Cap230 28/4/06 14:26 Página 1025 Sección 22 Capítulo 230 F. Santonja, V. Ferrer Introducción Concepto e importancia Las lesiones musculares se caracterizan por ocasionar dolor en el vientre muscular e impotencia funcional de grado variable. Son lesiones frecuentes, tanto en el mundo laboral como, sobre todo, en el deportivo (entre el 14 al 30% de todas las lesiones deportivas), aunque no suelen diagnosticarse correctamente, englobándose en diagnósticos de cajón de sastre como contusiones o mialgias. Las lesiones musculares banales no suelen ser motivo de consulta, pero sí las lesiones más graves en las cuales, si las medidas terapéuticas no son las correctas, podrán ocasionar retraso en su curación, secuelas dolorosas (en menor frecuencia) e, incluso, podrán evolucionar a lesiones crónicas. En atención primaria, es preciso conocer estas lesiones musculares, porque son motivo de consulta para el médico de familia. Si se desconocen estas patologías, no se podrá brindar una adecuada atención, facilitando el que el deportista busque el diagnóstico en personal no médico. Existen bastantes sinónimos para denominar a estas lesiones, lo que dificulta el entendimiento entre los diferentes profesionales. Para el pronóstico y el tratamiento, las lesiones musculares se dividen en dos grupos en función de su base histológica: Lesiones sin sustrato anatómico, al que pertenecen los calambres, los dolores musculares postesfuerzo, la contractura y la elongación. Suelen curar en un corto espacio de tiempo (< 10 días) incluso sin tratamiento. Lesiones con sustrato anatómico, en el que se incluyen las roturas fibrilares parciales y totales, así como las contusiones musculares y las laceraciones o heridas, que requerirán de adecuadas terapias, precisarán más tiempo de curación y su evolución puede ser hacia las formas crónicas. La anamnesis y la exploración clínica permitirán la sospecha diagnóstica de todas estas lesiones. Clasificación Dependiendo de la procedencia de la noxa patógena, se dividen en dos grupos: Extrínsecas: la agresión procede del exterior. Dependiendo de la integridad de los tegumentos, podrá ocasionar una contusión muscular, laceración o herida muscular. La más frecuente es la contusión muscular la cual puede presentar diferentes grados de afectación desde leve a muy grave. Intrínsecas: cuando la lesión se produce por una causa en el organismo. Puede deberse a acúmulos metabólicos propios de la fatiga, como la contractura muscular y el dolor muscular postesfuerzo inmediato; pueden ser la consecuencia de haberse sobrepasado la capacidad de elasticidad del músculo que, si afecta a todo el músculo (está armónicamente repartida), sin producir rotura, estaremos ante 1025
Cap230 28/4/06 14:26 Página 1026 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia una elongación; por el contrario, si la tensión es de tal magnitud que produce una solución de continuidad en las fibras musculares, estaremos ante los distintos grados de las roturas musculares. Conceptos Calambre: es la contracción tetaniforme de un músculo o de varios fascículos musculares. Ocasiona el máximo acortamiento muscular y dolor intenso. Contractura: es el incremento de la tensión miostática ocasionado tras un esfuerzo prolongado. Elongación: es el sobreestiramiento de todo un músculo pero sin daño anatómico. Rotura fibrilar: es la interrupción en la continuidad de un grupo de fibras musculares que ocasiona sangrado muscular y la típica respuesta reparativa. Roturas parcial y total: es el mismo cuadro anterior pero afectando a un importante número de fibras (al menos un fascículo) o a todo el músculo completo. Contusión muscular: es la agresión que un agente externo ocasiona sobre un músculo al contundirlo y comprimirlo contra los planos profundos. Esto origina un edema inflamatorio y la propia lesión muscular; en los casos más graves ocasionará una desvitalización de los tejidos e incluso necrosis de un área muscular. Exploración Anamnesis Permite diferenciar entre lesiones con o sin sustrato anatómico. En las contracturas, dolores musculares y elongaciones, el paciente no recuerda el momento en el que se produjo la lesión. Figura 1a. Ascenso del gemelo interno derecho como consecuencia de su rotura parcial distal. Suele existir el antecedente de un esfuerzo deshabitual en intensidad; en las elongaciones, suelen haberse realizado intensos y repetidos ejercicios de flexibilidad. En las roturas musculares, el deportista recuerda con precisión el momento en que se produjo la lesión, la actividad que estaba realizando y señala el lugar exacto de la lesión. Además, refiere imposibilidad o notable disconfort para continuar con la actividad que ocasionó su lesión. Inspección Sólo revela información cuando la lesión afecta a los músculos superficiales, en los que puede observarse el relieve que origina el hematoma de la rotura o, en las roturas importantes, tras desaparecer la inflamación, se visualiza una depresión (fig. 1a) en el vientre muscular (hachazo). En las roturas fibrilares, tras varios días de evolución, suele apreciarse una equimosis a distancia (fig. 1b). Palpación Aporta mucha información en la valoración inicial y para el seguimiento de ésta. 1026
Cap230 28/4/06 14:26 Página 1027 Capítulo 230: Figura 2. La palpación ha de iniciarse alejada del área dolorosa. Figura 1b. Equimosis extensa cinco días después de sufrir una rotura parcial en los aductores. En las lesiones sin sustrato anatómico, se encuentra tan sólo un discreto aumento del tono muscular, así como malestar difuso en todo el músculo. En las roturas, la suave y cuidadosa palpación del músculo suele ser diagnóstica. Se encontrará dolorimiento en un área más o menos extensa y, sobre todo, dolor a punta de dedo en el lugar de la lesión (figs. 2 y 3). Movilidad Ha de explorarse el grado de estiramiento muscular, la contracción activa sin resistencia y contra-resistencia. En las lesiones sin sustrato anatómico, al explorar la movilidad sólo se producirán molestias y/o un dolorimiento difuso. En las lesiones con sustrato anatómico, estas maniobras nos darán el diagnóstico. En ellas, el estiramiento pasivo es doloroso, limitando el arco de movilidad articular, que debemos cuantificarlo (fig. 4). La contracción activa (fig. 5) y la movilización contra-resistencia (fig. 6) son siempre dolorosas, pero la exploración contra-resistencia no debe realizarse cuando el diagnóstico de rotura es evidente, por el riesgo de agravar la lesión. Figura 3. La presión será progresiva y se intentará notar depresiones, cambios de tono muscular y tumoraciones. Figura 4. Cuantificación del rango de amplitud articular en el momento de la lesión. El dolor impide flexionar la rodilla más de 60º. Radiología No aporta datos de interés; excepto una de sus complicaciones, la miositis osificante o metaplasia ósea del hematoma, en la que 1027
Cap230 28/4/06 14:26 Página 1028 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Figura 5. Contracción activa del cuadríceps, limitada por el dolor por la existencia de una rotura fibrilar. Figura 7a. En lesiones crónicas en que persista la sintomatología, puede solicitarse un estudio radiográfico (para partes blandas) por si existiese una calcificación en la zona dolorosa, lo que indicaría osificación metaplásica del hematoma muscular ( Miosistis osificante ). Figura 6. Contracción contra-resistencia. No ha de realizarse en la primera evaluación cuando sospechamos una rotura muscular. apreciamos densidad ósea en el interior del músculo tras varias semanas de producida la lesión (fig. 7a). Ecografía Figura 7b. Evacuación de un hematoma intramuscular con control ecográfico, a los 15 días de producida la rotura parcial del semitendinoso. Permite la confirmación de las roturas musculares. Está indicada en los casos dudosos o en deportistas que precisan un tiempo corto de curación. Es de gran utilidad para la extracción del hematoma intramuscular (fig. 7b). Resonancia magnética No se utiliza en el ámbito de atención primaria. Se solicitarán sólo en casos de duda en el diagnóstico (fig. 7c). Figura 7c. Púber de 13a con dolor de 3 m de evolución tras chutar un balón. En la RM se evidenció un hematoma intramuscular que precisó evacuarlo. 1028
Cap230 28/4/06 14:26 Página 1029 Capítulo 230: Tratamiento Será distinto en las lesiones banales o sin sustrato anatómico, cuya evolución natural es hacia la curación en un corto espacio de tiempo, como en las contusiones y roturas en que existe un hematoma; consecuentemente, una cicatrización, con una evolución más incierta. En las contracturas y elongaciones, el tratamiento recomendable será: 1. Reposo relativo para aquellas actividades que reproduzcan las molestias. 2. Aplicación de calor (seco) durante dos a cinco días. 3. Aplicar masaje suave con AINE tópico. 4. En ocasiones, puede precisar un relajante muscular y un AINE. En las contusiones y roturas musculares, el tratamiento se dividirá en tres fases: la de formación del hematoma, cuyo objetivo será reducirlo al máximo; la de cicatrización, en la que pretendemos que se produzca la regeneración muscular (que se forme la menor cicatriz) para que sea lo más funcional posible; y, en caso de deportistas, una tercera fase que consistirá en la reincorporación progresiva a su actividad deportiva. A) Primera fase o de formación del hematoma. Suele durar 48-72 horas. Lo recomendable es: 1. Reposo del miembro o de la zona lesionada (marcha en descarga cuando la lesión afecta al miembro inferior). 2. Aplicación de frío (crioterapia) durante las primeras 48 horas, tres a cinco sesiones diarias de 15 a 20 minutos de duración. Es recomendable la interposición de un paño húmedo entre la piel y la fuente de frío (bolsa de agua con hielo o sistemas comerciales), para evitar lesiones por el frío. 3. Vendaje compresivo cuando la región anatómica lo permita. 4. Tratamiento farmacológico: AINE general y relajante muscular. B) Segunda fase o de cicatrización. Se inicia a partir de las 48-72 horas. 1. Aplicación de calor (termoterapia) mediante paños, bolsa de agua o manta eléctrica. Con la misma sistemática de aplicación que la crioterapia. 2. Contracciones musculares isométricas a partir del 3 er día y cuando no ocasionen dolor. Han de repetirse muchas veces al día, con lo que logran orientar adecuadamente el tejido cicatricial. 3. Fisioterapia: permite acortar el tiempo de recuperación. Su efectividad depende de las técnicas en cada fase de la lesión. Las técnicas más empleadas son termoterapia profunda, sonoforesis, electroestimulación muscular y laserterapia puntual. La masoterapia puede retrasar la curación cuando se aplica de forma inadecuada. 4. Añadir contracciones isotónicas (con movimiento) y estiramientos según tolerancia (pueden realizarse con malestar pero no con dolor). Comentarios Un cuadro frecuente (aunque no suele originar muchas consultas) son las mal llamadas agujetas, que no se deben a acúmulos de ácido láctico cristalizado 1029
Cap230 28/4/06 14:26 Página 1030 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia a b Figura 8. a) Hematoma intersticial por rotura muscular. b) Hematoma intramuscular por rotura muscular (modificados de Peterson L y Renström P. Lesiones Deportivas. Prevención y tratamiento). (como antes se creía), sino que son pequeñas roturas del sarcolema (fundamentalmente, de las uniones miotendinosas), ocasionadas sobre todo por los ejercicios excéntricos. Su evolución natural es a la curación en un plazo entre 5 a 7 días. Por tanto, no tiene sentido realizar una alta ingesta de glucosa para tratar ni para prevenir esta lesión. Las lesiones musculares intrínsecas son mucho más frecuentes en las actividades deportivas. En más del 80% de los casos, se producen en los miembros inferiores y en músculos biarticulares. La anamnesis y la exploración son diagnósticas en la mayoría de las ocasiones. Ante la duda, deben realizarse exploraciones complementarias (la ecografía es la más aconsejable), derivando al paciente para valoración especializada. La práctica indiscriminada de masaje debe estar proscrita en las roturas musculares y contusiones, debido a que esta manipulación facilita la hemorragia local y su evolución a la cronicidad. El diagnóstico diferencial de urgencia entre una elongación importante y una pequeña rotura fibrilar es difícil, pero la segunda evaluación realizada a los pocos días permitirá distinguirlas. La localización del hematoma en las roturas fibrilares y parciales es responsable del tiempo de curación. Cuando la sangre se deposita entre los fascículos musculares (hematoma intersticial), la lesión es de buen pronóstico (fig. 8a), aunque resulta alarmante por la presencia de equimosis a distancia tras varios días de producirse la lesión. La localización dentro de un fascículo (hematoma intramuscular) tiene peor pronóstico y precisa de un mayor período de curación (fig. 8b), evolucionando con frecuencia a lesiones musculares crónicas. Las lesiones crónicas se deben a la mala evolución de las lesiones agudas. Con frecuencia son consecuencia de diagnóstico y tratamiento incorrectos. Debe realizarse prevención de nuevas lesiones musculares mediante la educación del lesionado. Es importante que todo practicante de una actividad deportiva realice estiramientos de la musculatura antes y después del ejercicio (ejercicios de vuelta a la calma). 1030
Cap230 28/4/06 14:26 Página 1031 Capítulo 230: Figura 9. Solución de continuidad en la cara anterior del muslo por rotura completa del recto anterior del cuadríceps. Figura 10. Rotura de la porción larga del bíceps braquial. No confundirla con una rotura muscular. Seguimiento clínico posterior e instrucciones al paciente No suele ser preciso en las lesiones sin sustrato anatómico. La elongación y las roturas fibrilares deben revisarse tras 4-5 días, porque con frecuencia son difíciles de diferenciar en la primera evaluación. Si la clínica es de elongación tardará menos tiempo en curar. El paso de la 1ª fase de tratamiento a la 2ª suele hacerse entre el 3º-5º día, siempre que se evidencie una mejoría clínica: reducción del dolor, desaparición de la impotencia funcional, recobro de la capacidad de contracción muscular y mejora de la amplitud articular. Cuando persista la sintomatología inicial (dolor e impotencia funcionales) durante más de 5-7 días, hay que sospechar la presencia de un hematoma intramuscular. Derivar para valoración por traumatólogo o médico del deporte. Probablemente precisará una ecografía y la evacuación del hematoma (fig. 7b). Cuando se recupere gran parte de la amplitud articular y la contracción isotónica no sea dolorosa, se autorizará iniciar la potenciación contra-resistencia. Es preciso explicar al lesionado que los ejercicios han de realizarse siempre sin dolor, permitiéndose un suave malestar y que es recomendable realizarlos en series de corta duración, muchas veces al día. Se considera que está curada la lesión muscular cuando no exista dolor muscular (ni con máximos esfuerzos), y la amplitud articular y la fuerza se hayan recuperado completamente. Criterios de remisión Roturas parciales o totales por si precisasen de actuación quirúrgica (figs. 9 y 10). Roturas musculares que no respondan al tratamiento tras 5 a 7 días. Deportistas que precisen una rápida incorporación a su deporte, debido a que las exigencias de rendimiento de su aparato locomotor son muy superiores al resto de los pacientes, por lo que precisan otras medidas terapéuticas que le permitan recuperarse antes, con la menor cicatriz muscular. Toda lesión crónica (más de dos meses de evolución con sintomatología). 1031
Cap230 28/4/06 14:26 Página 1032 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Resumen final Son lesiones frecuentes pero no suelen diagnosticarse ni tratarse adecuadamente. Cuando no se recuerde el mecanismo lesional y pueda continuar con su actividad, nos indicará que la lesión es banal y que se curarán en un plazo máximo de una semana. Si se recuerda cómo se produjo la lesión debe alertarnos de lesiones más graves (rotura muscular), que precisan un adecuado tratamiento para evitar evolucionar a lesiones crónicas. En las roturas fibrilares no debe aplicarse calor tras producirse la lesión ya que aumentará el sangrado; hay que evitar los masajes intempestivos porque suelen conducir a un agravamiento de la lesión. La infiltración para continuar con la práctica deportiva debe restringirse a casos muy concretos, pero nunca debe realizarse a deportistas en crecimiento. 1032
Cap230 28/4/06 14:26 Página 1033 INSTRUCCIONES AL PACIENTE Aplicar hielo durante 20 minutos varias veces al día, durante dos o tres días después de producirse la lesión, lo que permitirá un menor sangrado y, consecuentemente, una recuperación más rápida. El masaje aplicado con notable fuerza o compresión (con nudillos, gancho, etc.) puede agravar una rotura muscular, retrasando su curación. La mejor evolución se obtiene con el movimiento. Hay que realizar múltiples contracciones diarias sin dolor del músculo lesionado, así como suaves estiramientos del mismo. Pueden realizarse otras actividades físicas que no impliquen al grupo muscular lesionado. 1033