del doctor de atención primaria (PCP) (Sólo HMO) Núm. de proveedor Paciente Sí Dependiente 1 Masculino Apellido Nombre Iniciales del 2 o Parentesco Núm. de seguro social Dirección, si es distinta a la del Empleado Fecha de nacimiento Nombre del doctor de atención primaria (PCP) (Sólo HMO) Núm. de proveedor Paciente Sí Form # PTX083093-001-SP
Núm. de grupo 3. Información del empleado y del dependiente (continuación) Nombre del empleado Dependiente 2 Masculino Apellido Nombre Iniciales del 2 o Parentesco Núm. de seguro social Dirección, si es distinta a la del empleado Núm. de seguro social Fecha de nacimiento Nombre del doctor de atención primaria (PCP) (Sólo HMO) Núm. de proveedor Paciente Sí Dependiente 3 Masculino Apellido Nombre Iniciales del 2 o Parentesco Núm. de seguro social Dirección, si es distinta a la del empleado Fecha de nacimiento Nombre del doctor de atención primaria (PCP) (Sólo HMO) Núm. de proveedor Paciente Sí 4. Coordinación de beneficios/información sobre otras compañías de seguros Alguna de las personas indicadas anteriormente tiene otro seguro de salud? Sí No Si responde Sí, llene las casillas a hasta j : a. Nombre b. Nombre de la compañía de seguros c. Núm. de póliza d. Fecha de vigencia e. Nombre y dirección de la otra empresa f. Nombre g. Nombre de la compañía de seguros h. Núm. de póliza i. Fecha de vigencia j. Nombre y dirección de la otra empresa Alguna de las personas indicadas anteriormente es elegible para Medicare? Sí No Si responde Sí, llene las casillas k y l : k. Nombre l. Núm. de identificación de Medicare Alguna de las personas indicadas anteriormente tiene otro seguro dental? Sí No Si responde Sí, llene las casillas m hasta p : m. Nombre n. Nombre de la compañía de seguros o. Núm. de póliza p. Fecha de vigencia 5. *Seguro de vida de grupo (Llene sólo si la empresa para la cual usted trabaja ofrece este beneficio) Título de trabajo Beneficios del empleado Vida: $ Muerte y desmembramiento accidental (AD&D): $ Suplementario de vida: $ Número de horas trabajadas por semana Sueldo/Salario Por hora Mensual Anual $ Cónyuge: Cantidad: $ Como empleado cubierto, tiene derecho a seleccionar y/o cambiar sus beneficiarios en conformidad con las disposiciones de su póliza. Beneficiario primario del seguro de vida Porcentaje Parentesco ( completo) Beneficiario secundario ( completo) Porcentaje Parentesco 6. *Seguro de grupo para incapacidad de corto plazo (STD, por sus siglas en inglés) (Llene sólo si la empresa para la cual usted trabaja ofrece este beneficio) Deberes laborales Entiendo que, si en una fecha posterior deseo participar, puede ser necesario someterme a un examen médico cuyo costo correrá por mi cuenta. Firma del empleado X Beneficiario primario del STD ( completo) Fecha Parentesco * El Seguro de Vida/ Muerte y Desmembramiento Accidental y el STD están asegurados por American Medical Security Life Insurance Company (AMSLIC). Ningún litigio relacionado con la cobertura proporcionada por AMSLIC está sujeto a arbitraje. 7. Se necesita firma lea detenidamente Al firmar este documento, reconozco que he leído, entendido y acepto los Términos y Condiciones de todas las páginas de este formulario. Una copia de esta autorización se debe considerar tan válida como el original. Firma (Obligatoria) X Form # PTX083093-001-SP Fecha (Obligatoria)
Llene las Credenciales de Identificación de Inscripción temporal a continuación, y consérvelas hasta que reciba su credencial de identificación permanente. Credencial Médica de Identificación Nombre Nombre de la Empresa Código de Grupo Doctor Teléfono PacifiCare SignatureValue (HMO) 1-800-825-9355 PacifiCare SignatureFreedom (SDHP)* 1-866-867-0700 PacifiCare SignatureOptions (PPO)*/ PacifiCare SignatureIndependence (Indemnización)* 1-866-316-9776 La cobertura no debe comenzar hasta que PacifiCare o PacifiCare Life Assurance Co. acepten su inscripción. Al aceptar su inscripción, PacifiCare o PacifiCare Life Assurance Co. deben acatar los términos de Contrato o Póliza, y las Enmiendas a los mismos. * Asegurado por PacifiCare Life Assurance Company Credencial Médica de Identificación Nombre Nombre de la Empresa Código de Grupo Doctor Teléfono PacifiCare SignatureValue (HMO) 1-800-825-9355 PacifiCare SignatureFreedom (SDHP)* 1-866-867-0700 PacifiCare SignatureOptions (PPO)*/ PacifiCare SignatureIndependence (Indemnización)* 1-866-316-9776 La cobertura no debe comenzar hasta que PacifiCare o PacifiCare Life Assurance Co. acepten su inscripción. Al aceptar su inscripción, PacifiCare o PacifiCare Life Assurance Co. deben acatar los términos del Contrato o Póliza, y las Enmiendas a los mismos. * Asegurado por PacifiCare Life Assurance Company
Por favor abra para llenar este formulario Form # PTX083093-001-SP
Form # PTX083093-001-SP 2005 por PacifiCare Health Systems, Inc. PTX193921-000 PCMISC 0804-08