SOCIETAT CATALANA DE MALALTIES INFECCIOSES I MICROBILOGIA CLINICA CAS CLÍNIC HOSPITAL DE BARCELONA 22 D ABRIL 2010
CASO CLÍNICO (1) Paciente varón de 56 años sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas Antecedentes de ulcus péptico no complicado Caída accidental en jardín con herida contusa en rodilla derecha atendida en Urgencias y que precisa 4 puntos de sutura. Durante las siguientes 6 semanas presenta dolor y tumefacción progresivos en la rodilla con aparición de fiebre en domicilio. A nivel ambulatorio se realizan Gammagrafía ósea con leucocitos marcados y RMN de rodilla y se inicia tratamiento antibiótico con Ciprofloxacino.
CASO CLÍNICO (2) RMN EXTREMIDADES INFERIORES: Lesión osteocondral en la región antero inferior del cóndilo femoral interno. Moderado derrame articular. GAMMAGRAFÍA ÓSEA CON LEUCOCITOS: Sugestiva de artropatía séptica en rodilla derecha con importante afectación del hueso subcondral del cóndilo femoral interno.
CASO CLÍNICO (3) El paciente ingresa en el hospital. Presenta signos inflamatorios en rodilla con semiología de derrame articular. Resto de exploración por aparatos correcta. Analítica general con bioquímica, hemograma y coagulación correctos. PCR 143 mg/l, VSG 109 mm/1ªh. Líquido articular: Glucosa 4.3 micromol/l, Proteínas 54 g/l, Células 22900/mm3(82%PMN). Cultivo negativo a los 7 días de incubación. Tinción de Ziehl Nielsen negativa. Lowenstein en curso.
CASO CLÍNICO (4) Biopsia sinovial: Presencia de masiva infiltración por leucocitos Polimorfonucleares. Ausencia de imágenes sospechosas de malignidad. Compatible con inflamación aguda y purulenta de origen séptico. Artroscopia: Se aprecia una extensa úlcera osteocondral en la cara interna del cóndilo interno y tejido fibrocartilaginoso con cambios reactivos.
RX INICIAL RX SEMANA 6
CASO CLÍNICO (5) Se inicia tratamiento antibiótico empírico con cefazolina y gentamicina y AiNES. Realiza fisioterapia y deambulación con carga parcial ayudado por 2 bastones ingleses. Presenta discreta mejoría clínica y funcional que no se acompaña de resolución de los signos inflamatorios a nivel de la rodilla. A las 2 semanas (2 meses desde el traumatismo) se realiza nuevo lavado de la articulación y se obtiene un líquido de características inflamatorias que se vuelve a cultivar. Se repiten pruebas de imagen.
CASO CLÍNICO (6) RMN EXTREMIDADES INFERIORES: Empeoramiento respecto a previa con múltiples erosiones osteocondrales tanto en articulación femorotibial como femoropatelar. Incremento del derrame articular GAMMAGRAFÍA LEUCOCITOS MARCADOS: Compatible con enfermedad inflamatoria activa de rodilla derecha. Foco de osteonecrosis a nivel de cóndilo interno del fémur con escasos fenómenos de regeneración ósea. Cultivo líquido articular POSITIVO
RMN SEMANA 5 RMN SEMANA 8
CASO CLÍNICO (7) Diagnóstico: Artritis infecciosa fúngica por Scedosporium apiospermum. Se inicia tratamiento con Itraconazol a dosis de 200 mg cada 12 horas (la obtención de Voriconazol como uso compasivo estaba supeditada al fracaso terapéutico de aquel). Se realiza nueva artroscopia con sinovectomía amplia en compartimento anterior y laterales y curetaje de úlceras condrales en cóndilos interno y externo.
CASO CLÍNICO (8) El paciente presenta progresiva mejoría en los signos inflamatorios locales lo que permite recuperar marcha estable. A nivel analítico normalización de reactantes de fase aguda. Alta hospitalaria con seguimiento estricto a nivel ambulatorio por los servicios de Medicina Interna y Traumatología. Determinación de CMI de S.apiospermum: Anfotericina B 4 mcg/ml, Itraconazol 4 mcg/ml, Voriconazol 0.25 mcg/ml
CASO CLÍNICO (9) Se cambia el tratamiento antifúngico a Voriconazol a los 30 días con persistencia de cultivos de líquido articular positivos (dosis de 200 mg cada 12 horas oral) y se mantiene durante 6 meses. Durante este periodo se realiza nueva artroscopia que muestra aparición de tejido de granulación en las úlceras condrales y disminución del derrame articular, con cultivos negativos. El paciente no presenta nueva sintomatología ni alteraciones en controles analíticos. Las distintas pruebas de imagen muestran progresiva mejoría y a nivel funcional la movilidad de la rodilla abarca de 5 a 85 grados. Es dado de alta definitivamente a los 2 años del inicio del proceso.
RX INICIAL RX SEMANA 6 RX 2 AÑOS
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA (1) Scedosporium: Familia de hongos filamentosos que crecen entre 30 37 grados formada por S.apiospermum y S.prolificans. Se diferencian tanto por su distinta morfología, patrón de crecimiento y patogenicidad. S.apiospermum es la forma asexual de Pseudallescheria boydii. Tiene un crecimiento rápido en colonias, de apariencia algodonosa y coloración inicial blanquecina y posteriormente gris o marrón.
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA (2) Son especies ubicuas que crecen en tierra y agua. Se han aislado en Europa, América y Australia. La infección se produce como resultado de la inhalación de esporas a pulmón o senos paranasales o por inoculación directa. Puede colonizar las vías aéreas de pacientes con Fibrosis Quística (2ª causa dentro de los hongos filamentosos).
CLÍNICA (1) S.apiospermum causa fundamentalmente infecciones en pacientes inmunodeprimidos aunque puede afectar a pacientes inmunocompetentes después de un traumatismo o cirugía. Las infecciones en pacientes inmunocompetentes suelen tener una evolución subaguda o crónica; en pacientes inmunocomprometidos aguda y grave. En estos últimos habitualmente la enfermedad se asocia a situaciones concretas como el uso de esteroides a dosis elevadas, transplante de células hematopoyéticas y neoplasias malignas hematológicas.
CLÍNICA (2) Tracto respiratorio: Manifestaciones clínicas diversas y severidad relacionada con el grado de inmunosupresión. Habitualmente fiebre, tos, dolor pleurítico y con frecuencia hemoptisis. Puede limitarse a pulmón o diseminarse a otros órganos. Afectación ocular: Queratitis y endoftalmitis. Descritas en situaciones diversas y en pacientes portadores de lentes de contacto.
CLÍNICA (3) Abcesos cerebrales por contigüidad con senos paranasales o vía hematógena. Osteomielitis e infecciones de tejidos blandos. Afectación de la piel en forma de nódulos, púrpuras, bullas.. diseminadas o localizadas Otras: linfadenitis, aneurismas micóticos en pacientes con transplante renal. Enfermedad diseminada con afectación multiorgánica
INFECCION DISEMINADA
DIAGNÓSTICO Se basa en histología que muestre invasión de tejidos y cultivo positivo ó clínica/radiología compatible con cultivo positivo con técnica estéril Es un hongo filamentoso septado con hifas en ángulo de 45º (Aspergillus o Fusarium pueden adoptar la misma forma). El cultivo de huesos, tejidos blandos o abceso es confirmatorio; en el caso del tracto respiratorio tiene que interpretarse con cautela. Se están desarrollando técnicas de biología molecular todavía no disponibles en la práctica clínica. No hay producción de Anticuerpos. La determinación en suero de beta d glucanos todavía no está establecida.
TRATAMIENTO (1) Scedosporium se asocia a una alta incidencia de enfermedad diseminada con una mortalidad muy elevada. La elección del tratamiento antifúngico ideal y su duración es desconocido. La mayor parte de estudios están basados en casos individuales y pequeñas series. Estudios in vitro y con animales muestran la mayor eficacia de Voriconazol con respecto a otros agentes convencionales (Anfotericina B, Itraconazol ) con un nivel de Evidencia 2C S.prolificans es resistente a casi todos los agentes antifúngicos con CMI elevadas.
S. APIOSPERMUM Antifungal MIC ug/ml MIC ug/ml Antifungal Range MIC90 Range MIC90 Itraconazole 0.06 4 1 Amphotericin B 1 16 16 Voriconazole 0.03 1 0.25 Posaconazole 0.5 2 1
TRATAMIENTO (2) El estudio descriptivo retrospectivo más significativo incluye a 107 pacientes con infecciones diversas por Scedosporium (70% S.apiospermum) con un 57% de respuestas satisfactorias a Voriconazol y una media de 103 días de tratamiento. 18 de los 19 pacientes con afectación osteo articular respondieron al tratamiento. S.prolificans se asocia a peor pronóstico*. No está establecida la duración óptima de tratamiento y depende del estado inmunológico, localización de la infección Se recomienda un periodo mínimo de 12 semanas (más elevado en enfermedad diseminada). Los fracasos terapéuticos son comunes, especialmente con S. prolificans. No existen conclusiones sobre el beneficio del uso adyuvante de inmunomoduladores (G CSF ) La combinación de antifúngicos es controvertida (sinergia in vitro no constatada in vivo ). *Troke P et alter. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:1743
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS (1) Como ya se ha expuesto, S. apiospermum puede afectar a pacientes inmunocompetentes. En ocasiones pueden pasar semanas o incluso años entre el antecedente del traumatismo y el desarrollo de una artritis séptica*. En un traumatismo se produce acidosis en los tejidos blandos y la falta de viabilidad tisular asociada a la inmunodepresión local podrían explicar la patogenicidad en pacientes sin condiciones predisponentes* * Lavi D et alter. Joint Bone Spine 2001; 68:517 520 ** Wichmann MW et alter. Crit Care Med 1998
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS (2) El tratamiento incluye desbridamiento quirúrgico aunque no es curativo en si mismo junto con terapia antifúngica sistémica. El desbridamiento es primordial por*: 1. Rápida diseminación de la infección fúngica 2. Área de necrosis con pobre penetración de antifúngicos 3. Acidosis local que dificulta la fagocitosis 4. Frena el crecimiento de microorganismos 5. También se ha propuesto en otras manifestaciones clínicas (abcesos cerebrales, neumonía, osteomielitis ) * Greenberg RN et alter. Curr Opin Infect Dis 2004 * Husain S et alter. Clin Infec Dis 2005; 40:89