NIC: 3502. CUIDADO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN UN CASO DE ALZHEIMER SEVERO María del Pilar Rabadán Carrasco Alicia Quintano Pintado Beatriz Álvarez Embarba
VALORACIÓN Mujer de 90 años de edad. Incluida en la Cartera de Servicios de nuestro Centro de Salud ( Servicio de Inmovilizados). Paciente itinerante con cambios de domicilio hasta la actualidad. Deterioro físico y cognitivo muy avanzado. Úlceras por presión Grado I en varias prominencias óseas.
VALORACIÓN ANTECEDENTES MÉDICOS: No alergia a medicamentos. Polimedicada (9 fármacos). Dos intervenciones quirúrgicas menores. Hipertensión arterial. Fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca. Accidente cerebrovascular (ACV). Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Deterioro cognitivo sin filiar. Incontinencia mixta y estreñimiento.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON (registro informático OMIAP 5.0): 1.Patrón 1. Percepción de la salud: 1.No presenta hábitos tóxicos. 2.Vacunada anualmente de gripe y el año anterior de neumococo, no otras vacunas actualizadas. 3.Test de BARBER de 5 (anciano de riesgo). 4.Problemas de desplazamiento debido a su pluripatologia. 5. No conoce el alcance de su enfermedad debido al deterioro cognitivo que presenta.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 1.Patrón 1. Percepción de la salud: 6.El estado general es de empeoramiento progresivo. 7.Presenta síntomas físicos, los psíquicos son difíciles de valorar debido al deterioro cognitivo. 8.La higiene de la vivienda es adecuada. 9.Tiene tratamiento farmacológico con buena adhesión depende por completo para su administración de la hija. 10.No ha tenido ningún ingreso hospitalario en el último año. 11.El nivel de cuidados es adecuado, pero se refuerza continuamente ante cualquier variación.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 2.Patrón 2. nutricional-metabólico: 1.Lleva una dieta hiposódica variada tipo túrmix. Realiza 5 tomas al día y depende de su hija para ser alimentada. 2.Toma diariamente un litro de líquidos entre zumos, agua y leche, son administrados con una jeringuilla por la boca. 3.No toma ningún tipo de suplemento vitamínico. 4.La valoración de riesgo ulceras por presión se realizo mediante la escala de Norton modificada (C) (5) siendo de 9 (alto riesgo de padecer úlceras por presión).
5.Úlcera por presión en la cara externa de la rodilla izquierda, con una placa necrótica cubriendo totalmente el lecho de la úlcera. Desbridamiento quirúrgico (3) en varias sesiones por planos comenzando por la parte central y liberando uno de los bordes, características de la úlcera: - Úlcera por presión debutante Grado IV (2) con un diámetro mayor de 9,5 cm y menor de 6 cm. Área de 44,77. -La piel adyacente y los bordes presentaban eritema e inflamación. -No se encontraba cavitada. -El lecho de la úlcera tenía abundante esfacelo, restos necróticos y escaso tejido de granulación. -No existía mal olor ni fiebre aunque si presentaba dolor. -El exudado era moderado y sero-hemático.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 3.Patrón 3. Eliminación: 1.Realiza 3 deposiciones semanales, las heces son blandas y de color normal. Presenta estreñimiento en tratamiento farmacológico e incontinencia fecal por lo que utiliza pañales. 2.Orina cantidad según la hija (empapa los pañales), el olor y color son normales presentando incontinencia continua; está tomando un diurético cada 48horas.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 1.4.Patrón 4. Actividad-ejercicio: 1.Se encuentra encamada, traslados de la cama al sillón que realiza la cuidadora principal con ayudas. 2.El índice de KATZ de actividades de la vida diaria es G (dependiente en todas las funciones), y el test de BARTHEL de actividades básicas de la vida diaria es de 5 (incapacidad funcional severa). 3.Tiene una tensión arterial de 120/60, frecuencia cardiaca de 66 latidos minutos, el ritmo es irregular y ocasionalmente presenta disnea que controla la hija con inhaladores de acción corta.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 5.Patrón 5. Sueño-descanso: 1.No tiene un horario de sueño regular. 2.Interrupciones nocturnas con agitación. El neurólogo le pautó medicación para que estuviera mas tranquila. 3.Cambio horarios de sueño-vigilia con somnolencia diurna. 6. Patrón 6. Cognitivo-perceptivo: 1.No puede leer ni escribir. 2.Nivel de conciencia confuso, esta desorientada y presenta un deterioro cognitivo relevante con un Minimental de 0, la paciente no colabora. 3.Presenta problemas de audición y de visión. 4.Se queja de dolor generalizado cuando se la moviliza.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 8.Patrón 8. Rol-relaciones: 1.Convive con una hija en su domicilio familiar compuesto por 5 miembros incluida la paciente. 2.Depende totalmente de su hija y del resto de la familia. 3.El entorno familiar era adecuado hasta el momento actual en que la cuidadora principal sufre un accidente doméstico que la incapacita físicamente. No se estimó oportuno valorar el resto de los patrones funcionales. ( La valoración de enfermería queda supeditada en primera instancia a aquellos problemas en los que la enfermera pueda realmente intervenir. Linda Carpenito. V Simposio de Diagnósticos de Enfermería. Mayo 2004).
DIAGNÓSTICO Diagnósticos de enfermería: 04 Riesgo de infección. 28 Riesgo de déficit del volumen de líquidos. 46 Deterioro de la integridad cutánea 95 Deterioro del patrón de sueño. 129 Confusión crónica. 132 Dolor crónico. Problemas de colaboración: 11 Estreñimiento. 21 Incontinencia urinaria total. 31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas. 85 Deterioro de la movilidad física.
DIAGNÓSTICO 46 Deterioro de la integridad cutánea Definición es ``Situación en que la persona sufre un deterioro de la epidermis, dermis o ambas. Los factores relacionados son: -Factores externos (humedad, presión, factores mecánicos, inmovilización y extremos de edad). -Factores internos (alteración del estado nutricional o de hidratación). Manifestado por la destrucción de las capas de la piel.
RESULTADOS El criterio de resultado, NOC (Nursing Outcomes Classification) es: 1101 Integridad tisular de piel y membranas. Se realizó un plan integral de cuidados basado en todos los problemas de salud anteriores, parte de ellos de forma independiente y otros en estrecha colaboración con otros profesionales sanitarios (Médico, trabajadora social, etc.).
INTERVENCIONES Diciembre de 2003: accidente doméstico grave cuidadora primaria. Déficit en los cuidados que se traduce en la aparición de una úlcera por presión en la rodilla izquierda. La primera intervención que se realizó, fue conseguir un apoyo social para la cuidadora principal, a través de la Trabajadora Social,que valoró la situación familiar y posibilitó un soporte de cuidados a la hija de la paciente (C).
INTERVENCIONES Las intervenciones de enfermería, NIC (Nursing Internentions Classification) son: 3500. Manejo de presiones. 3502. Cuidado de las úlceras por presión: -Valoración de las úlceras mediante el Índice Push: tamaño, lecho, presencia de exudado, piel adyacente y tunelizaciones o cavidades. -Mantener las úlceras en condiciones idóneas de humedad y temperatura, controlar la carga bacteriana y evitar el dolor (C).
INTERVENCIONES 3540. Prevención de las úlceras por presión. -Valoración del riesgo. Escala Norton (A). -Cambios posturales cada 2 horas (B). -Hidratación corporal sin masajear (B). -Uso de colchón especial (C). -Protección en talones (C). -Complemento hiperproteico en la dieta (C). 3590. Vigilancia de la piel. -La higiene general. -Vigilancia minuciosa de las zonas de presión.
INTERVENCIONES En enero del 2004 se efectuó el primer procedimiento terapéutico local de la herida : el desbridamiento quirúrgico (3). La limpieza de la úlcera se ha realizado de forma sistemática en cada cura: lavado con suero fisiológico irrigando con jeringa para arrastre de esfacelos y resto de detritus (3). El tratamiento pretendía aportar humedad a la herida y favorecer el desbridamiento autolítico y facilitar el quirúrgico en sucesivas curas(c). Se almohadillaba la rodilla con venda de algodón y se ponía vendaje compresivo decreciente de distal a proximal para evitar el edema del miembro afectado. Se prescribe analgesia a demanda(c) para controlar el dolor.
INTERVENCIONES Evolución cronológica: la frecuencia de las curas a partir del desbridamiento quirúrgico de la úlcera fue cada 48 horas y posteriormente cada 72 horas hasta la resolución. 1 2 3 4
EVALUACIÓN Utilizar los diagnósticos como herramienta de trabajo es una responsabilidad de enfermería que nos ayuda a tomar decisiones basadas en recomendaciones con rango de evidencia científica, para un manejo óptimo en los cuidados. Las úlceras por presión son un importante reto al que nos enfrentamos los profesionales de enfermería, tanto en su prevención como en su curación. Hemos de contemplar al paciente como un ser integral y realizar una correcta valoración de este y de su entorno, buscando la implicación familiar y la de los distintos niveles asistenciales para garantizar una atención de calidad al usuario.
BIBLIOGRAFÍA 1.Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Prevención de las Ulceras por Presión. Logroño. 2003. 2.grupo Nacional para el Estudio de Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Clasificación-estadiaje de las ulceras por presión. Logroño. 2003. 3.grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre el Tratamiento de las Ulceras por Presión. 4.Luis Rodrigo MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión critica y guía practica. 2º edición. 2002. 5.Guía Farmacoterapeutica Geriátrica. Anexo Ulceras. Comunidad de Madrid. Conserjería de Sanidad. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Servicio de Evaluación del Gasto Farmacéutico. Madrid. 2004. (Pendiente de Publicación). 6.North American Nursing Diagnosis Association (NANDA): Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2001-2002. edición en español Elsevier España, S.A. Harcourt; 2003. 7.McCloskey JC., Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). 3ª Edición. Harcourt; 2002. 8.Jonson M., Maas M., Moorhedd S., Nursing Outcomes Classification (NOC) 2ª edición, en español. Harcourt; 2003.
MUCHAS GRACIAS