Quemaduras MODULO 3 TEMA 20

Quemaduras MODULO 3 TEMA 20

Quemaduras Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en pérdidas de sustancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes físicos, químicos, eléctricos o radiaciones. El grado de la lesión depende de la intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición. Las quemaduras térmicas más comunes en adultos son aquellas ocasionadas por fuego (40-45%), mientras que en los niños las lesiones con mayor frecuencia son escaldaduras con líquidos calientes. Evaluación inicial Se deben recoger en la Historia Clínica: Anamnesis: Hora del accidente, tipo de accidente (doméstico, laboral, agresión, etc.), mecanismo (las quemaduras térmicas [85%], químicas, eléctricas, por radiación). Exploración: General: Estado de conciencia, permeabilidad de vía aérea, signos de inhalación de humo (sospecha de incendios, espacios cerrados, quemaduras faciales, esputos carbonáceos, afonía, etc.), pulso, temperatura, tensión arterial. Valorar posible shock por quemadura (hipovolémico). De la quemadura: extensión, profundidad, localización y edad. Valoración de las quemaduras El pronóstico de una quemadura está en función de las siguientes variables: 1. Extensión La extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado. Para el cálculo de la extensión, recomendamos usar la regla de los nueve de Wallace, mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total. 2 Quemaduras

Cabeza y cuello Tronco anterior Tronco posterior Extremidad superior (9 x 2) Extremidad inferior (18 x 2) Área genital 9 % 18 % 18 % 18 % 36 % 1 % 9 18 9 18 1 9 18 18 Esta regla de los nueve no es válida en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores más cortas, utilizándose la clasificación de Lund y Browder. Otro método que se puede utilizar es la Regla de la palma de la mano : calcular el número aproximado de manos del paciente que caben en la quemadura, teniendo en cuenta que el área del dorso de la mano del enfermo equivale al 1% de la superficie corporal quemada. 2. Profundidad La profundidad de la injuria cutánea se clasifica como primero, segundo o tercer grados. 2.a) Quemaduras de Primer Grado: Únicamente afecta a la epidermis, es decir se lesiona la capa superficial de la piel. Consiste en un eritema doloroso, piel seca, dolorimiento intenso tipo ardor, inflamación moderada, con gran sensibilidad en el lugar de la lesión. No se forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz. Este tipo de quemadura generalmente es causada por una larga exposición al sol, o exposición instantánea a otra forma de calor (plancha, líquidos calientes). 2.b) Quemaduras de Segundo Grado: Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser de dos tipos: 2.b.1) Superficiales: Afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa, se caracteriza por la formación de ampollas y es extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura espontáneamente en tres semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca, puede dejar alguna cicatriz. 2.b.2) Profundas: Afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas. 3 Quemaduras

2.c) Quemaduras de Tercer Grado: Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patognomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos años tras su aparición. Clínicamente se caracteriza porque la piel se presenta seca, piel acartonada, no hay dolor debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas. 4 Quemaduras

Aunque la diferenciación entre los diferentes grados de injuria cutánea no es absolutamente esencial para planificar la reanimación, tiene grandes consecuencias en el cuidado ulterior de la herida y el pronóstico final y la evolución de la curación. 3. Localización Hay ciertas zonas que por sí solas producen importantes incapacidades, por lo tanto prestar atención a secuelas funcionales y estéticas por quemaduras en cráneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales y pliegues de flexo-extensión. 4. Edad y antecedentes patológicos del quemado Tienen peor pronóstico las lesiones que ocurren en edades extremas, como niños y mayores de 60 años, con enfermedades cardiovasculares o durante el embarazo o el puerperio. Criterios de derivación de las quemaduras Es importante que existan unos criterios de clasificación y orientación sobre las quemaduras. Principalmente éstos atienden a la gravedad, y respecto a ella se establece la pauta a seguir con respecto al tratamiento. Así las quemaduras graves y moderadas requieren ingreso hospitalario y las menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo estricta vigilancia médica. 1.Ingreso en Unidad de Quemados o en Hospital de tercer nivel: Quemaduras consideradas graves, como son: a) Quemaduras de segundo grado con una extensión mayor del 25% de la superficie corporal en adultos y mayor del 20% en ancianos y niños. b) Quemaduras de segundo grado cuando se localizan en el cráneo, la cara, el cuello, las axilas, las manos, los pies, los genitales y los pliegues de flexoextensión, independientemente del porcentaje de superficie quemada c) Quemaduras de tercer grado que abarquen más del 10% de extensión corporal. d) Quemaduras que presenten patología asociada grave. 2. Ingreso en Hospital Comarcal de referencia: Quemaduras consideradas de pronóstico moderado, como son: a) Quemaduras de segundo grado con una extensión entre 15 y el 25% de la superficie corporal en adultos y entre el 10 y el 20% en ancianos y niños. b) Quemaduras de tercer grado que abarquen entre el 2% y el 10% de la superficie corporal. 3. Seguimiento en régimen ambulatorio: Quemaduras consideradas leves, como son: a) Quemaduras de primer grado b) Quemaduras de segundo grado con menos del 15% de extensión en adultos y me- 5 Quemaduras

nor del 10% en ancianos y niños. c) Quemaduras de tercer grado cuando afecten a menos del 2% de la superficie corporal Menos de 14 años y más de 15% extensión. Más de 60 años y más de 15% extensión Menos de 60 años y más de 25% extensión. Criterios del quemado crítico Complicaciones de las quemaduras Las complicaciones de las úlceras pueden clasificarse en: 1. Locales La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. La sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están próximas a una articulación. 2. Sistémicas - Shock: Inicialmente es un shock hipovolémico y posteriormente puede complicarse con un shock séptico, siendo el germen más frecuentemente implicado la Pseudomona. - Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado. - Otras: las bronquitis y neumonías, el íleo intestinal, o las alteraciones inmunológicas. Tratamiento de las quemaduras Quemaduras consideradas leves (tratamiento ambulatorio o Centro de Salud) Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la superficie corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y cuando no existan lesiones por inhalación. Se requiere una historia clínica detallada en la que queden reflejados datos tales como la hora a la que tuvo lugar, el agente causal y la situación inmunológica del paciente. Posteriormente se ha de realizar una completa exploración física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de la piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus constantes vitales estables. A continuación se debe proceder con la limpieza y desbridamiento de la herida, la prescripción de un tratamiento tópico y sistémico y con la correcta explicación de las instrucciones de cuidado doméstico y citas sucesivas. a. Diagnóstico completo de la quemadura, tanto en la extensión, profundidad y localización. b. Baño aséptico con agua y jabón. 6 Quemaduras

c. Vacunación antitetánica (seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administración de la vacuna sin/con la gammaglobulina, atendiendo al estado inmunológico del paciente y al de la herida). d. Desbridamiento de flictenas que provoquen mucha tensión y/o dolor. No se extirparán las ampollas que sean pequeñas (las ampollas intactas pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo después). e. Curas tópicas cada 12-24h. Se aplicará una gasa de Tul graso antibiótico y a poner, obre esta, crema de Sulfadiacina argéntica al 1% (Flammazine ), excepto en las quemaduras faciales, en las que la cura oclusiva está contraindicada, practicándose en estos casos una cura en exposición. f. Analgésicos habituales que solamos usar, por vía oral; si no cede usar tramadol en dosis de 50 mg/8h por vía oral. g. Vendajes Funcionales. Recordar al paciente que eleve la zona afectada, si ésta es una extremidad, para disminuir el edema. Quemaduras moderadas o) graves Si se trata una quemadura de pronóstico moderado o grave desde el Área de salud o lugar del accidente se debe proceder al traslado del enfermo, el cual se debe realizarlo en las mejores condiciones posibles, para lo cual se aconseja seguir los siguientes apartados: 1. Diagnóstico completo de la quemadura, tanto en la extensión, profundidad y localización. 2. Mantener la vía aérea permeable, administrando oxígeno a alto flujo (Ventimask al 50%). 3. Colocación de un catéter I.V. central o periférico, para rehidratación y/o analgesia. Se realizará una pauta de rehidratación: Las quemaduras inferiores a un 5%, no precisan inicialmente rehidratación intravenosa, a excepción de las quemaduras eléctricas por alto voltaje. En quemaduras superiores al 15% se iniciará la pauta de reposición hidroelectrolítica con Ringer Lactato. No administrar coloides. En quemaduras entre un 5-15%, la fluidoterapia se realizará en función de la edad, antecedentes personales, profundidad de la quemadura, duración del traslado, etc. Como regla general administrar 500 ml. de Ringer Lactato en 30 min, mientras tanto se calculará la cantidad de líquidos que se va a administrar, para lo que se usará la fórmula de Parkland: 4 ml. de Ringer Lactato x % de quemadura x kg de peso Si el porcentaje de superficie quemada es >50% se calculará como si tuviera el 50% La mitad de las necesidades calculadas se administrarán en las primeras 8 h, contadas a partir del momento en que se produjo la quemadura, el resto en las 16 h siguientes. 4. Colocación de sondaje uretral en los pacientes en los que iniciemos la suerotera- 7 Quemaduras

pia, con control de diuresis horaria. 5. Sondaje nasogástrico si vómitos. 6. Dejar a dieta absoluta. No dar nada por vía oral. Si hay nauseas y vómitos, poner sonda nasogástrica. 7. Analgesia: con mórficos intravenosos, como tramadol 100 mg, para lo que diluimos una ampolla con 100 mg en 100 ml de suero glucosado al 5% y se perfunde en 20 min, pudiendo repetir esta dosis cada 6-8 h. Evitar intubar y conectar a un respirador a un paciente quemado para hacerle más cómodo el traslado. 8. En paciente agitado administrar benzodiacepinas de acción corta como el midazolam en dosis de 0,1 mg/kg por vía intravenosa, existiendo ampollas de 15 mg en 3 ml. y 5 mg en 5 ml., para lo cual administramos 7 ml de la presentación de 5 mg. (se administraría una ampolla entera y dos ml de otra) sin necesidad de dilución. 9. Inhalación de humos: En pacientes con quemaduras faciales, producidas en un lugar cerrado, con restos de hollín en la cavidad oral, sibilancias abundantes, valorar la necesidad de intubación orotraqueal y ventilación asistida. No hay que realizar nunca traqueotomía de urgencia. No administrar corticoides. 10. Prevención de úlceras de estrés con pantoprazol en dosis de 40 mg/24h por vía intravenosa, o ranitidina en dosis 50 mg/12h por vía intravenosa. 11. No utilizar antibióticos por vía sistémica de forma profiláctica. 12. Localmente mantener las zonas quemadas con gasas húmedas con suero fisiológico en medio aséptico. No utilizar pomadas. 13. Retirar de muñecas, dedos, tobillos, y todos aquellos elementos que pudieran ocasionar compresión circular de las áreas quemadas. 14. Si es posible, realizar vacunación antitetánica. 15. En las quemaduras de alto voltaje: Lo más importante a tener en cuenta son las lesiones internas que se pueden producir como paro respiratorio, paro cardiorrespiratorio y shock, producidas por el curso de la corriente entre el punto de entrada y el punto de salida. La electricidad de los cables de alta tensión puede saltar o describir un arco de hasta 18 metros y matar a una persona. Por consiguiente, nunca se acerque al accidentado a no ser que le informen oficialmente que la corriente eléctrica ha sido suspendida. Colocar vía intravenosa, sondaje vesical, forzar aporte hídrico con suero fisiológico hasta conseguir una diuresis superior a 150 cc/hora y usar analgesia IV. Los aparatos eléctricos y los cables de baja tensión provocan lesiones de menor intensidad. 16. Quemaduras por productos químicos: Lave con abundante agua corriente el área quemada (ojos, piel o mucosas) por un tiempo no menor a 30 minutos. Cubra la quemadura con gasas estériles, para evitar infecciones. APENDICE (Agentes antimicrobianos tópicos): Desglosaremos los agentes antimicrobianos tópicos, comentando sus características principales: 8 Quemaduras

Sulfamylon (suspensión de acetato de mafenida al 100%): Es un bacteriostático de amplio espectro, activo frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas que difunde fácilmente a través de la escara. Produce dolor al ser aplicado en quemaduras de 2º grado. Favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de bicarbonato. Sulfadiazina argéntica al 1% (Flammazine ): Es un fármaco bacteriostático poco difusible por la escara. Produce neutropenia. Solución de nitrato de plata al 0 5%: Impide el crecimiento bacteriano y no interfiere con la proliferación de la epidermis. No penetra en la escara. Se debe utilizar inmediatamente después de producida la quemadura y antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento de la piel y ropas. Entre sus efectos secundarios está la pérdida de electrolitos por la superficie quemada. En pacientes con quemaduras extensas debe efectuarse frecuentemente ionogramas y ha de administrarse cloruro sódico, potásico y calcio, si fuera preciso. Nitrofurazona al 0 2% (Furacin ): Es bacteriostático y favorece la cicatrización. Puede agravar una insuficiencia renal y producir hiperazoemia. Povidona yodada al 10% (Betadine ): Es activo frente a gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor al ser aplicado y excesiva desecación de las escaras. Bibliografía - Garrido Calvo AM, Pinos Laborda PJ, Medrano Sanz S, Bruscas Alijadle MJ, Moreno Mirallas MJ, Gil Romea I. Quemaduras. Arch Cir Gen Dig 2001. http://www.cirugest.com/revisiones/cir03-04/03-04-01. htm) - Quemaduras. Sánchez Ortega R, Salas Luque R, Fonseca del Pozo FJ, García Criado EI. En: Fonseca del Pozo FJ, García Criado EI. Atención al accidentado. Guía de urgencias. Edikamed, Madrid 2006; 135-142. ISBN 84-7877- 411-4. - de Haro J, Muñoz E, Jiménez L, Palomar V, Montero FJ, Calderón JM. Quemadras térmicas. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Elsevier, Barcelona 2009; 774-778. ISBN: 978-84-8086-469-5. 9 Quemaduras