Bases Técnicas Programa Piloto Salud Mental Calle

Bases Técnicas Programa Piloto Salud Mental Calle Introducción La realización de un Programa Piloto de atención en Salud Mental para Personas en Situación de Calle (en adelante PsC) surge como una necesidad desde la experiencia de MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL en la ejecución del Programa Calle de Chile Solidario, que permitió identificar deficiencias en la atención de salud mental en la red pública de salud para este grupo de la población. Las principales dificultades dicen relación con que el tipo de atención a la que acceden no considera aspectos específicos de estas personas, vinculados a ausencia de un domicilio permanente, a las dificultades para adherir a un tratamiento, la necesidad de solicitar previamente una hora de atención, exigencia de puntualidad e incluso aspectos subjetivos vinculados a la presentación personal e higiene que hacen que la calidad de la atención se deteriore por aspectos culturales o de prejuicios acerca de esta población. Por otro lado, los dispositivos de la red de salud, exigen en algunos casos la presencia de un adulto que acompañe y se comprometa con la persona en su tratamiento (especialmente en el caso de los programas de Salud Mental), condición que las PsC no pueden cumplir en la mayoría de los casos. Este elemento es quizá uno de los más relevantes a la hora de explicarse la baja inserción que presentan a este tipo de programas. Por otro lado, la red de salud opera territorialmente; es decir, la atención primaria y de especialidad atiende en virtud del domicilio de las personas, por lo que si alguien vive en una comuna, deberá inscribirse en el consultorio asociado y atenderse en el hospital que le corresponde a esa jurisdicción, no pudiendo ser atendido en otros dispositivos de la red pública a nivel nacional. Este factor también desincentiva la adherencia de las PsC a su permanencia en un tratamiento de salud. La territorialidad de las PsC es en general de movilidad territorial, los límites comunales no tienen mayor significancia entre ellos por lo que si la oferta no se encuentra en lugares de su tránsito cotidiano, y no se ha generado un vínculo con el profesional que le atiende, difícilmente alterarán su rutina para asistir. Estos factores, determinan la existencia de la percepción de que existe mala atención en general para las PsC en el sistema de salud y que, cuando son atendidos, presentan diagnósticos confusos y/o contradictorios, baja adherencia a los tratamientos y en consecuencia abandono, agudización de los problemas de salud mental iniciales, estigmatización a través del diagnóstico ( el enfermo mental ) y riesgos asociados al mal manejo en el consumo de fármacos o abandono de tratamientos. Por otra parte, los profesionales de la red de salud pública, poseen las competencias técnicas para atender a la población en general, pero la gran mayoría no ha tenido una formación específica en pobreza, vulnerabilidad y menos en las implicancias para la salud de una personas que vive sin hogar, generalmente con duelos familiares, económicos y/o laborales no resueltos y desarrollando estrategias de sobrevivencia relacionadas a la alimentación y el abrigo diario. Estos factores inciden en las patologías que desarrollan y deben ser consideradas a la hora de establecer un diagnóstico y definir un plan de tratamiento. Lamentablemente, como los profesionales de la salud no se encuentran capacitados para considerar estos elementos, y menos, para incluirlos en un plan de tratamiento, son factores invisibilizados que repercuten en las posibilidades de contar con un buen pronóstico de mejoría y de reinserción social. Con el propósito de enfrentar estas carencias, MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL a través de Chile Solidario, definió financiar la implementación de Servicios Complementarios de Salud Mental, dentro del Programa Calle de Chile Solidario desde el año 2010, diseñados por las mismas instituciones ejecutoras, quienes a partir de estrategias psicosociales han trabajado principalmente con aquellas poblaciones que presentan problemas de salud mental leves y moderados. Sin embargo, persisten problemas de atención en términos de la población que presentan trastornos severos de salud mental y la ausencia de estrategias biomédicas de atención que complementen el trabajo psicosocial que desarrollan las instituciones ejecutoras del Programa Calle.

La gran mayoría de las evaluaciones y los análisis que se realizan de estas intervenciones, dan cuenta de resultados exitosos con un número reducido de la población que atienden y que la principal dificultad que han experimentado, en los casos de mayor complejidad, es su derivación a los dispositivos pertinentes de la red de salud pública (COSAM, Hospital de Día, Unidad de rehabilitación, Residencias y Hogares Protegidos). Debido a este diagnóstico, a comienzos del año 2011 se establece una mesa técnica de trabajo MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL/MINSAL, que se plantea como objetivo central co-construir un modelo de atención en salud mental para personas en situación de calle que brinde atención en Salud Mental en la red de salud, suficiente y adecuada para responder a las necesidades de los beneficiarios del Programa Calle. Marco Institucional El Programa Piloto Salud Mental Calle considera en su diseño las características del sistema de salud chileno y las prioridades estratégicas de la red de salud mental, así como también las principales características del Sistema de Protección Social en general y del programa Calle en particular. A continuación se describen las principales características y definición estratégicas de los elementos mencionados. El Sistema de Salud Chileno El principal instrumento que fija las prioridades nacionales de salud está en los Objetivos Sanitarios (OS) 1. Los OS definidos para el período 2000-2010 fueron: Mejorar los logros sanitarios alcanzados Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y los cambios en la sociedad Disminuir las inequidades en Salud Promover servicios acordes a las expectativas legítimas de la población Su evaluación indicó avances desiguales por lo que la autoridad sanitaria resolvió mantenerlos para este decenio realizando ajustes a nivel de metas y prioridades. De los 4 Objetivos Sanitarios señalados, la disminución de las inequidades en salud nos entrega el marco de política pública, en el cual se inscribe este programa Piloto de Salud Mental para Personas en Situación de Calle. De acuerdo al diagnóstico, son ellos quienes por su perfil y por las características de la red de atención tienen dificultades para acceder y mantener tratamientos que permitan mejorar su salud mental en términos de los cuadros que presentan. Respecto al Modelo de Atención Integral de Salud con Enfoque Familiar y Comunitario 2, el desafío a partir del 2011 se traduce en consolidar la aplicación de las estrategias que den cuenta del modelo de atención integral, como son la consejería familiar, las visitas domiciliarias integrales, los controles preventivos en todo el ciclo vital, entre otras. Por su parte, la salud pública tiene como funciones esenciales los roles que la sociedad espera del Estado en tanto garante del derecho fundamental a la salud, y se ejercen a través de las diferentes instituciones y niveles que actúan en los ámbitos de promoción y protección de la salud, así como en la prevención y recuperación. 1 Ver en www.minsal.cl. 2 Orientaciones para la Planificación y Programación en red año 2011. Ministerio de Salud. Subsecretaría de redes Asistenciales 2

La red asistencial de atención en salud mental debe responder a las necesidades de salud mental de las personas, para lo cual los Servicios de Salud constituyen y desarrollan una red de servicios de salud mental y psiquiatría en su territorio. Dentro de la red, sus componentes se relacionan en forma sistémica donde todos y cada uno, desde su especificidad, abordan acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Es importante destacar que la norma 35 3 señala que para la definición de los componentes de la red y la distribución de funciones se deben considerar entre otros los siguientes lineamientos: Como mínimo, el 30% de las actividades deberán ser de promoción de salud mental y/o prevención de problemas de salud mental y enfermedades psiquiátricas. El énfasis de la atención de problemas de salud mental o enfermedades psiquiátricas estará en el nivel primario de atención, resolviéndose éstos en forma ambulatoria. El tratamiento psiquiátrico especializado se realizará preferentemente en forma ambulatoria. En términos organizativos los servicios se articulan en una Red con responsabilidad para con una población y un ámbito geográfico definidos, cuyo eje es el Equipo de Salud Mental y Psiquiatría Ambulatorio, integrando equipos multidisciplinarios en cada dispositivo de la red y, acciones de servicios públicos, de organizaciones de usuarios y familiares, O.N.G. y privados. 3 Norma Técnica para la organización de una red de servicios de salud mental y psiquiatria y orientaciones para su aplicación. Serie MINSAL 01 Normas Técnicas y Metodológicas. S.M. nº 2, abril, 1999 3

Un tercer componente del sistema de salud chileno que nos permite comprender el marco institucional en el cual se desarrollará la atención de salud mental para las personas en situación de calle es el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000 4. El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría tiene el propósito de Contribuir a que las personas, las familias y las comunidades alcancen y mantengan la mayor capacidad posible para interactuar entre sí y con el medio ambiente, de modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de sus potencialidades psicológicas, cognitivas, afectivas y relacionales, el logro de sus metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común. 5 En términos técnicos este plan reconoce la dimensión biológica, psicológica y social de las personas, enfatiza un acceso oportuno y continuo y la alta calidad técnica y humana. Utiliza enfoques comunitarios, privilegiando la atención ambulatoria y promoviendo y apoyando las capacidades de las personas y grupos organizados. Para esto integra acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en cada actividad, las cuales son deliberadamente educativas y participativas. La calidad de la atención es continua en el tiempo y a lo largo de la vida, privilegiando el seguimiento por un mismo profesional o equipo, por lo cual cada persona recibe el número y tipo de atenciones que requiere según sus necesidades, la cual puede ser dentro o fuera de los establecimientos de salud, participando regularmente los usuarios y los equipos en la planificación y evaluación de las acciones. El Sistema de Protección Social De acuerdo a lo establecido en la ley 20.379 El Sistema Intersectorial de Protección Social, en adelante "el Sistema", es un modelo de gestión constituido por las acciones y prestaciones sociales ejecutadas y coordinadas por distintos organismos del Estado, destinadas a la población nacional más vulnerable socioeconómicamente y que requieran de una acción concertada de dichos organismos para acceder a mejores condiciones de vida. 6 Para ello sus principales funciones son: Generar dispositivos de acceso para que los usuarios tengan los apoyos que requieren. Organizar la oferta programática disponible en esquemas de complementariedad que permitan lograr la integralidad que los usuarios requieren. Propiciar la generación de condiciones para lograr la provisión de prestaciones con el menor costo posible para los usuarios. Un componente del Sistema de Protección Social es el Programa Calle el cual está orientado al trabajo con adultos que se encuentran en esta situación. Es un programa ejecutado indistintamente por municipalidades, Gobernaciones Provinciales y ONG s y su administración y asistencia técnica está a cargo del Ministerio de Desarrollo Social. El Programa está destinado a mejorar las condiciones de vida de las personas que se encuentran en situación de extrema vulnerabilidad, en las áreas que resultan más significativas para su desarrollo. A continuación se describen los objetivos del Programa, los niveles de habitabilidad de las personas en situación de calle y las condiciones mínimas que según se pacta con los ejecutores, se deben cumplir al término de su ejecución: 4 Ver www.minsal.cl 5 Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, año 2000. Ministerio de Salud, Subsecretaría de Salud Pública. 6 Ley 20.379, artículo 1. 4

a. Objetivos del Programa Calle 7 Objetivo General: Contribuir a la integración social de hombres y mujeres, mayores de 18 años que viven en situación de calle, especialmente de aquellos que se encuentran afectados por exclusiones y vulnerabilidades y requieren de la generación de condiciones que les permitan una mejor participación en la estructura de oportunidades disponibles y les aseguren umbrales básicos de bienestar. Objetivos Específicos: Asegurar que las personas en situación de calle cuenten con condiciones y recursos que les permitan mejorar sus condiciones de vida en las áreas que resultan más significativas para su desarrollo de acuerdo a su particular experiencia de vida. Proveer un acompañamiento personalizado a hombres y mujeres en situación de calle, para la rehabilitación de sus capacidades funcionales y vinculares, e intermediar entre las necesidades principales de asistencia/promoción y los servicios especializados disponibles en la red de intervención. Mejorar las condiciones de vida de las personas facilitando el acceso a los servicios sociales disponibles en la red de intervención, convocada y organizada para prestar asistencia acorde al perfil y necesidades de estos usuarios. b. Niveles de Habitabilidad 8 El Ministerio de Desarrollo Social reconoce que las personas en esta situación presentan distintos niveles de habitabilidad y de acuerdo a ellos identifican distintas formas de relacionarse con las instituciones y presentan niveles de acceso desiguales a la institucionalidad pública. De acuerdo a lo anterior, el camino de superación de la situación de calle puede entenderse como una especie de escalera que: desde habitar un lugar en la vía pública hasta habitar un espacio autónomo con un proyecto de vida propio sin necesariamente el apoyo material/financiero de alguna institución. Cada uno de estos puntos presenta características distintas los cuales se describen a continuación: Nivel 1: Calle En este nivel se encuentran las personas que pernoctan en la vía pública (vereda, calle, esquina, paradero, plaza, mercados, puertos, en las afueras de hospitales, consultorios, postas de emergencia, lugares abandonados, entre otros). Además en organizaciones grupales como las llamadas caletas cuyos miembros pernoctan en el área de ríos, bajo los puentes, túneles, callejones sin salida, entre otros. Generalmente tienen una identificación territorial (Por ejemplo: yo soy de la caleta Bulnes) y responden a una organización interna, por lo tanto, la caleta no es sólo la identificación de un punto, sino además de una organización territorial y cultural. Muchas de las personas en situación de calle, utilizan Rucos que corresponden a habitaciones de emergencia habilitadas principalmente con cartones o similares y utilizadas como habitación nocturna. Otro lugar característico son los sitios eriazos (Paño de suelo o lote sin urbanización con escasa o sin vegetación que no tiene uso determinado y que reúne a un grupo de personas en situación de calle los cuales son ocupados generalmente a través de la construcción de rucos (basurales, sitios baldíos, canchas, faldas de cerro, riberas de canales, entre otros). Finalmente, y como un fenómeno reciente se encuentran las áreas comerciales cercanas a los malls y sus 7 Modalidades para la transferencia de recursos para la ejecución del Programa de Apoyo a personas en situación de calle, resolución exenta 0337, MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL, Mayo 2011. 8 Documento de trabajo interno Sistema de Protección Social 5

estacionamientos como un lugar de pernoctación de las personas, donde encuentran seguridad y trabajo durante el día. Nivel 2: Hospederías y Albergues de Invierno En este nivel se encuentran las personas que pernoctan en las Hospederías Solidarias y las Hospederías Comerciales. Las Hospederías Solidarias son recintos dirigidos por organismos sin fines de lucro, donde se entregan servicios de alojamiento, asistencia social, talleres, atención psicosocial, actividades recreativas, entre otros. Se caracterizan por el gran número de personas asistidas y alto grado de rotación de éstas, y pueden acceder pagando o no por el servicio, este es el caso de Red de 35 Hospederías del Hogar de Cristo a lo largo del país. En cambio las Hospederías Comerciales son albergues comerciales, casas particulares dirigidas generalmente por sus dueños y que lucran a través del arriendo de camas por día. En algunos casos cuentan con expendio de comidas y/o bebidas alcohólicas. En estos lugares se albergan personas en situación de calle por tiempo y periodicidad indefinidos. En general, estos lugares no cumplen con condiciones sanitarias mínimas y no cuentan con patentes municipales. En los casos que cuentan con patente municipal, pueden exceder los cupos establecidos y las condiciones sanitarias, salvo contadas excepciones, no son adecuadas. El precio alcanza en promedio los $2.500 diarios. En ambos casos cumple la función básica de pernoctar bajo un techo con una orientación principal a cubrir necesidades básicas de las personas. Nivel 3: Residencias Solidarias En este nivel se encuentran las casas de acogida donde se acompaña a un grupo pequeño de personas en situación de calle (30 en promedio), dirigidas por organismos sin fines de lucro ofreciendo un espacio comunitario de pertenencia y que están orientadas a la superación de sus miembros. Al igual que las Hospederías Solidarias, cuentan con alojamiento, asistencia social, talleres, atención psicosocial, y además, actividades recreativas. Sin embargo, se diferencian de estas hospederías en el sentido de que son menos masivas ya que buscan reproducir un modelo de comunidad; los beneficiarios tienen un rol activo en la toma de decisiones de la casa; el tiempo de estadía es generalmente mayor (entre uno y dos años). Nivel 4: Subsidios al arriendo En este nivel se encuentran los beneficiarios de un alojamiento temporal que corresponde a soluciones habitacionales temporales que se le otorgan a adultos en situación de calle por parte de distintas organizaciones de la sociedad civil y consiste en el pago de arriendo de piezas o sitios por un monto que fluctúa entre los 10.000 y 40.000 pesos mensuales, este pago puede ser diferenciado hasta el máximo de un 100% del monto máximo total y tiene un tiempo acotado que va entre 2 y 6 meses (Subsidio al arriendo). c. Condiciones Mínimas del Programa Calle 9 La ejecución del Programa Calle, implica que, al cabo de 2 años, las personas atendidas por las instituciones que firman un convenio con MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL, cumplirán condiciones mínimas en las siguientes dimensiones: Dimensión Identificación Dimensión Salud Dimensión Educación Dimensión Dinámica Familiar Dimensión Habitabilidad Dimensión Ingreso 9 Orientaciones Metodológicas para el Apoyo Psicosocial, Programa Calle Chile Solidario, Secretaría ejecutiva del sistema de Protección Social, MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL 2008. 6

Ficha Síntesis del Programa Nombre del Programa Piloto Salud Mental Programa Calle Responsable Institucional Ministerio de Salud Institución Coordinadora Ministerio de Desarrollo Social Instituciones Co-participantes Instituciones Ejecutoras del Programa Calle involucradas en el Programa Comuna Institución Ejecutora Programa Calle 10 Recoleta Recoleta Santiago Estación Central San Bernardo Fundación Gente de la Calle Escuela de Servicios Manquehue (Hospedería Santa Francisca Romana) Corporación Nuestra Casa Fundación de Beneficencia Hogar de Cristo Fundación de Beneficencia Hogar de Cristo Situación que Aborda Las Personas en Situación de Calle evidencian dificultades para acceder a una atención de salud mental adecuada y pertinente, debido principalmente a que: i) su perfil responde a la definición de rutinas de sobrevivencia diferentes a las de la población en general, lo que hace que el sistema de salud no considere sus especificidades en el diseño de políticas de mejoramiento del acceso y la cobertura del sistema, ii) las dificultades en el despliegue del modelo asertivocomunitario en la red de atención de salud pública iii) la falta de profesionales de la salud capacitados en las determinantes sociales de la salud de las PsC y iv) los Servicios Complementarios de Salud Mental del Programa Calle no cuentan con el diseño, ni los equipos especialistas para resolver problemas de Salud Mental de mediana y alta complejidad. Estos problemas a su vez encuentran sus causas en factores más estructurales que pueden sintetizarse en: Recursos financieros insuficientes y RRHH insuficientes con baja especialización de las instituciones ejecutores y la Ausencia de una oferta pertinente en la red pública instalada. 10 Las cuatro instituciones seleccionadas si bien organizan y desarrollan su trabajo en un domicilio ubicado en las comunas indicadas, sea este centro de día o alojamiento temporal, todas ellas hacen trabajo en terreno ya que al menos una parte de la PSC pernocta intermitentemente en distintos lugares o comunas. 7

Las situaciones descritas favorecen la existencia de múltiples diagnósticos clínicos en las PsC y la ausencia de una sistematización de su historia clínica; tratamientos discontinuos, deserciones, agudización de los problemas de Salud Mental, la existencia de una oferta de salud mental para PsC fragmentaria, poco especializada y con falta de competencias para casos graves. Estos elementos determinan que en general la población atendida presente agravamiento de sus cuadros, descompensaciones y aumentos de la comorbilidad y bajas o nulas posibilidades de altas exitosas. Destinatarios Serán beneficiarios de este programa hombres y mujeres adultos en situación de calle que se encuentran pernoctando en la vía pública, hospederías y/o residencias administradas por instituciones ejecutoras del Programa Calle. Localización El programa será implementado en cuatro comunas de la Región Metropolitana que ejecutan el Programa Calle: Recoleta, Estación Central, Santiago y San Bernardo. La elección de la territorialidad se ha decidido en función de poder probar la implementación del programa en los distintos niveles de habitabilidad que se identifican en las personas en situación de calle (calle, hospedería, residencia); y de la trayectoria profesional de las organizaciones en virtud de este tipo de población. Cobertura 146 Personas mayores de 18 años de edad en situación de calle de las comunas identificadas pertenecientes o egresadas del Programa Calle del Ministerio de Desarrollo Social. En resumen, los destinatarios, localización y cobertura del Programa Piloto es la siguiente: Nivel de habitabilidad Comuna nº de beneficiarios Institución Calle Recoleta 40 Fundación Gente de la Calle Hospedería Estación Central 50 Hospedería de Mujeres y Hombres del Hogar de Cristo Hospedería Recoleta 13 Fundación Francisca Romana Residencia Santiago 15 Corporación Nuestra Casa Residencia San Bernardo 28 Hogar de Cristo Ejecutores del Piloto Este programa piloto es ejecutado por el Ministerio de Salud a través de los Servicios de Salud que tienen la tuición técnica de la atención primaria y de especialidad que ofrece el sistema a los habitantes de un territorio determinado. Dadas las comunas donde de ejecuta este programa piloto, su implementación será de responsabilidad de los Servicios de Salud Metropolitano Norte, Central y Sur; y de los dispositivos de atención primaria y de especialidad que se indican a continuación: A) Servicio de Salud Metropolitano Norte a. Dirección de Salud Municipal 8

i. CESFAM Recoleta ii. COSAM Recoleta B) Servicio de Salud Metropolitano Sur a. Corporación Municipal de Educación y Salud i. COSAM San Bernardo ii. Consultorio Raúl Cuevas C) Servicio de Salud Metropolitano Central a. Dirección de Salud Municipal. Municipalidad de Santiago i. COSAM Santiago ii. CESFAM Ignacio Domeyko b. Dirección de Salud Municipal. Municipalidad de Estación Central i. COSAM Estación Central. ii. Consultorio Nº5 Estación Central 9

Objetivos del Programa Piloto Objetivo General Mejorar el acceso a atención en Salud Mental de Personas en Situación de Calle, a través de la implementación de un Modelo de Atención adecuada y pertinente para 146 usuarios inscritos en el Programa Calle coordinado por MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL. Los Objetivos específicos son a) Fortalecer, a partir de la contratación de equipos profesionales pertinentes los dispositivos de atención primaria y de especialidad (COSAM) de las comunas incluidas en el piloto, para que diagnostiquen e implementen un plan de tratamiento en terreno a los 146 beneficiarios del Programa Piloto. b) Capacitar a los profesionales participantes del piloto para entregar atención que disminuya las barreras de acceso a la atención en Salud Mental a través de atención próxima y pertinente. c) Validar el modelo de atención propuesto a partir de su pilotaje en 146 Personas en Situación de Calle. Atención de Salud Mental para Personas en Situación de Calle Principios Orientadores de la atención A partir del diagnóstico realizado respecto a la red de salud, en términos de los dispositivos existentes y su forma de funcionamiento, las características y requerimientos de atención en salud de las personas en situación de calle, el piloto de atención de la salud mental requiere incorporar tres principios que asegurarán la atención de esta población. Además, y con los principios como base a la atención, se definen seguidamente componentes para el proceso de atención. Los principios son: disminución de las barreras de acceso, la proximidad y la pertinencia de la atención. a. Disminución de las barreras de acceso Las PsC por su propia condición no acceden oportunamente a la atención en salud, ya que existen barreras de entrada que si bien no operan como tal para la población en general, constituyen un obstáculo al acceso y la permanencia en sus tratamientos. Entre los principales problemas de acceso es posible señalar: Ausencia de un domicilio formal permanente, lo que dificulta la inscripción y atención en red de salud territorializada. Horarios preestablecidos de atención que son incompatibles con el uso y ocupación del tiempo de las PsC las que están ligadas principalmente a sus rutinas de sobrevivencia. Solicitud de horas de atención con anticipación que ligado a la situación de calle dificulta la atención oportuna. Demanda de puntualidad. Demanda de presentación personal e higiene. 10

Las PsC además, por sus características no cuentan con una red de apoyo familiar, elemento constitutivo y de soporte para la población general. El sistema valora que las personas vayan acompañados, estableciéndose incluso como condición de atención de algunas intervenciones. A partir de lo anterior, se espera que: Los equipos de salud entreguen atención integral sin exigencias de soporte familiar. La entrada a la atención no sobre-exija a esta población. Los equipos de salud entreguen atenciones según las necesidades del perfil de las personas en situación de calle. b. Proximidad en la atención La evidencia nacional e internacional asegura que las intervenciones deben ser realizadas en el contexto comunitario de las personas para que sean efectivas y eficientes. En este sentido, la atención entregada a las personas que no cuentan con un techo y que han roto con las relaciones de ayuda con su familia, debe acercarse a su lugar de pertenencia que no está definido por un espacio físico único ni exclusivo. Por el contrario la evidencia de quienes han desarrollado el trabajo con esta población nos entrega a lo menos 2 orientaciones significativas respecto a factores que mejoran la efectividad de la atención hacia esta población: Proximidad Física: La atención primaria en salud se encuentra territorializada en nuestro país, lo que ha permitido hacerla más cercana y pertinente a los requerimientos y particularidades de la población de un territorio específico. Este modelo de gestión ha permitido enfoques de atención de carácter integral, que incorporan los elementos de contexto de las personas, y ofrecen puntos de atención más cercanos a los lugares de residencia, facilitando de esta manera el acceso a la atención de salud de la población en general. Sin embargo, se requieren acciones afirmativas que permitan mejorar el acceso de las PsC a los sistemas de salud. En el caso de la población en general, ésta ha definido una forma de vida en sociedad que les permite incorporar ciertas rutinas de acceso a las distintas instituciones y programar su inclusión en los distintos dispositivos sociales que tienen por función acceder a bienes públicos y privados a fin de mejorar su calidad de vida. En las PsC los lazos con el sistema son precarios y el acceso a bienes y servicios tiende a desinstitucionalizarse. Su foco es la supervivencia y, desde allí, el tiempo asume una relevancia distinta. Su objetivo es la satisfacción lo más inmediata posible de sus necesidades (sueño, comida, abrigo), por lo que cualquier dispositivo que le implique uso del tiempo en una actividad distinta y que además no asegure la satisfacción inmediata de una necesidad, tiende a posponerse, a desplazarse y, en última instancia a eliminarse de la rutina diaria. Por ejemplo, para la población general pedir hora en un dispositivo de salud se adapta a las tareas normales de la rutina. Este mismo hecho para las PsC resulta una tarea que compite con las ocupaciones de supervivencia y muy probablemente no será priorizada por el sujeto e incluso cuando una PsC esté dispuesta a llegar hasta la atención, las carencias asociadas al estilo de vida generen una segunda brecha entre el individuo y la atención de salud; desde lo referido por los ejecutores del Programa Calle estas carencias van desde los recursos necesarios para el transporte hasta el nivel comprensivo del individuo. Desde otro aspecto y en caso de existir patologías psiquiátricas o trastornos de salud mental, este principio cobra gran relevancia en cuanto las intervenciones diseñadas en Chile deben ser abordadas desde el modelo asertivo comunitario considerando prioritariamente el contexto y sistema en el que se desenvuelve el individuo. En este sentido, el Plan nacional de Salud mental indica que las enfermedades mentales, como el resto de las alteraciones de la salud, responden a factores biológicos y psicosociales susceptibles de prevención, tratamiento y rehabilitación. La prevención, detección y tratamiento precoz y efectivo de los trastornos mentales requiere de acciones de salud que involucren a las personas, familias y grupos organizados de la comunidad, así como de servicios de otros sectores. Dado que la identidad y sentido de pertenencia son factores protectores, debe privilegiarse la atención más cercana a los espacios naturales de las personas y en el caso de necesitar atención 11

cerrada esta deberá ser en instancias lo más parecidas posible a un ambiente familiar. Es así como en el caso de que exista una patología psiquiátrica en una PsC, la intervención debe ser próxima y considerar el contexto del individuo no como un nuevo elemento para este piloto, sino como parte de lo previamente definido como política en el país. En concordancia con todo lo anterior, se espera no sólo que la atención de salud sea próxima, sino que también se asegure la complementariedad con los equipos ejecutores del Programa Calle, a través de un abordaje de corresponsabilidad donde estos últimos se transforman en el soporte auxiliar necesario para entregar sostén en los individuos que lleguen a ser atendidos por cualquier equipo de salud. En este sentido, la proximidad esperada no es sólo hacia las PsC sino también a quienes tienen el rol de ser red para esta población, trabajando de manera integrada y coordinada para el logro de objetivos que se plantee cada individuo. c. Pertinencia de la atención Es sabido que la calidad de vida de las personas que tienen enfermedades mentales puede mejorar, pues el deterioro no depende exclusivamente de la enfermedad sino que también del comportamiento social de las familias y las organizaciones que los rodean. La reinserción social requiere especial protagonismo de las familias, los usuarios y las organizaciones sociales junto con el apoyo técnico y financiamiento de los programas de salud y de otros servicios. Lo anterior, si bien nos instala en el espacio de lo deseable y de lo que se ha probado como factores que facilitan el éxito de la atención y el mejoramiento sustantivo de la calidad de vida de las personas, presenta un importante desafío en las PsC, quienes no tienen vínculos protectores con sus familias y mayoritariamente se han marginado de las distintas organizaciones formales. Empatía Una atención pertinente debe considerar que para la población en general y para las PsC la relación que se ofrece entre el prestador de un servicio y el demandante es crucial. En este sentido, el modelo debe considerar factores como el fortalecimiento de la confianza entre el equipo de atención y la persona atendida que se encuentra en situación de calle. Este debe sentirse respetado en sus creencias y valores, debe ser tratado dignamente, sin diminutivos ni expresiones patologizantes. Estos elementos deben fortalecer en última instancia el vínculo entre la PsC y el equipo tratante. Hay que recordar que son personas que tienen vínculos deteriorados o inexistentes con su red familiar, comunitaria e institucional, por lo que su fortalecimiento debe potenciar su acceso y permanencia en la atención en salud. Componentes para el proceso de atención A partir de los principios descritos anteriormente, es decir disminuir las barreras de atención, proximidad de la atención y pertinencia a las características de las PsC, el modelo de atención que se expondrá a continuación, considera ciertos atributos a fin de facilitar que las premisas descritas se expresen en la eficiencia, eficacia y calidad de las prestaciones que se pongan a disposición de las PsC. a. Recurso Humano competente Los recursos humanos cumplen un rol fundamental en la implementación de las políticas públicas, ya que su accionar, sobretodo en programas sociales incide fuertemente en el éxito o fracaso de una iniciativa. El informe de la OMS 2006, reconoce el recurso humano como ámbito prioritario para avanzar en mayor equidad y calidad de la atención, así también, en la eficiencia de la gestión de los recursos, se reconoce una política de incentivos, de perfeccionamiento continuo y acciones de autocuidado como claves para alcanzar resultados efectivos y de calidad. 12

En concordancia con lo anterior, los equipos del área sanitaria que brinden atención a esta población deberán desarrollar abordaje interdisciplinario en sus intervenciones y sobre todo transdisciplinarios en sus prácticas profesionales, dada la alta exigencia técnica y metodológica que demandan las PsC. Desde esta perspectiva, se espera que los equipos biosicosociales que trabajen en la salud mental de las PsC posean competencias técnicas adecuadas, habilidades sociales y emocionales que les permitan generar el vínculo y la proximidad con los usuarios y conocimientos e interés de las características de la pobreza y la situación en calle. b. Estrategia según nivel de habitabilidad Las PsC presentan distintos niveles de habitabilidad y de acuerdo a ellos presentan también distintas formas de relacionarse con las instituciones y presentan niveles de acceso desiguales a la red de atención de salud. La evidencia muestra que las personas en situación de calle se van moviendo en una escalera dentro de la situación de calle, en niveles de habitabilidad que los sitúan ascendentemente y en relación a la construcción de un proyecto de vida independiente en al menos cuatro niveles. 11 El modelo de atención que se presenta considera la atención de PsC que se encuentran en el nivel 1 calle, nivel 2 hospedería y nivel 3 residencia. Por lo tanto, se considerarán aspectos distintivos en la atención de la población considerada en el piloto de estos 3 niveles. Habitabilidad Énfasis de la atención Coordinación en la atención Contexto Calle Hospedería Autocuidado, protección de la vida, Sobrevivencia en situaciones de riesgo y violencia Énfasis en SM: Reforzar adherencia a tratamiento. Trabajo con los vínculos relevantes Énfasis en SM: Intervenciones orientadas revinculación a con Alta coordinación con equipo psicosocial del Programa Calle para el diseño de intervenciones pertinentes y rescate en caso de abandono Coordinación con red de salud local Alta coordinación con equipo psicosocial del Programa Calle para facilitar revinculación con contexto. Coordinación con redes significativas según voluntad del usuario. Atención en dependencias ejecutor y en calle (territorio significativo para el participante) Atención en dependencias ejecutor. 11 Linda Kaufman, Vivienda como una intervención de Salud, Seminario Internacional sobre Estrategias de Intervención con Población en Situación de Calle, Santiago, Chile 30 Octubre, 2009. 13

contexto. Coordinación con red de salud local Residencia Autogestión, autosustento revinculación familiar. Énfasis en SM: Intervenciones orientadas a revinculación con el contexto y sentido de vida. y Alta coordinación con equipo psicosocial del Programa Calle para facilitar: Alta Coordinación con redes significativas y familiares según voluntad del usuario. Coordinación con redes para ocupación productiva y participación social. Coordinación con red de salud local Atención en dependencias ejecutor preferentemente. En los casos en que se evalúe como necesario la atención se realizará en COSAM local. c. Complementariedad Las dificultades en el acceso y permanencia en los tratamientos dirigidos a mejorar la salud mental de las personas en situación de calle, es un problema multicausal que requiere del trabajo complementario de distintas instituciones. Un enfoque meramente sanitario, o exclusivamente desde las políticas sociales, no permite abordar esta problemática de manera integral, por lo que se requiere que la triada MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL-MINSAL- EJECUTOR DEL PROGRAMA CALLE, se fortalezca, defina objetivos comunes de trabajo y priorice ámbitos de acción y de gestión que faciliten la implementación y la sustentabilidad del modelo de atención que a continuación se presenta. En este sentido, entenderemos la complementariedad como un atributo más exigente que la coordinación; que asume la existencia de acuerdos de colaboración y las partes consideran necesario seguir avanzando en la integración de su gestión, complementando sus recursos y prestaciones para lograr una oferta más integrada. Soporte Auxiliar Otro elemento que asegurará la complementariedad de la atención es el trabajo complementario que debe desarrollarse con quienes hoy se configuran como el soporte que las PsC han perdido desde sus familias: ejecutores del Programa Calle. Como se describió con anterioridad en este documento, los equipos de intervención psicosocial son los que hoy cuentan con las la experiencia y el vínculo establecido entre quienes están en situación de calle y los gestores calle dedicados al acompañamiento y cumplimiento de condiciones mínimas establecidas como objetivos del Programa Calle. A través de este soporte, se entrega el contexto y auxilio necesario en estos casos donde la supervivencia opera como sentido de las ocupaciones diarias. Se espera que los gestores, el contacto frecuente y la relación establecida con los usuarios sea la base para el desarrollo de atenciones pertinentes. En relación a lo expuesto esta complementariedad supone la existencia de: Un diagnóstico compartido de la red de atención en salud, del perfil de las PsC y de sus requerimientos de atención en salud y los identificados por los ejecutores del programa; Adoptar un modelo de atención y un Plan de Implementación compartido; 14

Evaluar conjuntamente la ejecución, monitorear permanentemente avances y dificultades; A nivel local se espera que el desarrollo de las intervenciones asegure el complemento y acción conjunta de equipos psicosociales y equipos de salud. 15

Modalidad de Atención En el siguiente diagrama se explicita el refuerzo de los dispositivos (remarcados) a los que ingresaran usuarios desde la sospecha diagnóstica levantada por los equipos psicosociales del programa Calle. Posteriormente y de acuerdo al trabajo en red, un equipo de Atención Primaria de Salud (APS) realizará una evaluación integral de salud que determinará un posterior proceso de atención de atención dado por el nivel de complejidad de cada usuario. El proceso de coordinación de la atención detallado a la derecha del diagrama tiene por objeto controlar el proceso y articular de las acciones de los equipos participantes, para entregar así una respuesta pertinente a las necesidades de los usuarios a través de: la experiencia de los ejecutores psicosociales del Programa Calle y el liderazgo técnico de un equipo de Salud Mental. Se explicita además que estos hitos de coordinación se enmarcarán en los 4 momentos de la intervención: INGRESOS, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y ALTA. Cada uno de los equipos de atención (equipo de salud y Programa Calle) tendrá tareas específicas y diferenciadas que asegurarán la complementariedad de la atención, determinarán responsables de acciones dentro de los planes de tratamiento y evitarán duplicidades en las intervenciones. Se incorpora además a actores municipales que según las necesidades diagnosticadas, se espera participen activamente en la articulación de acciones con y para el participante del piloto. Respecto al espacio físico en el que se desarrollarán las prestaciones de los equipos de salud se espera que estas se ejecuten en su mayoría en dependencias de la institución ejecutora del Programa Calle. Las actividades destinadas al espacio del dispositivo de salud serán las administrativas y de participación en reuniones de equipo. A continuación se describen las actividades que se espera desarrolle el equipo de salud mental dedicado a la atención de personas en situación de calle. 16

Descripción de Equipos de Salud Mental que realizarán la atención de los destinatarios Equipos de Salud Mental Calle (ESMC) Los ESMC estarán formados por tres profesionales con dependencia técnica en un dispositivo de la red de salud local dentro las cuatro comunas incorporadas en el piloto. Perfil de los profesionales Los ESMC estarán compuestos por tres de los siguientes profesionales: Médico General A desempeñarse en APS realizará la evaluación integral y participará del tratamiento en el caso de usuarios que se mantengan en atención primaria. Médico Especialidad Psiquiatría o Salud Familiar Destinado a confirmar diagnóstico, tratamiento médico e indicación farmacológica en usuario que reciban tratamiento en atención de especialidad (COSAM). Psicólogo Destinado a entregar intervención psicoterapéutica en los casos en que sea necesario en APS o especialidad. Terapeuta Ocupacional o psicólogo Destinado a entregar atenciones de evaluación y rediseño ocupacional asociado a rutinas de las personas en situación de calle en APS o especialidad. Se espera que los tres profesionales trabajen de manera coordinada entre ellos y con los equipos de la red de salud y organización ejecutora respectiva. Deberán contar con las competencias específicas a cada área profesional, experiencia de trabajo con población vulnerable, adaptabilidad a trabajo en terreno y flexibilidad para diseñar y ejecutar intervenciones en distintos contextos. En los casos de Estación Central y Santiago se espera que los profesionales cuenten con experiencia en salud familiar dadas las características de la población. En el caso de Recoleta se espera que tengan experiencia en salud mental y psiquiatría, y para San Bernardo experiencia con población con consumo de alcohol. Estos perfiles con diferenciaciones según comuna tienen por objetivo entregar respuestas pertinentes según las necesidades previamente detectadas. Las horas totales para cada equipo serán diferenciadas según el nivel de habitabilidad de la población con la que trabajarán. A continuación se detallan los equipos a formar: Equipo APS Formado por un médico y un psicólogo realizarán la evaluación integral de salud y las respectivas derivaciones a atención en APS o especialidad. Posterior a la evaluación, el equipo contará con un terapeuta ocupacional para el tratamiento en los niveles de habitabilidad residencia, hospedería y calle. Equipo intervención en especialidad Formado por un médico de especialidad psiquiatra o salud familiar, psicólogo y terapeuta ocupacional realizarán trabajo con usuarios que requieran atención secundaria. El modelo de intervención en red, supone que estos equipos estén completamente integrados a los equipos de atención local, por lo que se espera que las horas profesionales necesarias para cubrir los requerimientos del piloto, sean a través de refuerzo de las horas de los profesionales ya instalados en los dispositivos locales, siempre y cuando estos cumplan con los perfiles antes descritos. 17

Hora profesional El requerimiento de horas se ha calculado según semana. Independientemente del profesional y dispositivo correspondiente tendrán la libertad para modificar la frecuencia de atención según las necesidades de los usuarios. De acuerdo a las características de las personas en situación de calle, se espera, que en el caso de Santiago (Nuestra Casa) y Estación Central (Hogar de Cristo), los profesionales flexibilicen (en los casos en que sea necesario) su horario de atención hacia la noche o los días sábados. Esta indicación está orientada a entregar atención oportuna, pues en el caso de la Hospedería Hogar de Cristo, los usuarios a atender alcanzan 50 y llegan a la hospedería por las tardes. En el caso de los usuarios de Nuestra Casa, los participantes serán hombres que trabajan durante el día. N horas profesionales semanales por usuario Dispositivo Médico APS (hrs.) Médico especialidad (hrs.) Psicólogo (hrs.) Terapeuta Ocupacional (hrs.) APS 0,125 semanales= 30 minutos mensuales Especialidad 0 0,5 semanales= 30 minutos semanales 0 0,75 semanales= 45 minutos semanales 0,75 semanales= 45 minutos semanales 0,5 semanales= 30 minutos Semanales 0,5 semanales= 30 minutos semanales Además, a las horas de profesional requeridas, se sumarán horas para participación en reuniones de coordinación, traslados y estudios de caso. En relación a los usuarios que se distribuirán según APS o especialidad y las horas necesarias para cubrir cada dispositivo, se ha estimado según los antecedentes recogidos en el diagnóstico que la distribución se dará según los niveles de habitabilidad. De esta manera la tabla de distribución se configura según porcentajes para cada nivel de atención, donde para el caso de calle el 40% de usuarios se mantiene en APS y el 60% pasa a especialidad. Para el caso de hospedería se distribuyen equitativamente y para residencia el 60% de usuarios se mantiene en APS y el 40% pasa a especialidad. Organización Nivel habitabilidad Total Cupos Cupos APS Cupos Especialidad Hogar de Cristo E. Hospedería 50 25 25 Central Hogar de Cristo Residencia 28 16,8 11,2 S. Bernardo Nuestra Casa Residencia 15 9 6 Francisca Hospedería 13 6,5 6,5 Romana Gente de la Calle Calle 40 16 24 18

Las actividades de diagnóstico y tratamiento asociadas a los ESMC serán realizadas en terreno, es decir las horas de trabajo destinadas según cada centro de salud deberán ejecutarse en su mayoría en las dependencias de la institución ejecutora asociada a cada comuna según el piloto y o en puntos de calle donde las personas pernoctan o pasan la mayor parte del día. Se espera que las actividades realizadas en el espacio físico del dispositivo de salud sean las relacionadas con tareas administrativas, participación en reuniones de equipo y atención de usuarios en los casos en que se evalúe y se considere necesario para el nivel residencia. La dependencia técnica y la participación en reuniones del equipo de salud se espera que impacten de manera significativa en la visibilización de esta población en la red de salud para la entrega de respuestas pertinentes desde la atención pública. Según los niveles de habitabilidad, planteados como uno de los atributos de este pilotaje, las atenciones entregadas por los profesionales del piloto deberán diferenciarse y flexibilizarse según esta misma. En este sentido, se espera que el ESMC incorpore estos elementos dentro del diagnóstico, intervención y evaluación de cumplimiento de objetivos cuidando la relación y diseño de plan de tratamiento de cada usuario. Comuna Profesional Horas semanales (atenciones+reuniones+traslado) Recoleta Médico 17 + 80 horas evaluación (no semanales) Psicólogo 29 + 106 horas evaluación (no semanales) T. Ocupacional especialidad 19 Médico especialidad 25 Psicólogo especialidad 33 T. Ocupacional especialidad 25 Santiago Médico 7 + 21 horas evaluación (no semanales) Psicólogo 9 + 28 horas evaluación (no semanales) T. Ocupacional especialidad 7 Médico especialidad 9 Psicólogo especialidad 14 T. Ocupacional especialidad 16 Estación Central Médico 14 + 67 horas evaluación (no semanales) Psicólogo 32 + 92 horas evaluación (no semanales) T. Ocupacional especialidad 26 Médico especialidad 22 Psicólogo especialidad 29 T. Ocupacional especialidad 22 San Bernardo Médico 10 + 42 horas evaluación (no semanales) Psicólogo 19 + 56 horas evaluación (no semanales) T. Ocupacional especialidad 15 Médico especialidad 11 Psicólogo especialidad 14 T. Ocupacional especialidad 11 19